Tổng quan nghiên cứu

Kê đơn thuốc ngoại trú an toàn, hợp lý và kinh tế là một trong những mục tiêu trọng tâm của chính sách quốc gia về thuốc tại Việt Nam. Trong hệ thống y tế công lập, thuốc chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Nhiều báo cáo y tế ghi nhận tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có kê kháng sinh tại các cơ sở tuyến huyện dao động từ 40% đến 60%, trong khi số thuốc bình quân mỗi đơn thường vượt mức khuyến cáo 1,6 đến 1,8 thuốc của Tổ chức Y tế Thế giới. Thực trạng lạm dụng thuốc, kê đơn theo tên biệt dược thương mại và sai sót trong thủ tục hành chính vẫn đang là thách thức lớn đối với công tác quản lý dược bệnh viện.

Trước bối cảnh đó, đề tài nghiên cứu được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu trọng tâm: phân tích thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú theo Thông tư số 52/2017/TT-BYT và Thông tư số 18/2018/TT-BYT, đồng thời đánh giá các chỉ số kê đơn ngoại trú cốt lõi theo chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới. Nghiên cứu được triển khai tại Phòng khám đa khoa thuộc Trung tâm Y tế quận Long Biên, thành phố Hà Nội. Đây là đơn vị y tế tuyến quận tiếp nhận trung bình từ 400 đến 500 lượt khám mỗi ngày với 100% đối tượng điều trị ngoại trú. Dữ liệu nghiên cứu được hồi cứu trên tổng số 6.090 đơn thuốc phát sinh trong giai đoạn từ ngày 01/09/2021 đến ngày 31/12/2021. Kết quả nghiên cứu mang lại ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc kiểm soát chi phí điều trị bình quân ở mức 159.135 đồng mỗi đơn, hạn chế tương tác thuốc bất lợi và tạo tiền đề vững chắc cho việc chuyển đổi số sang hệ thống kê đơn điện tử.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng lý thuyết sử dụng thuốc hợp lý và bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của Tổ chức Y tế Thế giới phối hợp với Mạng lưới Quốc tế về Sử dụng Thuốc Hợp lý ban hành năm 1993. Khung đánh giá tập trung vào sáu chỉ số kê đơn cơ bản: số thuốc trung bình trong một đơn, tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kháng sinh, tỷ lệ đơn thuốc có vitamin, tỷ lệ đơn thuốc có thuốc tiêm, tỷ lệ thuốc được kê theo tên chung quốc tế và tỷ lệ thuốc kê trong danh mục thiết yếu.

Bên cạnh đó, nghiên cứu áp dụng khung pháp lý quản trị y tế hiện hành tại Việt Nam bao gồm: Thông tư số 52/2017/TT-BYT và Thông tư số 18/2018/TT-BYT của Bộ Y tế quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú; Thông tư số 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện. Bốn khái niệm học thuật then chốt xuyên suốt đề tài bao gồm: thuốc generic hay tên chung quốc tế, đa thuốc trong điều trị bệnh mạn tính, tương tác thuốc bất lợi và sự tuân thủ quy chế kê đơn hành chính.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp hồi cứu số liệu hồ sơ bệnh án và đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95%, mức sai lệch cho phép d = 0,1 và tỷ lệ ước tính p = 0,5 để đạt cỡ mẫu lớn nhất. Kết quả tính toán lý thuyết cho ra cỡ mẫu tối thiểu là 97 đơn, tác giả chọn cỡ mẫu chính thức là 100 đơn thuốc ngoại trú đại diện cho toàn bộ các lượt khám trong giai đoạn khảo sát.

Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống được áp dụng trên tổng thể 6.060 đơn thuốc ngoại trú phát sinh từ ngày 01/09/2021 đến ngày 31/12/2021. Với khoảng cách mẫu k = 60, nghiên cứu chọn ngẫu nhiên một đơn thuốc khởi đầu và lấy liên tiếp 99 đơn thuốc tiếp theo có số thứ tự cách đều 60 đơn vị. Nguồn dữ liệu được trích xuất trực tiếp từ đơn thuốc viết tay và bảng kê chi phí khám chữa bệnh trên hệ thống thông tin giám định bảo hiểm xã hội. Phương pháp phân tích tỷ trọng và thống kê mô tả trên phần mềm SPSS phiên bản 19.0 được lựa chọn nhằm lượng hóa chính xác 15 biến số hành chính và 18 biến số chỉ số kê đơn, giúp nhận diện rõ các sai lệch so với quy chuẩn quốc gia và quốc tế.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát 100 đơn thuốc với tổng số 334 lượt kê thuốc tại Trung tâm Y tế quận Long Biên ghi nhận bốn phát hiện chuyên môn quan trọng:

Thứ nhất, việc thực hiện quy chế hành chính đạt tỷ lệ tối đa ở các mục định danh cơ bản nhưng tồn tại hạn chế ở phần chẩn đoán và địa chỉ. Cụ thể, 100% đơn thuốc tuân thủ đúng mẫu quy định bao gồm cả 5 đơn thuốc hướng thần đạt tỷ lệ 100%, ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính bệnh nhân và chữ ký bác sĩ. Tuy nhiên, tỷ lệ đơn ghi chẩn đoán rõ ràng không viết tắt chỉ đạt 20,0% với 20/100 đơn; 100% đơn không ghi chỉ số huyết áp và 0% đơn ghi địa chỉ chi tiết đến số nhà, ngõ phố mà chỉ dừng lại ở cấp xã, huyện chiếm 94,0%.

Thứ hai, 100% trong số 305 lượt kê thuốc có một hoạt chất đều được ghi theo tên thương mại, hoàn toàn không có lượt nào ghi theo tên chung quốc tế theo đúng khuyến nghị của Bộ Y tế. Về hướng dẫn dùng thuốc, 100% lượt kê có ghi đường dùng và liều lượng 24 giờ, nhưng chỉ có 36,0% lượt kê ghi rõ thời điểm dùng thuốc cụ thể trong ngày.

Thứ ba, số lượng thuốc kê trung bình trong một đơn đạt mức 3,3 thuốc, dao động từ 1 đến 7 thuốc. Trong đó, đơn kê 3 thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất với 37,0%, tiếp theo là đơn kê 4 thuốc chiếm 25,0% và đơn kê 5 thuốc chiếm 10,0%. Số chẩn đoán trung bình là 2,2 chẩn đoán mỗi đơn, tập trung chủ yếu vào nhóm bệnh nhân mắc cùng lúc hai bệnh mạn tính chiếm 60,0%.

Thứ tư, các chỉ số sử dụng thuốc nhạy cảm được kiểm soát ở ngưỡng rất tích cực: tỷ lệ đơn có kê kháng sinh chỉ chiếm 7,0% với chi phí 430.785 đồng (chiếm 2,7% tổng tiền thuốc); tỷ lệ đơn có vitamin chiếm 10,0% với chi phí 107.600 đồng (chiếm 0,7%); tỷ lệ đơn có corticoid chiếm 3,0%; thuốc hướng thần chiếm 5,0% và tỷ lệ đơn có thuốc tiêm đạt 0%. Chi phí tiền thuốc trung bình cho mỗi đơn là 159.135 đồng.

Thảo luận kết quả

Thực trạng 100% thuốc đơn thành phần được kê theo tên biệt dược và 80,0% đơn viết tắt chẩn đoán bắt nguồn từ nguyên nhân cơ sở vẫn sử dụng hình thức kê đơn viết tay truyền thống. Áp lực tiếp đón từ 400 đến 500 bệnh nhân mỗi ngày khiến bác sĩ có xu hướng ghi chép vắn tắt theo thói quen lâm sàng. So với các nghiên cứu cùng tuyến, số thuốc trung bình 3,3 thuốc mỗi đơn tại Long Biên thấp hơn mức 3,8 thuốc tại Bệnh viện Đa khoa huyện Nam Sách và mức 4,25 thuốc tại Trung tâm Y tế huyện Dầu Tiếng, song vẫn cao hơn khoảng khuyến cáo 1,6 đến 1,8 thuốc của Tổ chức Y tế Thế giới.

Đặc biệt, tỷ lệ kê đơn kháng sinh 7,0% tại đơn vị là điểm sáng nổi bật khi thấp hơn rất nhiều so với tỷ lệ 71,8% tại Bệnh viện Đa khoa huyện Nam Sách và tỷ lệ 54,97% tại Trung tâm Y tế thành phố Điện Biên Phủ. Cơ cấu danh mục thuốc có thể được trực quan hóa rõ nét qua biểu đồ tròn với 90,0% là thuốc sản xuất trong nước (301 lượt) và 10,0% thuốc nhập khẩu (33 lượt); 93,0% là thuốc hóa dược và 7,0% thuốc y học cổ truyền. Đồng thời, biểu đồ phân bổ ngân sách cho thấy nhóm thuốc kháng sinh, vitamin, corticoid và hướng thần chỉ chiếm 5,0% (784.970 đồng) trên tổng chi phí 15.597.000 đồng của 100 đơn khảo sát, phản ánh sự hợp lý cao trong quản lý kinh phí bảo hiểm y tế.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng kê đơn và hướng tới sử dụng thuốc an toàn, kinh tế, tác giả đề xuất bốn nhóm giải pháp đồng bộ:

