Luận văn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại BVĐK TX Phú Thọ 2021

Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ 2-5 tuổi tại Phú Thọ năm 2021, luận văn dược sĩ chuyên khoa.

• Tác giả: Ngô Thị Hồng Hạnh
• Người hướng dẫn: GS. Hoàng Thị Kim Huyền
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân Tích Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh Điều Trị Viêm Phổi Cộng Đồng Trên Bệnh Nhân Nhi 2 Tháng Đến 5 Tuổi Tại Khoa Nhi Bệnh Viện Đa Khoa Thị Xã Phú Thọ Năm 2021
• Loại tài liệu: Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• 1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
• 1.1. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em
• 1.2. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em
• 1.3. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
• 1.4. Phân loại viêm phổi ở trẻ em
• 1.5. Các yếu tố nguy cơ
• 2. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM
• 2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi
• 2.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh
• 2.3. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng
• 2.4. Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em
• 3. TỔNG QUAN VỀ THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM
• 3.1. Kháng sinh co-trimoxazol
• 3.2. Kháng sinh Vancomycin
• 4. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đối tượng nghiên cứu
• 4.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 4.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 4.2. Phương pháp nghiên cứu
• 4.2.1. Phương pháp chọn mẫu
• 4.2.2. Phương pháp thu thập thông tin
• 4.3. Nội dung nghiên cứu
• 4.3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi 2 tháng đến 5 tuổi viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa nhi, Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ
• 4.3.2. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu
• 4.3.3. Phân tích sự phù hợp sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu trong việc điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
• 4.4. Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả
• 4.4.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em
• 4.4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị
• 4.4.3. Phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh
• 4.4.4. Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh
• 5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 5.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• 5.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của mẫu nghiên cứu
• 5.1.2. Đặc điểm bệnh lý
• 5.1.3. Các bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
• 5.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu
• 5.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện
• 5.2.2. Tỷ lệ các kháng sinh được kê trong bệnh án
• 5.2.3. Số lượng kháng sinh và số phác đồ điều trị trên một bệnh nhân
• 5.2.4. Các phác đồ điều trị ban đầu
• 5.2.5. Thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị
• 5.2.6. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh
• 5.2.7. Hiệu quả điều trị
• 5.3. Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng
• 5.3.1. Phân tích phù hợp phác đồ so với hướng dẫn sử dụng kháng sinh
• 5.3.2. Phân tích sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường
• 6. CHƯƠNG 4: ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
• 6.1. Về ảnh hưởng của lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi
• 6.2. Đặc điểm bệnh lý
• 6.3. Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh
• 6.3.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện
• 6.3.2. Các kháng sinh được kê trong bệnh án
• 6.3.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu
• 6.3.4. Phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị
• 6.3.5. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh và hiệu quả điều trị
• 6.3.6. Phân tích về sự phù hợp của việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
• 6.3.7. Phân tích sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Viêm Phổi Cộng Đồng Ở Trẻ Em Tại Bệnh Viện Đa Khoa Phú Thọ

Viêm phổi cộng đồng là một trong những bệnh lý phổ biến và nghiêm trọng ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Theo thống kê của WHO, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân tử vong. Tại Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ, tình hình viêm phổi cộng đồng ở trẻ em đang trở thành một vấn đề đáng lo ngại. Việc phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng là cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.

1.1. Định Nghĩa Và Dịch Tễ Học Viêm Phổi Cộng Đồng

Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là tình trạng viêm nhu mô phổi xảy ra ở những bệnh nhân không nằm viện trong 48 giờ trước đó. Theo thống kê, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, với tỷ lệ mắc bệnh cao ở các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi.

1.2. Nguyên Nhân Gây Viêm Phổi Ở Trẻ Em

Nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em chủ yếu là do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm. Trong đó, vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất. Các tác nhân gây bệnh thường gặp bao gồm Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza và các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumonia.

II. Vấn Đề Sử Dụng Kháng Sinh Trong Điều Trị Viêm Phổi Cộng Đồng

Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em đang gặp nhiều thách thức. Lạm dụng kháng sinh và sử dụng không đúng cách đã dẫn đến tình trạng kháng thuốc gia tăng. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị mà còn làm tăng nguy cơ tử vong ở trẻ em. Cần có những biện pháp cụ thể để cải thiện tình hình này.

