Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 tại bệnh viện đa khoa huyện bảo yên

Phân tích tình hình sử dụng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 tại bệnh viện đa khoa huyện Bảo Yên, cung cấp thông tin hữu ích cho điều trị.

• Tác giả: Ma Phúc Thịnh
• Người hướng dẫn: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý – Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Phân Tích Tình Hình Sử Dụng Thuốc Trên Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Typ 2 Tại Bệnh Viện Đa Khoa Huyện Bảo Yên
• Loại tài liệu: Luận Văn Dược Sĩ Chuyên Khoa Cấp I
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.1. Tổng quan về bệnh ĐTĐ
• 1.2. Các biến chứng của đái tháo đường
• 1.3. Điều trị đái tháo đường typ 2
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.7. Nội dung nghiên cứu
• 2.8. Phân tích đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân điều trị ĐTĐ typ 2
• 2.9. Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu. Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI)
• 2.10. Quy ước về sự thay đổi phác đồ trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại các thời điểm
• 3.2. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của BN tại thời điểm khảo sát ban đầu (T0)
• 3.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại T0
• 3.5. Đặc điểm sử dụng thuốc hạ đường huyết trong mẫu nghiên cứu
• 3.6. Các thuốc điều trị tăng huyết áp sử dụng trong mẫu nghiên cứu
• 3.7. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ
• 3.8. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu
• 3.9. Phân tích việc dùng thuốc theo kết quả điều trị đạt được
• 3.10. Phân tích dùng thuốc điều trị ĐTĐ theo kết quả đạt được
• 3.11. Phân tích việc dùng thuốc điều trị THA theo kết quả điều trị
• 3.12. Phân tích chỉ số kết quả lipid máu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ tại các thời điểm trong nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm khảo sát (T0)
• 4.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại T0
• 4.5. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu
• 4.6. Đặc điểm sử dụng thuốc THA trên BN ĐTĐ tại các thời điểm
• 4.7. Đặc điểm sử dụng thuốc hạ lipid máu tại các thời điểm
• 4.8. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu
• 4.9. Bàn luận về hiệu quả dùng thuốc trong nghiên cứu
• 4.10. Phân tích dùng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 theo kết quả HbA1c
• 4.11. Phân tích việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ theo kết quả đạt được qua thông số FPG
• 4.12. Phân tích việc dùng thuốc HA theo kết quả đạt được
• 4.13. Phân tích sử dụng thuốc hạ lipid máu nhóm statin
• 4.14. Hạn chế của nghiên cứu
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Phân Tích Sử Dụng Thuốc Cho Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Tuýp 2

Bệnh đái tháo đường tuýp 2 đang gia tăng nhanh chóng và trở thành một trong những vấn đề sức khỏe nghiêm trọng tại Việt Nam. Việc phân tích tình hình sử dụng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 tại Bệnh viện Bảo Yên là cần thiết để hiểu rõ hơn về thực trạng điều trị và từ đó đưa ra các giải pháp cải thiện. Nghiên cứu này không chỉ giúp nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giảm thiểu chi phí y tế cho bệnh nhân.

1.1. Đặc Điểm Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Tuýp 2 Tại Bệnh Viện Bảo Yên

Bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 tại Bệnh viện Bảo Yên thường có độ tuổi trung bình từ 45 đến 65. Họ thường mắc kèm các bệnh lý như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Việc hiểu rõ đặc điểm này giúp các bác sĩ có phương pháp điều trị phù hợp hơn.

1.2. Tình Hình Sử Dụng Thuốc Hiện Tại

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân thường sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau, bao gồm thuốc hạ đường huyết, thuốc điều trị tăng huyết áp và thuốc điều trị lipid máu. Việc sử dụng thuốc đa dạng này có thể dẫn đến tương tác thuốc và tác dụng phụ không mong muốn.

II. Vấn Đề Trong Quản Lý Sử Dụng Thuốc Cho Bệnh Nhân Đái Tháo Đường

Một trong những thách thức lớn trong việc quản lý sử dụng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 là sự tuân thủ điều trị. Nhiều bệnh nhân không tuân thủ đúng phác đồ điều trị, dẫn đến tình trạng đường huyết không được kiểm soát tốt. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân mà còn làm tăng chi phí điều trị.

2.1. Nguyên Nhân Gây Ra Sự Không Tuân Thủ

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến sự không tuân thủ điều trị, bao gồm thiếu hiểu biết về bệnh, tác dụng phụ của thuốc, và khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế. Việc giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị là rất cần thiết.

