CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 1. Định nghĩa Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi.
Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [4], [5]. Dịch tễ VPMPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên thế giới) hàng năm. Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em dưới năm tuổi và người lớn > 75 tuổi.
Theo WHO (2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển [4]. Tỉ lệ mắc chung của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng khoảng 5,1 - 6,1/1000 người trong năm, tử vong do VPMPCĐ hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỉ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [5]. Trung bình, tỷ lệ mắc và tử vong ở người già cao hơn so với tỷ lệ mắc và tử vong ở người trưởng thành [20].
Một nghiên cứu gần đây ước tính tại Mỹ mỗi năm có hơn 1,5 triệu người trưởng thành phải nhập viện vì VPMPCĐ, 100000 ca tử vong xảy ra khi nhập viện và khoảng 1/3 bệnh nhân VPMPCĐ tử vong trong vòng 1 năm [32]. Bệnh có thể xảy ra ở tất cả các mùa, nhưng tập trung nhiều nhất là vào những tháng mùa xuân và mùa đông [21]. Nam gặp nhiều hơn nữ [5]. Nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở những người suy giảm miễn dịch như HIV, ung thư…và mắc các bệnh mạn tính như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch, nghiện rượu, đái tháo đường, hút thuốc lá.
3 Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi. Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thư phổi [9]. Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,02/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [6]. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 1.
Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tùy thuộc từng vùng địa lý, nhưng Streptococcus pneumoniae vẫn là vi khuẩn gây bệnh được phân lập nhiều nhất trên toàn thế giới ở tất cả các cơ sở điều trị [4], [5]. - Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp gồm [7], [8]: + Nhóm tác nhân gây viêm phổi điển hình thường là: Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae. + Nhóm tác nhân gây viêm phổi không điển hình chính gồm: Legionellapneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. + Một số tác nhân có có thể gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.
Các virus như virus cúm thông thường và một số virus mới xuất hiện như virus cúm gia cầm, SARS – corona virus… cũng có thể gây nên viêm phổi nặng, lây lan nguy hiểm. Theo nghiên cứu của Takahashi và cộng sự, tại Việt Nam H. Pneumoniae và virut cúm A là tác nhân gây bệnh chính [31]. - Nấm cũng là 1 trong số các căn nguyên gây bệnh: Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp…[5].
Căn nguyên gây VPMPCĐ đang thay đổi, đặc biệt là khi hiện nay đã có vắc xin ngừa phế cầu và gia tăng vai trò của vi rút gây bệnh. Ngoài ra, các căn nguyên vi khuẩn kháng thuốc đang xuất hiện và lan tràn rộng rãi. Các căn nguyên này gồm có S.aureus kháng methicillin (MRSA) và Pseudomonas aeruginosa [33].Tác nhân thường gặp gây VPMPCĐ Mức độ nặng của bệnh Tác nhân gây bệnh Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia VPCĐ mức độ nhẹ Heamophilus influenza (điều trị ngoại trú) Chlamydophila pneumonia Các virus hô hấp Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia VPCĐ mức độ trung bình Nhiễm trùng phối hợp (điều trị nội trú khoa hô hấp) Vi khuẩn Gram âm đường ruột Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít) Các virus hô hấp Legionella spp Streptococcus pneumonia Vi khuẩn Gram âm đường ruột VPCĐ mức độ nặng Staphylococcus aureus (điều trị nội trú khoa hồi sức tích Legionella spp cực) Mycoplasma pneumonia Các virus hô hấp Pseudomonas aeruginosae 1.2 Các yếu tố nguy cơ Tất cả các cá nhân đều có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi. Tuy nhiên, một số cá nhân dễ bị viêm phổi hơn những người khác do các yếu tố nguy cơ bên trong và bên ngoài.
Đánh giá và điều chỉnh kịp thời các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong ở bệnh nhân VPMPCĐ người lớn, đặc biệt là ở người cao tuổi [16]. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: 5 - Các bệnh kèm theo [16], [30]: + Nhiễm trùng đường hô hấp trên + COPD/viêm phế quản mãn tính, hen suyễn + Tiền sử VPMPCĐ + Các bệnh về răng miệng + Suy dinh dưỡng, suy giảm chức năng + Bệnh tim mãn tính + Bệnh gan mãn tính + Bệnh thận mãn tính + Đái tháo đường + Ung thư + Thần kinh + Suy giảm miễn dịch, HIV + Khó thở khi ngủ do tắc nghẽn + Chứng khó nuốt - Tình trạng của bệnh nhân [16], [30]: + Tuổi cao (thường gặp ở người ≥ 65 tuổi) + Suy dinh dưỡng + Tình trạng chức năng kém - Thói quen [16], [30]: + Hút thuốc (kể cả hút thuốc chủ động và thụ động) + Nghiện rượu. - Môi trường sống [16], [30]: + Môi trường ô nhiễm (kim loại, bụi, khói…) + Nhà đông đúc và thông gió kém, tình trạng kinh tế xã hội - Sử dụng thuốc [16], [30]: + Thuốc ức chế miến dịch + Các corticosteroid dùng đường hít + Thuốc ức chế bơm proton + Các thuốc an thần nhóm benzodiazepin 6 1. Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây VPMPCĐ Trong các tác nhân gây VPMPCĐ, có khoảng 6% là các vi khuẩn đa kháng thuốc.
