CHƯƠNG 1. Dịch tễ học của các vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae gây bệnh nhiễm khuẩn huyết ở người 1. Dịch tễ học của vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae gây bệnh nhiễm khuẩn huyết trên thế giới Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một trong những bệnh lý được quan tâm bởi tỷ lệ mắc bệnh, tử vong cao. Một trong những nguyên nhân gây tử vong cao đó là do các vi khuẩn đa kháng kháng sinh.
Triệu chứng lâm sàng của NKH không đặc hiệu và không khẳng định, thường chỉ biểu hiện rõ trong giai đoạn trễ. Các marker sinh học - đặc biệt là các cytokin có vai trò quan trọng, giúp phát hiện và đánh giá mức độ nặng của tình trạng viêm, phân biệt tác nhân là vi khuẩn, góp phần giúp thầy thuốc chẩn đoán và điều trị kịp thời NKH trong giai đoạn “giờ vàng”, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tỉ lệ tử vong của bệnh nhân. NKH có xu hướng gia tăng và do các nguyên nhân xác định. Trong đó, bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp luôn là nguyên nhân phổ biến dẫn tới NKH hay sôc nhiễm khuẩn [30].
Nhìn chung, nhiễm trùng đường hô hấp chiếm khoảng một nửa số ca NKH. Ngoài ra, còn có các nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn đường sinh dục, nhiễm khuẩn ổ bụng. Với các nguyên nhân gây bệnh khác nhau nhưng việc sử dụng kháng sinh sớm là điều tiên quyết trong điều trị khỏi bệnh cho bệnh nhân. Nghiên cứu của Houck PM ở những bệnh nhân viêm phổi và bệnh nhân NKH chỉ ra rằng việc sử dụng kháng sinh chậm trễ trong điều trị kháng sinh nguy cơ dẫn tới tử vong tăng lên đáng kể.
Đặc biệt với nhiễm khuẩn, nguy cơ tử vong tăng lên khoảng 10% trong mỗi giờ chậm trễ [21]. Song song với việc sử dụng kháng sinh sớm thì việc lựa chọn kháng sinh thích hợp cũng rất quan trọng. Cùng với đó, việc điều trị kháng sinh hiện nay nếu chờ đợi dựa vào kết quả cấy máu thì quá lâu nên nhiều khi các bác sỹ lâm sàng buộc phải điều trị bệnh nhân theo kinh nghiệm tích lũy. Như vậy mặt tích cực là sử dụng kháng sinh sớm nhưng lại trở nên gặp khó khăn trong việc lựa chọn sử dụng kháng sinh thích hợp để điều trị.
Do vậy, nhờ sự phát triển của nền sinh học phân tử hiện đại, 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com những kỹ thuật tiên tiến nhất để phát hiện vi khuẩn gây NKH được đề xuất đáp ứng nhu cầu chẩn đoán nhanh tác nhân vi sinh gây bệnh. Tỷ lệ NKH thay đổi theo từng quốc gia, theo mùa, theo từng cơ quan xâm nhập và tùy từng đối tượng bệnh nhân. Vào những thập niên 1970 tại Mỹ hàng năm xảy ra khoảng 164000 ca NKH/năm. Tuy nhiên 15 năm gần đây đã có 750000 ca NKH/năm, số ca tử vong tăng từ 18500 ca lên 31000 ca NKH/năm chiếm khoảng 2% số bệnh nhân nhập viện và chiếm 75% các trường hợp nằm ở khoa Hồi sức tích cực [40]; Một nghiên cứu tại Hàn Quốc thấy tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Gram âm trên tổng số ca NKH là 43%, trong khi đó chỉ có 20,4% là vi khuẩn Gram dương.
Người ta cũng ghi nhận nhiễm hơn một mầm bệnh là 3,6%; nhiễm nấm là 0,7% và vi khuẩn kỵ khí là 0,6%. Tần suất bắt gặp các mầm bệnh ở các khu vực là khác nhau. Khi phân tích trên từng khu vực người ta thấy Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumoniae là phổ biến nhất ở Châu Phi, trong khi đó Klebsiella gặp tỷ lệ cao nhất ở Đông Nam Á, đồng thời tỷ lệ kháng thuốc gặp nhiều nhất ở Klebsiella [41]. Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc gần đây cho thấy trong số 1192 bệnh nhân NKH là người lớn được điều trị tại 22 đơn vị hồi sức cấp cứu từ 2005 đến 2009 thì có 740 (62,1%) bệnh nhân bị shock nhiễm khuẩn.
Về tỷ lệ phân bố các mầm bệnh phụ thuộc vào vùng địa lý, đặc điểm, điều kiện kinh tế, xã hội. Trong nghiên cứu tại Hàn Quốc, một nước phát triển thấy tỷ lệ vi khuẩn gram âm là 43%, trong khi đó chỉ có 20,4% là vi khuẩn gram dương. Người ta cũng ghi nhận nhiễm hơn một mầm bệnh là 3,6%; nhiễm nấm là 0,7% và vi khuẩn kỵ khí là 0,6%. Các vi khuẩn nhiễm nhiều nhất là Escherichia coli (22,1%), tiếp theo là Klebsiella sp (12,6%) và Staphylococcus aureus (8,4%) [32].
Nghiên cứu của Deen và cộng sự về sự phân bố các mầm bệnh gây NKH từ năm 1990 đến 2010 là báo cáo tổng hợp của 17 nghiên cứu khác nhau tại khu vực Nam và Đông Nam Châu Á lại cho thấy tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp nhất là loài Salmonella enteric serotype Typhi với 532/1798 tổng số ca dương tính (chiếm 30%) ở người lớn và 432/1723 tổng số ca dương tính (chiếm 25%) ở trẻ em. Ngoài ra, các 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com mầm bệnh vi sinh khuẩn khác thường gặp ở người lớn như S. coli và nhóm vi khuẩn Gram âm khác. Vi khuẩn thường gặp ở trẻ em như S.
Kết quả được thể hiện ở Bảng 1 dưới đây: Bảng 2. Sự phân bố các mầm bệnh gây NKH từ năm 1990 đến 2010 của 17 nghiên cứu khác nhau ở khu vực gần Việt Nam (Nam và Đông Nam Châu Á) [12] Tính chung Người lớn Trẻ em (n; %) (n; %) (n; %) Enterobacteriaceae Gram âm 2132 (60,6) 1392 (77,4) 740 (42,9) Salmonella enteric S enterica serotype Typhi 964 (27,4) 532 (29,6) 432 (25,1) Non-typhoidal Salmonella 170 (4,8) 148 (8,2) 22 (1,3) Non-Salmonella Enterobacteriaceae Escherichia coli 240 (6,8) 215 (12,0) 25 (1,5) Klebsiella sp 156 (4,4) 137 (7,6) 19 (1,1) Enterobacter sp 29 (0,8) 26 (1,4) 3 (0,2) Proteus sp 10 (0,3) 8 (0,4) 2 (0,1) Citrobacter sp 8 (0,2) 8 (0,4) 0 (0) Shigella sp 3 (0,1) 1 (0,1) 2 (0,1) Other Enterobacteriaceae 11 (0,3) 5 (0,3) 6 (0,3) Các VK Gram âm khác, Haemophilus influenzae 144 (4,1) 0 (0) 144 (8,4) Acinetobacter sp 18 (0,5) 6 (0,3) 12 (0,7) Burkholderia pseudomallei 15 (0,4) 13 (0,7) 2 (0,1) Pseudomonas sp 209 (5,9) 183 (10,2) 26 (1,5) Neisseria sp 7 (0,2) 1 (0,1) 6 (0,3) Aeromonas hydrophilia 6 (0,2) 5 (0,3) 1 (0,1) 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Tính chung Người lớn Trẻ em (n; %) (n; %) (n; %) Moraxella catarrhalis 24 (0,7) 0 (0) 24 (1,4) Các Gram âm khác 7 (0,2) 1 (0,1) 6 (0,3) Không xác định 111 (3,2) 103 (5,7) 8 (0,5) Gram dương 626 (17,8) 305 (17,0) 321 (18,6) Staphylococcus aureus 298 (8,5) 227 (12,6) 71 (4,1) Streptococcus pneumoniae 235 (6,7) 15 (0,8) 220 (12,8) Group A streptococcus (S 12 (0,3) 3 (0,2) 9 (0,5) pyogens) Group B streptococcus (S 1 (<0·1) 1 (0,1) 0 (0) agalactiae) Enterococcus spp (group D 24 (0,7) 22 (1,2) 2 (0,1) streptococcus) Other streptococci 27 (0,8) 10 (0,6) 17 (1,0) Các Gram dương khác 17 (0,5) 16 (0,9) 1 (0,1) Không xác định 12 (0,3) 11 (0,6) 1 (0,1) Nấm 43 (1,2) 43 (2,4) 0 (0) Cryptococcus spp 33 (0,9) 33 (1,8) 0 (0) Candida spp 2 (0,1) 2 (0,1) 0 (0) Histoplasma capsulatum 4 (0,1) 4 (0,2) 0 (0) Penicillium marneffei 4 (0,1) 4 (0,2) 0 (0) Mycobacteria 57 (1,6) 57 (3,2) 0 (0) Mycobacterium 27 (0,8) 27 (1,5) 0 (0) tuberculosis complex Mycobacterium avium complex 24 (0,7) 24 (1,3) 0 (0) Other mycobacteria 6 (0,2) 6 (0,3) 0 (0) Nguyên nhân khác 663 (18,8) 1 (0,1) 662 (38,4) 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Như vậy, các nghiên cứu trên cũng đã phản ánh rõ ràng về tần suất xuất hiện các vi khuẩn thuộc nhóm vi khuẩn Gram âm cao hơn nhóm vi khuẩn Gram dương, đặc biệt là họ vi khuẩn Enterobacteriaceae như Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus spp, Salmonella sp và Enterobacteriaceae khác là những tác nhân hàng đầu gây bệnh lý NKH. Dịch tễ học của vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae gây bệnh ở Việt Nam Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về các căn nguyên vi sinh vật gây bệnh ở người trên các thể bệnh khác nhau như viêm tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ, NKH. Nhìn chung các vi khuẩn gây bệnh rất đa dạng, tuy nhiên các loài vi khuẩn thường gặp gây bệnh được thống kê vẫn phổ biến nhất là các loài thuộc họ Enterobacteriaceae.
Tác giả Trần Thị Ngọc Anh năm 2007, tại Viện Nhi Đồng 2 phân lập được 2738 chủng vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm lâm sàng. Vi khuẩn thường gặp nhất là: E. Trong đó, hầu hết các chủng vi khuẩn phân lập được có tính kháng với nhóm kháng sinh betalactam, kháng và nhạy với carbapenem, tỷ lệ tụ cầu vàng kháng methiciline là 33,5% trong tổng số các chủng vi khuẩn phân lập được [1]. Do vậy, trong thực hành lâm sàng, việc xác định căn nguyên vi khuẩn gây bệnh nhanh chóng và xác định tính kháng kháng sinh sẽ trở nên hữu ích và cần thiết cho các bác sĩ trong việc điều chỉnh phác đồ điều trị cho bệnh nhân.
Thống kê của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn năm 1996 thu được 1082 chủng từ các đơn vị tham gia trên toàn quốc chỉ ra rằng tỷ lệ NKH chiếm 21,6% trong số các loại bệnh phẩm thu được [7]. Phạm Văn Ca nghiên cứu trong thời gian 5 năm tại Bệnh viện Bạch Mai (1989-1993), tỷ lệ bệnh nhân cấy máu dương tính là 11,8 % ; Phạm Hùng Vân và cộng sự trong kết quả nghiên cứu từ 16 bệnh viện trên toàn quốc thu được 1602 chủng từ nhiều nguồn bệnh phẩm khác nhau trong đó có 188 bệnh phẩm máu chiếm tỷ lệ 11.7% [3]; Nghiên cứu của 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Nguyễn Thanh Liêm và cs tại Bệnh viện Nhi đồng I từ năm 1999 đến 2004 nhóm vi khuẩn gây bệnh Gram âm chiếm tới (61.3%), trong đó hàng đầu là Klebsiella spp (44%), E. Một nghiên cứu về các căn nguyên gây NKH tại Bệnh viện TƯQĐ 108 do tác giả Bùi Thanh Thuyết trên 8.134 mẫu máu từ năm 2010 đến năm 2013 có 952 mẫu cấy máu dương tính (chiếm 11,7%). Trong đó, các vi khuẩn thường gặp là E.và hầu hết các vi khuẩn này là vi khuẩn đa kháng thuốc, chúng kháng lại với đa số các kháng sinh thường dùng trong bệnh viện [6].
Như vậy, không chỉ ở trên thế giới mà cả ở Việt Nam, dịch tễ học các căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp nhất, mức độ gây hại lớn vẫn tập trung vào nhóm vi khuẩn Gram âm, đặc biệt là các loài vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae. Điều này cho thấy, trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện, việc chẩn đoán xác định chính xác và nhanh chóng chúng là việc làm rất cần thiết. Đặc điểm của một số loài vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae gây bệnh ở người. Enterobacteriaceae là các chi vi khuẩn đường ruột Gram âm có hình que, chiều dài điển hình từ 1 μm đến 5 μm kị khí không nghiêm ngặt, lên men đường thành acid lactic.