ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Theo tổ chức y tế thế giới, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân. Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm. Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi.
Có rất nhiều nguyên nhân gây viêm phổi như vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm…, nhưng vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị. Tuy nhiên, do xu hướng lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian, phối hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng gia tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn. Việc phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là giải pháp nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em.
Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ là một bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc Sở Y tế. Bối cảnh kháng thuốc hiện nay đã đặt ra thách thức lớn đối với các bác sĩ trong việc lựa chọn kháng sinh hợp lý để vừa đảm bảo hiệu quả điều trị trên bệnh nhân vừa giảm tỷ lệ kháng kháng sinh, bảo tồn được kháng sinh dự trữ. Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ. Do vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu : “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân nhi 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ năm 2021” với các mục tiêu sau: - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi 2 tháng đến 5 tuổi viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ.
- Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trong mẫu nghiên cứu. Đề tài này hy vọng sẽ cung cấp được dữ liệu thực tế về vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nhi, bệnh 1 viện đa khoa thị xã Phú Thọ năm 2021, từ đó, đưa ra những đề xuất góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại đây. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1. Định nghĩa Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả 2 phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi.
Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 1.1 Trên thế giới Số liệu thống kê của WHO năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 01 – 59 tháng tuổi, chiếm 12,8% các trường hợp, chỉ sau biến chứng của đẻ non[18]. Theo UNICEF công bố vào tháng 11/2016, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi. Trên thế giới cứ 6 em bé dưới 5 tuổi chết thì 01 em bé chết vì viêm phổi.
Mỗi ngày có 2500 trẻ em chết vì viêm phổi, mỗi giờ có 100, 30 giây lại có 01 trẻ chết vì viêm phổi. Tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi nhiều hơn tử vong do HIV/AIDS, sốt rét và sởi cộng lại. 90% trường hợp tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập trung bình và thấp[25].2 Ở trong nước Theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi trung bình mỗi năm, 01 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp 3 – 5 lần, trong đó khoảng 1 – 2 lần viêm phổi [8].
Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/năm [22]. Năm 2012, theo thống kê của UNICEF, mặc dù ở nước ta tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 em trên 1000 năm 2010 nhưng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dưới 5 tuổi[15].3 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn. Đường xâm nhập của những tác nhân gây viêm phổi phần lớn qua đường hô hấp như viêm mũi, viêm họng, viêm VA, viêm amidan hoặc qua đường máu như trẻ bị mụn nhọt ở da, chốc lở… Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi. Vi khuẩn Theo thống kê của WHO, vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumonia (phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trường hợp.
Tiếp đến là Haemophilus influenza (khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (B. Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi, VPCĐ còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumonia, E.coli,Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumonia, E.coli, Proteus,…bao gồm Mycoplasma pneumonia, Clamydia pneumonia…. Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em. Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S.coli…, cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm M.
Pneumonia trên trẻ lớn hơn. Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tượng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu.2 Virus + Là tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước phát triển chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện. + Siêu vi gây viêm phổi thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi: Influenza virus, Respiratory syncytial virus (RSV). Ngoài ra tùy theo độ tuổi, các siêu vi khác bao gồm: Parain fluenza virus, adeno virus, rhino virus, metapneumo virus.4 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 1.1 Triệu chứng lâm sàng 4 Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em năm 2015 của Bộ Y tế.
Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau: - Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi. - Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp trong đó có viêm phổi. - Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau: + Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh. + Đối với trẻ 2 – 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh. + Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh. * Cần lưu ý: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút.
Đối với trẻ < 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu cả 2 lần đếm mà nhịp thở đều ≥ 60 lần/phút thì mới có giá trị. - Rút lõm lồng ngực là dấu hiệu của viêm phổi nặng. Để phát hiện dấu hiệu này cần nhìn vào phần dưới lồng ngực thấy lồng ngực lõm vào khi trẻ thở vào. Nếu chỉ phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương đòn rút lõm thì chưa phải rút lõm lồng ngực.
- Ở trẻ < 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chưa có giá trị vì lồng ngực ở trẻ nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thường cũng có thể bị hơi rút lõm. Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu dễ nhìn thấy) mới có giá trị chẩn đoán. - Ran ẩm hạt nhỏ: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang[26].2 Triệu chứng cận lâm sàng Hình ảnh X-quang phổi - Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán 5 trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại.
Trong 2 – 3 ngày đầu của bệnh X-quang phổi có thể bình thường. + Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc hai bên phổi. + Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí. + Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa dạng, hay gặp tổn thương khoảng kẽ.
Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi. - Xét nghiệm công thức máu và CRP Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc vi khuẩn không điển hình. - Xét nghiệm vi sinh Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ[1] [3][6].5 Phân loại viêm phổi ở trẻ em Phân loại theo mức độ nặng (viêm phổi, viêm phổi nặng) theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em năm 2015 của Bộ Y tế. + Nghe phổi có tiếng bất thường: Ran ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, giảm thông khí khu trú.