Chương 1.1 Tổng quan về hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện. Cung ứng thuốc Hoạt động cung ứng thuốc là đưa thuốc từ nơi sản xuất đến người sử dụng. Hoạt động này được thực hiện theo một chu trình. Việc sử dụng thuốc là căn cứ của việc lựa chọn thuốc và cả chu trình tiếp theo.
Chu trình cung ứng thuốc được thể hiện qua hình sau [17]. Mô hình quản lý cung ứng thuốc. Cung ứng thuốc trong bệnh viện cần đảm bảo được nhu cầu khám và điều trị bệnh nội, ngoại trú, đáp ứng chất lượng với giá hợp lý. Muốn vậy cần sự kết hợp đồng bộ chặt chẽ các nhiệm vụ lựa chọn, mua sắm, tồn trữ, cấp phát và sử dụng thuốc.
3 Luan van thac si 1.Lựa chọn thuốc Việc lựa chọn thuốc là công việc đầu tiên cần làm trong chu trình cung ứng thuốc, dựa vào đó mới có thể lên kế hoạch cung ứng. Lựa chọn thuốc sẽ xác định rõ hoạt chất, số lượng để cung ứng. Tại bệnh viện, lựa chọn thuốc được thể hiện bằng danh mục thuốc bệnh viện (DMTBV) hàng năm. Tuỳ theo tình hình của bệnh viện (vị trí địa lý, chức năng nhiệm vụ, cơ sở vật chất, trình độ chuyên môn, danh mục kỹ thuật…) nên danh mục thuốc có sự khác nhau qua các năm.
DMT là cơ sở để đảm bảo cung ứng thuốc chủ động đáp ứng được nhu cầu. - Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị trong bệnh viện, phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và các hướng dẫn điều trị, phác đồ điều trị và phạm vi chuyên môn tại bệnh viện. Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị. Danh mục thuốc cần thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y tế ban hành.
Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước. Tiêu chí lựa chọn thuốc: Thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, tính an toàn thông qua kết quả thử nghiệm lâm sàng. Thuốc sẵn có ở dạng bào chế thích hợp bảo đảm sinh khả dụng, ổn định về chất lượng trong những điều kiện bảo quản và sử dụng. Khi có từ 2 thuốc trở lên tương đương nhau về hai tiêu chí thì phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ các yếu tố về hiệu quả điều trị, tính an toàn, chất lượng, giá và khả năng cung ứng.
Đối với các thuốc có cùng tác dụng điều trị nhưng khác về dạng bào chế, cơ chế tác dụng, khi lựa chọn cần phân tích chi phí - hiệu quả giữa các thuốc với nhau, so sánh tổng chi phí liên quan đến quá trình điều trị, không so sánh chi phí tính theo đơn vị của từng thuốc. Ưu tiên lựa chọn thuốc ở dạng đơn chất, thuốc ghi theo tên gốc hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn chế tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể. Căn cứ vào đặc tính dược động học hoặc yếu tố thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc nhà sản xuất, cung ứng [2] ,[4]. Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) là đơn vị chịu trách nhiệm xây dựng DMTBV, căn cứ chủ yếu vào các yếu tố sau: 4 Luan van thac si HĐT&ĐT căn cứ chủ yếu vào DMT chủ yếu, DMT thiết yếu, mô hình bệnh tật, phác đồ điều trị, hướng dẫn điều trị, danh mục kỹ thuật được phê duyệt, tình hình sử dụng thuốc năm trước đó.
Trong một số trường hợp, có thể căn cứ vào một số yếu tố khác như các đặc tính dược động học hoặc yếu tố thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc nhà sản xuất, cung ứng. Quá trình hình thành danh mục thuốc tại bệnh viện. Một số căn cứ chính trong xây dựng danh mục thuốc bệnh viện 5 Luan van thac si Danh mục thuốc thiết yếu Là DMT có đủ chủng loại đáp ứng yêu cầu điều trị các bệnh thông thường. Tên thuốc trong danh mục là tên gốc dễ nhớ, dễ biết, dễ lựa chọn, dễ sử dụng, dễ bảo quản, giá cả dễ chấp nhận, thuận tiện cho việc thông tin, việc đào tạo và bồi dưỡng cán bộ và dễ quản lý [2] Danh mục thuốc chủ yếu Danh mục thuốc chủ yếu được sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh làm cơ sở pháp lý khi xây dựng DMT.
Các căn cứ cụ thể là tên thuốc hay hoạt chất, đường dùng và dạng dùng, phân tuyến sử dụng của bệnh viện. Cơ sở để thanh quyết toán chi phí với BHYT. Danh mục thuốc chủ yếu được quy định tại Thông tư 31/2011/TT- BYT [7]. Mô hình bệnh tật Mô hình bệnh tật của bệnh viện là các số liệu thống kê về bệnh tật trong một khoảng thời gian nhất định.
Mô hình bệnh tật khác nhau giữa các bệnh viện do đặc thù hạng, tuyến bệnh viện, địa lý, môi trường, cấu trúc dân cư, văn hoá, kinh tế xã hội của địa phương. Mô hình bệnh tật là căn cứ quan trọng để bệnh viện hoạch định kế hoạch hoạt động và phát triển, xây dựng DMTBV cho các năm sau. Mô hình bệnh tật được phân loại theo phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 (ICD- 10). Gồm 21 chương bệnh với 10.
