ĐẶT VẤN ĐỀ Glucocorticoid (gọi chung là corticoid) là nhóm thuốc tác dụng chính là chống viêm, giảm đau mạnh, chống dị ứng, ức chế miễn dịch. Hiện nay được sử dụng vô cùng rộng rãi trong điều trị với nhiều chuyên khoa khác nhau: Bệnh lý cơ xương khớp, dị ứng- miễn dịch hô hấp… Sử dụng thuốc glucocorticoid thế nào là vấn đề quan trọng và còn nhiều ý kiến khác nhau trong thực tế lâm sàng, đặc biệt là bệnh lý về cơ xương khớp, bệnh lý hô hấp. Thực tế chứng minh rằng khi sử dụng kéo dài, liều cao vượt quá liều sinh lý gây ra những tác dụng phụ nghiêm trọng dẫn đến quan điểm khác nhau về vai trò của cortico-steroid trong sinh lý và điều trị bệnh, những biến chứng do lạm dụng glucocorticoid gây ra tuy ít gây tử vong nhưng gây cho con người những ảnh hưởng phải gánh chịu như bệnh lý tim mạch, bệnh lý loãng xương do giảm hấp thu calci, bệnh lý teo cơ do thoái biến protid, đường huyết… Nhóm bệnh lý này tác động lớn đến kinh tế và sức khoẻ người bệnh, ảnh hưởng đến tâm lý, tình cảm của của con người, với người già có thể trở thành gánh nặng trong gia đình, với trẻ em có thể gây nên sự chậm phát triển về thể chất và nhận thức. Nhóm thuốc glucocorticoid là những thuốc lựa chọn đầu tay cho bác sĩ và dược sĩ trong các trường hợp chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch.
Được sử dụng với nhiều chế phẩm, biệt dược và dạng bào chế phong phú. Việc sử dụng thuốc và kê đơn thuốc của các bệnh viện, cơ sở y tế và cơ sở kinh doanh thuốc nhiều khi còn do thói quen và có thể do lợi ích kinh tế nên chưa chú trọng đến việc lựa chọn loại thuốc, dạng bào chế và hướng dẫn sử dụng hợp cho từng người bệnh theo đúng nguyên tắc sử dụng thuốc. Vì vậy việc sử dụng thuốc glucocorticoid tại cơ sở y tế thế nào cho hiệu quả và hạn chế tác dụng không mong muốn là một vấn đề cần luôn được quan tâm. Trung tâm Y tế huyện Lục Nam là một đơn vị sự nghiệp về y tế tuyến huyện ( tuyến III), có chức năng cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng, khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, an toàn thực phẩm, dân số kế hoạch hoá gia đình và các dịch vụ y tế khác theo quy định của pháp luật, với quy mô 230 giường bệnh ( thực kê 310 giường); Hàng năm số lượt khám chữa bệnh ngoại trú khoảng 170 nghìn lượt và khoảng 12 nghìn 1 lượt khám chữa bệnh nội trú.
Mô hình bệnh tật khám và điều trị tại đơn vị đa dạng, phức tạp trong đó tỷ lệ khám chữa bệnh các bệnh nội khoa về hô hấp, bệnh lý cơ xương khớp, bệnh lý liên quan dị ứng miễn dịch… cũng tương đối cao. Những bệnh lý này thường có tỷ lệ chỉ định dùng glucocorticoid khá cao, thời gian có thể sử dụng có thể kéo dài; Trong danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm y tế huyện Lục Nam glucocorticoid chiếm tỷ lệ nhất định trong kinh phí sử dụng thuốc hàng năm ở đơn vị. Xuất phát từ thực tế nêu trên và lựa chọn đối tượng nghiên cứu, tôi tiến phân tích thực trạng sử dụng thuốc corticoid tại Trung tâm Y tế huyện Lục nam với mục tiêu chủ yếu như sau: 1. Khảo sát thực trạng sử dụng corticoid tại Trung tâm y tế huyện Lục Nam.
