ĐẶT VẤN ĐỀ Bong võng mạc nguyên phát có thể xảy ra trên các mắt còn thể thủy tinh (TTT) hoặc trên các mắt đã đƣợc phẫu thuật thể thủy tinh. Tuy nhiên, tần suất bong võng mạc sau phẫu thuật thể thủy tinh cao hơn so với tần suất chung của cộng đồng. Tác giả Lois ghi nhận tần suất bong võng mạc nguyên phát sau mổ thể thủy tinh từ 0,6-1,7% so với tần suất chung trong cộng đồng từ 0,006-0,01% [1]. Khi đặt mối liên hệ giữa bong võng mạc sau phẫu thuật thể thủy tinh với mức độ phổ biến của phẫu thuật thể thủy tinh trên thế giới, chúng ta nhận thấy đây là vấn đề rất đáng đƣợc quan tâm.
Sau phẫu thuật thể thủy tinh, môi trƣờng nội nhãn có những thay đổi quan trọng do mất đi hàng rào ngăn cách giữa tiền phòng và buồng dịch kính và mất đi thể tích của thể thủy tinh. Những thay đổi đó dẫn đến sự dịch chuyển của khối dịch kính ra trƣớc cũng nhƣ sự hóa lỏng của khối dịch kính. Các biến đổi này thúc đẩy quá trình bong sau của dịch kính, có thể tạo nên vết rách võng mạc và do đó làm tăng nguy cơ bong võng mạc nguyên phát. Bong võng mạc nguyên phát trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) xảy ra trên mắt đã có những biến đổi lớn sau phẫu thuật nên có nhiều đặc điểm lâm sàng khác biệt so với bong võng mạc trên mắt còn thể thủy tinh.
Các nghiên cứu trƣớc đây cho thấy bong võng mạc trên mắt đã đặt TTTNT thƣờng có diện tích bong rộng với tỷ lệ bong hoàng điểm khá cao và thƣờng do các vết rách võng mạc nhỏ nằm ở chu biên gây ra [2],[3],[4]. Việc xác định rõ các đặc điểm lâm sàng của bong võng mạc trên mắt đã đặt TTTNT góp phần giúp các bác sĩ nhãn khoa đƣa ra quyết định điều trị thích hợp. Các phƣơng pháp phẫu thuật để điều trị bong võng mạc trên mắt đã đặt TTTNT là cắt dịch kính, đai củng mạc, độn củng mạc, phối hợp cắt dịch LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 kính với đai củng mạc và mổ áp võng mạc bằng khí nở nội nhãn. Nhiều nghiên cứu tìm hiểu hiệu quả của các phƣơng pháp phẫu thuật bong võng mạc áp dụng trên mắt đã đặt TTTNT cho thấy mỗi phƣơng pháp có các ƣu điểm và nhƣợc điểm riêng.
Việc hiểu rõ các ƣu điểm và nhƣợc điểm của từng phƣơng pháp phẫu thuật giúp các bác sĩ nhãn khoa lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật tối ƣu trên mỗi bệnh nhân. Trên thế giới, đã có rất nhiều tác giả tiến hành các nghiên cứu nhằm tìm hiểu về dịch tễ học của bong võng mạc trên mắt đã đặt TTTNT (các nghiên cứu của Powel, Mitry, Javitt…[5],[6],[7]), cơ chế bệnh sinh và đặc điểm lâm sàng của bong võng mạc trên mắt đã đặt TTTNT (các nghiên cứu của Lois, Bradford, Neal, Oliver, Koo… [1],[8],[9],[10],[11]) và tìm hiểu hiệu quả của phẫu thuật điều trị bong võng mạc trên mắt đã đặt TTTNT (các nghiên cứu của Bo, Byanju, Yazici, Gulgel… [12],[13],[14],[15]). Tại Việt Nam, tuy đã có nhiều nghiên cứu về bong võng mạc nguyên phát đƣợc thực hiện, nhƣng chƣa có nghiên cứu nào về bong võng mạc trên mắt đã đặt TTTNT. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật bong võng mạc trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo” với các mục tiêu sau: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng của bong võng mạc trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo. Đánh giá kết quả của các phương pháp phẫu thuật điều trị bong võng mạc trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. PHẪU THUẬT THỂ THỦY TINH VÀ BONG VÕNG MẠC Phẫu thuật thể thủy tinh là phẫu thuật phổ biến hàng đầu trên thế giới [1].