2.2. Tác Động Của Sự Không Tuân Thủ Đến Kết Quả Điều Trị

Sự không tuân thủ điều trị có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như bệnh tim mạch, suy thận và các vấn đề về mắt. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mà còn làm tăng gánh nặng cho hệ thống y tế.

III. Phương Pháp Phân Tích Sử Dụng Thuốc Cho Bệnh Nhân Đái Tháo Đường

Phân tích sử dụng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 tại Bệnh viện Bảo Yên được thực hiện thông qua các phương pháp nghiên cứu định lượng và định tính. Việc thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn bệnh nhân giúp cung cấp cái nhìn toàn diện về tình hình sử dụng thuốc.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 trong khoảng thời gian nhất định. Điều này giúp đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của dữ liệu.

3.2. Phân Tích Dữ Liệu

Dữ liệu thu thập được sẽ được phân tích bằng các phần mềm thống kê để xác định các xu hướng sử dụng thuốc, hiệu quả điều trị và các vấn đề liên quan đến tác dụng phụ. Phân tích này sẽ giúp đưa ra các khuyến nghị cho việc điều trị.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Sử Dụng Thuốc Tại Bệnh Viện Bảo Yên

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết còn thấp. Nhiều bệnh nhân vẫn chưa đạt được mức HbA1c lý tưởng. Điều này cho thấy cần có sự can thiệp kịp thời để cải thiện tình hình sử dụng thuốc.

4.1. Tỷ Lệ Bệnh Nhân Đạt Mục Tiêu Điều Trị

Chỉ có khoảng 40% bệnh nhân đạt được mục tiêu HbA1c < 7%. Điều này cho thấy sự cần thiết phải cải thiện phương pháp điều trị và giáo dục bệnh nhân về việc tuân thủ phác đồ điều trị.

4.2. Các Tác Dụng Phụ Thường Gặp

Nghiên cứu cũng ghi nhận một số tác dụng phụ thường gặp như buồn nôn, tiêu chảy và hạ đường huyết. Việc theo dõi và quản lý các tác dụng phụ này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

V. Kết Luận Và Đề Xuất Giải Pháp Cải Thiện

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 tại Bệnh viện Bảo Yên còn nhiều vấn đề cần cải thiện. Cần có các biện pháp can thiệp để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ.

5.1. Đề Xuất Giải Pháp Cải Thiện Sử Dụng Thuốc

Cần tăng cường giáo dục bệnh nhân về bệnh đái tháo đường và tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị. Đồng thời, cần cải thiện quy trình kê đơn và theo dõi bệnh nhân để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất.

5.2. Tương Lai Của Nghiên Cứu Về Đái Tháo Đường

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới và cải thiện quy trình chăm sóc bệnh nhân. Việc áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý bệnh nhân cũng là một hướng đi tiềm năng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Đái tháo đường typ 2 là bệnh lý rối loạn chuyển hóa mạn tính có tốc độ gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu cũng như tại Việt Nam, tạo ra gánh nặng kinh tế và chi phí điều trị y tế rất lớn. Nhằm chuẩn hóa hoạt động quản lý và chăm sóc bệnh nhân, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 5481/QĐ-BYT năm 2020 và sửa đổi, bổ sung tại Quyết định số 1353/QĐ-BYT năm 2021 về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2. Căn bệnh này đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết kéo dài kết hợp với rối loạn chuyển hóa cacbonhydrate, protide và lipide, từ đó dẫn đến tổn thương nghiêm trọng tại các cơ quan đích như tim mạch, thận, mắt và hệ thần kinh ngoại biên. Đa số bệnh nhân thường mắc kèm nhiều bệnh lý mạn tính phức tạp, đòi hỏi phải sử dụng đồng thời nhiều nhóm thuốc khác nhau trong thời gian dài.

Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Yên là cơ sở khám chữa bệnh hạng II tuyến huyện tại tỉnh Lào Cai, hiện đang tiếp nhận và quản lý điều trị ngoại trú cho hơn 500 hồ sơ bệnh án đái tháo đường typ 2 có bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, tại đây chưa từng có công trình nghiên cứu chuyên sâu nào đánh giá toàn diện về thực trạng sử dụng thuốc và hiệu quả can thiệp trên đối tượng người bệnh này. Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn đó, luận văn Dược sĩ Chuyên khoa cấp I chuyên ngành Dược lý – Dược lâm sàng của tác giả Ma Phúc Thịnh, dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền, đã tiến hành khảo sát trên 92 bệnh nhân trong thời gian 12 tháng năm 2021. Nghiên cứu hướng tới hai mục tiêu trọng tâm: khảo sát thực trạng kê đơn thuốc hạ đường huyết cùng các thuốc điều trị bệnh mắc kèm, đồng thời phân tích hiệu quả kiểm soát glucose máu, huyết áp, lipid máu và các tương tác thuốc phát sinh. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng giá trị nhằm tối ưu hóa hoạt động dược lâm sàng và nâng cao chất lượng điều trị tại các bệnh viện tuyến huyện miền núi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế Việt Nam năm 2020 kết hợp với các tiêu chuẩn quốc tế từ Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ và Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế. Cơ sở bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 được xác định bởi hai cơ chế cốt lõi: tình trạng suy giảm tiết insulin tương đối của tế bào beta đảo tụy và hiện tượng đề kháng insulin tại các mô đích như gan, cơ, mỡ.

Khung lý thuyết đánh giá hiệu quả lâm sàng dựa trên các mục tiêu điều trị cụ thể:

• Nồng độ HbA1c dưới 7,0% đối với người trưởng thành không mang thai.
• Glucose huyết tương mao mạch lúc đói dao động từ 4,4 đến 7,2 mmol/L.
• Huyết áp mục tiêu duy trì dưới 140/90 mmHg ở người bệnh thông thường và dưới 130/80 mmHg ở nhóm có biến chứng thận hoặc nguy cơ tim mạch xơ vữa cao.
• Nồng độ LDL-cholesterol dưới 2,6 mmol/L nếu chưa có biến chứng tim mạch và dưới 1,8 mmol/L nếu đã xuất hiện biến chứng xơ vữa.

Bên cạnh đó, nghiên cứu vận dụng lý thuyết phân tầng nguy cơ tim mạch - thận để đánh giá tính hợp lý trong chỉ định thuốc hạ đường huyết như Biguanid (Metformin), Sulfonylurea (Gliclazid, Glimepirid), ức chế alpha-glucosidase (Acarbose) và Insulin. Lý thuyết dược lý học về tương tác thuốc cũng được áp dụng nhằm phát hiện các biến cố bất lợi khi phối hợp thuốc hạ đường huyết với các nhóm thuốc tim mạch như thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin.

Phương pháp nghiên cứu

Luận văn áp dụng thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt dọc không can thiệp dựa trên hồ sơ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Yên từ ngày 01/01/2021 đến ngày 31/12/2021.

Quy trình chọn mẫu được thực hiện theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống từ danh sách 110 bệnh nhân có chỉ định xét nghiệm HbA1c trong 6 tháng đầu năm 2021. Sau khi áp dụng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nghiêm ngặt (loại bỏ các trường hợp nhập viện nội trú, đái tháo đường thai kỳ, mắc bệnh lý tụy hoặc dùng glucocorticoid kéo dài), nghiên cứu thu nhận cỡ mẫu chính thức gồm 92 bệnh nhân.

Tiến trình thu thập dữ liệu theo dõi liên tục trong 6 tháng qua các mốc thời gian: thời điểm bắt đầu khảo sát T0, sau 1 tháng (T1), sau 2 tháng (T2), sau 3 tháng (T3) và sau 6 tháng (T6). Toàn bộ dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và đơn thuốc được xử lý bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2016. Phương pháp thống kê mô tả được lựa chọn nhằm phản ánh chân thực các biến số định tính thông qua tần số, tỷ lệ phần trăm và các biến số định lượng thông qua giá trị trung bình cùng độ lệch chuẩn, giúp làm rõ mô hình sử dụng thuốc thực tế tại cơ sở y tế tuyến cơ sở.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu từ 92 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ghi nhận nhiều đặc điểm dịch tễ và mô hình điều trị nổi bật:

• Đặc điểm nhân khẩu học và thể trạng: Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 59,1 ± 9,8 tuổi (trải dài từ 34 đến 82 tuổi), trong đó nhóm dưới 60 tuổi chiếm 52,2% và nhóm từ 60 tuổi trở lên chiếm 47,8%. Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 53,4% (48 người) và nữ chiếm 46,6% (44 người). Tỷ lệ bệnh nhân có thể trạng thừa cân và nguy cơ béo phì (BMI từ 23 đến 24,9) chiếm 38,0%, béo phì độ 1 chiếm 30,4%, trong khi thể trạng bình thường chiếm 28,3% và gầy chiếm 3,3%. Hai bệnh lý mắc kèm phổ biến nhất là tăng huyết áp với tỷ lệ 76,1% (70 bệnh nhân) và rối loạn lipid máu chiếm 41,3% (38 bệnh nhân). Về chức năng thận tại thời điểm T0, có 62,0% bệnh nhân có độ thanh thải creatinin ở mức 60-89 ml/phút và 1,1% ở mức 30-59 ml/phút.