Phân tích sử dụng corticoid trong một số bệnh thường gặp tại Trung tâm y tế huyện Lục Nam.Tổng quan về glucocorticoid 1. Nguồn gốc của glucocorticoid Glucocorticoid có 2 nguồn gốc chính: Glucocorticoid tự nhiên do vùng bỏ vỏ thượng thận tiết ra gồm có 2 chất là Hydrocortison ( cortisol) và cortison[7]. Glucocorticoid tổng hợp có nhiều rất nhiều chất khác nhau, được ra đời trên sự thay đổi cấu trúc hoá học của cortisol[7]. * Cơ chế điều hoà bài tiết Cortisol và các glucocorticoid khác Khi cortisol huyết giảm, kích thích tiết CRH (vùng dưới đồi), CRH gây tăng tiết ACTH ( tuyến yên).
ACTH gây phát triển vỏ thượng thận và bài tiết cortisol, khi cortisol huyết cao sẽ ức chế vùng dưới đồi và tuyến yên ngừng tiết CRH và ACTH[7]. Mỗi ngày cơ thể tiết từ 15-25mg cortisol, khi có stress lượng này tăng gấp 2-3 lần, thậm chí đến 10 lần số với bình thường. Vì vậy khi sử dụng glucocorticoid trong thời gian dài theo cách nào đó để duy trì nồng độ glucocorticoid huyết bằng hoặc trên mức sinh lý sẽ ức chế CRH và ACTH gây teo vỏ thượng thận[7]. Về nhịp sinh bài tiết ngày đêm, cortisol tăng từ 4 giờ sáng đạt mức cao nhất từ lúc 8 giờ sáng, sau giảm dần đến 12 giờ đêm là thấp nhất, vậy tuyến thượng thận ngủ về đêm, nếu uống thuốc vào buổi chiều và tối tuyến thượng thận sẽ bị ức chế suốt ngày, nếu tình trạng kéo dài nhiều ngày sẽ gây teo vỏ thượng thận.
Vì vậy để tránh suy vỏ thượng thận khi dùng kéo dài chỉ nên sử dụng vào buổi sáng hoặc áp dụng chế độ cách ngày[7]. Tác dụng của glucocorticoid * Tác dụng trên chuyển hoá Trên chuyển hoá glucocorticoid có tác dụng trên chuyển hoá glucid, protid, lipid và chuyển hoá muối nước[1,2]. - Chuyển hoá glucid: Glucocorticoid làm tăng tạo glycogen ở gan, kích thích enzym gan tăng tạo glucose từ protein và acid amin. Ngoài ra, nó còn làm tăng tổng hợp glucagon, 3 giảm tổng hợp insulin và đối kháng với tác dụng của insulin vì vậy làm tăng đường huyết.
Khi dùng lâu dài có thể gây đái tháo đường và làm nặng thêm bệnh đái tháo đường[1,2]. - Chuyển hoá protid: Glucocorticoid ức chế tổng hợp protid, thúc đẩy quá trình dị hoá protid để chuyển acid amin từ cơ, xương vào gan nhằm tân tạo glucose. Do đó khi dùng glucocorticoid lâu ngày sẽ gây teo cơ, xốp xương, tổ chức liên kết kém bền vững[1,2]. - Chuyển hoá lipid: Làm thay đổi sự phân bố lipid trong cơ thể, tăng tổng hợp mỡ ở thân, giảm tổng hợp mỡ ở chi.
Khi dùng glucocorticoid lâu dài, mỡ sẽ tập trung nhiều ở mặt, nửa thân trên gây hội chứng mặt trăng tròn hay gù trâu “Cushing syndrom”. Glucocorticoid cũng kích thích dị hoá lipid trong các mô mỡ và làm tăng tác dụng của các chất gây tiêu mỡ khác (chủ yếu ở phần chi). Hậu quả là làm tăng acid béo tự do trong huyết tương và tăng tạo các chất cetonic trong cơ thể[1,2]. - Chuyển hoá muối nước: Glucocorticoid tăng thải kali qua nước tiểu gây giảm K+ máu.
Tăng thải calci qua thận, giảm tái hấp thu calci ở ruột (đối kháng với tác dụng của vitamin D) làm nồng độ Ca++ máu giảm. Khi nồng độ Ca++ máu giảm, sẽ điều hoà nồng độ Ca++ máu bằng cách gây cường tuyến cận giáp, kích thích các hủy cốt bào, làm tiêu xương để rút Ca++ ra. Hậu quả là làm xương thưa, xốp, dễ gãy, còi xương, chậm lớn, tăng tái hấp thu natri và nước do đó gây phù và tăng huyết áp[1,2]. * Tác dụng trên các cơ quan và tuyến - Trên thần kinh trung ương: Thuốc gây kích thích như bồn chồn, mất ngủ, ảo giác hoặc các rối loạn về tâm thần khác[1,2].
