Tổng quan nghiên cứu

Quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình là một trong những trụ cột then chốt nhằm hiện thực hóa mục tiêu bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân, củng cố hệ thống an sinh xã hội và giảm thiểu gánh nặng tài chính y tế cho người dân. Tại huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định, giai đoạn 2016-2020 ghi nhận bước chuyển biến tích cực khi tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế toàn huyện tăng từ 84,31% năm 2016 lên mức 94,74% vào năm 2020. Đồng thời, số lượng người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình đã tăng trưởng vượt bậc từ 30.860 người năm 2016 lên 61.068 người năm 2020, nâng tỷ trọng đóng góp của nhóm này từ 19,90% lên 34,86% trên tổng số người tham gia toàn huyện.

Tuy nhiên, công tác quản lý thu tại địa phương đang đối mặt với nhiều thách thức mang tính cấu trúc. Tốc độ chuyển dịch từ diện ngân sách nhà nước hỗ trợ sang diện tự đóng còn chậm, đặc biệt khi các xã bãi ngang thoát khỏi chương trình hỗ trợ đặc thù của Nhà nước. Vấn đề nghiên cứu trọng tâm là làm rõ thực trạng tổ chức thu, kiểm tra, kiểm soát và xác định nguyên nhân khiến một bộ phận dân cư còn tâm lý trông chờ vào trợ cấp.

Mục tiêu của luận văn là hệ thống hóa cơ sở lý luận, đánh giá toàn diện công tác quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát trong giai đoạn 2016-2020, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp đồng bộ giai đoạn 2021-2025. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào 18 đơn vị hành chính gồm 16 xã và 2 thị trấn với quy mô 182.934 nhân khẩu trên diện tích tự nhiên 680,49 km2. Ý nghĩa thực tiễn của công trình giúp cơ quan bảo hiểm xã hội địa phương tối ưu hóa quy trình lập kế hoạch, mở rộng mạng lưới đại lý và giữ vững mục tiêu duy trì tỷ lệ bao phủ trên 95% một cách bền vững.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng lý thuyết quản lý công hiện đại kết hợp nguyên lý tài chính bảo hiểm xã hội. Hai lý thuyết cốt lõi được ứng dụng bao gồm Lý thuyết Quản trị công mới (New Public Management) nhằm giải thích cơ chế phối hợp đa ngành, cải cách thủ tục hành chính và nâng cao hiệu suất phục vụ của cơ quan nhà nước; cùng với Lý thuyết Quản lý rủi ro và Chia sẻ cộng đồng trong an sinh xã hội, khẳng định bản chất của bảo hiểm y tế là cơ chế tương trợ tài chính rộng khắp, giảm tổn thất khi ốm đau, bệnh tật.

Các khái niệm chính được làm rõ trong nghiên cứu bao gồm:

  • Bảo hiểm y tế hộ gia đình: Hình thức bảo hiểm y tế bắt buộc áp dụng cho toàn bộ thành viên cùng đăng ký thường trú hoặc tạm trú tại một chỗ ở hợp pháp, trừ các đối tượng đã được nhóm khác đóng hoặc hỗ trợ đóng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
  • Quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình: Hoạt động có tổ chức của cơ quan bảo hiểm xã hội nhằm lập kế hoạch, tổ chức khai thác, thu nộp, quyết toán và thanh tra, kiểm tra việc đóng bảo hiểm y tế đúng quy định.
  • Cơ chế đóng lũy thoái theo hộ: Quy định mức đóng giảm dần từ người thứ nhất (đóng 4,5% mức lương cơ sở), người thứ hai đóng 70%, người thứ ba đóng 60%, người thứ tư đóng 50% và từ người thứ năm trở đi chỉ đóng 40% mức đóng của người thứ nhất.
  • Mạng lưới đại lý thu: Kênh trung gian đại diện thực hiện tuyên truyền, vận động, thu tiền và bàn giao thẻ bảo hiểm y tế tại cơ sở do Bưu điện, Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc các tổ chức đoàn thể vận hành theo Quyết định 1599/QĐ-BHXH.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng kết hợp phương pháp định tính và định lượng nhằm đảm bảo tính khách quan và khoa học. Nguồn dữ liệu thứ cấp được thu thập từ báo cáo định kỳ giai đoạn 2016-2020 của Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định và Niên giám thống kê của Ủy ban nhân dân huyện Phù Cát. Dữ liệu sơ cấp được tổng hợp thông qua phương pháp điều tra, phỏng vấn trực tiếp mẫu khảo sát gồm 120 hộ gia đình trên địa bàn huyện.