• Thực trạng sử dụng thuốc hạ đường huyết: Bốn nhóm hoạt chất chính được ghi nhận gồm Biguanid, Sulfonylurea, Insulin và ức chế alpha-glucosidase. Metformin là hoạt chất được kê đơn nhiều nhất với tỷ lệ dao động từ 50,0% đến 53,3% qua các thời điểm, tiếp theo là nhóm Sulfonylurea đạt từ 49,0% đến 52,2% và Insulin đạt từ 38,0% đến 39,1%. Toàn bộ 46 bệnh nhân sử dụng Metformin tại thời điểm T0 đều có mức lọc cầu thận trên 60 ml/phút và được chỉ định mức liều tối đa 2500 mg/ngày hoàn toàn phù hợp với chức năng thận. Về phác đồ điều trị, phác đồ phối hợp hai thuốc Metformin + Sulfonylurea chiếm tỷ lệ cao nhất từ 44,6% đến 47,8%, tiếp đến là đơn trị liệu Insulin chiếm 30,4% đến 33,7%, đơn trị liệu Acarbose chiếm 6,5% đến 12,0%, trong khi phác đồ phối hợp 3 thuốc (Metformin + Sulfonylurea + Insulin) chỉ chiếm 1,1% đến 3,3%.

• Đặc điểm điều trị tăng huyết áp và rối loạn lipid máu: Trong 70 bệnh nhân tăng huyết áp, nhóm thuốc lợi tiểu và ức chế men chuyển được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ từ 42,9% đến 70,0%. Phác đồ phối hợp 2 nhóm thuốc ức chế men chuyển + lợi tiểu chiếm ưu thế vượt trội từ 44,3% đến 70,0%. Đối với rối loạn lipid máu, tỷ lệ bệnh nhân không được kê đơn thuốc hạ lipid máu còn rất cao, chiếm tới 81,6% tại T0 và 73,7% tại T6. Nhóm dùng thuốc Statin (Pravastatin 20mg) chỉ chiếm tỷ lệ khiêm tốn từ 10,5% đến 13,2%, trong khi nhóm dùng chế phẩm y học cổ truyền Cholestin dao động từ 5,3% đến 18,4%.

• Tương tác thuốc trong đơn: Nghiên cứu phát hiện 5 cặp tương tác thuốc mức độ trung bình cần giám sát chặt chẽ, xảy ra giữa các thuốc hạ đường huyết (Insulin, Metformin, Glimepirid) và thuốc hạ áp (Enalapril, Losartan), đều dẫn đến hậu quả làm tăng nguy cơ hạ đường huyết quá mức.

Thảo luận kết quả

Diễn tiến hiệu quả kiểm soát glucose máu và huyết áp trong nghiên cứu phản ánh những chuyển biến tích cực nhưng cũng bộc lộ nhiều điểm hạn chế trong thực hành kê đơn:

Dữ liệu kiểm soát HbA1c được trình bày qua các đồ thị cột cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c dưới 7,0% tăng dần từ 53,3% (49 bệnh nhân) tại T0 lên 57,6% (34/59 bệnh nhân) tại T3 và đạt 59,0% (36/61 bệnh nhân) tại T6. Tương tự, tỷ lệ kiểm soát glucose huyết tương lúc đói đạt mục tiêu dao động quanh mức 38,0% đến 40,2%. Sự cải thiện này chứng minh tính hiệu quả của các phác đồ phối hợp Metformin và Sulfonylurea trong điều kiện y tế tuyến huyện.

Tuy nhiên, phân tích sâu về sự điều chỉnh phác đồ cho thấy hiện tượng trì hoãn lâm sàng còn khá phổ biến. Trong số những bệnh nhân chưa đạt mục tiêu HbA1c tại mốc 3 tháng, có tới 64,0% bệnh nhân vẫn bị giữ nguyên phác đồ cũ mà không được tăng liều hay bổ sung hoạt chất mới; tỷ lệ này ở mốc 6 tháng vẫn ở mức 52,0%. Trái lại, ở nhóm bệnh nhân đã đạt đích kiểm soát HbA1c, có khoảng 39,2% (tại T3) và 41,7% (tại T6) trường hợp lại bị can thiệp thay đổi phác đồ không thực sự cần thiết.

So với các nghiên cứu tương tự tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và huyện, danh mục thuốc tại Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Yên còn tương đối hạn chế, chủ yếu tập trung vào các nhóm thuốc cổ điển thế hệ cũ, thiếu vắng các nhóm thuốc tim mạch - thận tiên tiến như ức chế DPP-4 hay ức chế SGLT2. Ngoài ra, việc bỏ sót điều trị rối loạn lipid máu ở hơn 70% bệnh nhân đái tháo đường là một khoảng trống điều trị lớn cần được khắc phục sớm nhằm giảm thiểu biến cố xơ vữa tim mạch cho người bệnh.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng lâm sàng thu thập được, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp cụ thể:

• Thiết lập quy trình giám sát và cảnh báo tương tác thuốc tự động: Khoa Dược cần phối hợp chặt chẽ với Bộ phận Công nghệ thông tin tích hợp tính năng cảnh báo tự động trên phần mềm kê đơn ngoại trú đối với 5 cặp tương tác thuốc giữa Insulin, Metformin, Sulfonylurea và thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể. Mục tiêu giảm tỷ lệ xuất hiện các cơn hạ đường huyết không mong muốn xuống dưới 2% trong vòng 6 tháng triển khai.

• Chuẩn hóa quy trình điều chỉnh phác đồ và loại bỏ sự trì hoãn lâm sàng: Hội đồng Thuốc và Điều trị bệnh viện cần ban hành hướng dẫn chuyên môn yêu cầu bác sĩ Khoa Khám bệnh bắt buộc phải hội chẩn hoặc thay đổi phác đồ (tăng liều, phối hợp thêm nhóm thuốc khác) cho ít nhất 85% các trường hợp bệnh nhân không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng điều trị liên tục. Kế hoạch này cần được hoàn thành và áp dụng trong quý II năm 2022.

• Nâng cao tỷ lệ can thiệp điều trị rối loạn lipid máu bằng Statin: Các bác sĩ điều trị ngoại trú cần tăng cường chỉ định xét nghiệm bộ mỡ máu định kỳ 3-6 tháng/lần cho 100% bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Nâng tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu được chỉ định thuốc nhóm Statin từ mức 13,2% hiện tại lên tối thiểu 70% trong giai đoạn 2022 - 2023 theo đúng Hướng dẫn của Bộ Y tế.

• Tăng cường hoạt động tư vấn dược lâm sàng và giáo dục sức khỏe: Dược sĩ lâm sàng kết hợp cùng đội ngũ điều dưỡng Khoa Khám bệnh tổ chức các buổi sinh hoạt câu lạc bộ đái tháo đường định kỳ hàng quý, tập trung hướng dẫn bệnh nhân chế độ dinh dưỡng, kiểm soát cân nặng hướng tới chỉ số BMI chuẩn (18,5 - 22,9) và kỹ năng nhận biết, xử trí sớm biến cố hạ đường huyết tại nhà.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung luận văn mang tính ứng dụng thực tiễn cao và là nguồn tài liệu hữu ích cho 4 nhóm đối tượng sau:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết và Đa khoa tuyến quận, huyện: Cung cấp số liệu thực tế về tính an toàn, hiệu quả của các phác đồ phối hợp thuốc hạ đường huyết cùng thuốc hạ áp, giúp bác sĩ đưa ra quyết định thay đổi phác đồ kịp thời và tối ưu hóa liều lượng Metformin dựa trên độ thanh thải creatinin.

• Dược sĩ lâm sàng tại các cơ sở y tế: Hỗ trợ dược sĩ xây dựng quy trình thẩm định đơn thuốc ngoại trú, thiết lập danh mục cảnh báo tương tác thuốc và tư vấn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý cho bệnh nhân mắc nhiều bệnh mạn tính đồng thời.

• Ban Giám đốc và cán bộ quản lý chất lượng bệnh viện tuyến cơ sở: Là cơ sở thực chứng để đánh giá chất lượng quản lý hơn 500 bệnh án ngoại trú, từ đó phê duyệt kế hoạch mua sắm thuốc, mở rộng danh mục xét nghiệm HbA1c và hoàn thiện quy trình kiểm soát bệnh mạn tính.

• Học viên sau đại học, sinh viên ngành Y - Dược: Đóng vai trò là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt dọc, kỹ thuật xử lý số liệu dược lâm sàng và cách xây dựng đề tài chuyên khoa cấp I.