- Tiêu hoá: Tăng tiết dịch vị (acid và pepsin), giảm sản xuất chất nhày (chất bảo vệ) do đó dễ gây loét dạ dày tá tràng[1,2]. - Trên máu: Làm giảm bạch cầu ưa acid, giảm số lượng tế bào 1ympho, tế bào mono và tế bào ưa base. Nhưng tăng tạo hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu trung tính và tăng quá trình đông máu[1,2]. - Tổ chức hạt: Ức chế tái tạo tổ chức hạt và nguyên bào sợi làm chậm lên sẹo và chậm lành vết thương[1,2].
4 * Tác dụng chống viêm Trong trạng thái stress có biểu hiện tuyến thượng thận đáp ứng bằng tăng tổng hợp và giải phóng các cortico-steroid vào máu: Các kích thích gây viêm thường kèm với việc giải phóng các cytokin như interleukin 1, 6 (IL1 và IL6), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor TNFα). Các cytokin kích thích trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận tăng tổng hợp cortico-steroid kết quả là gây ức chế ngược quá trình giải phóng cytokin do đó giảm quá trình viêm. Glucocorticoid chống lại các biểu hiện của quá trình viêm dù do bất kỳ nguyên nhân gì (cơ học, hóa học, nhiễm khuẩn, tia xạ, miễn dịch), đó là do glucocorticoid[1,2]. + Làm giảm tác dụng hoặc ức chế các chất trung gian gây viêm như các cytokin (interleukin, TMF, GM-CSF) ecosanoid (Prostaglandin, leukotrien) giảm phóng thích histamin từ tế bào mast[1,2].
+ Làm giảm sự tập trung của bạch cầu tại ổ viêm như neutrophil, đại thực bào và giảm cả hoạt tính của các bạch cầu này[1,2]. + Ức chế hoạt hoá các tế bào viêm và các tế bào khác (đại thực bào, tế bào lympho T, lympho B, mastocyte) [1,2]. + Ức chế các chất trung gian hoá học kích thích phản ứng viêm [yếu tố hoại tử khối u α (TNF α, interleukin I, α interferon, prostaglandin, leucotrien).] có tác dụng chống viêm[1,2]. * Tác dụng chống dị ứng - Dưới tác động của dị nguyên, cơ thể sinh ra IgE, IgE gắn vào thụ cảm thể đặc hiệu trên mastocyt và bạch cầu E làm hoạt hoá Phospolipase C, men này xúc tác tách phosphatidyl inositol diphosphat ở màng tế bào thành diacyl glycerol và inositol phosphat.
Hai chất này đóng vai trò như chất truyền tin thứ 2 làm các hạt trong bào tương của tế bào giải phóng chất trung gian hoá học gây dị ứng như Histamin, serotonin…[1,2]. * Tác dụng ức chế miễn dịch - Glucocorticoid chủ yếu tác động lên phản ứng quá mẫn chậm và tác dụng của glucocorticoid trên miễn dịch biểu hiện ở nhiều khâu[1,2]. + Ức chế tăng sinh tế bào lympho T do làm giảm sản xuất interleukin-1 từ đại thực bào và interleukin-2 từ tế bào lympho T4[1,2]. 5 + Giảm hoạt tính gây độc tế bào của các lympho T (T8) và các tế bào giết tự nhiên NK (natural killer) do ức chế sản xuất interleukin-2 và interferon gamma[1,2].
+ Ức chế sản xuất yếu tố hoại tử khối u TNF (tissue necrosese factor) và cả interferon, vì vậy glucocorticoid làm giảm hoạt tính diệt khuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào[1,2]. + Lympho T được coi như yếu tố gây ra tình trạng quá sản và rối loạn phát triển của tế bào sừng, kích thích việc tăng sinh liên tục, không kiểm soát của tế bào sừng – biểu hiện bệnh lý của vẩy nến, viêm da cơ địa. + Các tác dụng ức chế miễn dịch đồng thời cũng là tác dụng chống viêm, đồng thời do ức chế tăng sinh tế bào lympho T (đặc biệt là 4 và 8) nên glucocorticoid có tác dụng tốt trong điều trị bệnh tự miễn như vẩy nến, á sừng.