Tổng quan luận án

Phẫu thuật thể thủy tinh là can thiệp ngoại khoa nhãn khoa phổ biến hàng đầu trên thế giới. Mặc dù các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại như phacoemulsification đã nâng cao tính an toàn và hiệu quả phục hồi thị lực, biến chứng bong võng mạc nguyên phát sau phẫu thuật vẫn là một thách thức lâm sàng lớn. Theo ghi nhận của Lois (2003), tần suất bong võng mạc sau phẫu thuật thể thủy tinh dao động từ 0,6% đến 1,7%, cao gấp 5 đến 10 lần so với tần suất chung trong cộng đồng (0,006% - 0,01%). Sau can thiệp lấy thể thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT), nhãn cầu mất đi hàng rào giải phẫu ngăn cách giữa tiền phòng và buồng dịch kính, đồng thời thể tích buồng dịch kính gia tăng khoảng 0,2 ml. Những biến đổi sinh cơ học và sinh hóa này thúc đẩy sự dịch chuyển ra trước của khối dịch kính, làm suy giảm nồng độ acid hyaluronic, gây hóa lỏng dịch kính và khởi phát bong dịch kính sau cấp tính hoặc mạn tính. Lực co kéo dịch kính - võng mạc tại vùng chu biên là nguyên nhân trực tiếp hình thành các vết rách võng mạc và dẫn tới bong võng mạc.

Bong võng mạc trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo (pseudophakic retinal detachment) có những đặc điểm bệnh học và biểu hiện lâm sàng khác biệt so với bong võng mạc trên mắt còn thể thủy tinh tự nhiên (phakic). Các nghiên cứu quốc tế chỉ ra rằng tổn thương thường có diện tích bong rộng, tỷ lệ bong qua hoàng điểm cao và nhiều trường hợp do các vết rách nhỏ ở vùng võng mạc cực chu biên gây ra. Đồng thời, sự hiện diện của thể thủy tinh nhân tạo, tình trạng đục bao sau, bao xơ co rút hoặc đồng tử kém giãn gây cản trở đáng kể việc thăm khám đáy mắt tiền phẫu cũng như thao tác trong phẫu thuật.

Tại Việt Nam, phẫu thuật thể thủy tinh bắt đầu phổ biến từ giữa thập niên 1990 kéo theo số lượng bệnh nhân mang thể thủy tinh nhân tạo gia tăng nhanh chóng. Tuy nhiên, tính đến thời điểm tác giả thực hiện nghiên cứu, trong nước chưa có công trình nào khảo sát chuyên sâu và toàn diện về đặc điểm lâm sàng cũng như đánh giá kết quả của các phương pháp phẫu thuật điều trị bong võng mạc trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Hồ Xuân Hải, chuyên ngành Nhãn khoa (mã số: 62720157), được thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. Hoàng Thị Phúc và PGS. Cung Hồng Sơn tại Trường Đại học Y Hà Nội (bảo vệ năm 2017), nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu thực tiễn này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bong võng mạc trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo.
  2. Đánh giá kết quả của các phương pháp phẫu thuật điều trị bong võng mạc trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: 91 mắt của 89 bệnh nhân được chẩn đoán bong võng mạc nguyên phát trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo và được phẫu thuật điều trị.
  • Không gian thực hiện: Khoa Đáy mắt - Màng bồ đào, Bệnh viện Mắt Trung ương.
  • Thời gian nghiên cứu: Thu thập số liệu lâm sàng từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 12 năm 2015; thời gian theo dõi hậu phẫu tối thiểu cho mỗi bệnh nhân là 6 tháng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến cơ chế sinh bệnh học, dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và các kỹ thuật phẫu thuật điều trị bong võng mạc giả tinh thể.

Hướng nghiên cứu Tác giả & Công trình tiêu biểu Phát hiện và luận điểm chính được trích dẫn
Dịch tễ học & Yếu tố nguy cơ Lois (2003)
Bradford (1989)
Javitt (1992)
Powel (1995)
Tuft (2006)
Boberg-Ans (2003)
Sheu (1995)
Erie (2006)
Coppe (2008)		 Nguy cơ bong võng mạc cao nhất trong 6 tháng đầu sau mổ thể thủy tinh (Bradford: 50-75% xảy ra trong năm đầu). Tần suất sau mổ lấy thể thủy tinh trong bao cao hơn ngoài bao và phaco (Oliver, Powel, Erie). Các yếu tố nguy cơ chính gồm: rách bao sau/thoát dịch kính trong mổ (Tuft: tăng nguy cơ 13,4 lần; Erie: tăng 10-20 lần), mở bao sau bằng laser YAG (Javitt, Boberg-Ans: 50% bong trong 6 tháng đầu), trục nhãn cầu dài > 25 mm (Sheu: nguy cơ tăng 6,5 lần; mỗi 1 mm tăng 1,2-1,3 lần), tuổi dưới 60 và giới tính nam (Boberg-Ans, Lois), thoái hóa bờ rào chu biên (Coppe).
Cơ chế hóa sinh & Biến đổi dịch kính Osterlin (1975)
Foos (1972)
McDonnell (1985)
Neal (2005)
Mirshahi (2009)		 Mất thể tích TTT làm dịch kính tiến ra trước. Sự sụt giảm acid hyaluronic (Osterlin: giảm 84-91% ở mắt mổ trong bao, 9% ở mắt mổ ngoài bao còn nguyên bao sau) làm biến đổi cấu trúc collagen, hóa lỏng dịch kính. Tỷ lệ bong dịch kính sau tăng cao sau mổ TTT (Foos: tới 90% trên mắt tử thi; Mirshahi: 58,6% trong năm đầu không biến chứng; McDonnell: 84% mổ trong bao, 76% mổ ngoài bao có rách bao, 40% mổ ngoài bao không rách bao). Khoảng 8-15% mắt bong dịch kính sau hình thành vết rách võng mạc (Foos).
Đặc điểm lâm sàng BVM giả tinh thể Wilkinson (2000)
Asfandyar (2007)
Ashrafzadeh (1973)
Szijarto (2007)
Acar (2008)
Menezo (1994)
Chakrabarti (1999)
Dominic (2001)
Bo (2004)
Yoshida (1992)		 Bệnh nhân thường đến khám muộn do giảm thị lực, ít có triệu chứng cơ năng báo trước như chớp sáng hay ruồi bay (Oliver, Hermann, Wilkinson, Asfandyar). Khám đáy mắt khó khăn do đồng tử kém giãn, đục bao sau (Yoshida: 15% không thấy rách trước mổ; Dominic: 46% khó quan sát đáy mắt; Bo: 35% không thấy rách). Diện tích bong thường rộng (Wilkinson: 50% bong toàn bộ; Bo: 100% bong trên 2 cung phần tư). Tỷ lệ bong qua hoàng điểm rất cao (Szijarto: 59%; Acar: 77,2%; Menezo: 100%). Vết rách móng ngựa đơn độc hoặc nhiều vết rách nhỏ chu biên, thường gặp ở cung phần tư thái dương trên (Dominic, Bo, Everett). Tỷ lệ tăng sinh dịch kính - võng mạc (PVR) cao do đến muộn (Pastor: 60,7%; Bo: 75%; Asfandyar: 92,8% độ B-C).
Phẫu thuật Cắt dịch kính (CDK) Machemer (1970)
Campo (1999)
Speicher (2000)
Horozoglu (2006)
Pournanas (2003)
Martinez-Castillo (2007)		 Cho phép tiếp cận trực tiếp, cắt sạch co kéo bè dịch kính, bóc màng tăng sinh, kiểm tra toàn bộ võng mạc chu biên và ấn độn nội nhãn hiệu quả. Tỷ lệ áp võng mạc nguyên phát đạt 88% - 94% (Campo, Speicher); 93% - 100% với hệ thống 25G (Horozoglu); 98,3% - 100% (Martinez-Castillo); 100% (Pournanas).
CDK phối hợp đai củng mạc Stangos (2004)
Bartz-Schmidt (1995)
Pournanas (2003)
Sikander (2008)		 Chỉ định cho các trường hợp PVR nặng phía trước, rách lớn hoặc nhiều vết rách chu biên dưới. Tỷ lệ áp nguyên phát đạt 92% (Stangos), 94% (Bartz-Schmidt), 91,7% (Pournanas), 52,1% (Sikander).
Đai và độn củng mạc Gonin (1934)
Yoshida (1992)
Ahmadieh (2005)
Byanju (2011)		 Nguyên lý đóng kín vết rách từ ngoài, ít can thiệp nội nhãn. Yoshida: áp nguyên phát 68%, áp sau can thiệp bổ sung 93%. Byanju: áp nguyên phát 86,9%. Ahmadieh: tỷ lệ áp nguyên phát của đai củng mạc (68,2%) tương đương CDK (62,6%). Hạn chế lớn là khó quan sát vết rách chu biên qua môi trường quang học giả tinh thể.
Áp võng mạc bằng khí nở nội nhãn Tornambe (1997)
Chen (1988)		 Phương pháp ít xâm lấn, chi phí thấp (bằng 1/7 các mổ khác). Tỷ lệ áp nguyên phát dao động từ 36% đến 70% (Tornambe, Chen). Yêu cầu chọn lọc ca bệnh chặt chẽ (vết rách nhỏ phía trên, PVR thấp, bệnh nhân tuân thủ tư thế nằm).
Nghiên cứu tại Việt Nam Cù Nhẫn Nại, Đỗ Như Hơn (1990s)
Nguyễn Vũ Minh Thủy (2000)
Đặng Trần Đạt (2002)
Bùi Hữu Quang (2005)		 Các nghiên cứu trong nước trước đây tập trung vào kỹ thuật ấn độn cuống rốn, cắt dịch kính kinh điển, sử dụng dầu silicon hoặc bong võng mạc trên mắt còn thể thủy tinh, mắt đục thể thủy tinh và bong võng mạc tái phát. Chưa có công trình chuyên biệt về bong võng mạc trên mắt đã đặt TTTNT.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn giải quyết là: Xác định toàn diện mô hình lâm sàng của bong võng mạc giả tinh thể tại Việt Nam (đặc điểm dịch tễ, tổn thương tiền phòng, tình trạng bao sau, hình thái và vị trí vết rách, mức độ PVR), đồng thời đánh giá hiệu quả giải phẫu (tỷ lệ áp võng mạc) và chức năng (phục hồi thị lực, biến đổi nhãn áp, tỷ lệ biến chứng) của các phương pháp ngoại khoa được áp dụng trong điều kiện thực tiễn tại Bệnh viện Mắt Trung ương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