Câu hỏi thường gặp

1. Phác đồ hạ đường huyết nào được áp dụng phổ biến nhất tại bệnh viện?
Phác đồ phối hợp 2 thuốc đường uống giữa Metformin và Sulfonylurea (Gliclazid hoặc Glimepirid) được chỉ định nhiều nhất, chiếm tỷ lệ từ 44,6% đến 47,8% qua các mốc theo dõi. Phác đồ này đem lại hiệu quả hạ HbA1c ổn định và rất phù hợp với danh mục thuốc Bảo hiểm Y tế tuyến huyện.

2. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát HbA1c sau 6 tháng điều trị là bao nhiêu?
Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích kiểm soát HbA1c dưới 7,0% có xu hướng tăng đều đặn theo thời gian điều trị, từ 53,3% (49 bệnh nhân) tại thời điểm khảo sát ban đầu T0, nâng lên 57,6% tại thời điểm 3 tháng (T3) và đạt 59,0% (36 bệnh nhân) sau 6 tháng điều trị (T6).

3. Tại sao cần thận trọng khi phối hợp thuốc hạ áp với thuốc hạ đường huyết?
Nghiên cứu chỉ ra rằng các thuốc ức chế men chuyển (Enalapril) và ức chế thụ thể (Losartan) khi kết hợp cùng Insulin, Metformin hoặc Glimepirid có thể làm tăng độ nhạy cảm của tế bào với insulin, dẫn đến tương tác mức độ trung bình làm gia tăng nguy cơ tụt đường huyết đột ngột ở người bệnh.

4. Thực trạng điều trị rối loạn lipid máu tại cơ sở nghiên cứu có điểm gì cần lưu ý?
Có tới 41,3% bệnh nhân mắc kèm rối loạn lipid máu nhưng tỷ lệ người bệnh chưa được dùng thuốc hạ mỡ máu chiếm tới 71,1% - 81,6%. Tỷ lệ sử dụng thuốc chuẩn nhóm Statin (Pravastatin 20mg) mới chỉ đạt 10,5% - 13,2%, đòi hỏi bệnh viện cần tăng cường chỉ định điều trị nhóm thuốc này.

5. Việc hiệu chỉnh mức liều Metformin theo chức năng thận được thực hiện ra sao?
Bệnh viện đã thực hiện rất tốt việc đánh giá chức năng thận trước khi kê đơn. Tại thời điểm T0, 100% bệnh nhân được chỉ định Metformin đều có mức lọc cầu thận trên 60 ml/phút và dùng mức liều trong giới hạn an toàn (dưới 2500 mg/ngày), không ghi nhận trường hợp nào dùng sai chỉ định.

Kết luận

• Nghiên cứu đã hoàn thành khảo sát toàn diện trên 92 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Yên với độ tuổi trung bình 59,1 tuổi và tỷ lệ mắc kèm tăng huyết áp lên tới 76,1%.
• Phác đồ phối hợp hai thuốc Metformin + Sulfonylurea chiếm vị trí chủ đạo (44,6% - 47,8%), 100% bệnh nhân dùng Metformin được hiệu chỉnh liều lượng chuẩn xác theo chức năng thận.
• Tỷ lệ kiểm soát đạt mục tiêu HbA1c dưới 7,0% tăng từ 53,3% lên 59,0% sau 6 tháng, tuy nhiên vẫn còn hiện tượng trì hoãn lâm sàng ở 52,0% - 64,0% bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị.
• Phát hiện 5 cặp tương tác thuốc mức độ trung bình giữa thuốc đái tháo đường và thuốc tim mạch, đòi hỏi sự tham gia giám sát chặt chẽ từ Dược lâm sàng.
• Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn lipid máu chưa được can thiệp thuốc còn rất cao (trên 70%), đặt ra yêu cầu cấp thiết về mở rộng chỉ định Statin trong giai đoạn 2022 - 2023.

Đề tài cung cấp những luận cứ khoa học và thực tiễn vững chắc, đóng góp trực tiếp vào công tác chuẩn hóa phác đồ điều trị và nâng cao chất lượng quản lý bệnh đái tháo đường mạn tính tại tuyến y tế cơ sở. Các cơ sở y tế tuyến huyện cần tham khảo và ứng dụng ngay các khuyến nghị của luận văn để tối ưu hóa an toàn điều trị cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường typ 2 là bệnh rối loạn chuyển hoá có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây, đang là gánh nặng về chi phí Y tế trong điều trị đặc biệt là chi phí thuốc. Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 1353/QĐ-BYT ngày 23/2/2021 về việc sửa đổi bổ sung một số nội dung của “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2” được ban hành tại quyết định 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Bệnh đái tháo đường typ 2 đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết, cùng với nhiều rối loạn chuyển hoá các chất cacbonhydrate, protide, lipide gây tổn thương ở nhiều cơ quan, đặc biệt ở tim, mạch máu, thận, thần kinh. Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thường mắc kèm với các bệnh lý trên tim mạch, trên thận, trên mắt.

