Cao thị thu ngà phân tích thực trạng sử dụng thuốc arv và thuốc prep tại phòng khám ngoại trú trung tâm y tế quận 4 tphcm năm 2020 luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp 1

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ARV và thuốc PrEP tại phòng khám ngoại trú quận 4 TPHCM năm 2020 trong luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp 1.

• Tác giả: Cao Thị Thu Ngà
• Người hướng dẫn: PGS. Hà Văn Thúy
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược sĩ chuyên khoa cấp 1
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Sử Dụng Thuốc ARV Và Thuốc PrEP Tại Phòng Khám Ngoại Trú Trung Tâm Y Tế Quận 4, TPHCM Năm 2020
• Loại tài liệu: Luận văn
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặt vấn đề
• 1.2. Bệnh AIDS và các thuốc điều trị
• 1.3. Một số khái niệm
• 1.4. Tổng quan về thuốc điều trị HIV/AIDS
• 1.5. Tổng quan về dự phòng trước phơi nhiễm bằng thuốc PrEP
• 1.6. Một số quy định về điều trị HIV bằng thuốc ARV
• 1.6.1. Nguyên tắc kê đơn thuốc Kháng virus HIV trong điều trị
• 1.6.2. Các chỉ số kê đơn
• 1.6.3. Nguyên tắc điều trị
• 1.6.4. Theo dõi trong quá trình điều trị bằng thuốc ARV
• 1.7. Theo dõi đáp ứng điều trị và chẩn đoán thất bại điều trị
• 2. CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ARV VÀ THUỐC PrEP TẠI VIỆT NAM VÀ TPHCM
• 2.1. Thực trạng sử dụng thuốc ARV tại Việt Nam
• 2.2. Một số nghiên cứu về sử dụng thuốc ARV
• 2.3. Hoạt động về quản lý và sử dụng thuốc ARV tại TPHCM
• 2.4. Quy trình lập kế hoạch nhu cầu sử dụng thuốc Kháng HIV
• 2.5. Tổng quan về phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS – Trung tâm Y tế Quận 4
• 3. CHƯƠNG 3: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 3.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.1.2. Thời gian nghiên cứu
• 3.1.3. Địa điểm nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3.2.1. Biến số và chỉ số nghiên cứu
• 3.2.2. Thiết kế nghiên cứu
• 3.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
• 3.2.4. Mẫu nghiên cứu
• 3.2.5. Xử lý và phân tích số liệu
• 4. CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Mô tả cơ cấu thuốc ARV và thuốc PrEP tại Phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế Quận 4, TPHCM năm 2020
• 4.1.1. Danh mục thuốc ARV và thuốc PrEP đã sử dụng theo tên biệt dược tại Phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế Quận 4
• 4.1.2. Danh mục thuốc theo nguồn cung ứng
• 4.1.3. Danh mục thuốc theo quy chế chuyên môn
• 4.1.4. Cơ cấu thuốc theo thành phần
• 4.1.5. Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc sản xuất
• 4.2. Thực trạng kê đơn thuốc ARV cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại Phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế Quận 4, TPHCM năm 2020
• 4.2.1. Phần thủ tục hành chính về kê đơn
• 4.2.2. Thông tin liên quan đến người kê đơn
• 4.2.3. Thông tin liên quan đến thuốc
• 4.2.4. Phác đồ sử dụng cho kê đơn thuốc ARV ngoại trú
• 4.2.5. Tình hình duy trì và thay đổi phác đồ của đơn thuốc nghiên cứu
• 4.2.5.1. Tỷ lệ đơn thuốc đổi phác đồ
• 4.2.5.2. Lý do thay đổi phác đồ
• 4.2.5.3. Các thuốc kê thêm ngoài phác đồ
• 4.2.5.4. Tỷ lệ đơn thuốc có BHYT
• 4.2.5.5. Các chỉ số kê đơn
• 4.3. Về cơ cấu thuốc ARV và thuốc PrEP đã sử dụng tại Phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế Quận 4 năm 2020
• 4.3.1. Cơ cấu thuốc theo số lượng sử dụng
• 4.3.2. Về nguồn cung ứng thuốc
• 4.3.3. Cơ cấu thuốc theo quy chế chuyên môn
• 4.3.4. Cơ cấu thuốc theo thành phần
• 4.3.5. Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc sản xuất
• 4.4. Về thực trạng kê đơn thuốc ARV cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại Phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế Quận 4 năm 2020
• 4.4.1. Phần hành chính
• 4.4.2. Phần của người kê đơn
• 4.4.3. Phần liên quan đến thuốc
• 4.4.4. Phác đồ sử dụng trong kê đơn thuốc ARV ngoại trú
• 4.4.5. Tình hình duy trì và thay đổi phác đồ của đơn thuốc nghiên cứu
• 4.4.5.1. Tỷ lệ đơn thuốc thay đổi phác đồ trong mẫu nghiên cứu
• 4.4.5.2. Lý do thay đổi phác đồ điều trị
• 4.4.5.3. Các thuốc kê ngoài phác đồ
• 4.4.5.4. Phân loại đơn thuốc theo thẻ BHYT
• 4.4.5.5. Các chỉ số kê đơn
• 4.5. Hạn chế của nghiên cứu
• 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Tóm tắt

I. Tổng quan về phân tích sử dụng thuốc ARV và PrEP tại Quận 4 TPHCM

Năm 2020, tình hình dịch HIV/AIDS tại Thành phố Hồ Chí Minh, đặc biệt là tại Quận 4, đã có những diễn biến phức tạp. Việc sử dụng thuốc ARV và PrEP trở thành một phần quan trọng trong công tác điều trị và dự phòng lây nhiễm HIV. Nghiên cứu này nhằm mục đích phân tích thực trạng sử dụng thuốc ARV và PrEP tại Phòng Khám Ngoại Trú Quận 4, từ đó đưa ra những khuyến nghị nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.