Luận án dựa trên cơ chế sinh bệnh học của bong võng mạc nguyên phát do vết rách (rhegmatogenous retinal detachment) kết hợp với các biến đổi giải phẫu - sinh lý đặc thù của mắt sau phẫu thuật thể thủy tinh:

  • Sự suy giảm phân tử acid hyaluronic và thoái hóa khung sợi collagen dịch kính dẫn đến hiện tượng hóa lỏng và bong dịch kính sau.
  • Lực co kéo tiếp tuyến và hướng tâm của nền dịch kính vào các điểm bám dịch kính - võng mạc bất thường tại chu biên tạo nên vết rách võng mạc.
  • Sự đối lưu của dịch lỏng nội nhãn qua vết rách vào khoang dưới võng mạc làm tách lớp thần kinh cảm thụ ra khỏi lớp biểu mô sắc tố.
  • Phân loại mức độ tăng sinh dịch kính - võng mạc (PVR) được tác giả áp dụng chuẩn mực theo thang phân loại của Hội Võng mạc thế giới (The Retina Society) năm 1983, chia thành các mức độ A, B, C (C1, C2, C3) và D (D1, D2, D3).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc trước - trong và sau phẫu thuật tối thiểu 6 tháng.

  • Kích thước mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp một tỷ lệ: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{p(1-p)}{\Delta^2}$$ Trong đó:

    • Sai lầm loại 1 ($\alpha$) = 0,05, tương ứng $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$.
    • Tỷ lệ thành công giải phẫu ước tính $p = 0,82$ (tham chiếu theo báo cáo của Yoshida 1992 và Asfandyar 2007 có tỷ lệ thành công từ 75% đến 86%).
    • Độ chính xác mong muốn $\Delta = 0,1$.
    • Kích thước mẫu tính toán lý thuyết là $n = 84$ mắt. Tác giả đã tiến hành thu thập mẫu liên tục gồm 91 mắt của 89 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.

  • Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

    1. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bong võng mạc nguyên phát trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo.
    2. Thị lực trước phẫu thuật tối thiểu đạt mức sáng tối dương tính [ST(+)].
    3. Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật và cam kết tái khám theo đúng lịch hẹn.

  • Tiêu chuẩn loại trừ:

    1. Bong võng mạc nguyên phát giai đoạn cuối, nhãn cầu teo, mất chức năng thị giác.
    2. Bong võng mạc xuất hiện trước khi phẫu thuật thể thủy tinh hoặc mắt đã từng được phẫu thuật bong võng mạc trước đó (xác định qua tiền sử và kết quả siêu âm B trước mổ thể thủy tinh).
    3. Mắt mổ thể thủy tinh có biến chứng giải phẫu nặng (không đặt được TTTNT, TTTNT rơi vào buồng dịch kính, TTTNT cố định củng mạc...).
    4. Mắc các bệnh lý bán phần trước nặng hoặc đang có viêm nhiễm cấp tính tại mắt.
    5. Tình trạng sức khỏe toàn thân không cho phép can thiệp phẫu thuật.