Do số lƣợng phẫu thuật ngày một tăng và chỉ định phẫu thuật ngày càng mở rộng nên các biến chứng sau phẫu thuật cũng đƣợc phát hiện nhiều hơn, một trong số đó là biến chứng bong võng mạc. Phẫu thuật thể thủy tinh gây ra các thay đổi lớn trong môi trƣờng nội nhãn. Đây là tiền đề để hình thành các vết rách võng mạc và làm tăng nguy cơ bong võng mạc nguyên phát. Tỷ lệ bong võng mạc nguyên phát trong cộng đồng đƣợc ƣớc tính khoảng 1/10.
Tỷ lệ này tăng lên gấp 5 đến 10 lần sau phẫu thuật thể thủy tinh [1]. Bong võng mạc trên mắt đã đặt TTTNT [16] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Biến đổi của dịch kính trong và sau phẫu thuật thể thủy tinh 1.1 Biến đổi của dịch kính trong phẫu thuật thể thủy tinh Theo Bradford, nguy cơ xảy ra bong võng mạc cao nhất ở 6 tháng đầu tiên sau phẫu thuật thể thủy tinh. Ở giai đoạn này, nguy cơ bong võng mạc ở mắt đƣợc phẫu thuật thể thủy tinh cao khoảng 9 lần so với mắt không đƣợc phẫu thuật.
Tác giả cũng ghi nhận khoảng 50-75% các trƣờng hợp bong võng mạc sau phẫu thuật thể thủy tinh xảy ra ở năm đầu tiên sau phẫu thuật [8]. Theo Martin, nguy cơ bong võng mạc ở giai đoạn 6 tháng sau phẫu thuật còn tăng cao khi phẫu thuật có biến chứng nhƣ rách bao sau hoặc đứt dây chằng Zinn. Tác giả cũng đánh giá tỷ lệ biến chứng rách bao sau trong phẫu thuật khoảng 0,29- 2,7% còn tỷ lệ biến chứng đứt dây chằng Zinn khoảng 0,29-0,9% [17]. Nguy cơ bong võng mạc sớm sau phẫu thuật ở mức cao, đặc biệt khi có rách bao sau và thoát dịch kính cho thấy cơ chế của bong võng mạc ở giai đoạn này có thể là sự co kéo của dịch kính vào võng mạc chu biên trong hoặc ngay sau quá trình phẫu thuật.
Sự di động và co kéo của dịch kính vào võng mạc chu biên trong quá trình phẫu thuật sẽ tạo vết rách võng mạc và gây bong võng mạc. Lois nhận xét các vết rách võng mạc do co kéo dịch kính tại thời điểm rách bao sau trong quá trình phẫu thuật thể thủy tinh thƣờng là các vết rách rộng và thƣờng gây bong võng mạc sớm [1]. Từ sau 6 tháng, nguy cơ bong võng mạc giảm dần nhƣng vẫn còn cao hơn so với các mắt không mổ. Nguy cơ này kéo dài đến tận 10 năm sau mổ.
Thực tế này cho thấy còn có một cơ chế bệnh sinh khác. Theo Neal, đó là sự thay đổi thành phần và cấu trúc của dịch kính gây hóa lỏng dịch kính và bong dịch kính sau. Quá trình bong dịch kính sau gây rách võng mạc và bong võng mạc ở giai đoạn muộn [9]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Biến đổi của dịch kính sau phẫu thuật thể thủy tinh Sau phẫu thuật, mặt cong phía sau của thể thủy tinh mất đi làm khối dịch kính tiến ra trƣớc. Nếu trong quá trình phẫu thuật thể thủy tinh có thoát dịch kính thì hiện tƣợng này càng nghiêm trọng. Thể thủy tinh không còn cũng làm mất đi hàng rào ngăn cách tự nhiên giữa tiền phòng và buồng dịch kính và làm suy giảm lƣợng acid hyaluronic trong buồng dịch kính. Acid hyaluronic là phân tử thiết yếu để duy trì cấu trúc của khối dịch kính nên sự suy giảm lƣợng acid này đẩy nhanh quá trình hóa lỏng của dịch kính.
