ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường typ 2 là bệnh rối loạn chuyển hoá có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây, đang là gánh nặng về chi phí Y tế trong điều trị đặc biệt là chi phí thuốc. Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 1353/QĐ-BYT ngày 23/2/2021 về việc sửa đổi bổ sung một số nội dung của “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2” được ban hành tại quyết định 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Bệnh đái tháo đường typ 2 đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết, cùng với nhiều rối loạn chuyển hoá các chất cacbonhydrate, protide, lipide gây tổn thương ở nhiều cơ quan, đặc biệt ở tim, mạch máu, thận, thần kinh. Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thường mắc kèm với các bệnh lý trên tim mạch, trên thận, trên mắt.
Do đó, bệnh nhân thường sử dụng nhiều thuốc cùng lúc. Bệnh viện đa khoa huyện Bảo Yên là bệnh viện đa khoa hạng II tuyến huyện của tỉnh Lào Cai. Hiện tái khám chữa bệnh cho số lượng lớn bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế. Hiện tại, Bệnh viện quản lý hơn 500 bệnh án ngoại trú đái tháo typ 2.
Tuy nhiên cho đến nay Bệnh viện chưa có đề tài nghiên cứu về sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Vì vậy mục đích phát hiện thực trạng sử dụng thuốc trên Bệnh nhân đái tháo đường typ 2, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện đa khoa huyện Bảo Yên ” với các mục tiêu sau: Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện đa khoa huyện Bảo Yên. Mục tiêu 2: Phân tích hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện đa khoa huyện Bảo Yên. Kết quả nghiên cứu này được thực hiện sẽ là cơ sở để đề xuất những biện pháp tư vấn về sử dụng thuốc hiệu quả hơn trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện.
Tổng quan về bệnh ĐTĐ 1. Khái niệm Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [3]. Phân loại đái tháo đường Bệnh đái tháo đường phân loại như sau: 1.
Đái tháo đường typ 1 - Đái tháo đường typ 1 do tế bào β đảo tuỵ bị phá hủy nên BN không còn khả năng tiết insulin hoặc tiết ra rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (typ 1A), 5% vô căn (typ 1B). Bệnh nhân ĐTĐ typ 1 dạng này, cơ thể bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, nếu không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton và nguy hiểm đến tính mạng. Bệnh ĐTĐ typ 1 có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu là trẻ em và thanh thiếu niên. Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn, cơ chế tự miễn diễn biến chậm còn gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA), lúc đầu bệnh nhân còn tự tiết được insulin nên cơ thể không bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viên để bù lại tình trạng thiếu hụt insulin nhưng bệnh ĐTĐ sẽ nặng dần với thời gian.
Đái tháo đường typ 2 Đái tháo đường typ 2 là tình trạng cơ thể giảm tiết insulin tương đối của tế bào β đảo tuỵ trên nền đề kháng với insulin. 2 Do sự giảm tiết insulin tương đối của tế bào β đảo tụy trên nền đề kháng với insulin 1. Đái tháo đường thai kỳ ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó. Đái tháo đường thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ - ĐTĐ dạng này do nhiều nguyên nhân bao gồm: hội chứng ĐTĐ đơn gen (như ĐTĐ ở trẻ sơ sinh), bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết (xơ nang hoặc viêm tụy), bệnh nội tiết (hội chứng Cushing, cường giáp.), do thuốc hoặc hóa chất ( ví dụ như Hormon tuyến giáp, glucocorticoid, thuốc điều trị HIV, thuốc chống thải ghép,…) [3].
Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2 - Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 rất phức tạp, yếu tố gen và môi trường là những yếu tố nguy cơ của ĐTĐ typ 2. Trong đó tuổi, mức độ béo phì, ít vận động là các yếu tố nguy cơ ĐTĐ. Trong đó mức độ béo phì là nguy cơ lớn của ĐTĐ typ 2 và có liên quan đến rối loạn chuyển hoá của cơ thể dẫn đến kháng insulin. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [3][14].
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: - Glucose huyết tương lúc đói >= 126 mg/dL (hay 7mmol/L) hoặc: - Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g đường glucose bằng đường uống >= 200mg/dL (Hay 11. Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hoá theo tiêu chuẩn quốc tế. - BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ >= 200 mg/dL ( hay 11.1 mmol/L) 3 - Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở hai thời điểm khác nhau đối với tiêu chí 3 tiêu chí đâu, hoặc riêng tiêu chí 4: chỉ cần 1 lần xét nghiệm duy nhất. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ [4][14] - Tiền đái tháo đường là tình trạng bệnh lý khi nồng độ glucose máu cao hơn bình thường nhưng chưa đạt tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ, bao gồm những người rối loạn glucose máu lúc đói , hoặc rối loạn dung nạp glucose hoặc tăng HbA1c.
