Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú bệnh viện y dược cổ truyền và phục hồi chức năng phú thọ năm 2021

Bệnh tăng huyết áp (THA) là một trong những vấn đề sức khỏe nghiêm trọng tại Việt Nam. 81 trang · Trường Đại Học Dược Hà Nội · 2021.

• Tác giả: Ngô Đức Tiến
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Tứ Sơn
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý – Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Phân Tích Tình Hình Sử Dụng Thuốc Điều Trị Tăng Huyết Áp Tại Phòng Khám Ngoại Trú Bệnh Viện Y Dược Cổ Truyền Và Phục Hồi Chức Năng Phú Thọ Năm 2021
• Loại tài liệu: Luận Văn Dược Sĩ Chuyên Khoa Cấp I
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Phú Thọ

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương về bệnh tăng huyết áp
• 1.2. Dịch tễ bệnh tăng huyết áp
• 1.3. Nguyên nhân THA
• 1.4. Phân loại THA
• 1.5. Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp
• 1.6. Đại cương về điều trị tăng huyết áp
• 1.6.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị THA
• 1.6.2. Các nhóm thuốc điều trị THA
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.2.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.3. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp
• 2.4. Cơ sở phân tích và quy ước trong nghiên cứu
• 2.4.1. Cơ sở khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân THA trong mẫu nghiên cứu
• 2.4.2. Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị THA
• 2.4.3. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA
• 2.4.4. Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ
• 2.4.5. Xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Khoa khám bệnh
• 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới, thể trạng bệnh nhân
• 3.1.2. Phân độ tăng huyết áp
• 3.1.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tại thời điểm T0
• 3.1.4. Phân tầng yếu tố nguy cơ tim mạch
• 3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T0
• 3.1.6. Chức năng thận của bệnh nhân
• 3.1.7. Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu
• 3.1.8. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu tại từng thời điểm
• 3.2. Phân tích về tính phù hợp của phác đồ điều trị tăng huyết áp và hiệu quả điều trị trên bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân được lựa chọn thuốc điều trị THA phù hợp khi có chỉ định bắt buộc đi kèm
• 3.2.2. Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tại thời điểm T1
• 3.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân được lựa chọn thuốc điều trị THA phù hợp khi không có chỉ định bắt buộc đi kèm
• 3.2.4. Tác dụng không mong muốn có thể liên quan đến thuốc điều trị THA trong mẫu NC
• 3.2.5. Phân tích liều và nhịp đưa thuốc trên bệnh nhân THA có chỉ định bắt buộc đi kèm
• 3.2.6. Đánh giá hiệu quả điều trị THA theo thời gian
• 3.2.7. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu
• 3.2.8. Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp
• 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng của BN tại thời điểm T0
• 4.1.2. Phân độ tăng huyết áp
• 4.1.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tại thời điểm T0
• 4.1.4. Phân tầng yếu tố nguy cơ tim mạch
• 4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân
• 4.1.6. Chức năng thận của bệnh nhân
• 4.1.7. Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu
• 4.1.8. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu tại từng thời điểm
• 4.1.9. Các dạng phác đồ điều trị qua các tháng
• 4.2. Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân được lựa chọn thuốc điều trị THA phù hợp khi có chỉ định bắt buộc đi kèm
• 4.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân được lựa chọn thuốc điều trị THA phù hợp khi có chỉ định bắt buộc đi kèm
• 4.2.3. Tác dụng không mong muốn có thể liên quan đến thuốc điều trị THA trong mẫu NC
• 4.2.4. Phân tích sự phù hợp về liều đưa thuốc và nhịp đưa thuốc ở bệnh nhân có chỉ định bắt buộc đi kèm
• 4.2.5. Đánh giá hiệu quả điều trị THA theo thời gian
• 4.2.6. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu
• 4.2.7. Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân đạt và không đạt huyết áp mục tiêu
• 4.3. Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Phân Tích Sử Dụng Thuốc Điều Trị Tăng Huyết Áp Tại Phòng Khám Phú Thọ 2021

Bệnh tăng huyết áp (THA) là một trong những vấn đề sức khỏe nghiêm trọng tại Việt Nam. Năm 2021, phòng khám Y Dược cổ truyền và phục hồi chức năng Phú Thọ đã tiến hành nghiên cứu nhằm phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA. Nghiên cứu này không chỉ giúp hiểu rõ hơn về tình hình sử dụng thuốc mà còn đánh giá hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Việc phân tích này có thể cung cấp thông tin quý giá cho các bác sĩ trong việc kê đơn thuốc và cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

1.1. Định Nghĩa Và Dịch Tễ Bệnh Tăng Huyết Áp

Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. Theo thống kê, tỷ lệ mắc THA tại Việt Nam đang gia tăng nhanh chóng, với khoảng 48% người trưởng thành mắc bệnh này. Việc hiểu rõ về dịch tễ học của THA là rất quan trọng để có những biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả.

