ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thực hành lâm sàng việc phối hợp nhiều loại thuốc với nhau là khó tránh khỏi nhất là trong điều kiện đa bệnh lý, đa triệu chứng. Khi phối hợp các thuốc có thể làm xuất hiện các tương tác thuốc bất lợi đây chính là nguyên nhân làm giảm hiệu quả điều trị, tăng cường tác dụng phụ của thuốc, thay đổi kết quả xét nghiệm, dẫn đến thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [42]. Ngoài ra, tương tác thuốc bất lợi cũng có thể gây ảnh hưởng đến kinh tế, do kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị [34, 44]. Việc sàng lọc, phát hiện, đánh giá và quản lý tương tác thuốc bất lợi đóng vai trò quan trọng trong việc hạn chế tối đa nguy cơ tương tác thuốc gây ra.
Hiện nay, nhiều bệnh viện trên thế giới đã triển khai các công cụ rà soát kê đơn điện tử tích hợp trực tiếp vào phần mềm bệnh án/kê đơn điện tử nhằm cảnh báo các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc nghiêm trọng, trong đó có các cặp tương tác thuốc bất lợi cần lưu ý khi thực hiện kê đơn thuốc. Nghiên cứu của Moura (2012) đã chỉ ra tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng kết hợp với phần mềm cảnh báo tương tác thuốc [39]. Do đó, nếu phát hiện sớm các cặp tương tác chống chỉ định/nghiêm trọng kết hợp với hoạt động dược lâm sàng sẽ giúp quản lý tương tác thuốc bất lợi có hiệu quả hơn tại bệnh viện. Tại Việt Nam, việc tích hợp công cụ này vào phần mềm kê đơn/bệnh án điện tử vẫn còn nhỏ lẻ trên từng bệnh viện do có nhiều vấn đề vướng mắc như thuật toán tìm kiếm và tốc độ xử lý dữ liệu khi rà soát; cơ sở phần mềm kê đơn/bệnh án điện tử được sử dụng trong các bệnh viện là do các nhà viết phần mềm khác nhau.
Mặt khác thực tế tại nhiều bệnh viện, danh mục các cặp tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết thường rất nhiều thông tin, số lượng cặp TTT bất lợi rất lớn, việc bác sĩ phải nhớ tất cả thông tin trong danh mục là việc khá khó khăn, từ đó có thể dẫn đến quên, vẫn kê TTT CCĐ trong đơn. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nếu cài toàn bộ danh mục TTT bất lợi lên phần mềm kê đơn sẽ làm tốc độ xử lý cảnh báo TTT bị chậm lại, nhiều thông tin không cần thiết dẫn đến người kê đơn dễ chủ động tắt hệ thống cảnh báo tương tác thuốc trước khi thực hiện kê đơn. Năm 2019, nhóm nghiên cứu của Nguyễn Thành Hải và cộng sự đã tiến hành rà soát các cặp tương tác chống chỉ định trên 1.500 bệnh án từ dữ liệu điện tử offline của 3 bệnh viện bằng phần mềm Navicat® lập 1 trình code theo ngôn ngữ SQL và đã tìm được 789 lượt TTT CCĐ của 26 cặp TTT CCĐ thường xuất hiện trên các đơn thuốc tại 3 bệnh viện [14]. Từ đó, nhóm nghiên cứu đã đề xuất có thể áp dụng rà soát được các cặp tương tác thuốc dựa trên dữ liệu offline hoặc tích hợp trực tiếp vào phần mềm kê đơn/bệnh án điện tử của các bệnh viện, giúp các dược sĩ bệnh viện có thể quản lý/xử trí nhanh chóng các cặp tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng.