2.1. Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh Tại Bệnh Viện Đa Khoa Phú Thọ

Tại Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện khá cao. Nhiều trẻ em đã được điều trị bằng kháng sinh không đúng chỉ định, dẫn đến tình trạng kháng thuốc. Việc phân tích tình hình sử dụng kháng sinh là cần thiết để đưa ra các giải pháp hợp lý.

2.2. Nguyên Nhân Dẫn Đến Lạm Dụng Kháng Sinh

Nguyên nhân chính dẫn đến lạm dụng kháng sinh bao gồm sự thiếu hiểu biết của phụ huynh về bệnh lý, sự thiếu sót trong việc hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bác sĩ và sự dễ dàng trong việc mua thuốc không cần đơn. Điều này cần được khắc phục thông qua các chương trình giáo dục sức khỏe.

III. Phương Pháp Điều Trị Viêm Phổi Cộng Đồng Ở Trẻ Em

Điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào việc sử dụng kháng sinh hợp lý. Việc lựa chọn kháng sinh cần dựa vào nguyên nhân gây bệnh, tình trạng sức khỏe của trẻ và các yếu tố khác. Cần có các phác đồ điều trị rõ ràng để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.

3.1. Nguyên Tắc Lựa Chọn Kháng Sinh

Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ. Tuy nhiên, trong thực tế, việc này thường gặp khó khăn do thời gian chờ đợi kết quả xét nghiệm. Do đó, kháng sinh thường được sử dụng theo kinh nghiệm lâm sàng.

3.2. Các Phác Đồ Điều Trị Được Khuyến Cáo

Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường bao gồm amoxicillin cho trẻ không có dấu hiệu nặng. Đối với trẻ có triệu chứng nặng, cần sử dụng kháng sinh mạnh hơn như ceftriaxone hoặc cefotaxime. Việc theo dõi và điều chỉnh phác đồ là rất quan trọng.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Và Kết Quả Nghiên Cứu Tại Bệnh Viện Đa Khoa Phú Thọ

Nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ đã chỉ ra nhiều vấn đề cần khắc phục. Kết quả cho thấy tỷ lệ kháng thuốc đang gia tăng, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Cần có các biện pháp can thiệp kịp thời để cải thiện tình hình này.

4.1. Kết Quả Khảo Sát Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh

Kết quả khảo sát cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện là rất cao. Nhiều trẻ em đã được điều trị bằng kháng sinh không đúng chỉ định, dẫn đến tình trạng kháng thuốc. Cần có các biện pháp giáo dục và nâng cao nhận thức cho phụ huynh và bác sĩ.

4.2. Đề Xuất Giải Pháp Cải Thiện

Để cải thiện tình hình sử dụng kháng sinh, cần xây dựng các phác đồ điều trị rõ ràng, tổ chức các buổi tập huấn cho bác sĩ và nhân viên y tế, đồng thời tăng cường công tác tuyên truyền về việc sử dụng kháng sinh an toàn cho phụ huynh.

V. Kết Luận Và Tương Lai Của Việc Sử Dụng Kháng Sinh Trong Điều Trị Viêm Phổi

Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là một vấn đề phức tạp và cần được quản lý chặt chẽ. Cần có các nghiên cứu tiếp theo để theo dõi tình hình kháng thuốc và hiệu quả điều trị. Tương lai của việc sử dụng kháng sinh phụ thuộc vào sự hợp tác giữa các bác sĩ, nhà quản lý và cộng đồng.

5.1. Tầm Quan Trọng Của Việc Quản Lý Kháng Sinh

Quản lý kháng sinh là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc. Cần có các chính sách rõ ràng và các chương trình giáo dục để nâng cao nhận thức về việc sử dụng kháng sinh an toàn.

5.2. Hướng Đi Tương Lai Trong Nghiên Cứu

Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phác đồ điều trị mới, theo dõi tình hình kháng thuốc và đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp. Điều này sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn cầu, chiếm khoảng 19% tổng số ca tử vong ở nhóm tuổi này theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới. Tại Việt Nam, mỗi năm ghi nhận khoảng 2,9 triệu ca mắc mới và gần 4.000 trẻ dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi. Vi khuẩn vẫn là căn nguyên phổ biến nhất, khiến việc sử dụng kháng sinh trở thành liệu pháp điều trị mang tính quyết định. Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng kháng sinh, sử dụng sai liều lượng và chỉ định chưa chuẩn xác đang thúc đẩy nhanh chóng quá trình đề kháng kháng sinh, làm suy giảm nghiêm trọng hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn hô hấp.

