Chương 1: TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Định nghĩa Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế năm 2020: “ Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [3]. Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA): ĐTĐ là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai.
Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu [22]. Phân loại bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính: Đái tháo đường typ 1, đái tháo đường typ 2, đái tháo đường thai kỳ, đái tháo đường thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ [5]. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ típ 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: Dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất [5]. Biến chứng của bệnh đái tháo đường Biến chứng cấp tính của ĐTĐ gồm: Hôn mê do nhiễm toan ceton, hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu. Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường: Biến chứng mắt ĐTĐ, biến chứng thận, bệnh lý mạch máu lớn, biến chứng thần kinh, bàn chân người ĐTĐ [3].
TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 1. Nguyên tắc điều trị cho người bệnh đái tháo đường a) Lập kế hoạch toàn diện, phát hiện và dự phòng sớm, giảm các tai biến và biến cố. b) Đánh giá tổng thể c) Dịch vụ tư vấn dinh dưỡng, hoạt động thể lực, tự theo dõi, hỗ trợ điều trị nên được triển khai. d) Chất lượng chăm sóc, điều trị BN đái tháo đường cần được thường xuyên giám sát, lượng giá và hiệu chỉnh cho phù hợp 1-2 lần/năm e) Các phương pháp điều trị tổng thể bao gồm một số các biện pháp sau: - Tư vấn, hỗ trợ, can thiệp thay đổi lối sống: không hút thuốc, không uống rượu bia, chế độ ăn và hoạt động thể lực (áp dụng cho tất cả người bệnh, các giai đoạn).
- Tư vấn tuân thủ điều trị, kiểm soát cân nặng - Thuốc uống hạ đường huyết - Thuốc tiêm hạ đường huyết - Kiểm soát tăng huyết áp - Kiểm soát rối loạn lipid máu - Chống đông - Điều trị và kiểm soát biến chứng, bệnh đồng mắc. Mục tiêu điều trị Hiện nay cá thể hóa mục tiêu điều trị bệnh nhân ĐTĐ là cụ thể hóa, có thể đo lường được, có thể thực hiện được, có tính thực tế, giới hạn về thời gian. Bên cạnh đó việc ngăn ngừa biến chứng, cải thiện chất lượng cs là mục tiêu hết sức quan trọng [23].1: Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7% (53mmol/mol) Glucose huyết tương mao mạch lúc 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)* đói, trước ăn Đỉnh glucose huyết tương mao <180 mg/dL (10,0 mmol/L)* mạch sau ăn 1-2 giờ Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Huyết áp Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể Lipid máu thấp hơn <50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau. 5 - Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp.
- Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) ở những BN lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó. - Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c.2: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi Glucose Glucose huyết lúc Huyết Tình trạng sức Cơ sở để HbA1c lúc đi đói hoặc áp khỏe chọn lựa (%) ngủ trước ăn mmHg (mg/dL) (mg/dL) Còn sống Mạnh khỏe <7,5% 90-130 90-150 <140/90 lâu Kỳ vọng Nhiều bệnh, sức sống trung <8,0% 90-150 100-180 <140/90 khỏe trung bình bình Nhiều bệnh phức Không tạp hoặc bệnh nguy còn sống <8,5% 100-180 110-200 <150/90 kịch/ sức khỏe kém lâu Đánh giá về kiểm soát đường huyết: - Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định). - Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết. 6 - Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.
Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho người bệnh ĐTĐ típ 2 Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa thuốc điều trị: a) Hiệu quả giảm glucose huyết b) Nguy cơ hạ glucose máu: sulfonylurea, insulin c) Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea d) Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế SGLT2, ức chế DPP-4 (giảm cân ít) e) Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin f) Ảnh hưởng lên bệnh lý tim mạch do xơ vữa g) Ảnh hưởng lên suy tim, đặc biệt suy tim phân suất tống máu giảm LVEF<45%: h) Ảnh hưởng lên thận: i) Các đối tượng BN đặc biệt: Người cao tuổi, suy thận, suy gan, giá thuốc, tính sẵn có, sự dung nạp và khả năng chi trả của BN, phác đồ sử dụng dễ thực hiện và khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh Lựa chọn cụ thể a) Metformin là lựa chọn đầu tiên để điều trị BN ĐTĐ typ 2. Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu. b) Khi các vấn đề BTMDXV, Suy tim và Bệnh thận mạn đã xuất hiện ở người bệnh đái tháo đường thì chúng ta cần hành động ngay theo chỉ định mới, ưu tiên, không phụ thuộc phác đồ thuốc hạ đường huyết vẫn đang được điều trị cho BN. c) Phối hợp thuốc sớm nên được cân nhắc ở một số BN khi bắt đầu khởi trị để hạn chế thất bại và đạt mục tiêu điều trị nhanh, tốt hơn.
