ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới [15]. Vi khuẩn là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất trên người trong các bệnh nhiễm trùng. Kháng sinh là một thành tựu quan trọng của thế kỷ 20. Sự ra đời của kháng sinh là một bước ngoặt lớn của y học, giúp giảm thiểu đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn.
Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh đã gây ra tình trạng kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng và trở thành vấn đề mang tính toàn cầu [18]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn rất cao, đứng hàng thứ hai (16,7%) chỉ sau các bệnh lý về tim mạch (18,4%) [6], cùng với tình hình kháng kháng sinh luôn ở mức báo động khiến lựa chọn sử dụng kháng sinh đang là thách thức lớn đối với cán bộ y tế trong điều trị. Chính vì vậy quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện là chiến lược quan trọng của kế hoạch phòng chống kháng thuốc. Nhằm nâng cao quả điều trị bệnh nhiễm trùng, đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho người bệnh, giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh, giảm chi phí nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị, thúc đẩy chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, Bộ Y tế đã ra quyết định 772/QĐ- BYT ngày 04/3/2016 về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”, và sau đó được thay thế bằng quyết định 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020.
Quyết định của Bộ Y tế là kim chỉ nam cho việc xây dựng chương trình quản lý sử dụng tại trung tâm y tế huyện Yên Lập. Trung tâm Y tế huyện Yên Lập được xếp hạng II thực hiện chức năng khám bệnh, chữa bệnh và y tế dự phòng cho nhân dân trong huyện và các huyện lân cận. Những năm gần đây số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lập về các bệnh nhiễm trùng ngày càng tăng theo kết quả phân tích ABC/VEN hàng năm nhóm thuốc kháng sinh là nhóm thuốc có tổng tiền sử dụng đứng thứ 3 sau thuốc điều trị tim mạch và đái tháo đường. Do vậy để việc sử dụng kháng sinh tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lập an toàn, hiệu quả, hợp lý, nhóm nghiên cứu tiến hành thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh 1 trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ” với hai mục tiêu: 1.
Khảo sát thực trạng tiêu thụ kháng sinh nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lập. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phế quản trên bệnh nhân nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lập. Chúng tôi hi vọng với kết quả thu được của nghiên cứu sẽ mô tả được thực trạng tiêu thụ kháng sinh và tình hình kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm phế quản trên bệnh nhân nội trú là một bệnh nhiễm trùng phổ biến tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lập từ đó đề xuất được một số biện pháp thúc đẩy sử dụng kháng sinh hợp lý, nâng cao hiệu quả của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại TTYT huyện Yên Lập. Tổng quan về chương trình quản lý sử dụng kháng sinh theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT 1.
Nội dung của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện [1] Quyết định số 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ Y tế, khuyến cáo một số nhiệm vụ chính của chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện như sau: - Thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện. - Xây dựng các quy định về sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện. - Giám sát sử dụng kháng sinh và giám sát đề kháng kháng sinh tại bệnh viện. - Triển khai các can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện.
- Đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế trong bệnh viện. - Đánh giá thực hiện, báo cáo và phản hồi thông tin. Hoạt động giám sát sử dụng kháng sinh [1] Giám sát sử dụng kháng sinh cần được thực hiện định kỳ, liên tục, tại các thời điểm: - Trước khi triển khai chương trình QLSDKS: giúp cung cấp các thông tin quan trọng về mô hình kê đơn sử dụng kháng sinh trong bệnh viện cũng như trên các nhóm bệnh nhân/nhóm khoa phòng đặc thù khác nhau. Kết quả giám sát sẽ giúp nhận diện được các nguy cơ tiềm tàng của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, từ đó định hướng các hoạt động, chiến lược của chương trình QLSDKS phù hợp.
- Định kỳ trong quá trình triển khai chương trình QLSDKS (thuờng mỗi 6 tháng một lần hoặc mỗi 1 năm 1 lần): giúp theo dõi việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện và hiệu quả của các chiến lược hoạt động trong chương trình QLSDKS. - Các hình thức giám sát + Phân tích chi phí kháng sinh + Phân tích tiêu thụ thông qua DDD (Defined daily dose) theo quy mô toàn bệnh viện và/hoặc phân theo từng khoa phòng. DDD cần được hiệu chỉnh cho 100 hoặc 1000 (người- ngày hoặc ngày – giường) (ngày nằm viện). 3 + Phân tích tiêu thụ thông qua thời gian sử dụng kháng sinh DOT (Days of therapy), LOT (Length of therapy).
DOT và LOT hiệu chỉnh theo 100 hoặc 1000 (người - ngày hoặc ngày - giường) (hay ngày nằm viện). + Phân tích chuyên sâu các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh. Phân tích có thể khu trú tại một số khoa, đơn vị lâm sàng sử dụng nhiều kháng sinh quan tâm. Các chỉ số phân tích có thể bao gồm: chỉ định, lựa chọn, chế độ liều, cách dùng, chuyển đổi đường tiêm sang đường uống, xuống thang kháng sinh, biến cố bất lợi, thời gian sử dụng kháng sinh.
