ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng. Trong nhiều trường hợp, tương tác thuốc là nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm xuất hiện độc tính và phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại trong điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, thậm chí là nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân [25]. Trong thực hành lâm sàng, việc phối hợp thuốc là không thể tránh khỏi, tỷ lệ các phản ứng có hại (ADR) khi kết hợp nhiều loại thuốc sẽ tăng theo cấp số nhân. Một thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ADR là 7% ở bệnh nhân dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, nhưng tỷ lệ này sẽ là 40% khi phối hợp 16-20 thuốc [5].
Tuy nhiên, tương tác thuốc lại có thể phòng ngừa được. Một nghiên cứu cho thấy có 2,8% biến cố bất lợi phòng tránh được ghi nhận trên bệnh nhân nội trú liên quan đến tương tác thuốc [24]. Vì vậy, việc phát hiện và quản lý tương tác thuốc có vai trò quan trọng trong đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn cho người bệnh. Để kiểm soát tương tác thuốc, các bác sĩ và dược sĩ có thể tra thông tin trong nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau như trong các sách chuyên luận, sách điện tử và các phần mềm tra cứu trực tuyến.
Chính do sự đa dạng về nguồn thông tin trên gây khó khăn cho cán bộ y tế trong việc tiếp cận, lựa chọn nguồn thông tin phù hợp và chính xác bởi sự không đồng nhất của các khuyến cáo từ các nguồn dữ liệu trên [8]. Năm 2021, Bộ Y tế ban hành danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại cơ sở khám chữa bệnh [6]. Đây là tài liệu hỗ trợ công tác chuyên môn có ý nghĩa quan trọng trong việc quản lý tương tác thuốc. Tuy nhiên, danh mục chỉ tập trung vào các tương tác chống chỉ định chưa bao quát toàn bộ tương tác cần lưu ý trên lâm sàng.
Trung tâm y tế huyện Yên Lạc là cơ sở y tế công lập trực thuộc Sở Y tế Vĩnh Phúc, hoạt động theo mô hình Trung tâm Y tế tuyến huyện hai chức năng (khám, chữa bệnh và dự phòng). Hàng năm trung tâm tiếp nhận trung bình 100000 lượt khám ngoại trú và 12000 lượt bệnh nhân điều trị nội trú với mô hình bệnh tật đa dạng, phức tạp. Tuy nhiên, việc triển khai hoạt động DLS tuyến 1 cơ sở còn nhiều hạn chế và chưa có nghiên cứu TTT nào được thực hiện tại Trung tâm. Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm y tế huyện Yên Lạc- tỉnh Vĩnh Phúc ” với các mục tiêu sau: 1.
Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm y tế huyện Yên Lạc. Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng qua áp dụng danh mục tương tác thuốc trên bệnh án nội trú. Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi hy vọng có thể cung cấp cho cán bộ y tế nguồn tài liệu quản lý tương tác thuốc thiết thực, nhằm góp phần nâng cao tính an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc, giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các biến cố bất lợi do tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị tại Trung tâm y tế huyện Yên Lạc. Định nghĩa tương tác thuốc Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [3], [5], [15].
Có nhiều dạng tương tác thuốc khác nhau: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc - xét nghiệm [3], [5]. Đôi khi thuật ngữ “tương tác thuốc” được sử dụng chỉ những phản ứng vật lý - hóa học xảy ra khi các thuốc được trộn lẫn trong dịch truyền, gây kết tủa, đổi màu hoặc mất tác dụng, những trường hợp này thường được gọi là tương kị [3], [5]. Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc, xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời [3]. Ví dụ, phối hợp clarithromycin với digoxin làm tăng nồng độ digoxin trong máu, dẫn đến tăng nguy cơ xuất hiện độc tính của digoxin (buồn nôn, khó chịu, thay đổi thị giác, loạn nhịp tim) [19], [22].
Phân loại tương tác thuốc Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học [3], [5], [15]. * Tương tác dược động học Tương tác dược động học là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể, từ đó, dẫn đến sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc. Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [3]. * Tương tác dược lực học 3 Tương tác dược lực học là khi một thuốc gây ảnh hưởng tới đáp ứng sinh học hoặc tới độ nhạy cảm của mô trong cơ thể khi dùng cùng một thuốc khác.