Nghiên cứu được thực hiện nhằm giải quyết bài toán cấp thiết trong thực hành lâm sàng thông qua hai mục tiêu trọng tâm: khảo sát đặc điểm dịch tễ, bệnh lý của bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi mắc viêm phổi cộng đồng và phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh về tính hợp lý, chế độ liều cũng như nhịp đưa thuốc. Đề tài được triển khai tại Khoa Nhi thuộc Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ, thu thập dữ liệu nội trú trong giai đoạn 6 tháng đầu năm 2021 với quy mô 141 hồ sơ bệnh án. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng giá trị, hỗ trợ các nhà quản lý y tế và dược sĩ lâm sàng xây dựng hướng dẫn điều trị tại chỗ, tối ưu hóa danh mục thuốc và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bệnh nhi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng dược lý học lâm sàng và nguyên lý dược động học kết hợp dược lực học của các nhóm kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới. Khung lý thuyết tập trung vào các thông số tối ưu hóa hiệu quả diệt khuẩn như tỷ lệ phần trăm thời gian nồng độ thuốc vượt quá nồng độ ức chế tối thiểu đối với kháng sinh phụ thuộc thời gian như nhóm Beta-lactam, và tỷ số giữa nồng độ đỉnh huyết thanh trên nồng độ ức chế tối thiểu đối với kháng sinh phụ thuộc nồng độ như nhóm Aminosid.

Các khái niệm chính được sử dụng bao gồm:

• Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng: Tổn thương viêm cấp tính ở nhu mô phổi xuất hiện ngoài môi trường bệnh viện hoặc trong vòng 48 giờ đầu sau khi nhập viện.
• Phân loại mức độ bệnh: Phân định thành viêm phổi, viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng dựa trên các dấu hiệu lâm sàng như nhịp thở nhanh theo lứa tuổi, rút lõm lồng ngực và các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
• Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm: Quyết định lựa chọn kháng sinh ban đầu khi chưa có kết quả định danh vi sinh vật và kháng sinh đồ.
• Tính hợp lý của phác đồ: Đánh giá mức độ tuân thủ dựa trên các tài liệu chuẩn quốc gia và quốc tế gồm Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 của Bộ Y tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em năm 2015, Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018 cùng khuyến cáo của Hội Lồng ngực Anh và Hội Bệnh nhiễm Hoa Kỳ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu toàn bộ dữ liệu từ hệ thống quản lý bệnh án điện tử của Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ. Thời gian thu thập và phân tích dữ liệu chuyên sâu diễn ra từ tháng 1 đến tháng 5 năm 2022 tại Trường Đại học Dược Hà Nội.

Đối tượng nghiên cứu gồm 141 bệnh án của bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán xác định viêm phổi cộng đồng theo mã bệnh quốc tế từ J15 đến J18, có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2021 đến ngày 30/06/2021. Phương pháp chọn mẫu toàn bộ được áp dụng nhằm loại bỏ sai số lựa chọn và phản ánh chân thực mô hình kê đơn tại khoa phòng. Tiêu chuẩn loại trừ chặt chẽ áp dụng cho các trường hợp xuất hiện viêm phổi sau 48 giờ nhập viện hoặc hồ sơ bệnh án thiếu dữ liệu trọng yếu. Các biến số nghiên cứu được xử lý bằng phương pháp thống kê mô tả, tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn để đánh giá mức độ tương thích so với phác đồ chuẩn của Bộ Y tế.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát dịch tễ học ghi nhận tỷ lệ trẻ nam mắc bệnh chiếm 58,16% cao hơn so với trẻ nữ chiếm 41,84%. Phân bố theo lứa tuổi cho thấy nhóm từ 12 đến 24 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 39,01%, tiếp đến là nhóm từ 2 đến 12 tháng tuổi với 34,75%, sau đó giảm dần xuống mức thấp nhất ở nhóm từ 48 đến 60 tháng tuổi chỉ chiếm 3,55%. Về mức độ bệnh lý, thể viêm phổi thông thường chiếm đa số tuyệt đối với 96,45%, trong khi viêm phổi nặng chỉ chiếm 3,55% và không ghi nhận trường hợp viêm phổi rất nặng. Đáng chú ý, có 35,46% bệnh nhi có từ 1 đến 3 bệnh mắc kèm, phổ biến nhất là rối loạn chức năng tiêu hóa chiếm 13,48% và viêm amidan cấp chiếm 4,96%.