  • Phương tiện nghiên cứu:

    • Thiết bị thăm khám: Bảng đo thị lực Snellen, hộp thử kính, nhãn áp kế Maclakov (quả cân 10g), máy sinh hiển vi đèn khe, kính Volk, kính 3 mặt gương Goldmann, kính soi đáy mắt gián tiếp Schepens, máy siêu âm B đo trục nhãn cầu và đánh giá dịch kính - võng mạc.
    • Thiết bị và vật tư phẫu thuật: Máy hiển vi phẫu thuật đồng trục kèm thấu kính góc rộng hoặc camera nội nhãn; máy cắt dịch kính Accurus và phụ kiện; hệ thống laser nội nhãn, máy lạnh đông; các chất ấn độn gồm dây đai/độn silicon, perfluorocarbon lỏng, dầu silicon, khí nở (SF6, C3H8), không khí vô trùng.

  • Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật:

    1. Mổ áp võng mạc bằng khí nở nội nhãn: Chỉ định cho bong võng mạc mới, khu trú, vết rách nhỏ dưới 2 cung giờ ở chu biên phía trên (từ 9h đến 3h), chưa có tăng sinh PVR, bệnh nhân phối hợp tuân thủ tư thế nằm đầu sau mổ. Tiến hành mở kết mạc sát rìa, luồn cơ trực, tháo dịch dưới võng mạc, định vị và lạnh đông vết rách qua soi kính Schepens, khâu kết mạc chỉ 7/0 và bơm khí nở nội nhãn.
    2. Đai hoặc độn củng mạc: Chỉ định cho bong võng mạc mới, khu trú, vết rách nhỏ chu biên, PVR từ độ C1 trở xuống. Độn củng mạc áp dụng khi bong $\le 2$ cung phần tư có vết rách nằm trong phạm vi 2 cung phần tư; đai củng mạc áp dụng khi bong $> 2$ cung phần tư đến toàn bộ hoặc có nhiều vết rách cách nhau $> 2$ cung phần tư. Tiến hành bộc lộ củng mạc, tháo dịch dưới võng mạc, định vị lạnh đông vết rách, cố định đai/độn bằng chỉ Nylon 5/0 mũi chữ U, có thể phối hợp bơm khí nội nhãn.
    3. Cắt dịch kính (CDK): Chỉ định khi PVR từ độ C1 trở lên, dịch kính tổ chức hóa, rách hậu cực, rách khổng lồ, lỗ hoàng điểm hoặc thất bại sau đai/độn/khí nở do PVR. Tiến hành mở 3 đường qua pars plana cách rìa 3 - 3,5 mm; đặt đinh nước, camera/đèn và đầu cắt; cắt sạch dịch kính trung tâm và chu biên, bóc màng giải phóng co kéo; trao đổi khí - dịch; lạnh đông hoặc laser quang đông quanh vết rách; bơm chất ấn độn (dầu silicon hoặc khí nở).
    4. Cắt dịch kính phối hợp đai củng mạc: Chỉ định cho các trường hợp thuộc nhóm cắt dịch kính nhưng có kèm PVR phía trước co kéo nền dịch kính hoặc có nhiều vết rách to dọc chu biên dưới.
    5. Quy trình tháo dầu silicon: Thực hiện sau 3 tháng nếu võng mạc áp phẳng hoàn toàn, qua đường mở pars plana.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở bệnh học về mối liên quan giữa phẫu thuật thể thủy tinh và bong võng mạc. Tác giả phân tích chi tiết biến đổi cơ học (dịch chuyển khối dịch kính ra trước 0,2 ml, tạo cầu dịch kính mép mổ) và biến đổi hóa sinh (sụt giảm acid hyaluronic, biến đổi protein dịch kính) sau phẫu thuật thể thủy tinh trong bao, ngoài bao và phaco. Tác giả tổng hợp các yếu tố nguy cơ hàng đầu gồm: biến chứng rách bao sau làm tăng nguy cơ bong võng mạc từ 10 đến 20 lần (Erie 2006, Tuft 2006), mở bao sau bằng laser YAG (Javitt 1992, Boberg-Ans 2003), trục nhãn cầu dài trên 25 mm (Sheu 1995), độ tuổi trẻ dưới 60 và giới tính nam (Lois 2003, Boberg-Ans 2003) do người lớn tuổi thường đã có bong dịch kính sau từ trước đóng vai trò như một yếu tố bảo vệ tương đối.