Cỡ mẫu 120 hộ được xác định theo phương pháp chọn mẫu phân tầng ngẫu nhiên, phân bổ đều tại các xã đồng bằng, xã ven biển và các xã từng thuộc diện bãi ngang như Cát Minh, Cát Khánh, Cát Thành. Lý do lựa chọn phương pháp này nhằm thu thập cái nhìn đa chiều về nhận thức, khả năng chi trả và mức độ hài lòng của người dân đối với dịch vụ y tế. Phương pháp phân tích thống kê mô tả, phân tích so sánh chuỗi thời gian (2016-2020) và so sánh liên vùng (đối chiếu với mô hình quản lý tại huyện Điện Biên - tỉnh Điện Biên, huyện Quảng Ninh - tỉnh Quảng Bình) được áp dụng nhằm bóc tách các biến số tác động trực tiếp đến kết quả thu quỹ.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu thực tế giai đoạn 2016-2020 tại Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát làm nổi bật bốn phát hiện then chốt:

Thứ nhất, quy mô và tỷ trọng người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình tăng trưởng liên tục. Năm 2016, huyện có 30.860 người tham gia (chiếm 19,90% tổng số người có thẻ bảo hiểm y tế). Đến năm 2018 con số này đạt 40.910 người (chiếm 24,32%), năm 2019 đạt 48.200 người (chiếm 27,91%, tăng 17,87% so với năm 2018 tương đương 7.290 người). Đến năm 2020, tổng số người tham gia đạt 61.068 người, chiếm tỷ trọng 34,86% trong tổng số 173.308 người tham gia bảo hiểm y tế toàn huyện.

Thứ hai, năm 2020 ghi nhận bước tăng trưởng nhảy vọt với mức tăng 26,70% (tăng thêm 12.868 người tham gia so với năm 2019). Sự đột biến này xuất phát từ việc 3 xã bãi ngang gồm Cát Minh, Cát Khánh và Cát Thành thoát khỏi diện hỗ trợ đóng 100% từ ngân sách nhà nước theo Quyết định 135, buộc người dân chuyển đổi sang hình thức tự đóng theo diện hộ gia đình.

Thứ ba, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế chung toàn huyện tăng đều qua các năm: đạt 84,31% năm 2016; 87,43% năm 2017; 91,55% năm 2018; 93,82% năm 2019 và đạt 94,74% năm 2020 trên tổng quy mô dân số 182.934 người.

Thứ tư, công tác tổ chức mạng lưới đại lý thu đã có sự mở rộng với sự tham gia của Bưu điện huyện và Ủy ban nhân dân các xã. Tuy nhiên, tính chuyên nghiệp của đội ngũ đại lý chưa đồng đều, công tác đôn đốc tái tục thẻ định kỳ 3 tháng, 6 tháng còn lỏng lẻo, dẫn đến tình trạng gián đoạn thời gian tham gia liên tục 5 năm của một bộ phận người dân.

Thảo luận kết quả

Các phát hiện nghiên cứu có thể được trực quan hóa hiệu quả thông qua biểu đồ đường thể hiện xu hướng tăng trưởng số người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình từ 30.860 người lên 61.068 người và bảng cơ cấu tỷ trọng từng nhóm đối tượng qua các năm 2016-2020.

Nguyên nhân chính thúc đẩy sự gia tăng này là do kinh tế địa phương tăng trưởng ổn định với tốc độ bình quân 13%/năm giai đoạn 2018-2020, thu nhập bình quân đầu người năm 2020 đạt 24,2 triệu đồng/người (tăng 8,3 triệu đồng so với năm 2018), và tỷ lệ hộ nghèo giảm bình quân 1,5% - 2%/năm. Bên cạnh đó, việc quán triệt Nghị quyết số 28-NQ/TW và Nghị quyết số 102/NQ-CP của Chính phủ đã tạo chuyển biến mạnh mẽ trong sự chỉ đạo của Huyện ủy, Ủy ban nhân dân huyện đối với công tác an sinh.