Hướng dẫn điều trị Hướng dẫn điều trị là các tài liệu hướng dẫn cho thầy thuốc thực hành, là những công cụ cụ thể và không thể thiếu trong quá trình điều trị. Hướng dẫn điều trị được đúc kết trong quá trình thực hành điều trị, có thể có một hoặc nhiều công thức điều trị khác nhau. Không có một phác đồ điều trị thì không thể xây dựng danh mục thuốc một cách khoa học [17]. Tiêu chí của hướng dẫn thực hành điều trị về thuốc là hợp lý (đúng thuốc, đúng chủng loại, phối hợp đúng, còn hạn dùng), an toàn (không gây tai biến, không có tương tác thuốc), hiệu quả (khỏi bệnh, không để lại hậu quả xấu, dễ sử dụng), kinh tế (chi phí điều trị thấp).
6 Luan van thac si Nguồn tài chính và trình độ chuyên môn kỹ thuật Việc lựa chọn thuốc và xây dựng DMT phụ thuộc rất nhiều vào 2 yếu tố tài chính và trình độ chuyên môn kỹ thuật. Nguồn tài chính của bệnh viện có thể là nguồn vốn đầu tư của nhà nước, nguồn thu viện phí, nguồn kinh phí của BHYT chi trả, tài trợ của các tổ chức trong và ngoài nước. - Các bước xây dựng danh mục thuốc: + Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng và giá trị sử dụng, phân tích ABC - VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các nguồn thông tin đáng tin cậy; + Đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan; + Xây dựng danh mục thuốc và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhóm điều trị và theo phân loại VEN; + Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng danh mục (ví dụ như: thuốc hạn chế sử dụng, thuốc cần hội chẩn, thuốc gây nghiện, hướng tâm thần,…). Sau khi xây dựng DMT Tập huấn, hướng dẫn cho cán bộ y tế sử dụng danh mục thuốc.
Định kỳ hằng năm đánh giá, sửa đổi, bổ sung danh mục thuốc [4]. Mua thuốc Xác định nhu cầu mua thuốc dựa vào thống kê sử dụng năm trước, dự trù của các khoa phòng. Việc lựa chọn mặt hàng thuốc nhằm đáp ứng theo DMT của bệnh viện và tình hình sử dụng thực tế để lựa chọn đơn vị. Việc mua sắm thuốc ảnh hưởng phần nào đến chất lượng điều trị, thuốc mua cần có chất lượng phù hợp.
Các phương thức mua bán hiện nay gồm có: đấu thầu rộng rãi, đấu thấu hạn chế, chỉ định thầu, chào hàng cạnh tranh, mua sắm trực tiếp, từ sản xuất pha chế. Theo Thông tư 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19/1/2012 và Thông tư 36/2013/TTLT-BYT-BTC ngày 11/11/2013 thông tư liên tịch Bộ Y tế và Bộ Tài chính về hướng dẫn đấu thầu mua thuốc tại các cơ sở y tế. Đơn vị có chức năng lập kế hoạch đấu thầu, phân chia thành các gói (gói thầu theo tên generic, gói theo tên biệt dược và gói thuốc đông y và thuốc từ dược liệu), Gói thầu theo tên generic chia thành 5 nhóm, gói thầu thuốc đông y và thuốc từ dược liệu phân thành 2 nhóm [9]. 7 Luan van thac si Thuốc được mua theo kết quả trúng thầu áp dụng cho đơn vị.
Khoa Dược lập dự trù thuốc, trình giám đốc phê duyệt. Bộ phận nghiệp vụ dược tại khoa dược đặt hàng và quản lý việc thực hiện đơn hàng theo hợp đồng thầu. Tổ kiểm nhập tiến hành kiểm nhập theo dự trù, hoá đơn, số báo lô. Hàng hoá được giao phải được kiểm tra về tên thuốc, nồng độ hàm lượng, đơn vị tính, quy cách đóng gói, nơi sản xuất, hạn dùng tối thiểu 1 năm.
Lập biên bản kiểm nhập có đầy đủ chữ ký các thành viên. Hoá đơn và phiếu nhập hàng được chuyển đến phòng tài chính kế toán thanh toán theo hợp đồng thầu. Hình thức thanh toán bằng tiền mặt, séc, chuyển khoản tuỳ theo nội dung hợp đồng, theo giá trị hoá đơn mua hàng. Tồn trữ, cấp phát thuốc Quản lý tồn trữ thuốc bao gồm các quá trình nhập kho, xuất kho, kiểm tra, kiểm kê kho, sắp xếp bảo quản thuốc.
Thuốc sắp xếp theo độc tính, nhóm tác dụng dược lý, theo ABC…, dạng bào chế, đường dùng. Thuốc được bảo quản theo chế độ bảo quản của nhà sản xuất đưa ra. Công tác tồn trữ thuốc là khâu quan trọng để cung cấp thuốc đến người sử dụng với chất lượng tốt. Yêu cầu về kho thuốc cần đảm bảo nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc Yêu cầu về vị trí, thiết kế: - Kho thuốc được bố trí ở nơi cao ráo, an toàn, thuận tiện cho việc xuất, nhập, vận chuyển và bảo vệ; - Đảm bảo vệ sinh chống nhiễm khuẩn; - Diện tích kho cần đủ rộng để bảo đảm việc bảo quản thuốc đáp ứng với yêu cầu của từng mặt hàng thuốc; - Kho hóa chất (pha chế, sát khuẩn) bố trí ở khu vực riêng; Yêu cầu về trang thiết bị: - Trang bị tủ lạnh để bảo quản thuốc có yêu cầu nhiệt độ thấp - Kho có quạt thông gió, điều hòa nhiệt độ, nhiệt kế, ẩm kế, máy hút ẩm; - Các thiết bị dùng để theo dõi điều kiện bảo quản phải hiệu chuẩn định kỳ; - Có đủ giá, kệ, tủ để xếp thuốc; khoảng cách giữa các giá, kệ đủ rộng để vệ sinh và xếp dỡ hàng; 8 Luan van thac si - Đủ trang thiết bị phòng cháy, chữa cháy (bình cứu hỏa, thùng cát, vòi nước).