ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng tuyp 2 là một rối loạn chuyển hóa lâu dài đƣợc đặc trƣng bởi đƣờng huyết cao, kháng insulin và thiếu hụt insulin tƣơng đối. Đái tháo đƣờng là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu. Năm 2019, trên toàn thế giới có 463 triệu ngƣời lớn (độ tuổi 20-79) tƣơng đƣơng 1 trong 11 ngƣời trƣởng thành đang sống với bệnh đái tháo đƣờng. Dự đoán vào năm 2045, con số này sẽ tăng tới khoảng 700 triệu ngƣời, hay nói cách khác 1 ngƣời trong 10 ngƣời lớn sẽ có bệnh đái tháo đƣờng.
Tuy nhiên, gần một nửa số ngƣời đang sống với bệnh đái tháo đƣờng không đƣợc chẩn đoán (46,5%), tỷ lệ này ở khu vực Tây Thái Bình Dƣơng là 52,1%. Ƣớc tính hơn 4 triệu ngƣời trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến đái tháo đƣờng trong năm 2019 [44]. Theo ƣớc tính của Bộ y tế Việt Nam thì mỗi năm số bệnh nhân tiểu đƣờng trung bình tăng khoảng 5,5%. Hiện nay số lƣợng ngƣời mắc bệnh ở nƣớc ta đã gần đạt ngƣỡng 3,5 triệu ngƣời và nếu không có các biện pháp phòng ngừa hay khắc phục kịp thời thì con số này có thể lên đến hơn 6 triệu vào năm 2040.
Nhất là có đến hơn 65% không biết mình bị bệnh và nguy hiểm hơn khi 85% bệnh nhân chỉ phát hiện bệnh khi đã có biến chứng nguy hiểm [3], [4]. Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê là đơn vị sự nghiệp Y tế hạng I đƣợc thành lập trên cơ sở sáp nhập Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê và Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Khê trực thuộc Sở Y tế tỉnh Phú Thọ. Trong những năm gần đây tỷ lệ ngƣời bệnh mắc bệnh tiểu đƣờng typ 2 ngày càng gia tăng. Tại khoa khám bệnh của Trung tâm y tế huyện Cẩm Khê đang quản lý và theo d i điều trị ngoại trú khoảng 3300 bệnh nhân đái tháo đƣờng, trong đó chủ yếu là đái tháo đƣờng tuyp 2.
Để góp phần nâng cao chất lƣợng và chuẩn hóa công tác chuyên môn chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân đái tháo đƣờng tuyp 2 1 chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đƣờng tuyp 2 tại khoa khám bệnh trung tâm y tế huyện Cẩm Khê tỉnh Phú Thọ năm 2021” với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tuyp 2 trên bệnh nhân ngoại trú. Phân tích tính hợp lý và hiệu quả điều trị trong sử dụng thuốc ĐTĐ tuyp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám bệnh TTYT huyện Cẩm Khê từ 01/01/2021 đến 30/06/2021. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1.
Định nghĩa: Bệnh đái tháo đƣờng là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipid, gây tổn thƣơng ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [9]. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường Đái tháo đƣờng là một bệnh mạn tính không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu. Trên toàn thế giới có 425 triệu ngƣời lớn (độ tuổi 20-79) tƣơng đƣơng 1 trong 11 ngƣời lớn đang sống với bệnh đái tháo đƣờng trong năm 2015.
Dự đoán vào năm 2045, con số này sẽ tăng tới khoảng 629 triệu ngƣời, hay nói cách khác 1 ngƣời trong 10 ngƣời lớn sẽ bị bệnh đái tháo đƣờng [44]. ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong cao thứ ba tại Việt Nam (sau xơ vữa động mạch, ung thƣ) [35], tính riêng trong năm 2017 cả nƣớc có gần 29.000 ngƣời trƣởng thành tử vong do các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ. Tuy nhiên, một điều đáng lƣu ý là chỉ có 31,1% trong tổng số bệnh nhân đƣợc chẩn đoán, tức có đến 68,9% bệnh nhân không biết mình mắc ĐTĐ mà không nhận thức đƣợc hậu quả của bệnh gây ra [6]. Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ đã và đang trở thành một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu.
Tất cả các quốc gia dù giàu hay nghèo đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam cũng không phải là một ngoại lệ. Phân loại Bệnh đái tháo đƣờng đƣợc phân loại nhƣ sau [7], [1]: - Đái tháo đƣờng týp 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thƣờng dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. 3 - Đái tháo đƣờng týp 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với insulin. - Các tuýp đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác nhƣ khiếm khuyết về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin, bệnh tuyến tụy ngoại tiết (nhƣ xơ, nang tụy), do các bệnh nội tiết khác.