Khảo sát tiền sử sử dụng thuốc phát hiện 85,12% bệnh nhi đã được gia đình cho sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, trong đó 85,29% trường hợp tự điều trị tại nhà không ghi nhớ rõ tên thuốc. Tại khoa Nhi, có 9 hoạt chất kháng sinh được chỉ định với tổng cộng 226 lượt kê đơn. Nhóm Cephalosporin chiếm ưu thế vượt trội với 74,34% tổng số lượt dùng, tiêu biểu là Cefoperazon chiếm 42,04%, Ceftizoxim chiếm 21,24% và Cefepim chiếm 10,62%. Nhóm Aminosid đứng thứ hai chiếm 23,89% với đại diện chủ lực là Amikacin chiếm 22,12%. Kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch chiếm tỷ trọng chủ đạo lên tới 75,22% lượt chỉ định.

Về phác đồ điều trị ban đầu, phương pháp đơn trị liệu chiếm 87,24%, trong đó Cephalosporin thế hệ 3 đơn độc chiếm 81,56%. Phác đồ phối hợp kháng sinh ban đầu chỉ chiếm 12,76%, chủ yếu là phối hợp Cephalosporin thế hệ 3 với Aminosid chiếm 11,34%. Trong quá trình điều trị nội trú, có 58,86% bệnh nhân duy trì ổn định phác đồ ban đầu, trong khi 41,14% phải thay đổi phác đồ với nguyên nhân chính là bệnh tiến triển chậm hoặc có xu hướng nặng hơn chiếm 26,95%. Hoạt động thay đổi phác đồ phần lớn là bổ sung thêm Aminosid chiếm 50,70% tổng số lượt chuyển đổi. Thời gian dùng kháng sinh trung bình toàn đợt là 8,56 ± 0,9 ngày. Tỷ lệ điều trị thành công đạt mức cao với 49,65% bệnh nhi khỏi bệnh hoàn toàn và 49,65% thuyên giảm rõ rệt trước khi xuất viện, chỉ có 0,70% chuyển tuyến trên.

Khi đối chiếu với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 của Bộ Y tế, có 100% phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế được đánh giá là chưa phù hợp do ưu tiên sử dụng Cephalosporin thế hệ 3 đường tiêm thay vì Penicillin A đường uống hoặc tiêm. Về chế độ liều dùng trong 24 giờ trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường, tỷ lệ kê liều phù hợp đạt 62,39%, liều cao hơn khuyến cáo chiếm 27,88% tập trung ở Cefepim, và liều thấp hơn khuyến cáo chiếm 9,73% tập trung ở Amikacin chiếm 7,96%. Về nhịp đưa thuốc, có 97,79% lượt chỉ định đạt mức độ phù hợp cao theo khuyến cáo chuẩn.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ mắc bệnh tập trung nhiều nhất ở lứa tuổi dưới 2 tuổi có sự tương đồng rõ nét với các công bố khoa học trước đây. Một nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang ghi nhận nhóm trẻ từ 2 đến 12 tháng tuổi chiếm 52,6%, và nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình cũng chỉ ra tỷ lệ này là 52,41%. Cấu trúc giải phẫu đường thở của trẻ nhỏ ngắn, lòng phế quản hẹp cùng hệ miễn dịch chưa hoàn thiện là nguyên nhân khiến nhiễm khuẩn dễ lan tỏa và tiến triển nhanh. Sự vượt trội của tỷ lệ mắc ở trẻ nam có thể phản ánh đặc tính phơi nhiễm hoặc cơ cấu nhân khẩu học tại địa phương.

Nguyên nhân chính dẫn đến việc 100% phác đồ ban đầu chưa trùng khớp với hướng dẫn chuẩn của Bộ Y tế bắt nguồn từ thực trạng 85,12% trẻ đã dùng kháng sinh tại cộng đồng trước khi nhập viện. Tình trạng tự mua thuốc không đơn khiến vi khuẩn gây bệnh có nguy cơ cao kháng lại các kháng sinh bậc một như Amoxicilin hay Ampicilin. Điều này buộc các bác sĩ lâm sàng phải đưa ra quyết định an toàn là nâng bậc điều trị ngay từ đầu sang Cephalosporin thế hệ 3 đường tiêm như Cefoperazon. Mô hình kê đơn này tương đồng với nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh khi tỷ lệ chỉ định Cephalosporin đơn độc cũng vượt trên 50%, nhưng có sự khác biệt nhất định so với mô hình điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương nơi tỷ lệ sử dụng Penicillin A kết hợp chất ức chế men vẫn được duy trì ở mức cao.

