CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh tăng huyết áp 1.1 Định nghĩa Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mm Hg [13].2 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp Theo ước tính của Hội tim mạch châu Âu và Hội tăng huyết áp châu Âu (ESC/ESH) tỷ lệ tăng huyết áp toàn cầu là 1,13 tỷ người trong năm 2015.và vào năm 2025 với tổng số người mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người [32]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc THA đang gia tăng một cách nhanh chóng. Theo thống kê, năm 1960, tỷ lệ THA ở người trưởng thành phía bắc Việt Nam chỉ là 1% và hơn 30 năm sau (1992) theo điều tra trên toàn quốc của Viện Tim mạch thì tỷ lệ này đã là 11,2%, tăng lên hơn 11 lần. Theo kết quả điều tra năm 2008, tỷ lệ tăng huyết áp ở người độ tuổi 25-64 là 25,1% [15].
Theo Tổng điều tra toàn quốc về yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm ở Việt Nam năm 2015, có 18,9% người trưởng thành trong độ tuổi 18-69 tuổi bị tăng huyết áp, trong đó có 23,1% nam giới và 14,9% nữ giới. Còn nếu xét trong độ tuổi 18-25 tuổi thì tỷ lệ tăng huyết áp tăng từ 15,3% năm 2010 lên 20,3% năm 2015. Như vậy là cứ 5 người trưởng thành 25-64 tuổi thì có 1 người bị tăng huyết áp [5]. Thực trạng về hiểu biết và kiểm soát THA của bệnh nhân tại Việt Nam cũng là vấn đề rất đáng quan tâm do nhận thức cộng đồng về căn bệnh THA còn rất hạn chế.
Năm 2007, Viên Văn Đoan và cộng sự theo dõi và điều trị cho 5.840 bệnh nhân THA trong vòng 5 năm cho thấy: 90,8% bệnh nhân THA được quản lý tốt; 9,2% bệnh nhân chưa được quản lý tốt; trong số bệnh nhân được quản lý tốt có tới 71,48% bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu và 28,52% bệnh nhân chưa đạt được huyết áp mục tiêu [8]. Theo thống kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5.454 người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA cho kết quả có 52,8% người có huyết áp bình thường, 47,3% người bị THA, trong đó có 39,1% không được phát hiện THA, 7,2% người bị THA nhưng không điều trị và có 69% bị THA nhưng chưa kiểm soát được 2 1.3 Nguyên nhân THA Phần lớn THA ở người trưởng thành là không có nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% THA có nguyên nhân (THA thứ phát). Nguyên nhân của THA thứ phát có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy bao gồm [24]: - Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận. - Hẹp động mạch thận.
- U tủy thượng thận (Pheocromocytome). - Cường Andosterone tiên phát (Hội chứng Conn). - Hội chứng Cushing’s. - Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.
- Do thuốc, liên quan đến thuốc( kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mắt…). - Hẹp eo động mạch chủ. - Nhiễm độc thai nghén. - Ngừng thở khi ngủ.
- Yếu tố tâm thần.4 Phân loại THA Hiện nay có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số huyết áp khác nhau. Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018 theo bảng 1.1 dưới đây [13]: Bảng 1. Phân loại tăng huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam 2018 Phân loại HA tâm thu HA tâm trương Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89 THA độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 3 Phân loại HA tâm thu HA tâm trương THA độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109 THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Và cập nhật 2021[25]: * Nếu HA không cùng loại thì chọn mức HATT hay HATTr cao nhất. THA tâm thu đơn độc thì xếp loại theo HA tâm thu.
**Tiền THA: HATT ≥120 – 139 mmHg và HATTr ≥ 80 – 89 mmHg Phân loại THA của Hội tim mạch Việt Nam 2018 cũng tương tự như phân loại THA của Hội tim mạch châu Âu ESC/ESH 2018 [32]. Tuy nhiên tại Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA của VNHA/VSH 2021[25]. thì huyết áp chỉ được phân loại thành 4 mức (bảng 1. Lý do phân loại này là do có các bằng chứng chỉ ra được mối liên quan giữa các chỉ số HATT/HATTr và nguy cơ mắc các bệnh tim mạch.
Ngày càng nhiều các phân tích cá nhân và các báo cáo tổng hợp với các dữ liệu quan sát được chứng minh mức độ rủi ro của các bệnh lý tim mạch tăng dần khi HA tăng từ chỉ số bình thường lên chỉ số HA cao và THA độ I. Ngoài ra trong khuyến cáo mới có THA độ 1 nhẹ và THA độ 2 nặng 4 với chỉ số HA là ≥160 và/hoặc≥100. Khác với khuyến cáo cũ là được chia rõ ràng làm 3 độ Bảng 1. So sánh phân độ THA giữa khuyến cáo 2021 và 2018 [25][32] HATT và HATTr (mmHg) VNHA/VSH 2021 VNHA/VSH 2018 <120 và <80 HA tối ưu HA tối ưu 120 – 129 và <80 HA bình thường HA bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 HA bình thường HA bình thường 130 – 139 và/hoặc 85 – 89 HA bình thường cao HA bình thường cao 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 THA độ 1 nhẹ THA độ 1 160–179 và/hoặc 100 – 109 THA độ 2 ≥160 hoặc≥100 THA độ 2 nặng ≥180 và/hoặc ≥110 THA độ 3 ≥140 và <90 THA tâm thu đơn độc THA tâm thu đơn độc Nếu HA không cùng loại thì chọn mức HATT hay HATTr cao nhất.
Giá trị HA là giá trị trung bình của 2 lần đo.6 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp Chỉ số huyết áp nhiều khi không phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong, do đó mức độ diễn biến của bệnh tăng huyết áp không chỉ dựa vào chỉ số huyết áp mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích. Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định nguy cơ tử vong và tần suất tim mạch. Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan mức cận lâm sàng. Các biến đổi chỉ số cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho nguy cơ tiến triển bệnh tim mạch do đó bệnh nhân THA nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị.
Các yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng 1. Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân THA[10] Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng Giới (nam > nữ) Tuổi Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút Cholesterol toàn bộ và HDL-C *Uric acid Đái tháo đường Tăng trọng hoặc béo phì Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65) Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm Mãn kinh sớm Lối sống tĩnh tại *Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 l/phút) Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng Cứng mạch: HA mạch (ở người lớn) ≥ 60 mmHg Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC- đùi > 10 m/s ECG dày thất trái Siêu âm tim DTT Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinine Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc bệnh thận mạn nặng với eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2 Chỉ số cẳng chân−cổ tay< 0.9 Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị Bệnh tim mạch đã xác định Bệnh mạch não: Đột quị thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, TIA Bệnh Mạch Vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ảnh Suy tim, bao gồm Suy tim với EF bảo tồn 6 Bảng 1. Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp[13] Và khuyến cáo 2021[25]: 1.2 Đại cương về điều trị tăng huyết áp 1.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị THA Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. Mục tiêu điều trị cần đạt được là đạt được “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch” [13].
7 Khuyến cáo mục tiêu điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 ở người > 18 tuổi [22]: - Mục tiêu điều trị THA là chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch, tử vong chung (I A). - Xác định ngưỡng HA ban đầu cần điều trị và đích HA cần đạt theo cá nhân hóa: dựa vào độ THA, bệnh phối hợp và nhóm tuổi (1 A). - Điều trị kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm và các bệnh đồng mắc kèm theo các khuyến cáo hiện hành (1 A) Huyết áp mục tiêu mới nhất của Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2018 như sau: Đích đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân là HA<140/90mmHg (Khuyến cáo I,A). Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤130/80mmHg cho đa số các bệnh nhân THA(Khuyến cáo I,A).
Đích HATTr <80mmHg phải được xem xét cho tất cả các bệnh nhân (Khuyến cáo IIa, B)[13]. Ngoài khuyến cáo đích chung cần xem xét khoảng ranh giới đích vì trong điều trị THA có chứng cứ hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA theo bảng dưới đây như sau: Bảng 1. Ranh giới đích điều trị THA[13] 8 1.1 Điều trị THA bằng thuốc Bắt đầu điều trị: điều trị bằng thuốc nên được áp dụng ngay với các BN có HA ≥ 140/90 mmHg mà phương pháp thay đổi lối sống tích cực không có hiệu quả. Đối với BN THA độ I có nguy cơ trung bình, cao hoặc THA độ II, III, điều trị bằng thuốc nên được áp dụng ngay lập tức sau khi chẩn đoán, thường được bắt đầu bằng 2 thuốc.
Bắt đầu điều trị bằng thuốc cũng nên được chỉ định ngay nếu bắc sỹ tin rằng, điều đó là cần thiết để nhanh chóng kiểm soát được huyết áp hoặc ghi nhận được các nguy có tim mạch của BN.