Về mặt lâm sàng, chương 1 đối chiếu các y văn quốc tế cho thấy mắt giả tinh thể bị bong võng mạc thường có thị lực trước mổ rất thấp (Byanju: 67,4% < 1/60; Yazici: 93% < 20/200), nhãn áp thường hạ do giảm tiết thủy dịch và thoát dịch qua vết rách (Chakrabarti: 30% hạ nhãn áp). Triệu chứng cơ năng thường diễn biến nhanh và mờ nhạt, ít gặp ruồi bay/chớp sáng (Oliver, Wilkinson). Khám thực thể bị cản trở bởi biến đổi bán phần trước (đồng tử co nhỏ, đục bao sau, dịch kính tiền phòng). Tổn thương đáy mắt có đặc trưng: diện tích bong rộng, tỷ lệ bong hoàng điểm rất cao (Acar: 77,2%), hình thái vết rách đa dạng nhưng nổi bật là rách móng ngựa đơn độc hoặc nhiều vết rách nhỏ chu biên ở góc thái dương trên. Chương này cũng phân tích tường tận nguyên lý, chỉ định, ưu nhược điểm và tỷ lệ thành công của 4 phương pháp phẫu thuật: cắt dịch kính, cắt dịch kính phối hợp đai, đai/độn củng mạc và mổ áp võng mạc bằng khí nở nội nhãn.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả tường minh phương pháp luận can thiệp lâm sàng không đối chứng trên 91 mắt (89 bệnh nhân) tại Bệnh viện Mắt Trung ương giai đoạn 2011 - 2015. Tác giả chuẩn hóa quy trình thu thập dữ liệu qua các bước:

  1. Hỏi bệnh: Khai thác tuổi, giới, thời gian từ lúc mổ TTT đến khi BVM, tiền sử mở bao sau laser YAG, thời gian khởi phát triệu chứng cơ năng (nhìn mờ, ruồi bay, chớp sáng, khuyết thị trường) đến khi vào viện.
  2. Khám chức năng và thực thể: Đo thị lực bảng Snellen, đo nhãn áp Maclakov quả cân 10g; khám sinh hiển vi bán phần trước (giác mạc, phản ứng tiền phòng, mống mắt, TTTNT, tình trạng bao sau nguyên vẹn, rách hay mở YAG); soi đáy mắt bằng kính Volk/Goldmann/Schepens xác định diện tích bong (theo số cung phần tư), tình trạng hoàng điểm (áp/bong), số lượng, kích thước (theo cung giờ), hình thái (móng ngựa, lỗ tròn, rách khổng lồ, lỗ hoàng điểm, đứt chân võng mạc) và vị trí vết rách (cực sau, xích đạo, chu biên; theo cung phần tư); phân độ PVR theo Hội Võng mạc thế giới 1983; siêu âm B đo chiều dài trục nhãn cầu và đánh giá tổn thương phối hợp (xuất huyết dịch kính, bong hắc mạc).
  3. Chuẩn hóa chỉ định phẫu thuật và kỹ thuật mổ cho từng nhóm phương pháp can thiệp (khí nở, đai/độn, cắt dịch kính đơn thuần, cắt dịch kính phối hợp đai).
  4. Quy trình theo dõi sau mổ tại các mốc thời gian: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng (đánh giá kết quả giải phẫu võng mạc áp hoàn toàn, áp một phần hay tái phát; kết quả thị lực cải thiện, không đổi hay giảm; biến đổi nhãn áp; biến chứng trong mổ, sớm và muộn).
  5. Đảm bảo quy chuẩn đạo đức y sinh học trong nghiên cứu y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả nghiên cứu định lượng của luận án qua hệ thống bảng và biểu đồ:

  • Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu:
    • Phân bố theo tuổi, giới tính và mắt tổn thương (mắt phải/mắt trái).
    • Phân bố độ dài trục nhãn cầu đo trên siêu âm B và mối liên quan giữa nhóm tuổi với trục nhãn cầu.
    • Tình trạng bao sau thể thủy tinh: tỷ lệ mắt còn nguyên vẹn bao sau, mắt có rách bao sau trong mổ TTT và mắt đã mở bao sau bằng laser YAG.
    • Thời gian trung bình từ khi mổ thể thủy tinh đến khi xuất hiện bong võng mạc; thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng bong võng mạc đến khi được phẫu thuật.
    • Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng (nhìn mờ, khuyết thị trường, chớp sáng, ruồi bay) và mối liên quan giữa thị lực tiền phẫu với thời gian phát hiện bệnh đến khi phẫu thuật.
    • Phân bố các mức thị lực trước mổ, thị lực trung bình và mối liên quan giữa thị lực với tình trạng hoàng điểm (hoàng điểm áp hay đã bong).
    • Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật và mối tương quan với tình trạng bao sau.
    • Tình trạng bán phần trước (độ trong suốt giác mạc, độ giãn đồng tử, độ trong của bao sau, vị trí TTTNT).
    • Đặc điểm giải phẫu bong võng mạc: diện tích bong theo số cung phần tư; tỷ lệ bong hoàng điểm và mối liên quan với tình trạng bao sau; phân bố số lượng vết rách trên mỗi mắt; hình thái vết rách (móng ngựa có nắp, lỗ rách, rách khổng lồ...); kích thước vết rách (theo cung giờ); vị trí vết rách theo các cung phần tư; mức độ tăng sinh dịch kính - võng mạc (PVR) theo phân loại The Retina Society 1983.
  • Kết quả phẫu thuật điều trị:
    • Tỷ lệ phân bố các phương pháp phẫu thuật được áp dụng trong nghiên cứu (cắt dịch kính đơn thuần, cắt dịch kính phối hợp đai củng mạc, đai/độn củng mạc, mổ áp võng mạc bằng khí nở).
    • Kết quả giải phẫu: Tỷ lệ võng mạc áp phẳng hoàn toàn ngay sau 1 lần phẫu thuật đầu tiên và tỷ lệ áp sau khi phẫu thuật can thiệp bổ sung; phân tích mối liên quan giữa kết quả giải phẫu với các yếu tố: nhóm tuổi, khả năng quan sát đáy mắt tiền phẫu, tình trạng bao sau, diện tích bong võng mạc, số lượng vết rách và mức độ PVR.
    • Kết quả phục hồi chức năng thị giác: Thị lực trung bình sau phẫu thuật so với trước mổ; mức độ cải thiện thị lực của bệnh nhân (tăng dòng, không đổi, giảm); mức độ cải thiện thị lực phân tích theo phương pháp phẫu thuật, theo tình trạng bao sau và theo tình trạng hoàng điểm trước mổ; diễn biến thị lực theo các mốc thời gian theo dõi.
    • Diễn biến nhãn áp sau phẫu thuật.
    • Tỷ lệ các biến chứng: Biến chứng trong phẫu thuật (xuất huyết, rách võng mạc mới...); biến chứng sớm sau mổ (tăng nhãn áp, phản ứng viêm...); biến chứng muộn sau mổ (tái phát bong võng mạc, đục màng trước võng mạc, thay đổi nhãn áp...).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, biện giải các phát hiện lâm sàng và kết quả phẫu thuật, đối chiếu với các công bố quốc tế:

  • Biện giải đặc điểm lâm sàng: Tác giả phân tích nguyên nhân khiến bệnh nhân tại Việt Nam đến khám muộn (thời gian từ khi BVM đến khi mổ kéo dài) dẫn đến thị lực trước mổ rất thấp, diện tích bong rộng và tỷ lệ bong hoàng điểm cao tương tự các nghiên cứu của Szijarto (2007) và Acar (2008). Tác giả làm rõ ảnh hưởng của trục nhãn cầu dài và biến chứng rách bao sau/mở bao sau YAG đến sự xuất hiện sớm của BVM. Việc khó quan sát đáy mắt trước mổ được phân tích do phối hợp nhiều yếu tố bán phần trước (đục bao, đồng tử dính, phản ứng viêm), phù hợp với nhận định của Yoshida (1992) và Dominic (2001).
  • Biện giải kết quả phẫu thuật: Tác giả thảo luận về tính ưu việt của phẫu thuật cắt dịch kính trong việc xử lý triệt để môi trường dịch kính bệnh lý, tìm kiếm các vết rách cực chu biên và bóc màng PVR trên mắt giả tinh thể. Luận án phân tích sâu các yếu tố nguy cơ gây thất bại giải phẫu (mức độ PVR nặng, diện tích bong rộng toàn bộ, nhiều vết rách hoặc vết rách bị bỏ sót do môi trường quang học đục) và so sánh tỷ lệ áp võng mạc với các tác giả quốc tế (Campo, Speicher, Martinez-Castillo, Pournanas, Ahmadieh, Yoshida, Byanju).
  • Phân tích khả năng hồi phục thị lực: Phục hồi thị lực phụ thuộc chặt chẽ vào tình trạng hoàng điểm trước phẫu thuật (hoàng điểm còn áp hay đã bong) và thời gian hoàng điểm bị bong trước khi can thiệp. Luận án cũng phân tích nguyên nhân và cách xử trí các biến chứng trong mổ, biến chứng sớm và muộn (tăng nhãn áp do chất ấn độn, tái phát bong võng mạc do tăng sinh PVR hoặc xuất hiện vết rách mới).

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

  1. Cung cấp bức tranh toàn diện và có hệ thống đầu tiên tại Việt Nam về đặc điểm lâm sàng của bong võng mạc nguyên phát trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo:
    • Làm rõ mối liên quan giữa thời điểm khởi phát bong võng mạc với tiền sử rách bao sau trong mổ thể thủy tinh và can thiệp mở bao sau bằng laser YAG.
    • Xác định đặc trưng lâm sàng: Tỷ lệ bệnh nhân đến viện muộn cao, triệu chứng cơ năng ban đầu mờ nhạt, tổn thương thực thể nặng (diện tích bong rộng trên 2 cung phần tư chiếm đa số, tỷ lệ bong hoàng điểm cao, mức độ PVR phức tạp).
    • Xác định các khó khăn thực thể bán phần trước (đục bao sau, đồng tử kém giãn) ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng phát hiện vết rách võng mạc trước phẫu thuật.
  2. Thiết lập cơ sở khoa học về giá trị tiên lượng của các yếu tố lâm sàng (độ dài trục nhãn cầu, tình trạng bao sau, diện tích bong, số lượng/vị trí vết rách, mức độ PVR và tình trạng hoàng điểm) đối với kết quả phục hồi giải phẫu và thị lực sau phẫu thuật.

