CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về bệnh đái tháo đường típ 2 và điều trị 1. Bệnh đái tháo đường típ 2 1. Định nghĩa Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insullin, về tác động của insullin hoặc cả hai.
Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1], [2]. Dịch tễ học Năm 2019, trên toàn thế giới có 463 triệu người lớn (độ tuổi 20-79) mắc bệnh đái tháo đường, tương đương 1 trong 11 người trưởng thành đang sống với bệnh đái tháo đường. Dự đoán vào năm 2045, con số này sẽ tăng tới khoảng 700 triệu người. Trong đó, bệnh đái tháo đường típ 2 là phổ biến nhất, chiếm khoảng 90% tổng số bệnh nhân đái tháo đường trên toàn thế giới.
Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến đái tháo đường trong năm 2019. Số lượng trẻ em và thanh thiếu niên (<19 tuổi) sống chung với bệnh đái tháo đường tăng lên hàng năm [1], [32]. Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á- Thái Bình Dương, là khu vực có số lượng người mắc đái tháo đường đông nhất trên thế giới chiếm 35% tổng số người mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới trong nhóm tuổi từ 20-79 tuổi. Ở Việt Nam, trong nhóm tuổi từ 20-79 tỷ lệ đái tháo đường chiếm 5,7% và mỗi năm ước tính có 30,096 người tử vong do các nguyên nhân liên quan đái tháo đường [32].
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường típ 2 Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ- ADA 2022 và Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường tip 2”, tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau [1],[23] : a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: 3 b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.
Điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 1. Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị ở người bệnh đái tháo đường có thể khác nhau, cần thiết phải cá thể hóa bệnh nhân và phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe, tuổi, biến chứng của người bệnh, cũng như thời gian mắc bệnh,… Mục tiêu trong kiểm soát đường huyết trong điều trị đái tháo đường típ 2 là: Bảng 1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai [2], [1], [23] Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7% (53mmol/mol)* Glucose huyết tương mao 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L) mạch lúc đói, trước ăn Đỉnh glucose huyết tương <180 mg/dL (10,0 mmol/L) mao mạch sau ăn 1-2 giờ Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Huyết áp Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch Lipid máu LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao 4 Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ * Có thể đặt mục tiêu nghiêm ngặt hơn (HbA1c <6,5%) hoặc nới lỏng hơn (HbA1c <8%) Bảng 1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi [2], [1] Glucose huyết Glucose lúc Tình trạng sức Cơ sở để HbA1c lúc đói hoặc Huyết áp đi ngủ khỏe chọn lựa (%) trước ăn mmHg (mg/dL) (mg/dL) Còn sống Mạnh khỏe <7,5% 90-130 90-150 <140/90 lâu Kỳ vọng Nhiều bệnh, sức sống trung <8,0% 90-150 100-180 <140/90 khỏe trung bình bình Nhiều bệnh phức tạp hoặc Không còn <8,5% 100-180 110-200 <150/90 bệnh nguy kịch/ sống lâu sức khỏe kém 1.
Chiến lược kiểm soát đường huyết bằng thuốc 1. Giám sát điều trị Để đánh giá về kiểm soát đường huyết nên thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm bệnh nhân đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn. Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những bệnh nhân đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định). Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những bệnh nhân được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết [1].
Chiến lược điều trị ❖ Khởi đầu điều trị - Điều trị đầu tay phụ thuộc vào bệnh mắc kèm, các yếu tố điều trị lấy bệnh nhân làm trung tâm, cùng với các yếu tố cần quản lý. Điều trị đầu tay thường bao gồm 5 metformin và các biện pháp điều chỉnh lối sống. Ở những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp với metformin, liệu pháp ban đầu nên dựa trên các yếu tố của bệnh nhân. - Liệu pháp ban đầu thích hợp cho những bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có hoặc có nguy cơ cao mắc các bệnh tim mạch do xơ vữa, bệnh suy tim và/hoặc bệnh thận mạn là các thuốc điều trị khác (GLP-1, SGLT-2i) phối hợp hoặc không phối hợp metformin dựa trên nhu cầu hạ đường huyết.
- Phối hợp thuốc sớm nên được cân nhắc ở một số bệnh nhân có mức HbA1c cao hơn mục tiêu 1,5-2,0% khi bắt đầu khởi trị để hạn chế thất bại và đạt mục tiêu điều trị nhanh, tốt hơn. Không lựa chọn các thuốc cùng 1 nhóm, cùng cơ chế tác dụng [23]. ❖ Cần đánh giá lại chiến lược điều trị mỗi 3-6 tháng và điều chỉnh nếu cần - Phối hợp các thuốc nhằm tạo ra đủ hiệu lực giúp đạt được hoặc duy trì mục tiêu đường huyết. Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau.
