ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một bệnh lý rối loạn chuyển hoá rất thƣờng gặp do tăng glucose máu mạn tính. Bệnh có tỷ lệ mắc cao trong cộng đồng và đang có xu hƣớng tăng nhanh, đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển. Bệnh có ảnh hƣởng lớn đến kinh tế, xã hội và đang là vấn đề đƣợc tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm. Trong các loại ĐTĐ thì ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 85 – 95% tổng số ngƣời mắc bệnh.
ĐTĐ týp 2 cũng có tốc độ phát triển rất nhanh, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cứ trong vòng 15 năm lại tăng lên gấp đôi. Theo thống kê của liên đoàn đái tháo đƣờng thế giới (International Diabetes Federation -IDF) năm 2019, thế giới có 463 triệu ngƣời (độ tuổi 20-79) mắc đái tháo đƣờng, ƣớc tính đến năm 2045 tăng lên 700 triệu ngƣời. Việt Nam là nƣớc nằm trong khu vực Châu Á - Thái Bình Dƣơng có tỷ lệ ngƣời mắc ĐTĐ ngày càng gia tăng. Theo thống kê của IDF năm 2019 cho thấy , Việt Nam có hơn 3,7 triệu ngƣời mắc ĐTĐ; khoảng 53,4% ngƣời mắc ĐTĐ chƣa đƣợc chẩn đoán.
ĐTĐ là nguyên nhân tử vong của hơn 30 ngàn ngƣời trƣởng thành mỗi năm. Hiện nay trên thế giới vẫn chƣa có loại thuốc nào điều trị khỏi h n ĐTĐ mà chỉ làm giảm các triệu chứng và biến chứng của bệnh. Do đó, bệnh nhân ĐTĐ phải dùng thuốc suốt đời. Đa số các bệnh nhân sau khi đƣợc chẩn đoán ĐTĐ đƣợc điều trị ngoại trú bằng thuốc kết hợp duy trì chế ăn uống và luyện tập phù hợp để kiểm soát đƣờng huyết.
Đối với bệnh nhân ĐTĐ, việc kiểm soát đƣờng huyết và các yếu tố nguy cơ (THA, RLLP máu) chặt chẽ đóng vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ các biến chứng, giảm nguy cơ tử vong và giảm chi phí điều trị. Trung tâm y tế huyện Yên Lạc là cơ sở y tế hạng III trực thuộc Sở Y Tế Vĩnh Phúc có nhiệm vụ khám, điều trị, chăm sóc, bảo vế sức khỏe ban đầu cho nhân dân trong huyện và bệnh nhân ở nơi khác đến. Đến nay, phòng khám nội tiết thuộc khoa Khám bệnh của Trung tâm đang quản lý khoảng 1000 ngƣời bệnh ĐTĐ ngoại trú theo chƣơng trình quản lý ĐTĐ quốc gia. Với lƣợng bệnh nhân ĐTĐ quản lý khá lớn, vấn đề đặt ra cho việc sử dụng thuốc điều trị bệnh ĐTĐ hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế là vấn đề luôn đƣợc quan tâm.
1 Xuất phát từ thực tiễn tại đơn vị, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc tỉnh Vĩnh Phúc” với các mục tiêu sau: 1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Yên Lạc -tỉnh Vĩnh phúc. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng và 6 tháng điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Yên Lạc - tỉnh Vĩnh phúc. Bệnh đái tháo đƣờng 1.
Định nghĩa Theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đƣờng typ 2 của Bộ Y Tế (năm 2020): “Bệnh đái tháo đƣờng là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thƣơng ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh”. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường Đái tháo đƣờng là một bệnh mạn tính không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu bên cạnh các bệnh tim mạch, ung thƣ. Theo thống kê của IDF, năm 2019 có 4,2 triệu ngƣời chết vì đái tháo đƣờng.
Tỷ lệ ngƣời mắc đái tháo đƣờng sống ở thành thị (310,3 triệu ngƣời) cao hơn ở nông thôn (152,6 triệu ngƣời) và thƣờng tập trung vào độ tuổi >60 tuổi. Ƣớc tính năm 2019 chi phí liên quan đến đái tháo đƣờng là 760 tỷ đô la [ 1],[33]. Ở Việt Nam, nghiên cứu năm 2012 của bệnh viện Nội tiết trung ƣơng cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở ngƣời trƣởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đƣờng chƣa đƣợc chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [8],[11]. ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong cao thứ sáu tại Việt Nam năm 2018 [31].
