CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN VỀ PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ BẢO HIỂM Y TẾ, BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 1. Khái niệm về bảo hiểm y tế Mặc dù hiện nay trên thế giới có rất nhiều khái niệm khác nhau về BHYT nhưng mục đích chung của BHYT đều giống nhau là nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau, bệnh tật. Theo ILO: “BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn của các thành viên tạo nên một quỹ chung để cùng nhau chia sẻ những rủi ro thông qua hình thức thanh toán chi trả chi phí khám chữa bệnh bằng quỹ bảo hiểm”.
Từ thực tế triển khai ở các nước và vận dụng vào điều kiện Việt Nam, khái niệm về BHYT đã được hình thành theo thời gian như sau: Theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng ban hành kèm theo Điều lệ BHYT: BHYT do nhà nước tổ chức quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để tăng cường chất lượng trong việc khám bệnh, chữa bệnh. Theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ Ban hành Điều lệ BHYT thay thế Nghị định số 58/1998/NĐ-CP. Khái niệm về BHYT được hiểu như sau: BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân, để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi ốm đau. BHYT theo điều lệ này mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám, chữa bệnh và toàn dân tham gia.
Luật BHYT số 25/2008/QH12 được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua ngày 14/11/2008 lại nêu: "BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia”. 7 Từ những nhận thức nêu trên, có thể rút ra khái niệm: “BHYT ở Việt Nam là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia”. Khái niệm về bảo hiểm y tế hộ gia đình Theo luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2008 thì BHYT là “hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Đối tượng tham gia BHYT được sắp xếp lại theo 5 nhóm dựa vào chủ thể phải trả tiền mua BHYT, trong đó bổ sung thêm đối tượng tham gia BHYT là hộ gia đình.
Cũng theo quy định này thì hộ gia đình được định nghĩa là “bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú”. Điều này cũng có nghĩa tất cả các thành viên trong gia đình đều phải mua BHYT, nói cách khác là 1 thành viên trong gia đình chỉ có thể có thẻ BHYT nếu tất cả những thành viên khác trong gia đình cùng mua. BHYT hộ gia đình là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng cho những người có tên trong cùng một sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận do nhà nước tổ chức thực hiện. BHYT hộ gia đình ở Việt Nam là hình thức BHYT được thực hiện cho toàn bộ người dân chưa có thẻ BHYT bắt buộc, chưa có thẻ BHYT thuộc các đối tượng khác (thuộc diện ưu đãi của Nhà nước; như trẻ em dưới 6 tuổi, người có công, thân nhân người có công.), BHYT hộ gia đình triển khai theo từng hộ gia đình.
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình Theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ Ban hành Điều lệ BHYT thay thế Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, BHYT hộ gia đình được áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia BHYT, kể cả đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc nhưng muốn tham gia BHYT hộ gia đình để hưởng mức dịch vụ BHYT cao hơn người tham gia BHYT bắt buộc, người nước ngoài đến học tập, du lịch tại Việt Nam. 8 Theo quy định của Luật BHYT Số 46/2014/QH13, các đối tượng người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp; thân nhân của người lao động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình; xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể; các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ khi chưa thuộc diện bắt buộc tham gia BHYT thì có quyền tham gia BHYT hộ gia đình theo quy định của Chính phủ. Qua các khái niệm trên và thực tế triển khai BHYT hộ gia đình ở Việt Nam trong những năm qua có thể rút ra khái niệm: BHYT hộ gia đình ở Việt Nam là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện cho người dân chưa có thẻ BHYT. SỰ CẦN THIẾT VÀ VAI TRÒ CỦA PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 1.
Sự cần thiết khách quan Theo tháp nhu cầu của Maslow thì nhu cầu được bảo vệ là nhu cầu thứ 2 sau nhu cầu cơ bản của con người. Chính vì vậy, khi điều kiện sống của người dân không ngừng tăng lên thì nhu cầu về bảo hiểm ngày càng trở lên quan trọng, bởi vì có bảo hiểm con người sẽ không phải lo lắng khi có những bất ngờ xảy ra với cuộc sống của mình. Mọi cái sẽ trở nên đơn giản hơn khi có bảo hiểm chia sẻ những rủi ro bất ngờ xảy đến với chúng ta. Đỗ Văn Quân (2014) đã nói: "Nếu có thể, tôi sẽ viết từ "bảo hiểm" trong mỗi nhà và trên trán mỗi người - càng ngày tôi càng tin chắc rằng, với một giá khiêm tốn, bảo hiểm có thể giải phóng các gia đình ra khỏi thảm hoạ không lường trước được".