- Tiền ĐTĐ là giai đoạn trung gian giữa người bình thường và ĐTĐ typ 2, nên việc tầm soát tiền ĐTĐ giúp ngăn chặn hoặc làm chậm sự tiến triển nhanh bệnh ĐTĐ. - Chẩn đoán tiền ĐTĐ khi có 1 trong các rối loạn sau: + Rối loạn glucose huyết lúc đói: Chỉ số glucose lúc lúc đói từ 100 mg/dL- 125mg/dL (5,6 mmol 6,9 mmol/L). + Rối loạn dung nạp glucose : Thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75g chỉ số Glucose từ 140-199 mg/dL (7,8 – 11mmol/L) + Chỉ số HbA1c từ 5,7-6,4% 1. Các biến chứng của đái tháo đường Biến chứng của tiểu đường rất nhiều nhưng có thể phân loại thành biến chứng mạch máu nhỏ và biến chứng mạch máu lớn.
Biến chứng mạch máu nhỏ Bao gồm biến chứng trên hệ thần kinh, biến chứng trên thận và biến chứng trên mắt (bệnh võng mạc). - Biến chứng trên hệ thần kinh: Đường huyết quá cao trong thời gian dài có thể gây tổn thương cho các dây thần kinh trên toàn cơ thể, dẫn đến các vấn đề về tiêu hoá, rối loạn cương dương và nhiều chức năng khác. Tổn thương thần kinh ngoại biên ở đây có thể dẫn đến đau, ngứa ran và mất cảm giác, do mất cảm giác 4 nên bệnh nhân có thể không để ý đến các tổn thương, dẫn đến nhiễm trùng nặng và có thể cắt cụt chi [3]. - Biến chứng trên thận: Khi mắc bệnh đái tháo đường lưu lượng máu đến thận tăng, tỷ lệ lọc cầu thận tăng.
Để thích ứng với điều đó, thận sẽ phải tăng cả trọng lượng và kích thước để tăng tăng tỷ lệ lọc máu, về lâu dài sẽ dẫn đến tổn thương thận [3][14]. - Biến chứng trên mắt: Tại võng mạc, thường gặp các tổn thương khác nhau của võng mạc như xuất tiết, xuất huyết, vi phình mạch, dày võng mạc và xuất tiết dọc theo các mạch máu và ở vùng hoàng điểm, các mạch tân tạo, xơ hoá và bong võng mạc. Các tổn thương mạch máu nặng dẫn đến tổn thương thị lực và mù loà. Biến chứng mắt ngoài võng mạc của ĐTĐ: Đục thuỷ tinh thể, glaucome, liệt mắt [3].
Biến chứng mạch máu lớn Bao gồm bệnh tim mạch, đột quỵ và bệnh mạch máu ngoại biên. - Bệnh tim mạch và đột quỵ: Quá trình ĐTĐ dẫn đến bệnh tim mạch xẩy ra lâu dài và liên tục với hai yếu tố là tăng huyết áp và xơ vữa mạch. Huyết áp cao, cholesterol cao, đường huyết cao làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. ĐTĐ có thể gây ra các biến chứng tử vong như bệnh động mạch vành dẫn đến đau tim và đột quỵ [3].
- Bệnh mạch máu ngoại biên: Do bị hẹp các mạch máu đưa máu tới cánh tay, chân, dạ dày, và thận gây ra nhiều triệu chứng: đau khi vận động, đau khi nghỉ ngơi ( nguyên nhân do thiếu máu cục bộ ở chi), đau cách hồi, tím ở phần chi dưới và ngón chân, teo cơ liên đốt, hoại thư (hoại thư không nhiêm khuẩn, hoại thư ướt có nhiễm khuẩn – tiên lượng xấu, đây là một yếu tô nguy cơ gây ra cắt cụt chi dưới) [3]. Điều trị đái tháo đường typ 2 1. Nguyên tắc điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường 1.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 Mục địch điều trị ĐTĐ: Hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng của bệnh ĐTĐ, mục tiêu đưa đường huyết về giới hạn tiêu chuẩn, nâng cao chất lượng cuộc sống, đưa người bệnh trở lại học tập và lao động bình thường. Đối với bệnh nhân béo phì độ 1, độ 2 cần thay đổi lối sống, ăn uống, luyện tập để đưa cân nặng về mức bình thường [3].1: Mục tiêu điều trị BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7% Glucose huyết tương 80-130mg/dL (4,4-7,2 mmol/L) mao mạch lúc đói, trước ăn.