1.1. Tình hình HIV AIDS tại TPHCM và Quận 4

Tình hình dịch HIV/AIDS tại TPHCM đã có những thay đổi đáng kể trong những năm gần đây. Năm 2020, thành phố ghi nhận 2.970 ca nhiễm mới, trong đó Quận 4 có khoảng 1.700 bệnh nhân đang điều trị. Việc nắm bắt tình hình này là rất quan trọng để có những biện pháp can thiệp kịp thời.

1.2. Vai trò của thuốc ARV và PrEP trong điều trị HIV

Thuốc ARV và PrEP đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị và dự phòng HIV. ARV giúp giảm tải lượng virus trong cơ thể, trong khi PrEP giúp ngăn ngừa lây nhiễm cho những người có nguy cơ cao. Việc sử dụng hiệu quả các loại thuốc này có thể giảm thiểu tỷ lệ lây nhiễm trong cộng đồng.

II. Vấn đề và thách thức trong việc sử dụng thuốc ARV và PrEP

Mặc dù thuốc ARV và PrEP đã được triển khai rộng rãi, nhưng vẫn còn nhiều thách thức trong việc sử dụng hiệu quả. Các vấn đề như sự tuân thủ điều trị, nhận thức của người dân về HIV/AIDS, và sự phân phối thuốc còn gặp khó khăn.

2.1. Thách thức trong việc tuân thủ điều trị ARV

Nhiều bệnh nhân gặp khó khăn trong việc tuân thủ phác đồ điều trị ARV do tác dụng phụ của thuốc, chi phí điều trị, và thiếu thông tin. Điều này dẫn đến tình trạng kháng thuốc và giảm hiệu quả điều trị.

2.2. Nhận thức của cộng đồng về PrEP

Mặc dù PrEP có hiệu quả cao trong việc ngăn ngừa lây nhiễm HIV, nhưng nhiều người vẫn chưa hiểu rõ về lợi ích của nó. Việc nâng cao nhận thức và giáo dục cộng đồng là rất cần thiết để tăng cường sử dụng PrEP.

III. Phương pháp nghiên cứu và thu thập dữ liệu

Nghiên cứu được thực hiện tại Phòng Khám Ngoại Trú Quận 4, TPHCM, với mục tiêu mô tả cơ cấu thuốc ARV và PrEP đã sử dụng. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn bệnh nhân.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, với đối tượng là bệnh nhân đang điều trị tại phòng khám. Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp.

3.2. Phương pháp phân tích dữ liệu

Dữ liệu thu thập được sẽ được phân tích bằng phần mềm thống kê để xác định cơ cấu thuốc ARV và PrEP, cũng như các chỉ số kê đơn thuốc. Phân tích này sẽ giúp đưa ra những nhận định chính xác về tình hình sử dụng thuốc.

IV. Kết quả nghiên cứu về sử dụng thuốc ARV và PrEP

Kết quả nghiên cứu cho thấy cơ cấu thuốc ARV và PrEP tại Phòng Khám Ngoại Trú Quận 4 có sự đa dạng về loại thuốc và phác đồ điều trị. Số lượng bệnh nhân sử dụng PrEP cũng đang tăng lên đáng kể.

4.1. Cơ cấu thuốc ARV đã sử dụng

Nghiên cứu chỉ ra rằng các thuốc ARV phổ biến nhất được sử dụng tại phòng khám bao gồm TDF, 3TC và DTG. Việc sử dụng các phác đồ này đã giúp cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

4.2. Tình hình sử dụng PrEP tại phòng khám

Số lượng bệnh nhân sử dụng PrEP tại Quận 4 đã tăng lên đáng kể trong năm 2020. Điều này cho thấy sự quan tâm của cộng đồng đối với biện pháp dự phòng HIV, mặc dù vẫn còn nhiều thách thức trong việc nâng cao nhận thức.

V. Kết luận và khuyến nghị cho tương lai

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc ARV và PrEP tại Phòng Khám Ngoại Trú Quận 4 có nhiều tiềm năng nhưng cũng đối mặt với nhiều thách thức. Cần có những biện pháp cụ thể để nâng cao hiệu quả điều trị và dự phòng HIV.

5.1. Khuyến nghị về cải thiện tuân thủ điều trị

Cần có các chương trình giáo dục và hỗ trợ cho bệnh nhân để nâng cao tuân thủ điều trị ARV. Việc này có thể bao gồm tư vấn tâm lý và hỗ trợ tài chính cho bệnh nhân.