Việc lựa chọn thuốc phối hợp cần cân nhắc các bệnh mắc kèm khác, các yếu tố điều trị lấy bệnh nhân làm trung tâm, và các yếu tố cần quản lý như sau: • Nếu chi phí là vấn đề chính: ưu tiên một số loại insullin (cân nhắc insullin có sẵn với chi phí thấp nhất), SU, TZD. • Nếu người bệnh có nguy cơ cao hạ glucose máu: ưu tiên DPP-4i, SGLT-2i, GLP-1, TZD. • Nếu người bệnh cần hạn chế tăng cân hoặc ưu tiên giảm cân: ưu tiên GLP-1 RA, SGLT-2i. - Khi cần sử dụng thuốc đường tiêm để kiểm soát glucose huyết (HbA1C > 86 mmol/mol (10%) và/hoặc > 23mmol/mol (2%) so với mục tiêu điều trị), ưu tiên chọn lựa đồng vận thụ thể GLP-1 hơn so với insulin.
Trong trường hợp không có sẵn đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc không có điều kiện dùng đồng vận thụ thể GLP-1, có thể cân nhắc dùng insulin. Nên xem xét việc đưa insulin sớm vào cơ thể nếu HbA1c > 11% hoặc có triệu chứng của tăng glucose huyết (sụt cân, khát nhiều, tiểu nhiều). Sử dụng insulin khi điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết khác mà không đạt mục tiêu điều trị, thường bắt đầu bằng thêm insulin nền. Người bệnh không đạt mục tiêu điều trị với insulin nền và thuốc uống, có thể phối hợp thêm đồng vận thụ 6 thể GLP-1, ức chế SGLT-2i, hoặc các mũi insulin nhanh (insulin bữa ăn) hoặc chuyển sang insulin trộn sẵn 2 hoặc 3 lần/ngày (tuy nhiên cần lưu ý nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân) [2], [1], [23].
Tổng quan về tuân thủ dùng thuốc và các yếu tố liên quan 1.1 Tuân thủ dùng thuốc 1. Định nghĩa và vai trò Tuân thủ được định nghĩa là mức độ mà hành vi của một người dùng thuốc tuân theo một chế độ ăn, và/hoặc thực hiện các thay đổi lối sống, tương ứng với các khuyến nghị từ nhân viên y tế sau khi đã được đồng thuận [74]. Tuân thủ thuốc thường đề cập đến việc bệnh nhân có dùng thuốc theo đúng chỉ định hay không (ví dụ: hai lần mỗi ngày), cũng như việc họ có tiếp tục dùng thuốc theo chỉ định hay không [85]. Tuân thủ thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong việc quản lý bệnh mạn tính thành công.
Thuốc sẽ không có hiệu quả nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị theo chỉ định. Tuy nhiên, ở các nước phát triển chỉ có 50% bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính tuân thủ các khuyến cáo điều trị [40],[17]. Ở các nước đang phát triển, cùng với khả năng tiếp cận chăm sóc sức khỏe kém, thiếu chẩn đoán thích hợp và hạn chế tiếp cận thuốc, thì việc tuân thủ kém đang đe dọa làm thất bại bất kỳ nỗ lực nào để giải quyết các bệnh mạn tính. Tác động của việc tuân thủ kém ngày càng tăng khi gánh nặng của các bệnh mạn tính gia tăng trên toàn thế giới.
Tuân thủ kém là lý do chính dẫn đến tình trạng không tối ưu lợi ích lâm sàng. Tuân thủ kém gây ra các biến chứng về y tế và tâm lý xã hội của bệnh tật, làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và lãng phí các nguồn lực chăm sóc sức khỏe [74]. Bệnh nhân đái tháo đường thường có các bệnh đồng mắc kèm khiến phác đồ điều trị của họ càng phức tạp hơn. Đặc biệt, các bệnh liên quan phổ biến khác như tăng huyết áp, béo phì và trầm cảm được biết đến với đặc điểm là tỷ lệ tuân thủ điều trị kém và làm tăng thêm khả năng dẫn đến kết quả điều trị kém [61].
Cũng như các bệnh mạn tính khác, tuân thủ thuốc đối với bệnh nhân đái tháo đường đóng vai trò rất quan trọng, tuân thủ thuốc được xem là một trong 7 hành vi tự chăm sóc thiết yếu của bệnh nhân đái tháo đường để tự quản lý bệnh hiệu quả và thành công [33], [57]. Các phương pháp đo lường tuân thủ dùng thuốc Để đánh giá mức độ tuân thủ các phương pháp được chia thành hai nhóm chính: Các phương pháp đánh giá trực tiếp và các phương pháp đánh giá gián tiếp [75], [52].