Việc dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa qua biểu đồ cột phân bố cơ cấu kháng sinh và bảng phân tích liều lượng giúp làm rõ khoảng cách giữa lý thuyết hướng dẫn và thực tế điều trị. Điểm cần lưu ý là có 7,96% lượt kê Amikacin thấp hơn liều khuyến cáo. Vì Aminosid là nhóm kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ đỉnh, việc dùng liều thấp không chỉ làm giảm tỷ số hiệu quả diệt khuẩn mà còn gia tăng áp lực chọn lọc chủng vi khuẩn kháng thuốc. Bên cạnh đó, việc duy trì đường tiêm kéo dài trung bình 8,56 ngày mà không chuyển sang đường uống khi lâm sàng cải thiện là điểm hạn chế cần được tối ưu trong thực hành Dược lâm sàng.

Đề xuất và khuyến nghị

• Xây dựng và ban hành phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng tại chỗ: Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp cùng Khoa Nhi và Khoa Dược hoàn thiện hướng dẫn điều trị đặc thù cho bệnh viện hạng II trong Quý I năm 2023, đặt mục tiêu giảm tỷ lệ lạm dụng Cephalosporin thế hệ 3 tiêm ban đầu xuống dưới 40% và nâng tỷ lệ chỉ định chuẩn theo bậc điều trị lên trên 75%.
• Tăng cường giám sát Dược lâm sàng và cá thể hóa liều dùng: Đội ngũ Dược sĩ lâm sàng triển khai kiểm soát đơn thuốc hàng ngày từ đầu năm 2023, tập trung hiệu chỉnh liều Amikacin đạt chuẩn 15 đến 20 mg/kg/ngày và kiểm soát liều Cefepim, hướng tới mục tiêu nâng tỷ lệ kê đơn đúng liều chuẩn từ 62,39% lên trên 85%.
• Áp dụng liệu pháp kháng sinh xuống thang: Các bác sĩ Khoa Nhi đẩy mạnh chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống sau 48 đến 72 giờ khi trẻ cắt sốt và tiến triển tốt, phấn đấu đạt tỷ lệ chuyển đổi đường dùng 35% từ Quý II năm 2023 nhằm rút ngắn ngày nằm viện xuống dưới 7 ngày và giảm thiểu nguy cơ tai biến tiêm truyền.
• Siết chặt quản lý bán thuốc kê đơn và truyền thông cộng đồng: Trung tâm Y tế và Phòng Y tế thị xã tăng cường thanh kiểm tra các quầy thuốc trên địa bàn trong 6 tháng cuối năm 2023, đồng thời đẩy mạnh giáo dục sức khỏe nhằm kéo giảm tỷ lệ phụ huynh tự ý cho trẻ dùng kháng sinh trước nhập viện từ 85,12% xuống dưới 50%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Nhi và Bác sĩ Đa khoa: Cung cấp bằng chứng thực hành kê đơn, hỗ trợ đánh giá diễn biến lâm sàng để đưa ra quyết định lựa chọn kháng sinh ban đầu và kháng sinh thay thế chuẩn xác cho bệnh nhi.
• Dược sĩ lâm sàng và Cán bộ quản lý Dược bệnh viện: Tài liệu tham khảo giá trị để thiết lập quy trình duyệt kháng sinh, giám sát chế độ liều, kiểm soát tương tác thuốc và tối ưu hóa chi phí điều trị tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh và tuyến huyện.
• Giảng viên, Học viên sau đại học và Sinh viên Y Dược: Nguồn tài liệu học thuật hoàn chỉnh về phương pháp nghiên cứu Dược lâm sàng, phân tích số liệu dịch tễ học và đánh giá sử dụng thuốc theo các tiêu chuẩn quốc tế.
• Cán bộ hoạch định chính sách y tế: Dữ liệu thực tế phục vụ công tác xây dựng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh quốc gia và kiểm soát tình trạng bán thuốc không kê đơn ngoài cộng đồng.