Khi so sánh với các công trình của Phùng Văn Tỉnh năm 2019 tại tỉnh Bình Định và Võ Quang Tuấn năm 2019 tại thành phố Kon Tum, kết quả nghiên cứu tại Phù Cát cho thấy đặc thù riêng biệt: sự thay đổi cơ chế trợ cấp vùng bãi ngang tạo ra cú hích chuyển dịch đối tượng rất lớn nhưng cũng mang lại rủi ro gián đoạn tham gia cao nếu thiếu các giải pháp truyền thông vận động kịp thời. Bài học từ Bảo hiểm xã hội huyện Điện Biên cho thấy việc mở rộng mạng lưới đại lý tới tận Hội Nông dân và Hội Phụ nữ cấp thôn xóm là yếu tố quyết định để giữ vững độ bao phủ.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả phân tích thực trạng, luận văn đưa ra bốn nhóm giải pháp đồng bộ nhằm hoàn thiện công tác quản lý thu giai đoạn 2021-2025:

Thứ nhất, hoàn thiện công tác lập kế hoạch thu và rà soát cơ sở dữ liệu nhân khẩu. Cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện cần phối hợp với Ủy ban nhân dân 18 xã, thị trấn và Công an huyện khai thác triệt để cơ sở dữ liệu dân cư để phân loại chính xác các hộ chưa tham gia. Mục tiêu đặt ra là nâng cao độ chính xác của dự báo kế hoạch thu hàng năm đạt trên 98%, hoàn thành chuẩn hóa dữ liệu định danh trước quý 4 năm 2021 do Tổ Nghiệp vụ thu chủ trì.

Thứ hai, đa dạng hóa và nâng cao năng lực hệ thống đại lý thu cơ sở. Tiến hành ký kết hợp đồng mở rộng mạng lưới đại lý với Hội Liên hiệp Phụ nữ, Hội Nông dân và Bưu điện; phấn đấu 100% thôn, khu phố có ít nhất một nhân viên đại lý thu chuyên trách. Hàng năm tổ chức tối thiểu 2 đợt tập huấn kỹ năng tuyên truyền, cấp chứng chỉ định kỳ cho nhân viên đại lý, duy trì tốc độ phát triển người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình tăng từ 12% đến 15%/năm.

Thứ ba, tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra và đẩy mạnh cải cách hành chính. Bảo hiểm xã hội huyện phối hợp với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội tổ chức kiểm tra định kỳ 100% các đại lý thu về quy trình cấp biên lai và nộp tiền vào quỹ. Đồng thời, ứng dụng công nghệ thông tin để rút ngắn thời gian cấp mới, cấp đổi thẻ bảo hiểm y tế xuống dưới 3 ngày làm việc, đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh thông suốt.

Thứ tư, đổi mới phương thức truyền thông theo hướng đối thoại trực tiếp. Tập trung các chiến dịch tuyên truyền chuyên sâu tại các xã vừa thoát diện bãi ngang như Cát Minh, Cát Khánh, Cát Hải; xây dựng tài liệu truyền thông nhấn mạnh quyền lợi giảm trừ mức đóng (từ người thứ hai trở đi chỉ đóng từ 40% đến 70%). Đơn vị thực hiện là Bộ phận Tuyên truyền phối hợp với Trung tâm Văn hóa - Thông tin - Thể thao huyện, hướng tới đích bao phủ trên 96% dân số tham gia bảo hiểm y tế vào năm 2025.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị ứng dụng cao cho nhiều nhóm đối tượng:

Thứ nhất, Ban Giám đốc và cán bộ chuyên môn tại các cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp quận, huyện. Luận văn cung cấp mô hình thực tiễn trong việc quản lý, tổ chức thu và kinh nghiệm xử lý biến động đối tượng khi chuyển đổi chính sách trợ cấp xã hội trên địa bàn nông nghiệp - ven biển.

Thứ hai, Lãnh đạo Ủy ban nhân dân cấp huyện, cấp xã và các phòng ban quản lý nhà nước. Tài liệu là căn cứ khoa học giúp chính quyền địa phương xây dựng chỉ tiêu phát triển kinh tế - xã hội, giao chỉ tiêu bao phủ bảo hiểm y tế hàng năm và phân bổ ngân sách hỗ trợ cho các nhóm yếu thế.