1.2. Nguyên Nhân Và Phân Loại Tăng Huyết Áp

Nguyên nhân của THA có thể được chia thành hai loại: THA nguyên phát và THA thứ phát. THA nguyên phát chiếm phần lớn, trong khi THA thứ phát thường liên quan đến các bệnh lý khác như bệnh thận hoặc bệnh lý nội tiết. Việc phân loại này giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp Tại Phòng Khám

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị, nhưng việc kiểm soát huyết áp vẫn gặp nhiều thách thức. Nhiều bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị, dẫn đến tình trạng huyết áp không được kiểm soát. Thêm vào đó, sự đa dạng trong các loại thuốc điều trị cũng tạo ra khó khăn trong việc lựa chọn thuốc phù hợp cho từng bệnh nhân.

2.1. Tình Trạng Tuân Thủ Điều Trị Của Bệnh Nhân

Theo nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị THA còn thấp. Nhiều bệnh nhân không hiểu rõ về tầm quan trọng của việc điều trị liên tục, dẫn đến việc bỏ thuốc hoặc không sử dụng đúng liều lượng. Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị và sức khỏe của bệnh nhân.

2.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Hiệu Quả Điều Trị

Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và tình trạng sức khỏe tổng quát có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị THA. Bệnh nhân lớn tuổi thường có nhiều bệnh lý kèm theo, làm cho việc điều trị trở nên phức tạp hơn. Việc đánh giá các yếu tố này là cần thiết để tối ưu hóa phác đồ điều trị.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Và Phân Tích Tình Hình Sử Dụng Thuốc

Nghiên cứu được thực hiện tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Y Dược cổ truyền và phục hồi chức năng Phú Thọ. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu từ bệnh nhân, phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc và đánh giá hiệu quả điều trị. Các thông tin này sẽ giúp xác định các vấn đề trong việc kê đơn thuốc và cải thiện quy trình điều trị.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu Và Phương Pháp Thu Thập Dữ Liệu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ bệnh nhân trong khoảng thời gian nhất định. Dữ liệu được phân tích để xác định các xu hướng trong việc sử dụng thuốc điều trị THA và hiệu quả của chúng.

3.2. Đặc Điểm Bệnh Nhân Và Sử Dụng Thuốc

Đặc điểm bệnh nhân như tuổi, giới tính, và tình trạng sức khỏe sẽ được ghi nhận. Việc phân tích này giúp hiểu rõ hơn về cách thức sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị cho từng nhóm bệnh nhân.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Hiệu Quả Điều Trị Tăng Huyết Áp

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu còn thấp. Nhiều bệnh nhân không đạt được huyết áp mục tiêu do không tuân thủ phác đồ điều trị hoặc do lựa chọn thuốc không phù hợp. Việc phân tích này giúp xác định các vấn đề trong điều trị và đề xuất các giải pháp cải thiện.

4.1. Tỷ Lệ Bệnh Nhân Đạt Huyết Áp Mục Tiêu

Theo thống kê, chỉ có khoảng 30% bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu. Điều này cho thấy cần có những biện pháp can thiệp kịp thời để nâng cao tỷ lệ này, bao gồm việc giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc điều trị.

4.2. Phân Tích Tác Dụng Phụ Của Thuốc

Một số bệnh nhân gặp phải tác dụng phụ không mong muốn khi sử dụng thuốc điều trị THA. Việc theo dõi và đánh giá các tác dụng phụ này là cần thiết để điều chỉnh phác đồ điều trị cho phù hợp.

V. Kết Luận Và Đề Xuất Giải Pháp Cải Thiện Điều Trị Tăng Huyết Áp

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc điều trị THA tại phòng khám Phú Thọ còn nhiều vấn đề cần cải thiện. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ và bệnh nhân để nâng cao hiệu quả điều trị. Đề xuất các giải pháp như tăng cường giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và cải thiện quy trình kê đơn thuốc.

5.1. Đề Xuất Giải Pháp Nâng Cao Hiệu Quả Điều Trị

Cần tăng cường giáo dục cho bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị. Các bác sĩ cũng cần thường xuyên theo dõi và điều chỉnh phác đồ điều trị cho phù hợp với từng bệnh nhân.

5.2. Tương Lai Của Điều Trị Tăng Huyết Áp Tại Phòng Khám

Trong tương lai, việc áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý bệnh nhân có thể giúp nâng cao hiệu quả điều trị. Các ứng dụng theo dõi sức khỏe có thể hỗ trợ bệnh nhân trong việc quản lý huyết áp của mình.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tăng huyết áp là một trong những rào cản y tế nghiêm trọng hàng đầu trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo ước tính từ Hội Tim mạch châu Âu và Hội Tăng huyết áp châu Âu, thế giới đã ghi nhận khoảng 1,13 tỷ người mắc căn bệnh mạn tính này, và con số dự kiến sẽ tăng lên mức 1,56 tỷ người vào năm 2025. Tại Việt Nam, các điều tra dịch tễ học chỉ ra rằng tỷ lệ người trưởng thành mắc bệnh đã chạm ngưỡng 47,3% đến 48%, đồng thời gây ra gần 8 triệu ca tử vong mỗi năm do các biến chứng tim mạch nguy hiểm. Việc kiểm soát huyết áp đạt chuẩn có thể làm giảm 35% đến 40% nguy cơ đột quỵ, giảm 20% đến 25% biến cố nhồi máu cơ tim và hạ thấp nguy cơ suy tim trên 50%. Đặc biệt, nếu bệnh nhân duy trì mức giảm 12 mmHg huyết áp tâm thu liên tục trong 10 năm sẽ giúp phòng ngừa 1 ca tử vong trên mỗi 11 người bệnh được điều trị.

Xuất phát từ thực tiễn điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Y Dược cổ truyền và Phục hồi chức năng Phú Thọ, đề tài nghiên cứu được triển khai nhằm phân tích sâu sắc mô hình sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý, an toàn của các phác đồ điều trị. Công trình thực hiện thu thập dữ liệu trên 201 bệnh nhân với tổng số 1.169 lượt đơn thuốc trong thời gian 6 tháng theo dõi dọc (từ tháng 04/2021 đến tháng 09/2021). Ý nghĩa then chốt của nghiên cứu là cung cấp bằng chứng thực nghiệm giá trị, hỗ trợ tối ưu hóa thực hành kê đơn, giảm thiểu tác dụng không mong muốn và nâng cao chất lượng quản lý bệnh không lây nhiễm tại cơ sở y tế tuyến tỉnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự tích hợp của Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018 (VNHA/VSH 2018), phiên bản cập nhật 2021, cùng các hướng dẫn điều trị quốc tế từ Ủy ban Liên hợp Quốc gia Hoa Kỳ (JNC 8) và ESC/ESH 2018. Mô hình nghiên cứu xoay quanh việc đánh giá 5 nhóm thuốc hạ áp chủ lực gồm: thuốc ức chế men chuyển (ACEI), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), thuốc chẹn kênh calci (CCB), thuốc chẹn beta giao cảm (BB) và thuốc lợi tiểu thiazid.

Các khái niệm trọng tâm được chuẩn hóa bao gồm:

1. Huyết áp mục tiêu: Ngưỡng chỉ số cần đạt được dưới 140/90 mmHg cho đa số bệnh nhân và tiến tới dưới 130/80 mmHg khi người bệnh dung nạp tốt.
2. Phân tầng nguy cơ tim mạch tổng thể: Đánh giá nguy cơ tử vong tim mạch trong 10 năm dựa trên chỉ số huyết áp, 7 yếu tố nguy cơ chính (tuổi cao, giới tính nam, chỉ số khối cơ thể BMI, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, đường huyết đói) và tổn thương cơ quan đích.
3. Chỉ định bắt buộc: Các tình huống lâm sàng đặc thù như đái tháo đường, suy tim, bệnh thận mạn, bệnh mạch vành đòi hỏi ưu tiên lựa chọn nhóm thuốc đặc hiệu để bảo vệ cơ quan đích.
4. Chiến lược phối hợp thuốc: Phối hợp sớm 2 nhóm thuốc có cơ chế tác dụng bổ trợ nhằm hiệp đồng tăng hiệu quả hạ áp gấp 5 lần so với việc tăng gấp đôi liều đơn trị liệu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế hồi cứu kết hợp theo dõi dọc trên hồ sơ bệnh án ngoại trú. Nguồn dữ liệu được trích xuất từ 201 bệnh án thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn chọn mẫu (bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, điều trị ngoại trú liên tục tại bệnh viện) và tiêu chuẩn loại trừ (phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú). Cỡ mẫu toàn bộ gồm 201 bệnh nhân được theo dõi xuyên suốt 6 mốc thời gian: từ thời điểm bắt đầu khám (T0) đến các tháng thứ nhất (T1), tháng thứ hai (T2), tháng thứ ba (T3), tháng thứ tư (T4), tháng thứ năm (T5) và tháng thứ sáu (T6).