Ngày nay, bảo hiểm đã trở thành chỗ dựa tinh thần cho mọi người, mọi tổ chức, giúp họ yên tâm trong cuộc sống, trong sinh hoạt. Khi xã hội ngày càng phát triển con người càng cần đến bảo hiểm như là một tấm lá chắn cuối cùng bảo vệ họ khi chẳng may gặp rủi ro. Bất cứ một quốc gia nào, vấn đề chăm sóc sức khoẻ cho người dân luôn luôn là vấn đề đặt lên hàng đầu trong các chiến lược phát triển kinh tế - xã hội. Bởi vì, nếu không có sức khoẻ con người sẽ không làm được bất cứ việc gì và nếu xét trên phạm vi một quốc gia thì nó sẽ ảnh hưởng đến kinh tế - chính trị của quốc gia đó.
Chính vì vậy, 9 việc thực hiện BHYT toàn dân là một trong những cách làm cần thiết cho việc chăm sóc sức khoẻ của người dân. Trên thế giới có rất nhiều quốc gia đã thực hiện BHYT cho mọi người dân trong xã hội như: nước Đức ngay từ những năm 1883 đã có luật BHYT và hiện nay hầu hết người dân Đức đã có BHYT, Hàn Quốc năm 1977 đã ban hành luật BHYT bắt buộc toàn dân và sau 12 năm (năm 1989) gần 100% người dân Hàn Quốc có BHYT. Vai trò của bảo hiểm y tế hộ gia đình BHYT nói chung và BHYT hộ gia đình nói riêng có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội. Ở những nước phát triển tỷ lệ người dân có BHYT chiếm tuyệt đại bộ phận trong xã hội, nó trở thành một nhu cầu không thể thiếu được trong cuộc sống của mỗi con người.
Qua thực tiễn triển khai ở Việt Nam trong những năm qua cho thấy, BHYT hộ gia đình có đầy đủ các vai trò quan trọng của BHYT và có vai trò riêng có của nó: Thứ nhất, đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi chẳng may bị ốm đau, bệnh tật. Người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi trong khám chữa bệnh như chăm sóc sức khoẻ ban đầu, khám chữa bệnh ngoại trú, điều trị nội trú. Như vậy, người có thẻ BHYT không những được KCB khi ốm đau mà ngay cả khi khỏe mạnh cũng được chăm sóc sức khoẻ. Cơ quan BHXH là nơi giám sát, chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, nhằm điều trị đúng người, đúng bệnh, đảm bảo quyền lợi tối đa cho người có thẻ BHYT.
Ở nước ta, cơ quan BHXH luôn luôn thực hiện các nhiệm vụ nhằm đảm bảo các quyền lợi cho người có thẻ BHYT. Bên cạnh các quyền lợi khám chữa bệnh thông thường, người có thẻ BHYT còn được hưởng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao như: Kỹ thuật nong và đặt Stent động mạch vành, nong van tim bằng bóng, kỹ thuật điều trị thoát vị đĩa đệm bằng Laser. Thứ hai, người tham gia BHYT không phải lo lắng về tài chính khi bị ốm đau, bệnh tật. Ốm đau, bệnh tật luôn luôn là gánh nặng tâm lý và tài chính đối với mỗi 10 người và mỗi gia đình.
Để điều trị được bệnh tật thì phải có tiền, nhưng với những người dân đặc biệt là những người khó khăn về tài chính thì đây là một vấn đề vô cùng nan giải. Ngày nay, khoa học kỹ thuật hiện đại ngày càng phát triển, đặc biệt trong lĩnh vực y tế, nhưng để được hưởng những dịch vụ kỹ thuật y tế hiện đại đó đòi hỏi phải có nhiều tiền, do đó người dân rất khó có thể được tiếp cận với các dịch vụ kỹ thuật cao nếu không có bảo hiểm hoặc sự hỗ trợ của Nhà nước hoặc các tổ chức. Nếu người dân tham gia các loại hình bảo hiểm thương mại, họ vẫn phải lo lắng tài chính để thanh toán các chi phí KCB sau đó mới được nhà bảo hiểm thanh toán tiền, đây cũng là một vấn đề khó khăn đối với người dân khi phải đi vay mượn một khoản tiền lớn trong hoàn cảnh ốm đau bệnh tật. Vì vậy, chỉ có tham gia BHYT, người dân mới thoát khỏi nỗi lo lắng khi bị ốm đau bệnh tật, đặc biệt trong trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao thông qua việc chi trả trước của quỹ BHYT.
Chỉ cần có thẻ BHYT, người tham gia BHYT sẽ không phải lo lắng về tài chính khi đi khám chữa bệnh. Quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí KCB cho họ với cơ chế hoạt động là số đông bù số ít.