Thứ nhất, khẩn trương triển khai và ứng dụng đồng bộ phần mềm kê đơn điện tử cho toàn bộ các buồng khám tại Phòng khám đa khoa. Mục tiêu hành động: nâng tỷ lệ đơn ghi chẩn đoán rõ ràng, ghi đầy đủ địa chỉ chi tiết và tự động chốt số khoản lên 100%; tự động chèn số 0 đối với các số lượng thuốc nhỏ hơn 10. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc Trung tâm Y tế phối hợp cùng Tổ Công nghệ thông tin, hoàn thành trong Quý I và Quý II năm 2022.

Thứ hai, chuẩn hóa quy trình kê đơn thuốc theo tên generic đối với các thuốc đơn thành phần. Mục tiêu hành động: tăng tỷ lệ kê đơn theo tên chung quốc tế từ 0% lên trên 85% trong vòng 6 tháng đầu áp dụng hệ thống mới. Chủ thể thực hiện: Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp với các Bác sĩ lâm sàng, tiến hành rà soát danh mục thuốc trúng thầu và tích hợp bộ gõ gợi ý tên generic trên phần mềm.

Thứ ba, tăng cường vai trò giám sát của bộ phận Dược lâm sàng trong việc kiểm duyệt đơn thuốc và tương tác thuốc. Mục tiêu hành động: giảm tỷ lệ đơn có từ 4 thuốc trở lên từ mức 40,0% xuống dưới 20,0%, đưa số thuốc trung bình về mức dưới 2,5 thuốc mỗi đơn; tổ chức bình đơn thuốc định kỳ hàng tháng cho 100% cán bộ y tế. Chủ thể thực hiện: Đội ngũ 04 dược sĩ đại học thuộc Khoa Dược, thực hiện định kỳ hàng quý.

Thứ tư, thiết lập quy chuẩn bắt buộc về việc ghi hướng dẫn sử dụng thuốc chi tiết cho người bệnh. Mục tiêu hành động: nâng tỷ lệ đơn thuốc có ghi thời điểm dùng thuốc cụ thể từ 36,0% lên 100%, đặc biệt đối với nhóm bệnh nhân mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường và viêm gan B. Chủ thể thực hiện: Bác sĩ kê đơn và Dược sĩ cấp phát thuốc tại quầy ngoại trú.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang lại giá trị tham khảo thiết thực cho bốn nhóm đối tượng chính:

Nhóm thứ nhất, Ban Giám đốc và cán bộ quản lý y tế tại các Trung tâm Y tế, Bệnh viện tuyến quận, huyện. Nghiên cứu cung cấp bộ số liệu thực chứng giúp các nhà quản trị đánh giá chính xác hiệu quả vận hành của Hội đồng Thuốc và Điều trị, từ đó xây dựng kế hoạch đấu thầu thuốc sát với mô hình bệnh tật và kiểm soát nguy cơ vượt trần bảo hiểm y tế.

Nhóm thứ hai, các Bác sĩ điều trị ngoại trú tại cơ sở y tế ban đầu. Bác sĩ có thể nhận diện các lỗi sai sót phổ biến trong kê đơn viết tay, nâng cao ý thức tuân thủ Thông tư số 52/2017/TT-BYT, từ đó cải thiện kỹ năng ghi chép bệnh án và tối ưu hóa phác đồ điều trị đa bệnh lý cho 400 đến 500 lượt bệnh nhân mỗi ngày.

Nhóm thứ ba, các Dược sĩ lâm sàng và cán bộ phụ trách công tác dược bệnh viện. Tài liệu là cẩm nang thực tế hướng dẫn phương pháp giám sát tương tác thuốc, quy trình bình đơn thuốc định kỳ và các bước xây dựng danh mục thuốc ưu tiên hàng sản xuất trong nước theo định hướng của Bộ Y tế.

Nhóm thứ tư, học viên sau đại học, sinh viên chuyên ngành Tổ chức Quản lý Dược và Y tế công cộng. Luận văn là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống với khoảng cách k = 60 và quy trình phân tích dữ liệu dược tễ học bằng phần mềm SPSS.