5.2. Đề xuất nâng cao nhận thức về PrEP

Cần triển khai các chiến dịch truyền thông để nâng cao nhận thức về PrEP trong cộng đồng. Việc này sẽ giúp tăng cường sử dụng PrEP và giảm thiểu tỷ lệ lây nhiễm HIV.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Dịch bệnh HIV/AIDS tiếp tục là thách thức y tế cộng đồng lớn tại Việt Nam; riêng tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 2020 đã ghi nhận 2.970 trường hợp nhiễm mới và 312 ca tử vong, nâng tổng số người nhiễm còn sống lên hơn 48.000 người. Đứng trước sự chuyển dịch cơ chế tài chính khi các nguồn tài trợ quốc tế cắt giảm dần và chuyển giao sang quỹ Bảo hiểm Y tế (BHYT), việc bảo đảm nguồn cung ứng thuốc liên tục kết hợp triển khai dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP) đóng vai trò quyết định trong việc khống chế tỷ lệ lây nhiễm trong cộng đồng dưới mức 0,3%.

Nghiên cứu tập trung giải quyết vấn đề quản trị dược lâm sàng tại tuyến y tế cơ sở thông qua hai mục tiêu cụ thể: mô tả cơ cấu danh mục thuốc ARV và thuốc PrEP đã sử dụng, đồng thời phân tích thực trạng kê đơn thuốc ARV ngoại trú theo các quy định chuyên môn của Bộ Y tế. Không gian nghiên cứu được thực hiện tại Phòng khám ngoại trú thuộc Trung tâm Y tế Quận 4, Thành phố Hồ Chí Minh – đơn vị đang quản lý và điều trị cho hơn 1.700 người nhiễm HIV/AIDS – trong khung thời gian trọn vẹn từ ngày 01/01/2020 đến ngày 31/12/2020.

Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện rõ qua việc chuẩn hóa dữ liệu tiêu thụ thuốc với tổng giá trị hơn 5,1 tỷ đồng. Kết quả phân tích cung cấp cơ sở bằng chứng để nâng cao chất lượng kê đơn, tối ưu hóa chi phí điều trị, hạn chế biến cố bất lợi do thuốc và ngăn ngừa nguy cơ thất bại điều trị, góp phần hiện thực hóa mục tiêu 90-90-90 và duy trì tỷ lệ bệnh nhân đạt tải lượng virus dưới ngưỡng ức chế trên 95%.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (HAART) với nguyên tắc phối hợp tối thiểu 3 hoạt chất ARV từ ít nhất 2 nhóm dược lý khác nhau nhằm ức chế tối đa sự nhân bản của virus HIV. Khung lý thuyết tích hợp các hướng dẫn chuyên môn y tế bao gồm Quyết định số 5456/QĐ-BYT năm 2019 của Bộ Y tế về điều trị và chăm sóc HIV/AIDS, Thông tư số 52/2017/TT-BYT và Thông tư số 18/2018/TT-BYT về kê đơn thuốc ngoại trú, cùng Thông tư số 28/2018/TT-BYT quy định quản lý điều trị người nhiễm HIV tại cơ sở y tế.

Hệ thống lý thuyết vận dụng các khái niệm cốt lõi:

• Thuốc ARV và cơ chế tác dụng của các nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside (NRTI), non-nucleoside (NNRTI), ức chế men tích hợp (INSTI) và ức chế protease (PI).
• Dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP) bằng phác đồ chứa Tenofovir giúp giảm nguy cơ lây nhiễm HIV từ 96% đến 99%.
• Thất bại điều trị gồm thất bại lâm sàng, thất bại miễn dịch (CD4 giảm dưới 250 tế bào/mm3) và thất bại virus học (tải lượng HIV từ 1.000 bản sao/ml trở lên sau 6 tháng điều trị liên tục).
• Bộ chỉ số đánh giá thực hành kê đơn hợp lý theo chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1993).

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu dựa trên số liệu quản lý dược và hồ sơ bệnh án điện tử eClinica trong năm 2020, được tiến hành phân tích từ tháng 01/2022 đến tháng 05/2022.

Quy trình chọn mẫu và thu thập dữ liệu được phân định cụ thể theo từng mục tiêu:

• Đối với cơ cấu thuốc: Thu thập toàn bộ 14 khoản mục thuốc ARV và PrEP xuất hiện trong các báo cáo xuất nhập tồn định kỳ hàng tháng của Khoa Dược năm 2020.
• Đối với thực trạng kê đơn: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính tỷ lệ với mức ý nghĩa alpha 0,1 (độ tin cậy 90%, Z = 1,65), sai số tuyệt đối d = 0,05 và tỷ lệ ước lượng P = 0,1, xác định cỡ mẫu tối thiểu là 98 bệnh án. Đề tài lựa chọn 100 bệnh án ngoại trú từ tổng thể 1.700 bệnh án đủ tiêu chuẩn thông qua kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống với khoảng cách mẫu k = 17 và số ngẫu nhiên ban đầu r = 10. Từ 100 bệnh án này, toàn bộ 709 đơn thuốc (gồm 1.058 lượt kê thuốc) trong năm 2020 được đưa vào phân tích.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích thống kê mô tả trên phần mềm Microsoft Excel là khả năng đối chiếu định lượng trực tiếp các chỉ tiêu hành chính và chỉ định chuyên môn với các giá trị chuẩn của Bộ Y tế và WHO, bảo đảm tính xác thực và khả năng tái lập của nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, về cơ cấu cung ứng và tiêu thụ thuốc: Cơ sở đã sử dụng 12 loại thuốc với tổng giá trị tiêu thụ đạt hơn 5,1 tỷ đồng. Thuốc viên kết hợp Tenofovir/Lamivudine/Dolutegravir (TLD 300/300/50mg) chiếm tỷ trọng tiêu thụ lớn nhất với 402.999 viên (chiếm 43,0% tổng số lượng), trong khi thuốc PrEP Tenofovir/Emtricitabine 300/200mg đạt 75.811 viên. Về nguồn cung ứng, quỹ BHYT chi trả lớn nhất với 63,7% giá trị, nguồn Quỹ Toàn cầu chiếm 35,0% đến 45,0%, nguồn Pepfar cung ứng thuốc PrEP chiếm 5,8%, và nguồn ngân sách nhà nước chỉ chiếm 1,2%.

Thứ hai, về nguồn gốc và dạng bào chế: Thuốc ngoại nhập chiếm tỷ trọng áp đảo lên đến 98,0% giá trị tiêu thụ (trong đó Ấn Độ chiếm 9 trên 14 tên biệt dược, Đức chiếm 2 loại và Indonesia chiếm 1 loại). Thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 2,0% giá trị với 2 hoạt chất đơn lẻ là Jimenez TDF 300mg và Lamivudine 150mg. Dạng thuốc đa thành phần phối hợp liều cố định chiếm 66,7% danh mục (8 loại thuốc), trong khi dạng đơn thành phần chiếm 33,3% (4 loại thuốc).

Thứ ba, về tuân thủ quy chế kê đơn: Khảo sát 709 đơn thuốc cho thấy 100% đơn thuốc thực hiện đúng mẫu đơn, ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính và chẩn đoán bệnh. Về chỉ định điều trị, phác đồ ưu tiên bậc 1 TLD (TDF/3TC/DTG) chiếm 73,8% (523 đơn), tiếp theo là phác đồ bậc 2 chứa Lopinavir/Ritonavir chiếm 10,3% (73 đơn).

Thứ tư, về các chỉ số hạn chế trong kê đơn: Tỷ lệ ghi đầy đủ nồng độ, hàm lượng thuốc chỉ đạt 50,0% trên tổng số 1.058 lượt kê. Tỷ lệ đơn thuốc có sửa chữa chiếm 4,1% (29 đơn), trong đó chỉ 2,4% (17 đơn) có chữ ký xác nhận của bác sĩ bên cạnh phần sửa. Sai sót chỉ định nhầm nguồn cung ứng thuốc giữa BHYT và viện trợ xảy ra ở 2,2% số lượt kê (23 lượt). Tỷ lệ thay đổi phác đồ trong mẫu nghiên cứu chiếm 7,8% (55 đơn), gồm đổi phác đồ 1 lần chiếm 5,1% và đổi 2 lần chiếm 2,7%.

Thảo luận kết quả

Cơ cấu nguồn cung ứng tại Trung tâm Y tế Quận 4 phản ánh sự chuyển dịch thành công sang cơ chế tài chính BHYT (chiếm 63,7%), phù hợp với định hướng giảm dần phụ thuộc viện trợ quốc tế của Chính phủ. Dữ liệu này có thể được trình bày rõ ràng qua biểu đồ tròn phân bố nguồn tài chính và biểu đồ cột so sánh giá trị giữa thuốc nhập khẩu (98,0%) và thuốc sản xuất trong nước (2,0%). Sự chênh lệch quá lớn về nguồn gốc thuốc chỉ ra điểm nghẽn của công nghiệp dược nội địa khi chưa sản xuất được các thuốc ARV phối hợp 3 hoạt chất liều cố định, buộc cơ sở phải sử dụng thuốc ngoại nhập có giá thành cao hơn từ 8 đến 10 lần.

Tỷ lệ chỉ định phác đồ bậc 1 TLD đạt 73,8% thể hiện sự cập nhật nhanh chóng theo Quyết định 5456/QĐ-BYT năm 2019. Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hoa năm 2018 tại Hòa Bình (68,2% dùng phác đồ TDF/3TC/EFV) và nghiên cứu của Đặng Thị Bích Hòa năm 2018 tại Gò Vấp (69,1% dùng TDF/3TC/EFV). Việc chuyển đổi từ hoạt chất Efavirenz sang Dolutegravir mang lại hiệu quả vượt trội trong việc giảm biến cố bất lợi trên hệ thần kinh trung ương và hạn chế đột biến kháng thuốc.

Tỷ lệ thay đổi phác đồ ở mức 7,8% phản ánh thực tế tối ưu hóa điều trị khi chuyển sang phác đồ TLD và xử trí các trường hợp gặp tác dụng không mong muốn. Tuy nhiên, việc chỉ có 50,0% lượt kê ghi đầy đủ hàm lượng và 2,2% nhầm lẫn nguồn thuốc cho thấy việc ứng dụng công nghệ thông tin qua phần mềm khám chữa bệnh ngoại trú vẫn còn những lỗ hổng kỹ thuật cần được can thiệp đồng bộ.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa phần mềm quản lý bệnh án điện tử và kê đơn ngoại trú: Nâng cấp tính năng kiểm soát lỗi tự động trên hệ thống eClinica, thiết lập trường dữ liệu bắt buộc về nồng độ, hàm lượng và khóa định danh nguồn thuốc (BHYT, Quỹ Toàn cầu, Pepfar) theo từng đối tượng bệnh nhân. Mục tiêu nâng tỷ lệ ghi đúng hàm lượng từ 50,0% lên 100% và giảm tỷ lệ sai sót nguồn thuốc từ 2,2% về mức 0% trong vòng 6 tháng, do Tổ Công nghệ thông tin phối hợp với Khoa Dược thực hiện.

2. Tối ưu hóa quy trình lập kế hoạch dự trù và cung ứng thuốc: Thực hiện nghiêm ngặt quy trình lập nhu cầu thuốc ARV và PrEP theo Thông tư số 08/2018/TT-BYT trước ngày 10/3 hàng năm. Thiết lập định mức tồn kho an toàn cho 12 loại thuốc chủ lực, đặc biệt là nhóm thuốc viên kết hợp TLD, bảo đảm chuỗi cung ứng không bị đứt gãy do Ban Giám đốc Trung tâm Y tế Quận 4 và Khoa Dược chủ trì định kỳ mỗi quý.

3. Tăng cường đào tạo và giám sát quy chế chuyên môn dược: Tổ chức tối thiểu 02 khóa tập huấn chuyên sâu mỗi năm cho đội ngũ bác sĩ và dược sĩ về Thông tư 52/2017/TT-BYT, quy chế quản lý thuốc kiểm soát đặc biệt (chiếm 17% danh mục) và quy trình xử trí đơn thuốc sửa chữa nhằm đưa tỷ lệ ký xác nhận đơn sửa từ 2,4% lên 100%, do Hội đồng Thuốc và Điều trị chịu trách nhiệm giám sát.

4. Phát triển chính sách khuyến khích sản xuất thuốc ARV trong nước: Kiến nghị Cục Quản lý Dược và Bộ Y tế tạo điều kiện chuyển giao công nghệ sản xuất thuốc ARV đa thành phần liều cố định cho các doanh nghiệp dược nội địa, đặt mục tiêu nâng tỷ trọng sử dụng thuốc nội từ 2,0% lên 15% đến 20% trong giai đoạn 2023-2025 nhằm tiết kiệm 30% đến 50% chi phí ngân sách y tế.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ và nhân viên y tế tại các phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS: Tham khảo dữ liệu thực tế từ 709 đơn thuốc để nắm vững mô hình tối ưu hóa phác đồ bậc 1 TLD (chiếm 73,8%), kỹ năng theo dõi phản ứng có hại của thuốc và các biện pháp giảm thiểu sai sót hành chính khi kê đơn.
• Dược sĩ bệnh viện và cán bộ quản lý cung ứng dược: Áp dụng phương pháp phân tích cơ cấu 14 danh mục thuốc, kỹ thuật tính toán tồn kho và kinh nghiệm điều phối 4 nguồn thuốc khác nhau khi chuyển đổi sang cơ chế BHYT chi trả 63,7%.
• Nhà hoạch định chính sách và cơ quan quản lý y tế: Cung cấp bằng chứng thực tế cho Sở Y tế TP.HCM, Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật (HCDC) và Cục Phòng, chống HIV/AIDS trong việc định hướng mua sắm tập trung, phân bổ nguồn lực hơn 5,1 tỷ đồng và xây dựng chính sách ưu tiên thuốc nội.
• Học viên sau đại học, giảng viên và nghiên cứu sinh chuyên ngành Quản lý Dược: Sử dụng làm tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu, công thức chọn mẫu hệ thống (k = 17) và hệ thống biến số kinh tế - dược lâm sàng.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao phác đồ TDF/3TC/DTG lại chiếm tỷ lệ kê đơn cao nhất với 73,8%? Phác đồ TDF/3TC/DTG được Bộ Y tế ưu tiên hàng đầu theo Quyết định số 5456/QĐ-BYT năm 2019 nhờ hiệu quả ức chế virus nhanh, rào cản kháng thuốc cao và ít độc tính trên thần kinh hơn phác đồ chứa Efavirenz. Tại Quận 4, có 523 trên 709 đơn thuốc áp dụng phác đồ này giúp bệnh nhân dung nạp tốt và duy trì điều trị lâu dài.

2. Tỷ lệ thuốc ARV sản xuất trong nước tại phòng khám là bao nhiêu và nguyên nhân do đâu? Thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 2,0% giá trị tiêu thụ với 2 sản phẩm đơn chất là Jimenez TDF 300mg và Lamivudine 150mg. Tỷ lệ này thấp vì các công ty dược trong nước chưa sản xuất được dạng phối hợp 3 hoạt chất trong một viên, dẫn đến việc 98,0% chi phí phải phụ thuộc vào thuốc nhập khẩu từ Ấn Độ và Đức.

3. Việc chuyển dịch nguồn cung ứng sang quỹ BHYT tại cơ sở đạt kết quả ra sao? Nguồn chi trả từ quỹ BHYT đã trở thành nguồn chủ lực, chiếm 63,7% tổng giá trị tiêu thụ thuốc tại phòng khám năm 2020. Sự chuyển đổi này giúp bù đắp sự sụt giảm nguồn viện trợ quốc tế, bảo đảm nguồn thuốc liên tục cho hơn 1.700 bệnh nhân mà không gây gián đoạn quá trình điều trị.