Theo thống kê của IDF năm 2019, có hơn 3,7 triệu ngƣời Việt Nam mắc ĐTĐ; khoảng 53,4% ngƣời mắc ĐTĐ chƣa đƣợc chẩn đoán. ĐTĐ là nguyên nhân tử vong của hơn 30 ngàn ngƣời trƣởng thành mỗi năm. Ƣớc tính chi phí liên quan đến điều trị đái tháo đƣờng là 322,8 đô la [1], [3], [8], [33]. Nhƣ vậy, đái tháo đƣờng đã và đang trở thành một vấn đề lớn của tất cả các quốc gia trên thế giới, trở thành một gánh nặng lớn không chỉ ở các nƣớc phát triển mà còn ở các nƣớc đang và kém phát triển.
Phân loại bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đƣờng đƣợc phân loại nhƣ sau: 3 - Đái tháo đƣờng typ 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thƣờng dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. - Đái tháo đƣờng typ 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với insulin. - Đái tháo đƣờng thai kỳ ( ĐTĐ đƣợc chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trƣớc đó). - Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, nhƣ ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất nhƣ sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô, ĐTĐ ngƣời trẻ xuất hiện ở độ tuổi trƣởng thành.
Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường typ 2 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin. Hai quá trình này tƣơng trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β đảo tụy. Thêm vào đó nếu tăng glucose huyết sẽ gây thêm sự bất thƣờng về tác động bài tiết insulin [6], [7], [10],[15],[16], [19], [22], [23], [24], [27]. Rối loạn tiết insulin Do tế bào β bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin.
Có thể là các nguyên nhân sau: - Sự tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ triglycerid trong tụy, là nguyên nhân gây ngộ độc lipid ở tụy. - Sự tích lũy sợi fibrin giống amyloid trong tế bào β dẫn đến tổn thƣơng và suy giảm chức năng tế bào β. - Tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trƣơng lực α – andrenegric. Đề kháng insulin * Đề kháng insulin Kháng insulin là hiện tƣợng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh hoặc ngoại sinh.
Tình trạng kháng insulin có thể đƣợc thấy ở hầu hết bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2. Đối với ĐTĐ týp 2 béo phì thƣờng có insulin huyết tăng, tuy nhiên tăng insulin huyết không tƣơng ứng với mức độ giảm glucose huyết. Điều đó chứng minh rằng kháng insulin đóng một vai trò hết sức quan trọng trong quá trình xuất hiện tình trạng 4 rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ týp 2 [13],[22], [34]. *Các yếu tố gây đề kháng insulin: - Yếu tố gen: ngƣời ta thấy các yếu tố liên quan giữa gen và ĐTĐ týp 2 nhƣ nếu sinh đôi đơn hợp tử thì phù hợp trên 90%, bệnh có tính chất gia đình rõ rệt, tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 khác nhau giữa các dân tộc.
Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu bố hoặc mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 40%. Nếu cả bố và mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 70%. Tuy nhiên 15% ngƣời không có tiền sử gia đình bị mắc ĐTĐ [22]. - Ăn quá mức, ít hoạt động - Béo phì (BMI ≥25 kg/m2 với ngƣời Mỹ nói chung, ≥ 23 kg/m2 với ngƣời Mỹ gốc Á là một yếu tố nguy cơ).
- Tăng huyết áp, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL. - Hút thuốc lá - Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoid, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm thần [22], [29],[34]. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường typ 2 Theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đƣờng typ 2 của Bộ Y Tế (năm 2020) tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [9]. - Glucose huyết tƣơng lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: - Glucose huyết tƣơng ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đƣờng uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) - HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol).
Xét nghiệm HbA1c phải đƣợc thực hiện bằng phƣơng pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. - BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tƣơng bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Lƣu ý: 5 - Glucose huyết đói đƣợc đo khi BN nhịn ăn (không uống nƣớc ngọt, có thể uống nƣớc lọc, nƣớc đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thƣờng phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ). - Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đƣờng uống phải đƣợc thực hiện theo hƣớng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trƣớc khi làm nghiệm pháp, dùng một lƣợng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nƣớc, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trƣớc đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết.
Định lƣợng glucose huyết tƣơng tĩnh mạch. Biến chứng của bệnh đái tháo đường 1. Các biến chứng cấp tính - Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormone gây tăng đƣờng huyết và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng tổng hợp thể ceton. - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đƣờng huyết nặng gây mất nƣớc và tăng áp lực thẩm thấu dẫn, thƣờng xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
- Hạ đƣờng huyết do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, dùng thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp với các thuốc khác (nhƣ thuốc chẹn beta, thuốc giãn mạch vành…) - Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thƣờng ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đặc biệt là ở ngƣời cao tuổi. Nhóm biguanid thƣờng gây nhiễm toan lactic do giảm oxy ở mô. - Các bệnh nhiễm trùng cấp tính [6], [7], [8], [12], [14], [15].