Câu hỏi thường gặp

• Tại sao nhóm trẻ từ 12 đến 24 tháng tuổi lại chiếm tỷ lệ mắc viêm phổi cao nhất trong nghiên cứu? Nhóm tuổi này chiếm 39,01% do đây là giai đoạn kháng thể thụ động nhận từ mẹ suy giảm mạnh trong khi hệ miễn dịch chủ động chưa hoàn thiện. Đồng thời, trẻ bắt đầu gia tăng tiếp xúc với môi trường xung quanh và đường thở có khẩu kính nhỏ, niêm mạc dễ phù nề khi bị virus hoặc vi khuẩn tấn công.

• Lý do nào khiến toàn bộ phác đồ kháng sinh ban đầu bị đánh giá là chưa phù hợp theo hướng dẫn của Bộ Y tế? Có tới 85,12% bệnh nhi đã sử dụng kháng sinh tại nhà trước khi vào viện. Khi tiếp nhận, các bác sĩ lo ngại thất bại điều trị nên chỉ định ngay kháng sinh phổ rộng Cephalosporin thế hệ 3 đường tiêm như Cefoperazon chiếm 42,04% thay vì khởi đầu bằng Penicillin A theo khuyến cáo lý thuyết.

• Việc kê liều Amikacin thấp hơn khuyến cáo gây ra những rủi ro gì trên lâm sàng? Trong nghiên cứu có 7,96% lượt kê Amikacin thấp hơn mức chuẩn 15 đến 20 mg/kg/ngày. Do Amikacin diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ đỉnh, liều thấp sẽ không đạt được tỷ số nồng độ đỉnh trên nồng độ ức chế tối thiểu cần thiết, làm giảm khả năng tiêu diệt vi khuẩn và kích thích vi khuẩn đột biến sinh đề kháng.

• Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình của bệnh nhi tại bệnh viện kéo dài bao lâu? Thời gian điều trị kháng sinh trung bình là 8,56 ± 0,9 ngày, trong đó nhóm viêm phổi thông thường điều trị trung bình 8,60 ngày và nhóm viêm phổi nặng là 7,4 ngày. Khoảng thời gian này hoàn toàn tương thích với khuyến cáo điều trị nội trú chuẩn từ 5 đến 10 ngày của Bộ Y tế.

• Hiệu quả điều trị thực tế của các phác đồ tại Khoa Nhi đạt được như thế nào? Dù phác đồ kinh nghiệm có sự khác biệt so với hướng dẫn lý thuyết, kết quả lâm sàng ghi nhận tỷ lệ thành công rất cao với 49,65% khỏi bệnh hoàn toàn và 49,65% thuyên giảm rõ rệt. Tổng tỷ lệ đáp ứng tích cực đạt 99,30%, chỉ có 0,70% trường hợp diễn tiến nặng phải chuyển viện.

Kết luận

• Nghiên cứu phản ánh thực trạng bệnh nhi viêm phổi tập trung chủ yếu ở nhóm dưới 24 tháng tuổi chiếm 73,76% và có tới 85,12% trẻ đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện.
• Kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3 tiêm tĩnh mạch là lựa chọn phổ biến nhất chiếm 74,34%, trong khi phác đồ phối hợp với Aminosid chiếm 23,89%.
• Toàn bộ phác đồ ban đầu chưa bám sát hướng dẫn của Bộ Y tế do áp lực tiền sử dùng thuốc ngoài cộng đồng, tuy nhiên độ phù hợp về liều lượng đạt 62,39% và nhịp đưa thuốc đạt 97,79%.
• Hiệu quả can thiệp lâm sàng tại bệnh viện đạt tỷ lệ hồi phục và cải thiện ấn tượng lên đến 99,30% với thời gian điều trị trung bình 8,56 ngày.
• Đề tài khẳng định tính cấp thiết của việc xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh nội bộ, đẩy mạnh hoạt động Dược lâm sàng và kiểm soát chặt chẽ việc bán thuốc không kê đơn ngoài cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Theo tổ chức y tế thế giới, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân. Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm. Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi.

Có rất nhiều nguyên nhân gây viêm phổi như vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm…, nhưng vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị. Tuy nhiên, do xu hướng lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian, phối hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng gia tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn. Việc phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là giải pháp nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em.

Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ là một bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc Sở Y tế. Bối cảnh kháng thuốc hiện nay đã đặt ra thách thức lớn đối với các bác sĩ trong việc lựa chọn kháng sinh hợp lý để vừa đảm bảo hiệu quả điều trị trên bệnh nhân vừa giảm tỷ lệ kháng kháng sinh, bảo tồn được kháng sinh dự trữ. Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ. Do vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu : “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân nhi 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ năm 2021” với các mục tiêu sau: - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi 2 tháng đến 5 tuổi viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ.

- Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trong mẫu nghiên cứu. Đề tài này hy vọng sẽ cung cấp được dữ liệu thực tế về vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nhi, bệnh 1 viện đa khoa thị xã Phú Thọ năm 2021, từ đó, đưa ra những đề xuất góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại đây. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1. Định nghĩa Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả 2 phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi.

Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 1.1 Trên thế giới Số liệu thống kê của WHO năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 01 – 59 tháng tuổi, chiếm 12,8% các trường hợp, chỉ sau biến chứng của đẻ non[18]. Theo UNICEF công bố vào tháng 11/2016, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi. Trên thế giới cứ 6 em bé dưới 5 tuổi chết thì 01 em bé chết vì viêm phổi.

Mỗi ngày có 2500 trẻ em chết vì viêm phổi, mỗi giờ có 100, 30 giây lại có 01 trẻ chết vì viêm phổi. Tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi nhiều hơn tử vong do HIV/AIDS, sốt rét và sởi cộng lại. 90% trường hợp tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập trung bình và thấp[25].2 Ở trong nước Theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi trung bình mỗi năm, 01 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp 3 – 5 lần, trong đó khoảng 1 – 2 lần viêm phổi [8].

Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/năm [22]. Năm 2012, theo thống kê của UNICEF, mặc dù ở nước ta tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 em trên 1000 năm 2010 nhưng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dưới 5 tuổi[15].3 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn. Đường xâm nhập của những tác nhân gây viêm phổi phần lớn qua đường hô hấp như viêm mũi, viêm họng, viêm VA, viêm amidan hoặc qua đường máu như trẻ bị mụn nhọt ở da, chốc lở… Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi. Vi khuẩn Theo thống kê của WHO, vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumonia (phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trường hợp.

Tiếp đến là Haemophilus influenza (khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (B. Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi, VPCĐ còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumonia, E.coli,Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumonia, E.coli, Proteus,…bao gồm Mycoplasma pneumonia, Clamydia pneumonia…. Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em. Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S.coli…, cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm M.

Pneumonia trên trẻ lớn hơn. Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tượng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu.2 Virus + Là tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước phát triển chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện. + Siêu vi gây viêm phổi thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi: Influenza virus, Respiratory syncytial virus (RSV). Ngoài ra tùy theo độ tuổi, các siêu vi khác bao gồm: Parain fluenza virus, adeno virus, rhino virus, metapneumo virus.4 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 1.1 Triệu chứng lâm sàng 4 Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em năm 2015 của Bộ Y tế.

Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau: - Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi. - Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp trong đó có viêm phổi. - Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

Ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau: + Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh. + Đối với trẻ 2 – 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh. + Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh. * Cần lưu ý: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút.

Đối với trẻ < 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu cả 2 lần đếm mà nhịp thở đều ≥ 60 lần/phút thì mới có giá trị. - Rút lõm lồng ngực là dấu hiệu của viêm phổi nặng. Để phát hiện dấu hiệu này cần nhìn vào phần dưới lồng ngực thấy lồng ngực lõm vào khi trẻ thở vào. Nếu chỉ phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương đòn rút lõm thì chưa phải rút lõm lồng ngực.

- Ở trẻ < 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chưa có giá trị vì lồng ngực ở trẻ nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thường cũng có thể bị hơi rút lõm. Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu dễ nhìn thấy) mới có giá trị chẩn đoán. - Ran ẩm hạt nhỏ: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang[26].2 Triệu chứng cận lâm sàng Hình ảnh X-quang phổi - Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán 5 trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại.

Trong 2 – 3 ngày đầu của bệnh X-quang phổi có thể bình thường. + Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc hai bên phổi. + Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí. + Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa dạng, hay gặp tổn thương khoảng kẽ.

Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi. - Xét nghiệm công thức máu và CRP Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc vi khuẩn không điển hình. - Xét nghiệm vi sinh Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ[1] [3][6].5 Phân loại viêm phổi ở trẻ em Phân loại theo mức độ nặng (viêm phổi, viêm phổi nặng) theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em năm 2015 của Bộ Y tế. + Nghe phổi có tiếng bất thường: Ran ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, giảm thông khí khu trú.