4. Những sai sót chính được ghi nhận trong quá trình kê đơn thuốc ngoại trú là gì? Nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ ghi đúng và đủ nồng độ, hàm lượng thuốc chỉ đạt 50,0%, có 2,2% số lượt kê nhầm giữa nguồn thuốc BHYT và nguồn viện trợ, cùng với 2,4% đơn thuốc có sửa chữa nhưng thiếu chữ ký xác nhận của bác sĩ theo quy định Thông tư 52/2017/TT-BYT.

5. Hiệu quả triển khai chương trình điều trị dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP) được ghi nhận thế nào? Trong năm 2020, cơ sở đã cấp phát 75.811 viên thuốc PrEP Tenofovir/Emtricitabine 300/200mg từ nguồn Pepfar (chiếm 5,8% cơ cấu thuốc). Các dữ liệu dịch tễ khẳng định việc tuân thủ PrEP hàng ngày giúp giảm nguy cơ lây nhiễm HIV qua đường tình dục từ 96% đến 99% cho các nhóm có nguy cơ cao.

Kết luận

• Hệ thống hóa toàn diện cơ cấu 12 loại thuốc ARV và PrEP với tổng giá trị hơn 5,1 tỷ đồng, trong đó quỹ BHYT đóng vai trò chủ chốt khi chi trả 63,7% kinh phí.
• Khẳng định tính cập nhật chuyên môn cao khi phác đồ tối ưu bậc 1 TLD (TDF/3TC/DTG) chiếm tỷ trọng áp đảo 73,8% trong 709 đơn thuốc khảo sát.
• Phản ánh thực trạng phụ thuộc sâu sắc vào nguồn dược phẩm nhập khẩu chiếm 98,0% giá trị, mở ra yêu cầu cấp thiết về việc tự chủ sản xuất thuốc ARV trong nước.
• Đánh giá khách quan chất lượng thực hành kê đơn từ 100 bệnh án ngoại trú, ghi nhận 100% tuân thủ các thủ tục hành chính cơ bản nhưng cần khắc phục tỷ lệ 50,0% đơn thiếu hàm lượng và 2,2% kê sai nguồn.
• Xác định tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị ở mức 7,8%, chứng minh hiệu quả duy trì đáp ứng thuốc ổn định của bệnh nhân nhiễm HIV tại Trung tâm Y tế Quận 4.

Về đóng góp khoa học, luận văn là tài liệu thực chứng giá trị về mô hình quản trị dược tại tuyến y tế quận huyện trong giai đoạn chuyển đổi BHYT. Về kế hoạch tiếp theo, cơ sở y tế cần triển khai nâng cấp phần mềm kê đơn trong 6 tháng đầu năm và duy trì giám sát định kỳ hàng quý trong lộ trình 2023-2025. Bạn đọc có thể liên hệ hoặc tra cứu toàn văn luận văn tại Thư viện Trường Đại học Dược Hà Nội để khai thác chi tiết bộ dữ liệu và áp dụng các giải pháp quản lý dược vào đơn vị của mình.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ HIV/AIDS là một trong những đại dịch nguy hiểm nhất của thế kỷ XX, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, tác động trực tiếp đến sự phát triển của nhiều quốc gia trên thế giới. Tại Việt Nam HIV/AIDS hiện là vấn đề quan trọng, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây gánh nặng bệnh tật.000 người nhiễm mới và 2.000 trường hợp tử vong do HIV/AIDS, gây tác động rất lớn đến về sức khỏe, kinh tế - xã hội [31]. Hướng đến mục tiêu kết thúc AIDS vào năm 2030 của Liên hợp quốc, các biện pháp can thiệp theo chiến lược 90- 90- 90 theo khuyến cáo 2015 của WHO đang được triển khai tích cực tại Việt Nam. Theo đó, vào năm 2020, 90% người nhiễm HIV biết được tình trạng nhiễm HIV của họ, 90% người nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc ARV và 90% người nhiễm HIV được điều trị ARV đạt tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế, khống chế tỷ lệ lây nhiễm HIV trong cộng đồng dưới 0,3% [16].

Tình hình dịch HIV/AIDS hiện nay có sự thay đổi về nhóm có hành vi nguy cơ cao lây nhiễm HIV. Nguy cơ lây nhiễm HIV qua quan hệ tình dục gia tăng, đặc biệt là trong nhóm người quan hệ tình dục đồng giới nam (MSM). Dự phòng trước phơi nhiễm HIV bằng thuốc ARV mà chúng ta quen gọi là PrEP là một chiến lược mới điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV đối với những người chưa nhiễm HIV, biện pháp này có khả năng giảm nguy cơ lây nhiễm tới 90%. Hiện nay tại Việt Nam có hàng chục ngàn người đang sử dụng PrEP để dự phòng lây nhiễm HIV và số người sử dụng PrEP chắc chắn sẽ tăng nhanh trong thời gian tới [12].

Thành phố Hồ Chí Minh là một tỉnh dân cư tập trung đông với khoảng 9. 598 người, với 21 quận huyện, 312 phường, xã. Khu vực thành thị chiếm 82,5% trong tổng dân số. Năm 2020 toàn thành phố phát hiện 2.970 người nhiễm HIV mới, tử vong 312 người.