Lý do lựa chọn phương pháp theo dõi dọc qua 6 mốc thời gian là nhằm ghi nhận sự biến thiên của huyết áp, đánh giá tính ổn định của phác đồ, theo dõi các tác dụng không mong muốn xuất hiện muộn và phân tích quyết định đổi thuốc của bác sĩ điều trị trong điều kiện thực tế. Tiến trình xử lý số liệu được thực hiện bằng phần mềm SPSS 20.0 và Microsoft Excel 2010. Các biến số phân loại được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%), biến số liên tục được biểu diễn qua giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn, với ngưỡng ý nghĩa thống kê xác định khi p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 201 bệnh nhân mang lại nhiều phát hiện lâm sàng quan trọng:

• Đặc điểm nhân khẩu học và bệnh mắc kèm: Tuổi trung bình của mẫu là 64,9 ± 8,52 tuổi, trong đó nhóm người cao tuổi từ 65 tuổi trở lên chiếm 63,7% (128 bệnh nhân). Tỷ lệ bệnh nhân nam giới chiếm ưu thế với 64,7% (130 người). Toàn bộ 100% bệnh nhân đều có bệnh mắc kèm, nổi bật là rối loạn tiền đình chiếm 89,6%, đái tháo đường tuýp 2 chiếm 18,9% (38 người) và rối loạn lipid máu chiếm 15,9% (32 người).
• Phân độ huyết áp và phân tầng nguy cơ: Đa số người bệnh ở thời điểm T0 thuộc mức độ 1 với 79,1% (159 người), tăng huyết áp độ 2 chiếm 17,9% (36 người) và độ 3 chiếm 3,0% (6 người). Khi phân tầng nguy cơ tim mạch, nhóm nguy cơ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất với 62,1%, nguy cơ trung bình đến cao chiếm 21,3% và nguy cơ cao chiếm 10,0%.
• Mô hình sử dụng thuốc và tính phù hợp phác đồ: Nhóm thuốc chẹn kênh calci (Amlodipin 5mg/10mg, Felodipin 5mg) được kê đơn nhiều nhất trong suốt 6 tháng, đạt tỷ lệ cao nhất 43,3% tại mốc T6. Thuốc phối hợp 2 thành phần liều cố định (Losartan/Telmisartan kết hợp Hydrochlorothiazid) chiếm khoảng 33,6% đến 34,2%. Phác đồ đơn trị liệu vẫn chiếm tỷ trọng áp đảo từ 61,3% đến 64,5%. Trên nhóm 38 bệnh nhân có chỉ định bắt buộc đái tháo đường, tỷ lệ lựa chọn phác đồ đúng khuyến cáo tăng dần từ 28,9% (T0) lên 55,3% (T6).
• Tác dụng không mong muốn (ADR): Ghi nhận 26 trường hợp gặp tác dụng phụ khiến bác sĩ phải thay đổi phác đồ, bao gồm phù chi dưới kèm đỏ bừng mặt do Amlodipin chiếm 8,0% (16 ca) và ho khan do Enalapril chiếm 4,7% (10 ca). Toàn bộ 5 bệnh nhân suy tim (100%) đều được phối hợp chuẩn xác với thuốc chẹn beta (Bisoprolol).

Thảo luận kết quả

Các dữ liệu nghiên cứu phản ánh chân thực bức tranh lâm sàng tại cơ sở khám chữa bệnh ngoại trú tuyến tỉnh. Trong thực hành trình bày báo cáo, dữ liệu này có thể được trực quan hóa thông qua biểu đồ đường biểu diễn sự chuyển dịch phác đồ qua các mốc thời gian từ T0 đến T6, kết hợp bảng ma trận tương quan giữa các nhóm nguy cơ tim mạch và số lượng thuốc hạ áp được phối hợp.