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn và điều trị

  1. Xây dựng và chuẩn hóa khung chỉ định phẫu thuật phù hợp với thực tiễn lâm sàng tại Việt Nam:
    • Xác định vai trò chủ đạo của phẫu thuật cắt dịch kính (đơn thuần hoặc phối hợp đai củng mạc) trong điều trị BVM giả tinh thể, đặc biệt ở các ca có PVR từ độ C1 trở lên hoặc đáy mắt khó quan sát.
    • Xác định phạm vi chỉ định thích hợp cho phẫu thuật đai/độn củng mạc và mổ áp võng mạc bằng khí nở nội nhãn ở những trường hợp tổn thương khu trú, PVR nhẹ và môi trường quang học cho phép quan sát rõ vết rách.
  2. Đánh giá chi tiết hiệu quả giải phẫu (tỷ lệ áp võng mạc), khả năng cải thiện thị lực chức năng và mức độ an toàn (kiểm soát biến chứng trong và sau mổ) của từng phương pháp ngoại khoa trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
  3. Đề xuất các khuyến cáo lâm sàng thực tiễn: Cần tăng cường khám kiểm tra đáy mắt định kỳ (đặc biệt vùng võng mạc chu biên) cho bệnh nhân sau phẫu thuật thể thủy tinh, nhất là các đối tượng nguy cơ cao (nam giới trẻ tuổi, cận thị trục nhãn cầu dài $> 25$ mm, có rách bao sau hoặc sau mở bao laser YAG) để phát hiện sớm các thoái hóa, vết rách và can thiệp kịp thời trước khi võng mạc bong lan rộng qua hoàng điểm.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng tại một trung tâm chuyên khoa mắt tuyến cuối (Bệnh viện Mắt Trung ương), nơi tập trung nhiều bệnh nhân nặng và đến muộn, có thể chưa phản ánh hoàn toàn cơ cấu bệnh nhân ở các tuyến cơ sở.
  • Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật (cắt dịch kính, phối hợp đai, đai/độn, khí nở) dựa trên chỉ định lâm sàng cụ thể của từng hình thái tổn thương chứ không phân nhóm ngẫu nhiên, do đó việc so sánh đối đầu trực tiếp giữa các kỹ thuật có tính tương đối.
  • Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 91 mắt; thời gian theo dõi hậu phẫu tối thiểu là 6 tháng.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hạn hơn (trên 1 - 2 năm) sau khi tháo dầu silicon để đánh giá độ ổn định giải phẫu và chức năng thị giác lâu dài.
  • Nghiên cứu ứng dụng sâu hơn các hệ thống cắt dịch kính vi phẫu khẩu kính siêu nhỏ (23G, 25G, 27G) kết hợp hệ thống camera nội nhãn và kính góc rộng thế hệ mới trong điều trị bong võng mạc giả tinh thể phức tạp.
  • Nghiên cứu hiệu quả của các biện pháp điều trị dự phòng (quang đông laser tổn thương bờ rào chu biên) trước và sau phẫu thuật thể thủy tinh ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (trục nhãn cầu dài, cận thị nặng).

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao đối với:

  • Bác sĩ chuyên khoa Nhãn khoa và Phẫu thuật viên Dịch kính - Võng mạc: Cung cấp tài liệu hướng dẫn lâm sàng về nhận định tổn thương, đánh giá nguy cơ, lựa chọn chỉ định phẫu thuật phù hợp (CDK, đai củng mạc, khí nở) và xử trí các biến chứng chu phẫu trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo.
  • Bác sĩ phẫu thuật Thể thủy tinh (Phaco): Cung cấp dữ liệu về các yếu tố nguy cơ chu phẫu (rách bao sau, thoát dịch kính, mở bao sau laser YAG) liên quan trực tiếp đến biến chứng bong võng mạc muộn, từ đó nâng cao ý thức dự phòng và theo dõi đáy mắt chu biên sau mổ phaco.
  • Học viên sau đại học (Bác sĩ Nội trú, Chuyên khoa II, Nghiên cứu sinh Nhãn khoa): Là tài liệu tham khảo phương pháp luận chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu can thiệp ngoại khoa nhãn khoa, công thức tính cỡ mẫu, quy trình đánh giá tổn thương đáy mắt theo thang phân loại quốc tế The Retina Society 1983.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao nguy cơ bong võng mạc sau phẫu thuật thể thủy tinh lại cao hơn nhiều so với mắt bình thường?