Hiện tại số nhiễm HIV còn sống là 48. Thành phố cũng đã có 39 phòng khám ngoại trú điều trị ARV cho 42. 1 Quận 4 là một quận trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh, hiện có 1 phòng khám ngoại trú (PKNT) thuộc khoa Tham Vấn Hỗ Trợ Cộng Đồng HIV/AIDS - Trung Tâm Y Tế Quận 4, điều trị cho hơn 1.700 người nhiễm HIV/AIDS. Được thành lập năm 1996, tại phòng khám ngoại trú, những người có HIV dễ dàng được điều trị bằng thuốc kháng virus (ARV); điều trị dự phòng trước và sau phơi nhiễm HIV, khám sức khỏe định kỳ; tư vấn tâm lý, xã hội, dinh dưỡng, phòng lây nhiễm HIV, kế hoạch hóa gia đình.

Với mong muốn tìm hiều về các hoạt động quản lý thuốc ARV và thuốc PrEP đã sử dụng cho bệnh nhân chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ARV và Thuốc PrEP tại Phòng Khám ngoại trú Trung Tâm Y tế Quận 4, TPHCM năm 2020”. Nghiên cứu này gồm 2 mục tiêu: 1. Mô tả cơ cấu thuốc ARV và thuốc PrEP đã sử dụng tại phòng khám ngoại trú Trung tâm y tế Quận 4 năm 2020. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ARV cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại Phòng khám ngoại trú Trung tâm y tế Quận 4 năm 2020.

Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi sẽ đưa ra những khuyến nghị nhằm nâng cao hiệu quả, an toàn cho người sử dụng thuốc ARV, Thuốc PrEP để giúp công tác chăm sóc, điều trị bệnh nhân HIV/AIDS và dự phòng trước phơi nhiễm HIV ngày một tốt hơn, hiệu quả hơn. Bệnh AIDS và các thuốc điều trị 1. Một số khái niệm HIV: Là tên viết tắt tiếng Anh của từ Human Immuno-deficiency Virus, gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người. HIV có thể lây truyền qua đường quan hệ tình dục, qua đường máu hoặc truyền từ mẹ sang con trong thời kỳ mang thai, sinh đẻ và cho con bú.

AIDS: Là tên viết tắt của cụm từ Acquired Immuno Deficiency Syndrom, là giai đoạn cuối của HIV gây tổn thương hệ thống miễn dịch của cơ thể, làm cho cơ thể không còn khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh và dẫn đến chết người. Nhiễm trùng cơ hội: là những nhiễm trùng xảy ra nhân cơ hội có thể bị suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV. Thuốc ARV: ARV là viết tắt của Antiretrovaral là một loại thuốc được chế ra nhằm làm giảm sự sinh sôi nảy nở của HIV trong cơ thể [28]. Tổng quan về thuốc điều trị HIV/AIDS Năm 2002, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ban hành Hướng dẫn điều trị HIV/AIDS đầu tiên, trong đó, khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp 3 thuốc bao gồm 2 thuốc nhóm NRTI và 1 thuốc nhóm NNRTI (hoặc PI), hoặc 3 thuốc nhóm NRTI.

Phác đồ ưu tiên trong thời gian này là phác đồ có chứa AZT hoặc d4T. Tuy nhiên, đến năm 2010, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo không sử dụng d4T trong phác đồ điều trị HIV/AIDS do gây ra những phản ứng có hại nghiêm trọng bao gồm nhiễm toan chuyển hóa lactic, rối loạn phân bố mỡ và bệnh lý thần kinh ngoại vi. Hiện nay, phác đồ điều trị ưu tiên là phác đồ có chứa TDF. Nhờ vậy có thể thấy, việc theo dõi, phát hiện, đánh giá và phòng tránh các phản ứng có hại liên quan tới thuốc ARV có vai trò quan trọng trong việc tăng cường hiệu quả điều trị, tiết kiệm chi phí, ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc và góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [30].

Phân loại thuốc ARV Hiện nay trên thế giới có hơn 20 loại thuốc để điều trị nhiễm HIV. Các loại thuốc này có tên gọi chung là thuốc kháng retrovirus (Anti-retrovirus/ARV). Dựa vào cơ chế tác dụng, chúng được chia thành 5 nhóm khác nhau [30]. Theo khuyến cáo, nên sử dụng thuốc kết hợp hoặc dùng cùng lúc ít nhất 2 nhóm thuốc khác nhau.

Đích tác dụng của thuốc ARV lên chu trình nhân bản của HIV Phân loại các thuốc điều trị HIV/AIDS được tổng hợp trong bảng 1. Các thuốc này được sản xuất dưới dạng các hoạt chất đơn đôc hoặc phối hợp thuốc liều cố định bao gồm 2-3 loại thuốc trong một viên 4 Bảng 1. Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS Thuốc ức chế Thuốc ức chế Thuốc ức men sao chép Thuốc ức men sao chép Thuốc ức chế men chế hòa ngược Non – chế men tích ngược Protease (PI) màng / xâm nucleoside hợp (NRTI) nhập (NNRTI) Abacavir Delavirdine Amprenavir Maraviroc Raltegravir Didanosin Efavirenz Atazanavir Enfuvirtide Dolutegravir Emtricitabin Etravirine Cobisistat Elvitegravir Lamivudin Nevirapine Darunavir Stavudin Rilpivirine Fosamprenavir Tenofovir Amprenavir Indinavir Zalcitabin Lopinavir/ritonavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Tipranavir Ghi chú: Các thuốc in nghiêng đậm đang được sử dụng trong chương trình phòng chống HIV/AIDS tại Việt nam 1. Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn Phác đồ điều trị chuẩn hiện nay bao gồm ít nhất 3 thuốc ARV, thường được gọi là liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (Highly active antiretroviral therapy – HAART), có hiệu quả trong giảm tải lượng virus và cải thiện tình trạng lâm sàng.