Các thay đổi trên tạo điều kiện để quá trình bong dịch kính sau xảy ra ở những mắt đã đƣợc phẫu thuật thể thủy tinh. Các co kéo cấp tính tại thời điểm bong dịch kính sau có thể gây rách võng mạc và bong võng mạc [18]. - Khối dịch kính tiến ra trước: Lois cho rằng, sự tiến bộ của kỹ thuật phaco và việc áp dụng các vết mổ kích thƣớc nhỏ hơn đã giảm bớt tác động của phẫu thuật thể thủy tinh đến khối dịch kính [1]. Tuy vậy, việc lấy đi thể thủy tinh làm tăng thể tích buồng dịch kính lên 0,2ml.
Thể tích buồng dịch kính còn tăng nhiều hơn trong trƣờng hợp lấy thể thủy tinh trong bao hoặc rách bao sau [9]. Do đó, khối dịch kính tiến ra trƣớc và gây ra các co kéo của dịch kính vào võng mạc chu biên. Trong trƣờng hợp có các cầu dịch kính bám từ mép vết mổ vào võng mạc thì mức độ co kéo của dịch kính càng lớn. - Khối dịch kính bị hóa lỏng: Khi nghiên cứu các thay đổi về mặt sinh hóa của khối dịch kính sau phẫu thuật thể thủy tinh, Osterlin phát hiện sự suy giảm rõ ràng nồng độ acid hyaluronic trong dịch kính ở mắt đã đƣợc lấy thể thủy tinh [19].
Neal tiến hành so sánh thành phần sinh hóa của dịch kính ở mắt tử thi và nhận thấy độ quánh và kích thƣớc của các phân tử protein ở mắt đã phẫu thuật thể thủy LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 tinh thấp hơn ở mắt còn thể thủy tinh. Sự suy giảm của nồng độ acid hyaluronic trong buồng dịch kính đƣợc cho là do acid này thoát ra tiền phòng vì không còn hàng rào thể thủy tinh nữa. Ngoài ra, khi không còn hàng rào thể thủy tinh thì nồng độ các enzyme giáng hóa acid hyaluronic trong buồng dịch kính cũng tăng lên [9]. Trong khi đó, acid hyaluronic là thành phần thiết yếu để duy trì cấu trúc của các bó sợi collagen của dịch kính.
Khi nồng độ của acid này giảm, cấu trúc của khối dịch kính sẽ bị biến đổi. Các sợi collagen sẽ tập trung thành các dải co kéo. Cùng lúc đó, các nang rỗng không còn collagen và chứa dịch sẽ xuất hiện. Sự thay đổi trên làm khối dịch kính di động nhiều hơn khi nhãn cầu chuyển động và gây ra hiện tƣợng dịch kính co kéo vào võng mạc [9].
Bao sau còn nguyên vẹn có thể hạn chế sự thay đổi của khối dịch kính. Khi nghiên cứu trên mắt khỉ, Osterlin phát hiện nồng độ của acid hyaluronic trong dịch kính những mắt đƣợc phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong bao giảm từ 84% đến 91% so với những mắt còn thể thủy tinh. Trong khi đó, nồng độ acid này ở những mắt đƣợc mổ lấy thể thủy tinh ngoài bao chỉ giảm 9% [19]. - Bong dịch kính sau: Nhƣ đã nêu trên, phẫu thuật thể thủy tinh gây ra các thay đổi lớn về cấu trúc và sinh hóa của dịch kính.
Thay đổi về cấu trúc là hiện tƣợng khối dịch kính di chuyển ra trƣớc. Thay đổi sinh hóa là hiện tƣợng dịch kính hóa lỏng. Các thay đổi trên dẫn đến hiện tƣợng bong dịch kính sau. Nhiều nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ bong dịch kính sau tăng lên sau phẫu thuật thể thủy tinh, ngay cả khi phẫu thuật không có biến chứng.