Vi khuẩn đa kháng thuốc thường gặp nhất là S. Nghiên cứu gần đây của châu Âu cho thấy có đến 3,3 – 7,6% căn nguyên đa kháng phân lập được từ các ca VPMPCĐ, trong đó phổ biến nhất là MRSA. Vì khuyến cáo hiện nay điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm là sử dụng nhóm betalactam cùng nhóm macrolid hoặc nhóm quinolon, nhưng với MRSA thì không phù hợp nên các chẩn đoán vi sinh về căn nguyên gây bệnh là rất quan trọng cho việc chọn lựa kháng sinh phù hợp [18].aeruginosa không phải căn nguyên gây VPMPCĐ thường gặp nhưng ở những bệnh nhân VPMPCĐ phải điều trị tại các khoa hồi sức tích cực thì P.aeruginosa chiếm 1,8 – 8,3% và tỷ lệ gây tử vong là 50 – 100%. Sử dụng kháng sinh từ trước được cho là yếu tố nguy cơ đưa đến VPPMCĐ do P.aeruginosa đa kháng thuốc [14].
Trong hai thập kỷ gần đây, S.pneumoniae có sự gia tăng đề kháng với một số nhóm kháng sinh như cephalosporin, macrolid và fluoroquinolon. Nguyên nhân là từ việc đưa vắc xin phòng S.pneumoniae vào sử dụng, dẫn đến giảm các tuýp có vắc xin phòng bệnh nhưng các tuýp trước kia hiếm gặp lại trở nên phổ biến. Tỷ lệ kháng fluoroquinolon được báo cáo ở châu Âu (5,2%) cao hơn ở châu Á (2,4%) và ở Mỹ (1,2%). Trong nghiên cứu đa trung tâm SOAR cho thấy S.pneumoniae còn nhạy cảm cao (>70%) với penicillin tiêm [4].
Nguyên nhân gây VPMPCĐ ở Việt Nam Nghiên cứu tại ba bệnh viện gồm: Bệnh viện Nhiệt đới trung ương, bệnh viện đa khoa Đống Đa và bệnh viện Đức Giang, tiến hành trên 142 bệnh nhân VPCĐ cho thấy căn nguyên vi khuẩn thường gặp nhất là M. Và nghiên cứu khác trên 154 bệnh nhân VPCĐ tại bệnh viện Khánh Hòa lại thấy các tác nhân thường gặp là H. Còn các virus phát hiện được gồm có Influenza A virus, Influenza B virus, Rhinovirus, Adenovirus và RSV. 7 Các nghiên cứu được thực hiện chủ yếu dựa trên bằng chứng nuôi cấy nên chỉ phát hiện được các tác nhân có thể nuôi cấy được.
Có một nghiên cứu gần đây sử dụng kỹ thuật nuôi cấy và real-time PCR phát hiện tác nhân gây VPMPCĐ trên những bệnh nhân điều trị ngoại trú tại 4 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả phân lập cho thấy nguyên nhân chủ yếu là H. Nhưng thử nghiệm PCR lại phát hiện được S.pneumoniae có tỷ lệ cao nhất (71,3%), và có 21,7% là các tác nhân virus (Rhinovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus). Đáng chú ý là những trường hợp VPMPCĐ trong nghiên cứu này thấy một tỷ lệ rất lớn (76,4%) các trường hợp nhiễm đa tác nhân.
Nhìn chung, các nghiên cứu trên được tiến hành tại các bệnh viện trung ương hoặc tuyến tỉnh lớn và số lượng chủng thu thập được trong các nghiên cứu không đủ lớn để đại diện cho quần thể nguyên nhân gây VPMPCĐ. Hơn nữa, các kết quả vi sinh cũng phụ thuộc nhiều vào phương pháp làm kháng sinh đồ cũng như nhiều yếu tố khác. Vì vậy, kết quả nghiên cứu chưa thực sự phản ánh đúng về thực trạng nguyên nhân gây VPCĐ. Triệu chứng và chẩn đoán 1.
Triệu chứng lâm sàng [4], [5], [7], [8]: - Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 – 40oC, rét run. - Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương. - Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc máu gỉ sắt. Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng.
- Khó thở: thở nhanh, tím môi đầu chi. - Khám: + Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn. + Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương. + Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi… + Trường hợp đặc biệt: người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật, người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ).
8 + Thể không điển hình: biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thường không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. X-quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ).