Chương 1: TỔNG QUAN 1. Bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1].
Phân loại đái tháo đường Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính: - Đái tháo đường týp 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá hủy, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. - Đái tháo đường týp 2: Do quá trình giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin. - Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó). - Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…[1], [22].
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 1. Nguyên nhân Đái tháo đường típ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin. Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống BN ĐTĐ típ 2 không cần insulin để sống sót.
Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ típ 2 nhưng không có một nguyên nhân chuyên biệt nào. BN không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu. Đa số BN có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to. Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong 3 máu, mô m cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào m , tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích).
Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện. Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường [1]. Cơ chế bệnh sinh Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau: Rối loạn tiết insulin: Nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường. Những rối loạn đó có thể là: Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin Bất thường về số lượng tiết insulin.
Tình trạng kháng insulin: Có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ týp 2 và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm, giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan) [13]. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường của Tổ chức Y tế thế giới WHO [26], Liên đoàn ĐTĐ quốc tế IDF [22], đã được tổng kết trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2020 dựa vào một trong bốn tiêu chí sau đây: Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) 4 HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí 1, 2, hoặc 3; riêng tiêu chí 4 chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.
Lưu ý: - Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 - 14 giờ). - Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết. Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch [1]. Các biến chứng của đái tháo đường Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.
Biến chứng bệnh đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tinh. Bệnh nhân có thể tử vong do các biến chứng này. Biến chứng cấp tính: Nhiễm toan ceton: Là tình trạng nhiễm độc do máu bị toan hóa, vì tăng nồng độ axit, đây là sản phẩm của những chuyển hóa dở dang do thiếu insulin gây ra. Bệnh nhân có thể tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời.
5 Tăng áp lực thẩm thấu: Đường huyết quá cao có thể gây hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, đây là biến chứng nặng nhất và rất dễ tử vong đòi hỏi người bệnh cần phải được cấp cứu ngay lập tức. Hạ đường huyết: Hạ đường huyết: Xảy ra khi đường huyết xuống dưới 3,6mmol/l. Nguyên nhân có thể là dùng quá liều thuốc hạ đường huyết, ăn uống kiêng khem quá mức hoặc không ăn nhưng vẫn dùng thuốc, tập luyện quá sức hay uống quá nhiều rượu. Dấu hiệu là bệnh nhân đói cồn cào, mệt mỏi, run chân tay, bủn rủn, vã mồ hôi, choáng váng, hồi hộp đánh trống ngực.
Nếu không được điều trị kịp thời có thể hôn mê, thậm chí tử vong. Biến chứng mạn tính Biến chứng tim mạch: Đái tháo đường làm tăng nguy cơ bị cao huyết áp, xơ cứng động mạch, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não gây di chứng liệt hoặc tử vong Biến chứng thận: Bệnh tiểu đường gây ra các tổn thương mạch máu nhỏ ở thận dẫn đến thận hoạt động kém hiệu quả hoặc suy thận. Bệnh thận phổ biến ở những người mắc tiểu đường hơn những người không mắc. Việc duy trì mức glucose máu và huyết áp bình thường làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh thận.
Biến chứng thần kinh: Tổn thương dây thần kinh là biến chứng phổ biến và thường xuất hiện sớm nhất ở người bệnh đái tháo đường.Bệnh đái tháo đường típ 2 có thể gây tổn thương thần kinh khắp cơ thể khi glucose máu và huyết áp quá cao. Biểu hiện ở các chi: Tê bì, mất cảm giác hoặc rối loạn cảm giác, teo cơ, đau, thiểu dưỡng và loét do thiếu dinh dưỡng là nguy cơ của nhiễm trùng dẫn đến đoạn chi (cắt bỏ một phần của chi),.Tổn thương dây thần kinh sọ có thể gây sụp mi, lác trong, liệt mặt. Tổn thương thần kinh thực vật còn có thể gây nhồi máu cơ tim, liệt bàng quang, liệt dương, rối loạn tiêu hóa,. Biến chứng về thị giác: Hầu hết những người mắc bệnh tiểu đường sẽ phát triển một số loại bệnh về mắt làm giảm thị lực hoặc mù lòa.
Mức glucose máu cao liên tục cùng với huyết áp tăng và cholesterol cao là những nguyên nhân chính gây ra bệnh lý võng mạc. Tình trạng này có thể được kiểm soát qua kiểm tra mắt thường xuyên, giữ ổn định mức glucose máu và huyết áp gần hoặc bình thường. 6 Nguy cơ nhiễm trùng: Đường trong máu cao là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, đồng thời làm suy yếu hệ miễn dịch của cơ thể vì vậy rất dễ bị nhiễm trùng như nhiễm trùng răng lợi, tiết niệu hay sinh dục, vết loét lâu liền,. Tình trạng viêm nhiễm thường kéo dài, dai dẳng và khó điều trị,.
Các biến chứng trong thời kỳ mang thai: Glucose máu cao trong thai kỳ có thể dẫn đến thai nhi bị quá cân. Điều này dễ dẫn đến các tai biến sản khoa cho trẻ và mẹ; nguy cơ hạ đường huyết đột ngột ở trẻ sau sinh; trẻ bị phơi nhiễm glucose máu cao trong suốt thai kỳ có nguy cơ cao bị tiểu đường trong tương lai hơn các trẻ khác. Ngoài các biến chứng kể trên, đường huyết tăng cao còn có thể làm tổn thương tới rất nhiều các cơ quan khác của cơ thể như: Xương, khớp, não bộ, suy giảm trí nhớ hay các bệnh về da,. Một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường Tuổi: qua nhiều nghiên cứu cho thấy tuổi có sự liên quan đến sự xuất hiện bệnh đái tháo đường týp 2.
Tuổi càng cao, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường càng tăng. Ở châu Á, đái tháo đường có tỷ lệ cao ở những người trên 30 tuổi. Từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ bệnh đái tháo đường càng cao Giới tính: tỷ lệ mắc đái tháo đường ở hai giới nam và nữ thay đổi tùy thuộc vào các vùng dân cư khác nhau. Ảnh hưởng của giới tính đối với bệnh đái tháo đường không theo quy luật, nó tùy thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống, mức độ béo phì Ở các vùng đô thị Thái Bình Dương tỷ lệ nữ/nam là 3/1, trong khi ở Trung Quốc, Malaysia, Ấn Độ, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở cả hai giới tương đương nhau Béo phì: “Béo phì là trạng thái thừa mỡ của cơ thể”.
Theo các chuyên gia của WHO, béo phì là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất tác động lên khả năng mắc đái tháo đường týp 2.