Phẫu thuật lấy thể thủy tinh làm mất đi hàng rào tự nhiên ngăn cách tiền phòng với buồng dịch kính và làm tăng thể tích buồng dịch kính thêm khoảng 0,2 ml. Điều này khiến khối dịch kính dịch chuyển ra phía trước. Đồng thời, sự sụt giảm nồng độ acid hyaluronic trong buồng dịch kính (Osterlin chứng minh giảm 84-91% ở mắt mổ trong bao) làm phá vỡ cấu trúc khung sợi collagen, thúc đẩy quá trình hóa lỏng dịch kính và bong dịch kính sau. Quá trình bong dịch kính sau gây co kéo cơ học vào võng mạc chu biên, tạo nên các vết rách và dẫn tới bong võng mạc nguyên phát.

2. Những yếu tố nào được xác định là nguy cơ làm tăng tần suất bong võng mạc sau mổ thể thủy tinh?

Các yếu tố nguy cơ chính được tổng hợp trong luận án bao gồm:

  • Biến chứng trong mổ thể thủy tinh: Rách bao sau và thoát dịch kính làm tăng nguy cơ bong võng mạc từ 10 đến 20 lần (Tuft 2006, Erie 2006).
  • Can thiệp sau mổ: Mở bao sau bằng laser YAG điều trị đục bao sau (Boberg-Ans ghi nhận khoảng 50% BVM xảy ra trong 6 tháng đầu sau mở bao).
  • Đặc điểm giải phẫu: Trục nhãn cầu dài trên 25 mm (Sheu ghi nhận nguy cơ tăng 6,5 lần; mỗi 1 mm trục nhãn cầu dài thêm làm tăng nguy cơ 1,2-1,3 lần).
  • Đặc điểm nhân khẩu học: Tuổi trẻ dưới 60 và giới tính nam (do người cao tuổi thường đã có bong dịch kính sau hoàn toàn trước mổ nên ít bị co kéo cấp tính hơn sau mổ).
  • Tổn thương đáy mắt sẵn có: Thoái hóa võng mạc dạng bờ rào ở chu biên.

3. Khó khăn lớn nhất trong việc chẩn đoán và phát hiện vết rách võng mạc trên mắt đã đặt TTTNT là gì?

Khó khăn lớn nhất là việc quan sát đáy mắt bị cản trở bởi các biến đổi ở bán phần trước của mắt giả tinh thể. Các nguyên nhân bao gồm: Đồng tử kém giãn hoặc dính sau phản ứng viêm, đục bao sau thể thủy tinh, bờ mép của TTTNT gây khúc xạ méo hình ảnh, chất nhân còn sót, hoặc hiện tượng lắng đọng dịch kính ở tiền phòng. Các nghiên cứu quốc tế (Yoshida, Dominic, Bo) ghi nhận có từ 15% đến 36% số mắt không thể phát hiện được vết rách võng mạc trước phẫu thuật do các cản trở quang học này.

4. Cỡ mẫu nghiên cứu của luận án được tính toán dựa trên các tham số nào?

Kích thước mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong can thiệp lâm sàng với mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), độ chính xác mong muốn $\Delta = 0,1$, và tỷ lệ thành công giải phẫu tham chiếu ước tính $p = 0,82$ (dựa trên các công bố quốc tế của Yoshida 1992 và Asfandyar 2007 có tỷ lệ thành công từ 75% đến 86%). Cỡ mẫu tính toán lý thuyết tối thiểu là 84 mắt; nghiên cứu sinh đã thu nhận thực tế 91 mắt của 89 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.

5. Tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính và đai củng mạc trong nghiên cứu được phân định như thế nào?

  • Phương pháp cắt dịch kính (đơn thuần hoặc phối hợp đai củng mạc) được chỉ định cho các trường hợp: Bong võng mạc có tăng sinh dịch kính - võng mạc (PVR) từ mức C1 trở lên; có tổ chức hóa dịch kính; có vết rách ở hậu cực, rách khổng lồ hoặc lỗ hoàng điểm; trường hợp thất bại sau mổ đai/độn/khí nở; hoặc trường hợp có co kéo PVR nền dịch kính phía trước và nhiều vết rách chu biên phía dưới (chỉ định phối hợp đai).
  • Phương pháp đai hoặc độn củng mạc được chỉ định cho các trường hợp: Bong võng mạc mới, khu trú, có vết rách nhỏ ở chu biê