ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu. Năm 2019, trên toàn thế giới có 463 triệu người lớn (độ tuổi 20-79) tương đương 1 trong 11 người trưởng thành đang sống với bệnh đái tháo đường. Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến đái tháo đường trong năm 2019. Theo IDF, Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, là khu vực có số lượng người mắc ĐTĐ đông nhất trên thế giới với 3,53 triệu bệnh nhân trong độ tuổi từ 20 - 79 và ước tính sẽ tăng lên 78,5% tức sẽ có khoảng 6.3 triệu người mắc bệnh vào năm 2045 [19].
Hoạt động Dược lâm sàng (DLS) tại cơ sở khám chữa bệnh là một nhiệm vụ quan trọng, thiết yếu làm tối ưu hóa kết quả điều trị nhằm mục đích sử dụng thuốc hiệu quả và an toàn, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân đã được quy định trong Nghị định 131/NĐ-CP về tổ chức triển khai hoạt động dược lâm sàng tại các cơ sở khám chữa bệnh. Hoạt động DLS trên bệnh nhân đái tháo đường đã được Bộ Y tế hướng dẫn theo quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27/08/2019 nhằm giúp các dược sĩ có thể triển khai quy trình chăm sóc dược và đề xuất một số giải pháp nâng cao việc sử dụng thuốc trong quá trình kê đơn và hành vi sử dụng thuốc của người bệnh [7]. Xác định các vấn đề liên quan đến thuốc (Drug-related Problems - DRPs) là bước quan trọng trong quy trình thực hành chăm sóc dược. Dược sĩ cần phát triển các kĩ năng như: xác định DRP và phân loại đánh giá thông tin về DRP.
Sau đó, triển khai các hoạt động dược lâm sàng để tiến hành can thiệp các DRP trên từng người bệnh. Vì vậy, dược sĩ lâm sàng cũng rất cần rèn luyện kỹ năng giao tiếp với người bệnh, người nhà của người bệnh, bác sĩ, điều dưỡng, hoặc các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác để tối ưu hóa sử dụng thuốc trên bệnh nhân, giảm thiểu các DRP nghiêm trọng, đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả nhất. Cụ thể hóa cách xác định các DRP và tiến hành can thiệp có hiệu quả, ngày 22/7/2021, Bộ Y tế ban hành quyết định 3547/QQĐ-BYT về triển khai mẫu phiếu phân tích sử dụng thuốc [2], trong đó có cả bản mã phân 1 loại các DRP, cũng như các bảng mã về can thiệp sau khi triển khai hoạt động quản lý các DRP trong thực hành lâm sàng. Những năm gần đây, các đề tài nghiên cứu về giải pháp phòng tránh các DRP rất được quan tâm và được thực hiện tại nhiều trên thế giới cũng như tại Việt Nam.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rõ vai trò của dược sĩ lâm sàng, đặc biệt là vai trò của hệ thống cảnh báo khi kê đơn trên phần mềm HIS của bệnh viện (gọi là hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng hay CDSS) đã giúp hạn chế được các DRPs có ý nghĩa với sự đồng thuận cao của các bác sĩ lâm sàng [7],[8]. Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai là bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế có quy mô 800 giường bệnh nội trú và tiếp nhận 800- 1000 bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú mỗi ngày. Bệnh viện quản lý trên 2.000 bệnh nhân điều trị đái tháo đường típ 2. Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai đã triển khai hoạt động dược lâm sàng theo Nghị định số 131/2020/NĐ-CP và Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm.
Phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc và can thiệp của dược sĩ là bước quan trọng trong thực hành dược lâm sàng, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị. Năm 2021, Bộ Y tế đã ban hành bộ mã các vấn đề liên quan đến thuốc và can thiệp của người làm công tác dược lâm sàng kèm theo Quyết định số 3547/QĐ-BYT, đây là căn cứ pháp lý cho các dược sĩ lâm sàng trong việc xác định, phân loại các vấn đề liên quan đến thuốc và đề xuất can thiệp phù hợp. Xuất phát từ thực tiễn cần có biện pháp phát hiện và can thiệp nhằm phòng tránh các vấn đề liên quan đến thuốc trên bệnh nhân ngoại trú, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai năm 2021” với hai mục tiêu sau: 1. Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRPs) trong kê đơn và áp dụng CNTT nhằm phát hiện, cảnh báo DRPs trên đơn thuốc của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại BVĐK tỉnh Lào Cai.
Phân tích các vấn đề liên quan đến tuân thủ điều trị và tư vấn cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại BVĐK tỉnh Lào Cai. 2 Kết quả của đề tài sẽ đưa ra các biện pháp nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai 3 CHƢƠNG 1. Tổng quan về điều trị đái tháo đƣờng 1. Định nghĩa Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai.
Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [6][7]. c) Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó). d) Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô… 1. Đái tháo đƣờng típ 2 Đái tháo đường típ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ.
Thể bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin. Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống BN ĐTĐ típ 2 không cần insulin để sống sót. Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ típ 2 nhưng không có một nguyên nhân chuyên biệt nào. BN không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu.
Đa số BN có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to. Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô m cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan 1 đích như gan, tế bào m , tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích). Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện. Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường [6].
Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 [6] Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở ngƣời trƣởng thành, không có thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7% (53mmol/mol) Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)* trước ăn Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn <180 mg/dL (10,0 mmol/L)* 1-2 giờ + Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Huyết áp + Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg + LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch. + LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50 mg/dL Lipid máu nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao. + Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) + HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ 2 * Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau. - Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp.
- Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) ở những BN lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó. - Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c.2: Mục tiêu điều trị đái tháo đƣờng ở ngƣời cao tuổi Glucose Glucose lúc Tình trạng sức Cơ sở để huyết lúc đói Huyết áp HbA1c (%) đi ngủ khỏe chọn lựa hoặc trƣớc mmHg (mg/dL) ăn (mg/dL) Còn sống Mạnh khỏe <7,5% 90-130 90-150 <140/90 lâu Kỳ vọng Nhiều bệnh, sức sống trung <8,0% 90-150 100-180 <140/90 khỏe trung bình bình Nhiều bệnh phức tạp hoặc Không còn <8,5% 100-180 110-200 <150/90 bệnh nguy kịch/ sống lâu sức khỏe kém * Đánh giá về kiểm soát glucose huyết: Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (những người có glucose huyết được kiểm soát ổn định) Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết. Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn. Nguyên tắc điều trị cho người bệnh đái tháo đường a) Lập kế hoạch toàn diện, tổng thể, lấy người bệnh làm trung tâm, cá nhân hóa cho mỗi người mắc đái tháo đường, phát hiện và dự phòng sớm, tích cực các yếu tố nguy cơ, giảm các tai biến và biến cố.
b) Đánh giá tổng thể và quyết định điều trị dựa trên cơ sở: - Tình trạng sức khỏe chung, bệnh lý đi kèm, các chức năng trong hoạt động thường ngày, thói quen sinh hoạt, điều kiện kinh tế, xã hội, yếu tố tâm lý, tiên lượng sống, cá thể hóa mục tiêu điều trị.