Phác đồ này thường phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI với 1 nhóm thuốc NNRTI hoặc nhóm PI [13]. Người nhiễm HIV cần điểu trị sớm nhất có thể, theo tiêu chí điều trị của quốc gia, để có hiệu quả cao nhất trong hồi phục miễn dịch và giảm lây truyền HIV trong cộng đồng [13]. Phác đồ điều trị ARV bậc 1 (theo quyết định 5456/QĐ-BYT năm 2019) Hiện nay theo hướng dẫn quản lý, điều trị, chăm sóc HIV/AIDS của Bộ y tế năm 2019, phác đồ TDF+3TC+DTG là phác đồ ưu tiên sử dụng cho người bắt đầu điều trị ARV [13]. Phác đồ điều trị ARV bậc 1 cho người trưởng thành Phác đồ đặc biệt Phác đồ ưu (Khi không dùng được Đối tượng Phác đồ thay thế tiên hoặc không có phác đồ ưu tiên hay thay thế) TDF+3TC(hoặc Người lớn bao FTC)+EFV 600mg TDF+3TC gồm cả phụ nữ TDF+3TC+EFV AZT+3TC+EFV 600mg (hoặc FTC)+ mang thai và trẻ 400 mg TDF+3TC (hoặc FTC)+ DTG từ 10 tuổi trở lên PI/r ABC+3TC+DTG Phác đồ điều trị ARV bậc 2 (theo quyết định 5456/QĐ-BYT năm 2019) Khi thất bại điều trị với phác đồ bậc 1, bệnh nhân sẽ được chuyển sang phác đồ bậc 2.

Điều trị bậc 2 nên sử dụng phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI và 1 thuốc nhóm PI (kết hợp Ritonavir) [13]. Phác đồ ARV bậc 2 cho người trưởng thành Thất bại phác đồ Phác đồ bậc 2 ưu Đối tượng Phác đồ bậc 2 thay thế Bậc 1 tiên TDF+3TC(hoặc AZT+3TC+LPV/r AZT+3TC+DRV/r FTC)+DTG (hoăc ATV/r) Người lớn TDF+3TC(hoặc AZT+3TC+LPV/r và trẻ em FTC)+EFV AZT+3TC+DTG1 (Hoặc ATV/r hoặc 10 tuổi trở (hoặc NVP) DRV/DRV/r) lên TDF3+3TC (hoặc AZT+3TC+EFV TDF3+3TC ( hoặc FTC)+LPV/r (hoặc NVP) FTC)+DTG1 (Hoặc ATV/r hoặc DRV/r) 1. Tổng quan về dự phòng trước phơi nhiễm bằng thuốc PrEP Tình hình triển khai PrEP tại Việt Nam PrEP được đưa vào thí điểm tại TP Hồ Chí Minh và Hà Nội từ năm 2017. 6 Quyết định số 5866/QĐ -BYT do Bộ Y Tế phê duyệt kế hoạch triển khai Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm giai đoạn 2018-2020.

PrEP được quy định tại Quyết định số 5456/QĐ-BYT ngày 20/11/2019 về Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS. Hiện Cục Phòng Chống HIV/AIDS - Bộ Y tế xây dựng kế hoạch Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm bằng thuốc kháng virus HIV (PrEP) giai đoạn 2021- 2025 để giảm số người nhiễm mới, hướng tới chấm dứt đại dịch AIDS tại Việt nam vào năm 2030. PrEp là gì PrEP được viết tắt của cụm từ tiếng Anh Pre-Exposure Prophylaxis – có nghĩa là điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV. Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm với HIV (PrEP) là sử dụng thuốc ARV để dự phòng lây nhiễm HIV cho người chưa nhiễm HIV nhưng có hành vi nguy cơ nhiễm HIV cao.

PrEP có hiệu quả dự phòng nhiễm HIV đến 96-99% nếu tuân thủ điều trị tốt [14]. Có hai cách dùng PrEP: PrEP hàng ngày và PrEP tình huống. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2018, các thuốc ARV được dùng trong PrEP là các thuốc ARV có chứa Tenofovir disproxil fumarate (TDF): + Tenofovir/ Emtricitabine (TDF/FTC) 300/200mg + Tenofovir/ Lamivudine (TDF/3TC) 300/300mg + Tenofovir (TDF) 300mg 1. Lợi ích và hiệu quả của PrEP trong dự phòng lây nhiễm HIV Tổ Chức Y Tế Thế giới khuyến cáo sử dung PrEP (Có chứa TDF) như một biện pháp dự phòng bổ sung trong gói dự phòng tổng thể cho những người có nguy cơ lây nhiễm HIV cao.

Để chấm dứt đại dịch HIV/AIDS thì chỉ thực hiện các mục tiêu 90-90-90 là không đủ vì vẫn còn 10% người chưa được chẩn đoán HIV và 10% chưa được điều trị thì việc lây lan HIV trong cộng đồng vẫn còn. Việc triển 7 khai dịch vụ PrEP giúp khắc phục tình trạng này nhờ dự phòng được những trường hợp nhiễm HIV mới.