- Đái tháo đƣờng thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose đƣợc phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trƣờng hợp bệnh nhân đã mắc ĐTĐ trƣớc khi có thai mà chƣa đƣợc chẩn đoán hay bệnh nhân tiếp tục tăng đƣờng huyết sau khi sinh. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin. Hai quá trình này tƣơng trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β đảo tụy. Thêm vào đó nếu tăng glucose huyết sẽ gây thêm sự bất thƣờng về tác động bài tiết insulin [2].
Rối loạn tiết insulin Do tế bào β bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin. Có thể là các nguyên nhân sau: - Sự tích tụ triglycerid và acid b o tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ triglycerid trong tụy, là nguyên nhân gây ngộ độc lipid ở tụy. - Sự tích lũy sợi fibrin giống amyloid trong tế bào β dẫn đến tổn thƣơng và suy giảm chức năng tế bào β. - Tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trƣơng lực α – andrenaric [22].
Đề kháng insulin Đề kháng insulin Kháng insulin là hiện tƣợng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh hoặc ngoại sinh [48]. Tình trạng kháng insulin có thể đƣợc thấy ở hầu hết bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2 [10]. Đối với ĐTĐ týp 2 b o thƣờng có insulin huyết tăng, tuy nhiên tăng insulin huyết không tƣơng ứng với mức độ giảm glucose 4 huyết (điển hình trong nghiệm pháp tăng glucose huyết bằng đƣờng uống). Điều đó chứng minh rằng kháng insulin đóng một vai trò hết sức quan trọng trong quá trình xuất hiện tình trạng rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ týp 2 [23].
Các yếu tố gây đề kháng insulin: + Yếu tố gen: ngƣời ta thấy các yếu tố liên quan giữa gen và ĐTĐ týp 2 nhƣ nếu sinh đôi đơn hợp tử thì phù hợp trên 90%, bệnh có tính chất gia đình r rệt, tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 khác nhau giữa các dân tộc. Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu bố hoặc mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 40%. Nếu cả bố và mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 70%. Tuy nhiên 15% ngƣời không có tiền sử gia đình bị mắc ĐTĐ [23].
+ Ăn quá mức, ít hoạt động + B o phì (BMI ≥25 kg/m2 với ngƣời Mỹ nói chung, ≥ 23 kg/m2 với ngƣời Mỹ gốc Á là một yếu tố nguy cơ). + Tăng huyết áp, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL. + Hút thuốc lá + Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoid, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm thần [23], [33], [48]. Tiêu chẩn chẩn đoán 1.
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường [9] Theo "Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ tuýp 2 Bộ Y tế năm 2017 "Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: - Glucose huyết tƣơng lúc đói (fasting plasma glucose : FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nƣớc ngọt, có thể uống nƣớc lọc, nƣớc đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thƣờng phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc: - Glucose huyết tƣơng ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL 5 (hay 11,1 mmol/L). X t nghiệm này phải đƣợc thực hiện ở phòng thí nghiệm đƣợc chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. - Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tƣơng ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không r nguyên nhân), x t nghiệm glucose chẩn đoán ở trên cần đƣợc thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện x t nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phƣơng pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đƣờng là định lƣợng glucose huyết tƣơng lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1C đƣợc đo tại phòng x t nghiệm đƣợc chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1C 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.
Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes) [9] Khi có một trong các rối loạn sau đây: - Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tƣơng lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc - Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tƣơng ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đƣờng uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc HbA1C từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol). Các yếu tố nguy cơ 1. Các yếu tố di truyền Nghiên cứu về nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 sẽ tăng gấp 4 đến 5 lần ở những ngƣời có bố mẹ hoặc anh chị em ruột mắc ĐTĐ týp 2 [3]. Theo tổ chức Y tế thế giới, ĐTĐ týp 2 thƣờng có liên quan đến tiền sử 6 gia đình mắc ĐTĐ.
Nghiên cứu trên 573 ngƣời bahrain từ 20 tuổi trở lên F.Zurba nhận thấy có đến 41.7% trƣờng hợp ĐTĐ có tiền sử gia đình có ngƣời mắc ĐTĐ, trong khi đó ở nhóm ngƣời không mắc ĐTĐ tỷ lệ gia đình có ngƣời mắc ĐTĐ chỉ từ 16% - 23. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Cúc và cộng sự năm 2008 cũng chỉ ra những ngƣời có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ cao hơn 3 lần so với những ngƣời bình thƣờng [14]. Các yếu tố nhân chủng học Các yếu tố nhân chủng học bao gồm: chủng tộc, tuổi, giới, và khu vực địa lý. Mỗi chủng tộc ngƣời có tính nhạy cảm với ĐTĐ týp 2 khác nhau.