Thứ ba, Đội ngũ nhân viên đại lý thu thuộc hệ thống Bưu điện, tổ chức chính trị - xã hội. Luận văn cung cấp hướng dẫn nghiệp vụ, kỹ năng giải thích chính sách giảm trừ mức đóng hộ gia đình và quy trình nộp hồ sơ chuẩn xác theo Quyết định 595/QĐ-BHXH.

Thứ tư, Giảng viên, học viên cao học và nhà nghiên cứu chuyên ngành Quản lý kinh tế, Chính sách công, Tài chính - Ngân hàng. Công trình là nguồn tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp phân tích quản lý quỹ an sinh xã hội ở cấp cơ sở.

Câu hỏi thường gặp

  1. Cơ chế giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình hiện nay được quy định như thế nào? Theo quy định, người thứ nhất đóng 4,5% mức lương cơ sở hàng tháng. Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi mức đóng chỉ còn bằng 40%. Cơ chế này giúp các hộ gia đình giảm đáng kể chi phí khi toàn bộ thành viên cùng tham gia.

  2. Vì sao số người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình tại huyện Phù Cát tăng đột biến vào năm 2020? Số lượng tham gia tăng vọt thêm 12.868 người (tăng 26,70% so với 2019) do Nhà nước dừng hỗ trợ đóng 100% thẻ bảo hiểm y tế tại 3 xã bãi ngang gồm Cát Minh, Cát Khánh và Cát Thành, buộc người dân chuyển sang hình thức tự đóng theo diện hộ gia đình.

  3. Bảo hiểm y tế hộ gia đình chi trả bao nhiêu phần trăm chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến? Khi khám chữa bệnh đúng tuyến, người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí trong phạm vi quyền lợi và chỉ phải đồng chi trả 20%. Nếu tham gia liên tục từ 5 năm trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, người bệnh được chi trả 100% chi phí.

  4. Hạn chế lớn nhất trong công tác quản lý thu tại Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát giai đoạn 2016-2020 là gì? Hạn chế lớn nhất là tâm lý trông chờ, ỷ lại vào bao cấp của một bộ phận người dân tại các xã thoát diện 135; bên cạnh đó, lực lượng cán bộ chuyên trách tại cơ quan bảo hiểm xã hội huyện chỉ có 18 người, chưa đáp ứng đầy đủ khối lượng công việc mở rộng đại lý tại 18 xã, thị trấn.

  5. Giải pháp nào then chốt nhất để phát triển đại lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tại tuyến xã? Giải pháp then chốt là mở rộng hệ thống đại lý sang các tổ chức đoàn thể như Hội Phụ nữ, Hội Nông dân, gắn trách nhiệm chỉ tiêu vận động với phong trào thi đua tại thôn xóm, đồng thời bảo đảm chi trả thù lao thỏa đáng và đào tạo kỹ năng tư vấn cho nhân viên đại lý.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tại cấp huyện, làm rõ vai trò trụ cột của an sinh xã hội đối với sự phát triển kinh tế địa phương.
  • Đánh giá chân thực bức tranh thực trạng tại huyện Phù Cát giai đoạn 2016-2020 với bước nhảy vọt về tỷ lệ bao phủ toàn dân từ 84,31% lên 94,74% và số người tham gia diện hộ gia đình tăng từ 30.860 người lên 61.068 người.
  • Chỉ rõ những điểm nghẽn cốt lõi về tâm lý ỷ lại ngân sách sau khi thoát diện hỗ trợ bãi ngang và các hạn chế trong vận hành mạng lưới đại lý thu cơ sở.
  • Đóng góp hệ thống 4 nhóm giải pháp khả thi, có lộ trình cụ thể từ năm 2021 đến 2025 gắn liền với phân cấp trách nhiệm giữa Bảo hiểm xã hội huyện và Ủy ban nhân dân 18 xã, thị trấn.
  • Đặt ra lộ trình hành động ưu tiên: Hoàn thành số hóa dữ liệu nhân khẩu trong năm 2021, mở rộng mạng lưới điểm thu về 100% thôn xóm giai đoạn 2022-2023, phấn đấu đưa tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đạt trên 96% trước năm 2025.

Các nhà quản lý, cán bộ an sinh xã hội và chính quyền địa phương hãy chủ động tham khảo công trình nghiên cứu này để áp dụng linh hoạt vào thực tiễn quản lý, nâng cao chất lượng an sinh và bảo vệ sức khỏe cho cộng đồng.