Bệnh viện đa khoa Hà Đông là bệnh viện đa khoa hạng I của Thành phố Hà Nội. Cho đến thời điểm hiện tại, bệnh viện vẫn chưa có công cụ rà soát điện tử nào khi kê đơn để cảnh báo các DRP nghiêm trọng trong thực hành lâm sàng. Vì vậy, việc xây dựng các công cụ hỗ trợ cho bác sĩ kê đơn trực tiếp hay gián tiếp nhằm phòng tránh tối đa các tương tác chống chỉ định trên các bệnh nhân đang điều trị nội trú rất được Ban giám đốc bệnh viện và khoa Dược quan tâm Xuất phát từ các lý do trên, chúng tôi tiến hành triển khai đề tài: “Phân tích hiệu quả quản lý tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông từ ngày 1/1/2021 đến 31/08/2021.
Hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông. Tổng quan về tƣơng tác thuốc 1. Định nghĩa tương tác thuốc Tương tác thuốc là một phản ứng giữa một thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hoá chất khác). Phản ứng đó có thể xảy ra khi tiếp xúc với cơ thể hay hoàn toàn ở bên ngoài cơ thể khi bào chế, bảo quản, thử nghiệm hay chế biến các thuốc [6], [27].
Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc có thể là với một tác nhân hóa học khác [6]. Tương tác thuốc có nhiều dạng khác nhau: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc – xét nghiệm. Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc. Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một trong những thuốc đó [4],[6].
Tương tác thuốc có thể là bất lợi hoặc có lợi cho bệnh nhân. Phần lớn tương tác thuốc dẫn đến phản ứng có hại (ADR) cho bệnh nhân, nhập viện/kéo dài thời gian nằm viện, nguy cơ đe dọa tính mạng, tử vong gây ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân. Do đó, việc phát hiện, kiểm soát và xử lý tương tác thuốc có ý nghĩa quan trọng đối với công tác điều trị. Phân loại tương tác thuốc Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc khác nhau: theo cơ chế, theo mức độ nghiêm trọng, theo đích tác dụng hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng.
Dựa theo cơ chế, tương tác thuốc được phân thành hai nhóm, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học [4],[6]. Tương tác dược lực học Đây là loại tương tác xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc phản ứng có hại tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học [4],[6]. Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có 3 hại của thuốc.
Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị. Tương tác dược lực học có thể do: - Tương tác trên cùng receptor: thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh. - Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý. Tương tác dược lực học được cho là chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị [4],[6].
Tương tác dược động học Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc. Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính. Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [4],[6]. Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi.
Hậu quả của tương tác thuốc trên lâm sàng xảy ra hay không, mức độ nặng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm và phương pháp điều trị. Yếu tố thuộc về bệnh nhân Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình chuyển hóa thuốc, trong đó hệ thống enzyme chuyển hóa thuốc quan trọng nhất là cytocrom P450. Bệnh nhân có enzyme chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzyme chuyển hóa thuốc nhanh [37]. Những khác biệt về dược động học của thuốc ở những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú, người cao tuổi dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn bình thường.
Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng. Người cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ quan trong cơ thể đặc biệt là gan, thận, đồng thời người cao tuổi thường mắc đồng thời nhiều 4 bệnh lý khác nhau cùng một lúc. Phụ nữ có thai có nhiều biến đổi về mặt tâm sinh lý, thuốc dùng cho mẹ có thể gây hại trực tiếp hoặc gián tiếp cho thai nhi. Ngoài ra, bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa Enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn.
Những đối tượng khác cũng có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc bao gồm bệnh nhân có bệnh lý nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn, bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan [6]. Nghiên cứu của tác giả Luca Pasina và cộng sự cho thấy: trong 2712 bệnh nhân trên 65 tuổi nhập viện, có đến 60,5% trường hợp đã tiếp xúc với ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn và 18,9% có ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn nghiêm trọng [42]. Nghiên cứu tiến cứu ở đối tượng bệnh nhân trên 65 tuổi trong vòng 2 tháng, tỷ lệ tương tác tiềm ẩn là 85,6% (190/222 bệnh nhân), tương tác thực tế phát hiện được ở 21 người (9,5%) [38]. Người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ gặp phải tương tác cao hơn các nhóm tuổi khác do đặc điểm có nhiều bệnh mắc kèm và cần sử dụng nhiều thuốc.
Những bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng một lúc, phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc, kết quả là nguy cơ tương tác thuốc tăng lên theo số lượng thuốc phối hợp.