Tỷ lệ đơn trị liệu còn ở mức cao (trên 61%) cho thấy các bác sĩ vẫn duy trì sự thận trọng, ưu tiên đơn trị liệu để theo dõi khả năng dung nạp ở nhóm bệnh nhân cao tuổi (chiếm 63,7%). Tuy nhiên, điều này chưa thực sự bám sát khuyến cáo VNHA/VSH 2018 vốn ưu tiên phối hợp 2 thuốc sớm cho bệnh nhân nguy cơ tim mạch trung bình và cao. Đáng chú ý, tại thời điểm T2, tỷ lệ kê đơn phù hợp trên bệnh nhân đái tháo đường bị sụt giảm tạm thời xuống mức 31,6% do sự gián đoạn nguồn cung ứng thuốc bảo hiểm y tế tại địa phương, buộc thầy thuốc phải chuyển sang các hoạt chất sẵn có. Khi khâu cung ứng được giải quyết từ T3 đến T6, tỷ lệ điều trị đúng guideline đã tăng vọt lên 55,3%. So sánh với các công bố y văn trong nước, kết quả kiểm soát này tương đồng với các nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, song vẫn thấp hơn tỷ lệ đạt đích 71,48% trong một số chương trình quản lý tăng huyết áp chuyên sâu tại các trung tâm tim mạch lớn.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và nâng cao tỷ lệ kiểm soát huyết áp ngoại trú, các giải pháp đồng bộ cần được triển khai:

1. Chuẩn hóa quy trình kê đơn theo khuyến cáo cập nhật: Hội đồng Thuốc và Điều trị bệnh viện cần ban hành hướng dẫn điều trị nội bộ, thúc đẩy chuyển đổi từ đơn trị liệu sang phối hợp 2 thuốc liều cố định (ACEI/ARB kết hợp CCB hoặc Thiazid) ngay từ đầu cho bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ tim mạch trung bình - cao. Mục tiêu nâng tỷ lệ kê đơn phù hợp khuyến cáo lên trên 80% trong Quý 2 năm 2023.
2. Nâng cao vai trò giám sát của Dược lâm sàng: Khoa Dược phân công dược sĩ lâm sàng tham gia duyệt đơn ngoại trú, trực tiếp tư vấn và tầm soát các biến cố bất lợi như phù ngoại vi (8,0%) và ho khan (4,7%). Phấn đấu giảm tỷ lệ tác dụng phụ làm gián đoạn điều trị xuống dưới 5% trong vòng 6 tháng.
3. Đảm bảo tính liên tục của chuỗi cung ứng dược phẩm: Phòng Kế hoạch tổng hợp phối hợp Khoa Dược hoàn thiện kế hoạch dự trù và đấu thầu thuốc định kỳ hàng quý, đảm bảo các nhóm thuốc thiết yếu như Enalapril, Amlodipin, Telmisartan/HCTZ luôn duy trì độ khả dụng trên 98%, triệt tiêu tình trạng đứt gãy nguồn cung tại các thời điểm giao mùa hoặc chuyển tiếp hợp đồng.
4. Triển khai mô hình quản lý bệnh mạn tính toàn diện: Ban Giám đốc chỉ đạo thiết lập câu lạc bộ bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường, định kỳ hàng tháng đo huyết áp, kiểm tra chỉ số sinh hóa và hướng dẫn lối sống giảm muối, kiểm soát cân nặng. Đặt mục tiêu nâng tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu lên trên 75% trước cuối năm 2023.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang tính ứng dụng lâm sàng cao, là tài liệu tham khảo giá trị cho 4 nhóm đối tượng:

• Dược sĩ lâm sàng tại các cơ sở y tế: Khai thác dữ liệu thực tế về tần suất tác dụng không mong muốn (8,0% phù mặt/chân, 4,7% ho khan) và mô hình tương tác thuốc để xây dựng bộ tiêu chí giám sát sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả tại đơn vị.
• Bác sĩ điều trị ngoại trú chuyên khoa Tim mạch và Lão khoa: Tham khảo các phân tích chi tiết về việc lựa chọn thuốc trên đối tượng người cao tuổi (trung bình 64,9 tuổi) có đa bệnh lý mắc kèm như đái tháo đường, rối loạn lipid máu nhằm tối ưu hóa chiến lược phối hợp thuốc cá thể hóa.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh ngành Dược học: Sử dụng luận văn làm hình mẫu tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu hồi cứu theo dõi dọc 6 mốc thời gian, kỹ thuật xử lý dữ liệu y sinh học trên 1.169 đơn thuốc bằng phần mềm thống kê chuyên ngành.
• Cán bộ quản lý y tế và hoạch định chính sách dược bệnh viện: Nắm bắt tác động trực tiếp của chuỗi cung ứng thuốc đến chất lượng điều trị lâm sàng, từ đó có cơ sở thực tiễn để xây dựng danh mục thuốc bảo hiểm y tế phù hợp với cơ cấu bệnh tật của địa phương.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao phác đồ đơn trị liệu vẫn chiếm tỷ trọng cao trên 60% trong nghiên cứu này? Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là người cao tuổi (63,7% từ 65 tuổi trở lên) và có 79,1% bệnh nhân ở phân độ tăng huyết áp độ 1. Các bác sĩ thường có xu hướng khởi đầu thận trọng bằng đơn trị liệu liều thấp để thăm dò khả năng dung nạp, tránh nguy cơ tụt huyết áp tư thế trước khi cân nhắc nâng bậc điều trị.