Câu hỏi thường gặp

Tỷ lệ kê đơn kháng sinh tại Trung tâm Y tế quận Long Biên năm 2021 là bao nhiêu và có hợp lý không? Tỷ lệ kê đơn kháng sinh ghi nhận ở mức 7,0% trên tổng số 100 đơn khảo sát, với tổng chi phí chiếm 2,7% tương đương 430.785 đồng. Con số này thấp hơn đáng kể so với ngưỡng khuyến cáo 20,0% đến 20,8% của Tổ chức Y tế Thế giới và mức bình quân 49,2% tại các cơ sở y tế tuyến huyện ở Việt Nam, chứng minh sự thận trọng và hợp lý trong chỉ định điều trị.

Vì sao tỷ lệ thuốc kê theo tên chung quốc tế (generic) trong nghiên cứu lại đạt 0%? Toàn bộ 305 lượt thuốc đơn hoạt chất đều được bác sĩ ghi theo tên thương mại do cơ sở tại thời điểm nghiên cứu vẫn sử dụng phương thức kê đơn viết tay, chưa triển khai hệ thống phần mềm kê đơn điện tử tích hợp danh pháp generic. Thói quen lâm sàng quen dùng tên biệt dược là nguyên nhân chính dẫn đến kết quả này.

Số lượng thuốc trung bình trong một đơn thuốc ngoại trú tại đơn vị được ghi nhận như thế nào? Số lượng thuốc trung bình đạt 3,3 thuốc mỗi đơn, dao động từ 1 đến 7 loại thuốc. Trong đó, đơn kê 3 loại thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất với 37,0%, và các đơn có từ 4 loại thuốc trở lên chiếm 40,0%, chủ yếu tập trung ở nhóm người bệnh cao tuổi mắc các bệnh lý mạn tính kết hợp như tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu.

Chi phí thuốc trung bình cho mỗi đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú là bao nhiêu? Chi phí thuốc trung bình đạt 159.135 đồng mỗi đơn, dao động từ mức thấp nhất là 3.500 đồng đến cao nhất là 1.074.000 đồng đối với phác đồ điều trị HIV/AIDS bậc hai. Mức chi phí này nằm trong giới hạn an toàn dưới mức trần 208.500 đồng, giúp người bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tối đa quyền lợi.

Tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước tại cơ sở đạt mức độ nào? Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước chiếm tới 90,0% với 301 trên tổng số 334 lượt kê thuốc, trong khi thuốc nhập khẩu chỉ chiếm 10,0%. Kết quả này khẳng định Trung tâm Y tế quận Long Biên đã thực hiện rất tốt chủ trương ưu tiên sử dụng thuốc nội, giúp tiết kiệm đáng kể ngân sách bảo hiểm y tế.

Kết luận

• Nghiên cứu đã phân tích toàn diện 100 đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú với 334 lượt kê thuốc tại Trung tâm Y tế quận Long Biên thông qua phương pháp chọn mẫu hệ thống chuẩn xác với khoảng cách mẫu k = 60. • Tỷ lệ tuân thủ các quy định hành chính đạt 100% về mẫu đơn, thông tin định danh và chữ ký bác sĩ, tuy nhiên tỷ lệ chẩn đoán rõ ràng không viết tắt còn thấp ở mức 20,0% và 100% thuốc đơn hoạt chất vẫn ghi theo tên thương mại. • Các chỉ số kê đơn an toàn đạt kết quả rất khả quan với tỷ lệ kháng sinh 7,0%, vitamin 10,0%, thuốc tiêm 0% và chi phí bình quân hợp lý ở mức 159.135 đồng mỗi đơn thuốc. • Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước đạt mức ấn tượng 90,0%, phản ánh cơ cấu cung ứng thuốc phù hợp với mô hình bệnh tật mạn tính tại địa phương. • Đề tài đã chỉ rõ những điểm nghẽn do phương thức kê đơn tay, tạo cơ sở khoa học vững chắc để Trung tâm triển khai hệ thống kê đơn điện tử toàn diện trong giai đoạn 2022 - 2023.

Đóng góp lớn nhất của luận văn là cung cấp bức tranh thực chứng khách quan về thực trạng kê đơn ngoại trú tuyến cơ sở, đóng vai trò tài liệu tham khảo giá trị cho các nhà quản lý y tế và dược sĩ lâm sàng. Đơn vị cần khẩn trương số hóa toàn diện quy trình kê đơn và nâng cao năng lực dược lâm sàng nhằm đảm bảo mục tiêu chăm sóc sức khỏe an toàn, hợp lý và kinh tế cho nhân dân.