Những thuốc gặp tương tác này sẽ có tác dụng đối kháng hoặc hiệp đồng với nhau [5]. Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc. Đây là loại tương tác xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc phản ứng có hại tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học [3].
Dịch tễ tương tác thuốc Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau thường rất khác nhau. Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến sự khác biệt này, như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc, tương tác bất lợi hay chỉ những tương tác nghiêm trọng). Nghiên cứu của Chatsisvili A và cộng sự tiến hành tại các nhà thuốc cộng đồng ở Hy Lạp cho thấy 18,5% đơn thuốc có tương tác, trong đó, tương tác mức độ ở mức độ nghiêm trọng chiếm 10,5% tổng số tương tác [18]. Nghiên cứu của Diksis N.
và cộng sự phân tích 673 đơn thuốc của 200 bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế Đại học Jimma, Tây Nam Ethiopia cho thấy có tới 521 đơn thuốc có tương tác thuốc tiềm tàng với tổng số 967 tương tác. Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc tiềm tàng trên mỗi bệnh nhân là 4,83%, mỗi đơn thuốc là 1,44% bất kể mức độ nghiêm trọng. Tỷ lệ gặp tương tác thuốc tiềm tàng lên đến 74,41% [20]. Hay nghiên cứu của Bethi Y.
và cộng sự trên bệnh nhân khoa nội của một bệnh viện đại học ở Ấn Độ, có tới 433 đơn thuốc (46%) có tương tác tiềm tàng, với phạm vi từ 1-13 tương tác trên mỗi đơn thuốc. Tổng cộng có 1395 tương tác thuốc đã được tìm thấy, với 866 tương tác thuốc trung bình (62%), 435 tương tác nghiêm 4 trọng (31,1%) và 89 tương tác nhẹ (6,3%) và chỉ có ba tương tác chống chỉ định (0,2%) [17]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Huy Dương tại bệnh viện Hợp Lực - Thanh Hóa năm 2017 cho tỷ lệ các cặp tương tác thuốc gặp phải trong bệnh án nội trú ở mức độ chống chỉ định là 3%, nghiêm trọng là 60% và trung bình là 37% [10]. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thái Hà tại Trung tâm y tế huyện Bình Lục- Hà Nam năm 2020 cho tỷ lệ các cặp tương tác thuốc gặp phải trong bệnh án nội trú ở mức độ chống chỉ định là 0%, nghiêm trọng là 35%, trung bình là 60% và nhẹ là 5% [11].
Các yếu tố ảnh hưởng đến xuất hiện tương tác thuốc - Yếu tố thuộc về bệnh nhân Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình chuyển hóa thuốc, trong đó hệ chuyển hóa quan trọng nhất là Cytocrom P450. Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường ít có nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc nhanh [22]. Nhiều bệnh đòi hỏi bệnh nhân buộc phải dùng nhiều thuốc để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn. Ví dụ suy tim sung huyết, hội chứng AIDS, bệnh lao, động kinh hay bệnh tâm thần.
Trong khi đó, nhiều thuốc dùng trong điều trị lao hay cho bệnh nhân mắc hội chứng AIDS, động kinh hay bệnh tâm thần lại có khả năng cảm ứng hay ức chế enzym chuyển hóa, dễ gây tương tác với thuốc khác. Một số tình trạng bệnh lý đòi hỏi sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp. Ví dụ, lithium dùng để điều trị rối loạn lưỡng cực, thay đổi nhỏ nồng độ lithium trong máu do tương tác thuốc cũng có thể làm xuất hiện độc tính trên bệnh nhân [19]. Trên những đối tượng bệnh nhân đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dược động học của thuốc có sự khác biệt dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn đối tượng bệnh nhân bình thường.
Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng. Người cao tuổi có những thay đổi nhiều do suy giảm chức năng các cơ quan như gan,thận.Bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng thường có 5 sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn. Những đối tượng khác có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc là những bệnh nhân nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn, bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan [19], [22]. - Yếu tố thuộc về thuốc Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy cơ gặp phải tương tác thuốc bất lợi, tần suất tương tác thuốc 3-5% khi dùng vài thuốc và tới 20% khi dùng 10-20 thuốc [4], [5].