2. Tác dụng không mong muốn nào được ghi nhận nhiều nhất và hướng xử trí lâm sàng là gì? Tác dụng phụ phổ biến nhất là phù chân kèm đỏ bừng mặt do nhóm chẹn kênh calci Amlodipin (chiếm 8,0%), tiếp theo là ho khan do ức chế men chuyển Enalapril (chiếm 4,7%). Trong thực hành lâm sàng, bác sĩ đã xử trí bằng cách chuyển đổi sang nhóm ức chế thụ thể Angiotensin II hoặc phối hợp liều thấp với thuốc lợi tiểu để giải quyết triệu chứng.

3. Sự cố gián đoạn cung ứng thuốc tại thời điểm T2 ảnh hưởng như thế nào đến điều trị? Tại thời điểm T2, do thiếu hụt nguồn cung ứng cục bộ, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường được dùng thuốc đúng hướng dẫn giảm xuống còn 31,6%. Người bệnh phải chuyển sang các thuốc thay thế tạm thời, làm chậm quá trình đạt huyết áp mục tiêu và chứng minh vai trò sống còn của công tác quản ứng dược phẩm ổn định.

4. Mục tiêu huyết áp cần đạt cho bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường là bao nhiêu? Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018, mục tiêu huyết áp chung cho bệnh nhân đái tháo đường là dưới 140/90 mmHg. Nếu người bệnh dung nạp tốt, mức huyết áp tâm thu tối ưu nên đạt từ 120 đến 130 mmHg và huyết áp tâm trương từ 70 đến dưới 80 mmHg nhằm bảo vệ tối đa chức năng thận và tim mạch.

5. Việc phân tầng nguy cơ tim mạch có ý nghĩa quyết định như thế nào trong lựa chọn thuốc? Phân tầng nguy cơ giúp xác định mức độ đe dọa biến cố tim mạch trong 10 năm. Ngay cả khi bệnh nhân chỉ có tăng huyết áp độ 1 nhưng thuộc nhóm nguy cơ tim mạch trung bình hoặc cao (chiếm trên 83% trong nghiên cứu), phác đồ phối hợp 2 thuốc luôn được ưu tiên hơn đơn trị liệu để nhanh chóng đưa huyết áp về ngưỡng an toàn.

Kết luận

• Nghiên cứu đã phân tích toàn diện việc sử dụng thuốc trên 201 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú với 1.169 lượt đơn thuốc tại Bệnh viện Y Dược cổ truyền và Phục hồi chức năng Phú Thọ.
• Nhóm thuốc chẹn kênh calci chiếm tỷ lệ sử dụng cao nhất (đạt 43,3% tại T6), song phác đồ đơn trị liệu vẫn chiếm tỷ trọng lớn (trên 61%), cho thấy cần thúc đẩy mạnh mẽ hơn chiến lược phối hợp thuốc sớm.
• Tỷ lệ lựa chọn thuốc đúng khuyến cáo trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc đái tháo đường đã cải thiện tích cực từ 28,9% lên 55,3% sau 6 tháng điều trị.
• Tác dụng không mong muốn được ghi nhận ở mức 12,9%, chủ yếu gồm phù ngoại vi do Amlodipin (8,0%) và ho khan do Enalapril (4,7%), đòi hỏi sự theo dõi chặt chẽ của nhân viên y tế.
• Khẳng định tính cấp thiết của việc phối hợp liên chuyên khoa giữa Bác sĩ điều trị và Dược sĩ lâm sàng trong việc chuẩn hóa phác đồ và đảm bảo chuỗi cung ứng dược phẩm liên tục.

Trong giai đoạn tiếp theo của năm 2023 và 2024, các cơ sở y tế cần đẩy mạnh triển khai hoạt động dược lâm sàng tại buồng khám ngoại trú và tổ chức các chương trình đào tạo liên tục về cập nhật khuyến cáo tim mạch. Hãy chủ động liên hệ Khoa Dược và Hội đồng Thuốc bệnh viện để cập nhật danh mục thuốc tối ưu, chung tay nâng cao hiệu quả kiểm soát huyết áp cho người bệnh!

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh tăng huyết áp 1.1 Định nghĩa Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mm Hg [13].2 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp Theo ước tính của Hội tim mạch châu Âu và Hội tăng huyết áp châu Âu (ESC/ESH) tỷ lệ tăng huyết áp toàn cầu là 1,13 tỷ người trong năm 2015.và vào năm 2025 với tổng số người mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người [32]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc THA đang gia tăng một cách nhanh chóng. Theo thống kê, năm 1960, tỷ lệ THA ở người trưởng thành phía bắc Việt Nam chỉ là 1% và hơn 30 năm sau (1992) theo điều tra trên toàn quốc của Viện Tim mạch thì tỷ lệ này đã là 11,2%, tăng lên hơn 11 lần. Theo kết quả điều tra năm 2008, tỷ lệ tăng huyết áp ở người độ tuổi 25-64 là 25,1% [15].

Theo Tổng điều tra toàn quốc về yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm ở Việt Nam năm 2015, có 18,9% người trưởng thành trong độ tuổi 18-69 tuổi bị tăng huyết áp, trong đó có 23,1% nam giới và 14,9% nữ giới. Còn nếu xét trong độ tuổi 18-25 tuổi thì tỷ lệ tăng huyết áp tăng từ 15,3% năm 2010 lên 20,3% năm 2015. Như vậy là cứ 5 người trưởng thành 25-64 tuổi thì có 1 người bị tăng huyết áp [5]. Thực trạng về hiểu biết và kiểm soát THA của bệnh nhân tại Việt Nam cũng là vấn đề rất đáng quan tâm do nhận thức cộng đồng về căn bệnh THA còn rất hạn chế.

Năm 2007, Viên Văn Đoan và cộng sự theo dõi và điều trị cho 5.840 bệnh nhân THA trong vòng 5 năm cho thấy: 90,8% bệnh nhân THA được quản lý tốt; 9,2% bệnh nhân chưa được quản lý tốt; trong số bệnh nhân được quản lý tốt có tới 71,48% bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu và 28,52% bệnh nhân chưa đạt được huyết áp mục tiêu [8]. Theo thống kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5.454 người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA cho kết quả có 52,8% người có huyết áp bình thường, 47,3% người bị THA, trong đó có 39,1% không được phát hiện THA, 7,2% người bị THA nhưng không điều trị và có 69% bị THA nhưng chưa kiểm soát được 2 1.3 Nguyên nhân THA Phần lớn THA ở người trưởng thành là không có nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% THA có nguyên nhân (THA thứ phát). Nguyên nhân của THA thứ phát có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy bao gồm [24]: - Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận. - Hẹp động mạch thận.

- U tủy thượng thận (Pheocromocytome). - Cường Andosterone tiên phát (Hội chứng Conn). - Hội chứng Cushing’s. - Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.

- Do thuốc, liên quan đến thuốc( kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mắt…). - Hẹp eo động mạch chủ. - Nhiễm độc thai nghén. - Ngừng thở khi ngủ.

- Yếu tố tâm thần.4 Phân loại THA Hiện nay có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số huyết áp khác nhau. Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018 theo bảng 1.1 dưới đây [13]: Bảng 1. Phân loại tăng huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam 2018 Phân loại HA tâm thu HA tâm trương Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89 THA độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 3 Phân loại HA tâm thu HA tâm trương THA độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109 THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Và cập nhật 2021[25]: * Nếu HA không cùng loại thì chọn mức HATT hay HATTr cao nhất. THA tâm thu đơn độc thì xếp loại theo HA tâm thu.

**Tiền THA: HATT ≥120 – 139 mmHg và HATTr ≥ 80 – 89 mmHg Phân loại THA của Hội tim mạch Việt Nam 2018 cũng tương tự như phân loại THA của Hội tim mạch châu Âu ESC/ESH 2018 [32]. Tuy nhiên tại Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA của VNHA/VSH 2021[25]. thì huyết áp chỉ được phân loại thành 4 mức (bảng 1. Lý do phân loại này là do có các bằng chứng chỉ ra được mối liên quan giữa các chỉ số HATT/HATTr và nguy cơ mắc các bệnh tim mạch.

Ngày càng nhiều các phân tích cá nhân và các báo cáo tổng hợp với các dữ liệu quan sát được chứng minh mức độ rủi ro của các bệnh lý tim mạch tăng dần khi HA tăng từ chỉ số bình thường lên chỉ số HA cao và THA độ I. Ngoài ra trong khuyến cáo mới có THA độ 1 nhẹ và THA độ 2 nặng 4 với chỉ số HA là ≥160 và/hoặc≥100. Khác với khuyến cáo cũ là được chia rõ ràng làm 3 độ Bảng 1. So sánh phân độ THA giữa khuyến cáo 2021 và 2018 [25][32] HATT và HATTr (mmHg) VNHA/VSH 2021 VNHA/VSH 2018 <120 và <80 HA tối ưu HA tối ưu 120 – 129 và <80 HA bình thường HA bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 HA bình thường HA bình thường 130 – 139 và/hoặc 85 – 89 HA bình thường cao HA bình thường cao 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 THA độ 1 nhẹ THA độ 1 160–179 và/hoặc 100 – 109 THA độ 2 ≥160 hoặc≥100 THA độ 2 nặng ≥180 và/hoặc ≥110 THA độ 3 ≥140 và <90 THA tâm thu đơn độc THA tâm thu đơn độc Nếu HA không cùng loại thì chọn mức HATT hay HATTr cao nhất.

Giá trị HA là giá trị trung bình của 2 lần đo.6 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp Chỉ số huyết áp nhiều khi không phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong, do đó mức độ diễn biến của bệnh tăng huyết áp không chỉ dựa vào chỉ số huyết áp mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích. Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định nguy cơ tử vong và tần suất tim mạch. Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan mức cận lâm sàng. Các biến đổi chỉ số cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho nguy cơ tiến triển bệnh tim mạch do đó bệnh nhân THA nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị.

Các yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng 1. Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân THA[10] Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng Giới (nam > nữ) Tuổi Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút Cholesterol toàn bộ và HDL-C *Uric acid Đái tháo đường Tăng trọng hoặc béo phì Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65) Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm Mãn kinh sớm Lối sống tĩnh tại *Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 l/phút) Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng Cứng mạch: HA mạch (ở người lớn) ≥ 60 mmHg Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC- đùi > 10 m/s ECG dày thất trái Siêu âm tim DTT Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinine Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc bệnh thận mạn nặng với eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2 Chỉ số cẳng chân−cổ tay< 0.9 Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị Bệnh tim mạch đã xác định Bệnh mạch não: Đột quị thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, TIA Bệnh Mạch Vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ảnh Suy tim, bao gồm Suy tim với EF bảo tồn 6 Bảng 1. Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp[13] Và khuyến cáo 2021[25]: 1.2 Đại cương về điều trị tăng huyết áp 1.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị THA Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. Mục tiêu điều trị cần đạt được là đạt được “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch” [13].

7 Khuyến cáo mục tiêu điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 ở người > 18 tuổi [22]: - Mục tiêu điều trị THA là chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch, tử vong chung (I A). - Xác định ngưỡng HA ban đầu cần điều trị và đích HA cần đạt theo cá nhân hóa: dựa vào độ THA, bệnh phối hợp và nhóm tuổi (1 A). - Điều trị kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm và các bệnh đồng mắc kèm theo các khuyến cáo hiện hành (1 A) Huyết áp mục tiêu mới nhất của Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2018 như sau: Đích đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân là HA<140/90mmHg (Khuyến cáo I,A). Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤130/80mmHg cho đa số các bệnh nhân THA(Khuyến cáo I,A).

Đích HATTr <80mmHg phải được xem xét cho tất cả các bệnh nhân (Khuyến cáo IIa, B)[13]. Ngoài khuyến cáo đích chung cần xem xét khoảng ranh giới đích vì trong điều trị THA có chứng cứ hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA theo bảng dưới đây như sau: Bảng 1. Ranh giới đích điều trị THA[13] 8 1.1 Điều trị THA bằng thuốc Bắt đầu điều trị: điều trị bằng thuốc nên được áp dụng ngay với các BN có HA ≥ 140/90 mmHg mà phương pháp thay đổi lối sống tích cực không có hiệu quả. Đối với BN THA độ I có nguy cơ trung bình, cao hoặc THA độ II, III, điều trị bằng thuốc nên được áp dụng ngay lập tức sau khi chẩn đoán, thường được bắt đầu bằng 2 thuốc.

Bắt đầu điều trị bằng thuốc cũng nên được chỉ định ngay nếu bắc sỹ tin rằng, điều đó là cần thiết để nhanh chóng kiểm soát được huyết áp hoặc ghi nhận được các nguy có tim mạch của BN.