Do đó, bệnh nhân thường sử dụng nhiều thuốc cùng lúc. Bệnh viện đa khoa huyện Bảo Yên là bệnh viện đa khoa hạng II tuyến huyện của tỉnh Lào Cai. Hiện tái khám chữa bệnh cho số lượng lớn bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế. Hiện tại, Bệnh viện quản lý hơn 500 bệnh án ngoại trú đái tháo typ 2.

Tuy nhiên cho đến nay Bệnh viện chưa có đề tài nghiên cứu về sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Vì vậy mục đích phát hiện thực trạng sử dụng thuốc trên Bệnh nhân đái tháo đường typ 2, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện đa khoa huyện Bảo Yên ” với các mục tiêu sau: Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện đa khoa huyện Bảo Yên. Mục tiêu 2: Phân tích hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện đa khoa huyện Bảo Yên. Kết quả nghiên cứu này được thực hiện sẽ là cơ sở để đề xuất những biện pháp tư vấn về sử dụng thuốc hiệu quả hơn trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện.

Tổng quan về bệnh ĐTĐ 1. Khái niệm Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [3]. Phân loại đái tháo đường Bệnh đái tháo đường phân loại như sau: 1.

Đái tháo đường typ 1 - Đái tháo đường typ 1 do tế bào β đảo tuỵ bị phá hủy nên BN không còn khả năng tiết insulin hoặc tiết ra rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (typ 1A), 5% vô căn (typ 1B). Bệnh nhân ĐTĐ typ 1 dạng này, cơ thể bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, nếu không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton và nguy hiểm đến tính mạng. Bệnh ĐTĐ typ 1 có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu là trẻ em và thanh thiếu niên. Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn, cơ chế tự miễn diễn biến chậm còn gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA), lúc đầu bệnh nhân còn tự tiết được insulin nên cơ thể không bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viên để bù lại tình trạng thiếu hụt insulin nhưng bệnh ĐTĐ sẽ nặng dần với thời gian.

Đái tháo đường typ 2 Đái tháo đường typ 2 là tình trạng cơ thể giảm tiết insulin tương đối của tế bào β đảo tuỵ trên nền đề kháng với insulin. 2 Do sự giảm tiết insulin tương đối của tế bào β đảo tụy trên nền đề kháng với insulin 1. Đái tháo đường thai kỳ ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó. Đái tháo đường thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ - ĐTĐ dạng này do nhiều nguyên nhân bao gồm: hội chứng ĐTĐ đơn gen (như ĐTĐ ở trẻ sơ sinh), bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết (xơ nang hoặc viêm tụy), bệnh nội tiết (hội chứng Cushing, cường giáp.), do thuốc hoặc hóa chất ( ví dụ như Hormon tuyến giáp, glucocorticoid, thuốc điều trị HIV, thuốc chống thải ghép,…) [3].

Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2 - Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 rất phức tạp, yếu tố gen và môi trường là những yếu tố nguy cơ của ĐTĐ typ 2. Trong đó tuổi, mức độ béo phì, ít vận động là các yếu tố nguy cơ ĐTĐ. Trong đó mức độ béo phì là nguy cơ lớn của ĐTĐ typ 2 và có liên quan đến rối loạn chuyển hoá của cơ thể dẫn đến kháng insulin. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [3][14].

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: - Glucose huyết tương lúc đói >= 126 mg/dL (hay 7mmol/L) hoặc: - Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g đường glucose bằng đường uống >= 200mg/dL (Hay 11. Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hoá theo tiêu chuẩn quốc tế. - BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ >= 200 mg/dL ( hay 11.1 mmol/L) 3 - Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở hai thời điểm khác nhau đối với tiêu chí 3 tiêu chí đâu, hoặc riêng tiêu chí 4: chỉ cần 1 lần xét nghiệm duy nhất. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ [4][14] - Tiền đái tháo đường là tình trạng bệnh lý khi nồng độ glucose máu cao hơn bình thường nhưng chưa đạt tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ, bao gồm những người rối loạn glucose máu lúc đói , hoặc rối loạn dung nạp glucose hoặc tăng HbA1c.