Không lựa chọn các thuốc cùng 1 nhóm, cùng cơ chế tác dụng. d) Sau khi khởi trị, metformin nên được duy trì nếu vẫn dung nạp và không có chống chỉ định. 7 e) Với các BN không có bệnh tim mạch do vữa xơ hoặc không có yếu tố nguy cơ BTMDVX: sau khi khởi trị metformin mà không đạt mục tiêu đường huyết thì cân nhắc lựa chọn các nhóm khác theo phác đồ: - Nếu chi phí điều trị là vấn đề chính: ưu tiên chọn SU, TZD - Nếu người bệnh có nguy cơ cao hạ glucose máu: ưu tiên chọn DPP-4i, SGLT- 2i, GLP-1, TZD - Nếu người bệnh cần giảm cân: ưu tiên chọn SGLT-2i, GLP-1 f) Sử dụng sớm insulin nên cân nhắc nếu có bằng chứng của dị hóa (giảm cân), triệu chứng tăng đường huyết, hoặc nếu mức A1C ≥9% hoặc mức glucose huyết rất cao ≥300 mg/dL (16. g) Ở BN ĐTĐ typ 2 không đạt được HbA1c mục tiêu với thuốc hạ đường huyết uống thì thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được ưu tiên.
h) Với BN ĐTĐ typ 2 không đạt mục tiêu điều trị, cần điều trị tích cực ngay không trì hoãn. i) Cần đánh giá lại chiến lược điều trị mỗi 3 tháng và điều chỉnh nếu cần, phụ thuộc vào các yếu tố đặc biệt có ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc trong điều trị j) Cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose máu khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và BN lớn tuổi. k) Hướng dẫn kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho BN. Kiểm tra mỗi khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng Các chiến lược điều trị insulin ở BN đái tháo đường typ 2.
*Điều trị với insulin nền: Khởi đầu điều trị với insulin nền khi không đạt được mục tiêu glucose huyết với thuốc uống. 8 *Điều trị với insulin hỗn hợp: BN cũng có thể khởi đầu điều trị với insulin trộn, hỗn hợp. *Kiểm tra hiệu quả điều trị: - Glucose huyết sáng lúc đói phản ảnh hiệu quả của liều insulin nền trước đó (đối với loại insulin tác dụng kéo dài). - Glucose huyết sau ăn phản ánh hiệu quả của insulin nhanh tiêm trước khi ăn.
- Tuy nhiên, nồng độ glucose huyết trong máu còn tùy thuộc số lượng và loại thức ăn trước đó, tình trạng vận động của BN, thuốc điều trị các bệnh lý đi kèm [5]. Tư vấn và hỗ trợ thay đổi lối sống Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống [5]. Hoạt động thể lực:Tăng hoạt động thể lực giúp làm cải thiện đường huyết, kiểm soát cân nặng và giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Kết hợp luyện tập thể lực với can thiệp dinh dưỡng sẽ có hiệu quả giảm HbA1c nhiều hơn.
Dinh dưỡng:đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng cân bằng cả về số lượng và chất lượng. Không làm tăng đường huyết nhiều sau ăn, không làm hạ đường huyết xa bữa ăn. Kiểm soát cân nặng: - Cân nặng lý tưởng = Chiều cao (m) X chiều cao (m) X 22 - Vòng eo < 80 cm (Nữ), vòng eo < 90 cm (Nam). - Cân bằng năng lượng là: năng lượng ăn vào = năng lượng tiêu hao.