CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về đái tháo đường 1. Định nghĩa và dịch tễ học Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1], [29].
Tại Việt Nam, tính trong năm 2021 có khoảng 4,0 triệu người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường với khoảng 57 nghìn người tử vong do liên quan đến đái tháo đường [28]. Mục tiêu điều trị đái tháo đường Điều trị đái tháo đường nhằm mục đích hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng và đưa đường máu trở về giới hạn bình thường, nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai được trình bày trong Bảng 1. Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau: - Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c < 6,5%) ở bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp.
- Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5-8%) ở những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý kèm theo, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó [1], [12] Kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu HbA1c < 7% đã được chứng minh làm giảm đáng kể biến chứng mạch máu nhỏ [23], [34]. Một số nghiên cứu cũng gợi ý việc mục tiêu HbA1c thấp hơn giúp giảm hơn nữa nguy cơ biến chứng [38]. Tuy nhiên việc hạ mục tiêu HbA1c có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết [12]. Do đó, những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường lâu năm, có tiền sử hạ đường huyết, xơ 3 vữa động mạch tiến triển hoặc tuổi cao có thể được hưởng lợi từ mục tiêu HbA1c cao hơn [35], [36].
- Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c [1]. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c <7% Glucose huyết tương mao 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L) mạch lúc đói, trước ăn Đỉnh glucose huyết tương <180 mg/dL (10,0 mmol/L) mao mạch sau ăn 1-2 giờ Huyết áp Tâm thu < 140mmHg, tâm trương < 90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp < 130/80 mmHg Lipid máu LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch LDL cholesterol < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch xơ vữa, hoặc có thể thấp hơn < 50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao Triglycerid < 150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ 4 * Mục tiêu điều trị ở người cao tuổi Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi tương tự người trung niên, đó là kiểm soát tăng đường huyết và các yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên ở những bệnh nhân cao tuổi đái tháo đường dễ bị tổn thương cần chú ý tránh hạ đường huyết, tụt huyết áp và những tương tác thuốc do dùng nhiều loại thuốc. Ngoài ra cần chú ý điều trị các bệnh lý kèm theo.
Bệnh nhân cao tuổi bị tăng đường huyết dẫn tới tình trạng mất nước, giảm thị lực và rối loạn tri giác, điều này làm bệnh nhân suy yếu và gia tăng nguy cơ té ngã. Hạ đường huyết do gặp tác dụng không mong muốn của thuốc có thể gây hậu quả xấu như ngã gây chấn thương hoặc làm các bệnh lý đi kèm nặng hơn. Do đó mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người cao tuổi cần tùy theo tình trạng sức khỏe chung, thời gian sống còn dự kiến. Mục tiêu sau đây cho bệnh nhân lớn tuổi đái tháo đường [28].
Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 1. Lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 * Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa thuốc điều trị a) Hiệu quả giảm glucose huyết b) Nguy cơ hạ glucose máu: sulfonylurea, insulin c) Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea d) Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế SGLT2, ức chế DPP-4 (giảm cân ít) e) Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin f) Ảnh hưởng lên bệnh lý tim mạch do xơ vữa: - Hiệu quả có lợi (bằng chứng rõ ràng: GLP-1 RA và ức chế SGLT-2 trừ lixisenatide trung tính) - Có thể có lợi pioglitazone và metformin g) Ảnh hưởng lên suy tim, đặc biệt suy tim phân suất tống máu giảm LVEF<45%: - SGLT-2i giảm tiến triển suy tim, nguy cơ nhập viện do suy tim - Chống chỉ định dùng nhóm TZD do tăng suy tim sung huyết 5 h) Ảnh hưởng lên thận: - Tác động tốt, giúp phục hồi chức năng thận, giảm tiến triển bệnh thận mạn: ACEi, SGLT-2i. Nếu không dung nạp hoặc chống chỉ định với SGLT-2i hoặc mức lọc cầu thận không phù hợp, bổ sung GLP-1 RA - Tác động không có lợi hoặc thận trọng, giảm liều khi suy thận: SU, Metformin i) Các đối tượng bệnh nhân đặc biệt: - Người cao tuổi ( > 65 tuổi): Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, SGLT-2i - Suy thận: Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, Linaglipin đối với suy thận nhẹ, trung bình hay nặng. SGLT-2i được ưu tiên trên bệnh nhân có eGFR 30-60 mL/phút/1,73m2 hoặc albumin niệu>30mg/g creatinin để giảm tiến triển bệnh thận mạn - Suy gan: Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, SGLT-2i đối với suy gan nhẹ hoặc trung bình.
Ở bệnh nhân suy gan nặng, dapagliflozin có thể khởi trị với liều 5 mg, nếu dung nạp có thể tăng lên 10 mg. Empagliflozin không khuyến cáo trên bệnh nhân suy gan nặng. j) Giá thuốc, tính sẵn có, sự dung nạp và khả năng chi trả của bệnh nhân k) Phác đồ dễ nhớ, dễ thực hiện và khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh [1], [12]. * Lựa chọn cụ thể Metformin là lựa chọn đầu tiên để điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cùng với thay đổi lối sống (bao gồm kiểm soát cân nặng, chế độ ăn và tập luyện thể lực).
Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu. Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường. Khi các vấn đề BTMDXV, Suy tim và Bệnh thận mạn đã xuất hiện ở người bệnh đái tháo đường thì chúng ta cần hành động ngay theo chỉ định mới, ưu tiên, không phụ thuộc phác đồ thuốc hạ đường huyết đang điều trị cho bệnh nhân: 6 - Nếu bệnh nhân có bệnh xơ vữa động mạch hoặc nguy cơ cao ưu tiên thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 với các lợi ích rõ ràng trên tim mạch hoặc thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (Ức chế SGLT2) với mức lọc cầu thận phù hợp. - Đối tượng mắc kèm suy tim hoặc bệnh thận mạn: cân nhắc dùng Ức chế SGLT2 để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và/hoặc tiến triển bệnh thận mạn.
Nếu SGLT-2i không dung nạp hoặc chống chỉ định hoặc eGFR không phù hợp thì bổ sung GLP-1 RA đã được chứng minh lợi ích trên tim mạch. Phối hợp thuốc sớm nên được cân nhắc ở một số bệnh nhân khi bắt đầu khởi trị để hạn chế thất bại và đạt mục tiêu điều trị nhanh, tốt hơn. Không lựa chọn các thuốc cùng 1 nhóm, cùng cơ chế tác dụng. Sau khi khởi trị, metformin nên được duy trì nếu vẫn dung nạp và không có chống chỉ định.
Với các bệnh nhân không có bệnh tim mạch do vữa xơ hoặc không có yếu tố nguy cơ BTMDVX: sau khi khởi trị metformin mà không đạt mục tiêu đường huyết thì cân nhắc lựa chọn các nhóm khác theo phác đồ: - Nếu chi phí điều trị là vấn đề chính: ưu tiên chọn sulfonylurea, TZD - Nếu người bệnh có nguy cơ cao hạ glucose máu: ưu tiên chọn DPP-4i, SGLT-2i, GLP-1, TZD; - Nếu người bệnh cần giảm cân: ưu tiên chọn SGLT-2i, GLP-1. Sử dụng sớm insulin nên cân nhắc nếu có bằng chứng của dị hóa (giảm cân), triệu chứng tăng đường huyết, hoặc nếu mức HbA1c ≥ 9% hoặc mức glucose huyết rất cao ≥300 mg/dL (16,7 mmol/L). Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không đạt được HbA1c mục tiêu với thuốc hạ đường huyết uống thì thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được ưu tiên hơn là insulin nhờ vào khả năng kiểm soát đường huyết tốt, cải thiện chức năng tế bào beta, hiệu quả giảm cân tốt, lợi ích trên tim mạch và tỉ lệ mắc biến chứng hạ đường huyết thấp của GLP-1 RA khi đơn trị liệu hay phối hợp với các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống đã được chứng minh. 7 Với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không đạt mục tiêu điều trị, cần điều trị tích cực ngay không trì hoãn.
Cần đánh giá lại chiến lược điều trị mỗi 3 tháng và điều chỉnh nếu cần, phụ thuộc vào các yếu tố đặc biệt có ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc trong điều trị. Cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose máu khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi [1], [12]. * Các chiến lược điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 * Điều trị với insulin nền: - Khởi đầu điều trị với insulin nền khi không đạt được mục tiêu glucose huyết với thuốc uống. Liều khởi đầu khuyên dùng là 0,1 – 0,2 đơn vị/kg cân nặng, phụ thuộc vào mức độ tăng glucose huyết, dùng phối hợp với thuốc uống.
- Khi đã điều chỉnh liều insulin nền đạt được mục tiêu glucose huyết đói nhưng HbA1c vẫn chưa đạt mục tiêu, xem xét thêm insulin nhanh trước bữa ăn. Một cách khác có thể xem xét là chuyển sang insulin hỗn hợp tiêm dưới da 2 lần mỗi ngày. Nếu vẫn không đạt được mục tiêu, có thể xem xét chuyển sang insulin nền – insulin nhanh trước mỗi bữa ăn (basal-bolus). - Liều khởi trị với insulin nền: insulin người như NPH (tiêm 1-2 lần/ ngày) hay insulin analog như glargine, detemir (tiêm 1 lần/ngày), Degludec (tiêm 1 lần/ngày liều khởi đầu là 10 đơn vị tiêm dưới da).
- Nếu tiêm Insulin NPH, 2 mũi tiêm nên cách nhau 11-12 giờ để tránh hiện tượng chồng liều. Nếu tiêm glargine, detemir hoặc Degludec nên tiêm vào giờ cố định mỗi ngày vào buổi sáng, hoặc buổi tối.