- Tiền ĐTĐ là giai đoạn trung gian giữa người bình thường và ĐTĐ typ 2, nên việc tầm soát tiền ĐTĐ giúp ngăn chặn hoặc làm chậm sự tiến triển nhanh bệnh ĐTĐ. - Chẩn đoán tiền ĐTĐ khi có 1 trong các rối loạn sau: + Rối loạn glucose huyết lúc đói: Chỉ số glucose lúc lúc đói từ 100 mg/dL- 125mg/dL (5,6 mmol 6,9 mmol/L). + Rối loạn dung nạp glucose : Thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75g chỉ số Glucose từ 140-199 mg/dL (7,8 – 11mmol/L) + Chỉ số HbA1c từ 5,7-6,4% 1. Các biến chứng của đái tháo đường Biến chứng của tiểu đường rất nhiều nhưng có thể phân loại thành biến chứng mạch máu nhỏ và biến chứng mạch máu lớn.

Biến chứng mạch máu nhỏ Bao gồm biến chứng trên hệ thần kinh, biến chứng trên thận và biến chứng trên mắt (bệnh võng mạc). - Biến chứng trên hệ thần kinh: Đường huyết quá cao trong thời gian dài có thể gây tổn thương cho các dây thần kinh trên toàn cơ thể, dẫn đến các vấn đề về tiêu hoá, rối loạn cương dương và nhiều chức năng khác. Tổn thương thần kinh ngoại biên ở đây có thể dẫn đến đau, ngứa ran và mất cảm giác, do mất cảm giác 4 nên bệnh nhân có thể không để ý đến các tổn thương, dẫn đến nhiễm trùng nặng và có thể cắt cụt chi [3]. - Biến chứng trên thận: Khi mắc bệnh đái tháo đường lưu lượng máu đến thận tăng, tỷ lệ lọc cầu thận tăng.

Để thích ứng với điều đó, thận sẽ phải tăng cả trọng lượng và kích thước để tăng tăng tỷ lệ lọc máu, về lâu dài sẽ dẫn đến tổn thương thận [3][14]. - Biến chứng trên mắt: Tại võng mạc, thường gặp các tổn thương khác nhau của võng mạc như xuất tiết, xuất huyết, vi phình mạch, dày võng mạc và xuất tiết dọc theo các mạch máu và ở vùng hoàng điểm, các mạch tân tạo, xơ hoá và bong võng mạc. Các tổn thương mạch máu nặng dẫn đến tổn thương thị lực và mù loà. Biến chứng mắt ngoài võng mạc của ĐTĐ: Đục thuỷ tinh thể, glaucome, liệt mắt [3].

Biến chứng mạch máu lớn Bao gồm bệnh tim mạch, đột quỵ và bệnh mạch máu ngoại biên. - Bệnh tim mạch và đột quỵ: Quá trình ĐTĐ dẫn đến bệnh tim mạch xẩy ra lâu dài và liên tục với hai yếu tố là tăng huyết áp và xơ vữa mạch. Huyết áp cao, cholesterol cao, đường huyết cao làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. ĐTĐ có thể gây ra các biến chứng tử vong như bệnh động mạch vành dẫn đến đau tim và đột quỵ [3].

- Bệnh mạch máu ngoại biên: Do bị hẹp các mạch máu đưa máu tới cánh tay, chân, dạ dày, và thận gây ra nhiều triệu chứng: đau khi vận động, đau khi nghỉ ngơi ( nguyên nhân do thiếu máu cục bộ ở chi), đau cách hồi, tím ở phần chi dưới và ngón chân, teo cơ liên đốt, hoại thư (hoại thư không nhiêm khuẩn, hoại thư ướt có nhiễm khuẩn – tiên lượng xấu, đây là một yếu tô nguy cơ gây ra cắt cụt chi dưới) [3]. Điều trị đái tháo đường typ 2 1. Nguyên tắc điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường 1.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 Mục địch điều trị ĐTĐ: Hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng của bệnh ĐTĐ, mục tiêu đưa đường huyết về giới hạn tiêu chuẩn, nâng cao chất lượng cuộc sống, đưa người bệnh trở lại học tập và lao động bình thường. Đối với bệnh nhân béo phì độ 1, độ 2 cần thay đổi lối sống, ăn uống, luyện tập để đưa cân nặng về mức bình thường [3].1: Mục tiêu điều trị BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7% Glucose huyết tương 80-130mg/dL (4,4-7,2 mmol/L) mao mạch lúc đói, trước ăn.