Từ kết quả giám sát thực trạng sử dụng kháng sinh, Ban QLSDKS có thể xây dựng các chính sách, quy định về sử dụng kháng sinh, định hướng các chiến lược hoạt động phù hợp. Các chỉ số trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh 1. Chỉ số giám sát sử dụng kháng sinh [1] - Chỉ số cần thực hiện: + Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh. + Tiêu thụ kháng sinh tính theo liều dùng một ngày DDD (DDD - Defined Daily Dose), báo cáo dưới dạng DDD/100 hoặc 1000 (người – ngày hoặc ngày – giường).
- Chỉ số khuyến khích thực hiện: + Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days of Therapy) trung bình. DOT có thể được báo cáo dưới dạng DOT/100 hoặc 1000 (người – ngày hoặc ngày – giường) (ngày nằm viện). + Thời gian sử dụng kháng sinh (LOT – Length of Therapy) trung bình. + Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh + Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp + Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh đường tiêm + Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng + Số lượng, tỷ lệ % chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang kháng sinh uống + Tỷ lệ đơn kê phù hợp theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh, hướng dẫn điều trị các bệnh nhiễm khuẩn hoặc hướng dẫn sử dựng kháng sinh dự phòng.
Chỉ sổ về nhiễm khuẩn bệnh viện [1] Các bệnh viện căn cứ theo Hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt các Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để xác định tiêu chí về kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện. Chỉ số về mức độ kháng thuốc (xác định theo tiêu chuẩn EUCAST hoặc CLSI): - Chỉ số cần thực hiện: + Số lượng, tỷ lệ % cấy dương tính. + Số lượng, tỷ lệ % vi sinh vật đa kháng gây bệnh quan trọng phân lập được trên tổng số mẫu cấy dương tính. Căn cứ theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT, nhóm nghiên cứu sẽ đánh giá một số tiêu chí sử dụng kháng sinh sau: - Đánh giá mức độ tiêu thụ kháng sinh thông qua liều dùng một ngày DDD (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh cụ thể theo toàn viện và các khoa lâm sàng, trên nhóm bệnh nhân nội trú.
- Đánh giá các vấn đề liên quan đến kê đơn kháng sinh trên một bệnh nhiễm trùng là viêm phế quản- bệnh lý nhiễm trùng phổ biến nhất trên nhóm bệnh nhân nội trú về: chỉ định, liều dùng, cách dùng, tương tác thuốc, chống chỉ định. Tổng quan về sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phế quản - bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến tại Trung tâm y tế huyện Yên Lập 1. Tổng quan về bệnh viêm phế quản cấp ở người lớn [4] Qua khảo sát sơ bộ tại TTYT huyện Yên Lập, viêm phế quản cấp là nhiễm trùng thường gặp nhất trên cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú. Khái niệm Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của niêm mạc phế quản ở người trước đó không có tổn thương; khi khỏi không để lại di chứng; nguyên nhân thường do nhiễm virus, vi khuẩn hoặc cả hai loại [4].
Đây là bệnh lý nhiễm trùng hô hấp thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Nhiều trường hợp viêm phế quản cấp tự khỏi mà không cần điều trị [4]. 5 Viêm phế quản cấp cũng thường liên quan nhiều tới tình trạng dùng kháng sinh không phù hợp. Căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất là do virus, tuy nhiên, nhiều nghiên cứu nhận thấy, có tới 70% số trường hợp viêm phế quản cấp được dùng kháng sinh [4].
Dịch tễ Viêm phế quản cấp đứng hàng thứ 5 trong tổng số những chẩn đoán hay gặp nhất cho bệnh nhân. Tỷ lệ mắc bệnh viêm phế quản cấp tính cao nhất vào cuối mùa thu và mùa đông khi các bệnh lây nhiễm do siêu vi qua đường hô hấp đạt đỉnh [13], [28]. Bệnh nhân đến khám vì viêm phế quản cấp thường được kê đơn kháng sinh từ 70 -90% trường hợp, mặc dù đa số các trường hợp là do virus. Tần suất mắc viêm phế quản cấp vào mùa đông và mùa thu cao hơn trong mùa hè và mùa xuân [2].
Chẩn đoán + Người bệnh thường không có sốt. + Ho khan hoặc có thể có khạc đờm trắng, màu xanh, màu vàng, hoặc đục như mủ. + Một số ít người bệnh có thể có khó thở. + Hầu hết các biểu hiện lâm sàng của viêm phế quản cấp thường kéo dài chừng 1 tuần thì hết, tuy nhiên, ho có thể kéo dài đến 20 ngày [28].
Căn nguyên - Các căn nguyên thường gặp nhất gây viêm phế quản cấp là virus chiếm khoảng 60% các trường hợp [17], [19].