Tổng quan nghiên cứu

Suy thận là một vấn đề y tế nghiêm trọng với ước tính khoảng 5-10 triệu người tử vong hàng năm do các biến chứng liên quan đến bệnh thận. Trên bệnh nhân suy thận, sự thay đổi các thông số dược động học làm ảnh hưởng đến hiệu quả và an toàn của thuốc, đặc biệt là các thuốc thải trừ qua thận. Việc hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp trên bệnh nhân suy thận là cần thiết để giảm thiểu độc tính và tối ưu hóa hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, thực trạng hiệu chỉnh liều thuốc tại các bệnh viện tuyến cơ sở còn nhiều hạn chế, dẫn đến tỷ lệ thuốc kê không phù hợp cao, gây nguy cơ biến cố bất lợi liên quan đến thuốc.

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Nam Nghệ An, một bệnh viện đa khoa hạng 2 với công suất sử dụng giường bệnh trên 120% năm 2022, nhằm khảo sát thực trạng hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận điều trị nội trú trong quý 4 năm 2022 và phân tích hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng kết hợp hệ thống cảnh báo liều thuốc trên phần mềm quản lý bệnh viện. Mục tiêu cụ thể gồm: (1) khảo sát tỷ lệ thuốc cần hiệu chỉnh liều và mức độ phù hợp trong hiệu chỉnh liều; (2) đánh giá tác động của hoạt động dược lâm sàng trong việc cải thiện chất lượng kê đơn trên bệnh nhân suy thận.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân suy thận, giảm thiểu biến cố bất lợi do thuốc, đồng thời góp phần xây dựng mô hình can thiệp dược lâm sàng hiệu quả tại các bệnh viện tuyến cơ sở. Kết quả nghiên cứu cũng hỗ trợ cho việc phát triển hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) tích hợp trong phần mềm quản lý bệnh viện, góp phần nâng cao an toàn và hiệu quả điều trị.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Dược động học trên bệnh nhân suy thận: Suy thận làm giảm độ thanh thải thuốc qua thận (ClR), kéo dài thời gian bán thải (t1/2), tăng diện tích dưới đường cong nồng độ thuốc (AUC), dẫn đến tích lũy thuốc và nguy cơ độc tính. Sinh khả dụng và thể tích phân bố có thể thay đổi tùy thuốc và tình trạng bệnh nhân.

  • Đánh giá chức năng thận: Mức lọc cầu thận (GFR) là chỉ số quan trọng để đánh giá chức năng thận, được ước tính qua các công thức như MDRD 4 biến số, Cockcroft & Gault (eCrCl), và EPI-CKD. Việc xác định chính xác GFR giúp hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp.

  • Phương pháp hiệu chỉnh liều thuốc: Dựa trên hệ số thanh thải thuốc toàn phần liên quan đến GFR, có thể điều chỉnh liều bằng cách giữ nguyên liều khởi đầu, giảm liều duy trì hoặc kéo dài khoảng cách dùng thuốc, tùy thuộc đặc tính dược động học của thuốc.

  • Hoạt động dược lâm sàng (DLS): Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong giám sát, cảnh báo và tư vấn hiệu chỉnh liều thuốc, góp phần giảm thiểu sai sót kê đơn và biến cố bất lợi liên quan đến thuốc.

  • Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS): CDSS tích hợp trong phần mềm kê đơn giúp cảnh báo tự động các thuốc cần hiệu chỉnh liều dựa trên chức năng thận của bệnh nhân, hỗ trợ bác sĩ ra quyết định chính xác và kịp thời.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu tiến cứu can thiệp.

  • Đối tượng nghiên cứu: 341 bệnh án bệnh nhân suy thận nội trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Nam Nghệ An, có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR theo MDRD 4 biến số) dưới 60 ml/phút/1.73m², trong khoảng thời gian từ 1/10/2022 đến 31/12/2022.

  • Nguồn dữ liệu: Dữ liệu được thu thập từ phần mềm quản lý bệnh viện Viettel-HIS, hồ sơ bệnh án giấy, và báo cáo cảnh báo hiệu chỉnh liều thuốc trên phần mềm kê đơn trong giai đoạn 1/1/2023 – 28/2/2023.

  • Phương pháp chọn mẫu: Lựa chọn bệnh án theo tiêu chuẩn bao gồm đủ thông tin về chức năng thận, loại trừ bệnh nhân dưới 18 tuổi và bệnh nhân chạy thận nhân tạo.

  • Phương pháp phân tích: Sử dụng thống kê mô tả để phân tích đặc điểm bệnh nhân, tỷ lệ thuốc cần hiệu chỉnh liều và mức độ phù hợp. So sánh tỷ lệ hiệu chỉnh liều không phù hợp trước và sau can thiệp dược lâm sàng. Các biến số định tính được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm, biến số định lượng bằng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (min, max).

  • Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu hồi cứu quý 4/2022, triển khai can thiệp CDSS và hoạt động dược lâm sàng từ 1/1/2023 đến 28/2/2023, phân tích kết quả và báo cáo năm 2023.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tỷ lệ thuốc cần hiệu chỉnh liều và bệnh nhân cần hiệu chỉnh: Trong 1595 lượt thuốc kê cho 341 bệnh nhân suy thận, có 101 lượt thuốc (6,3%) cần hiệu chỉnh liều, tương ứng 94 bệnh nhân (27,6%) cần hiệu chỉnh ít nhất một thuốc. Đây là tỷ lệ đáng kể, phản ánh nhu cầu can thiệp hiệu chỉnh liều thuốc trên nhóm bệnh nhân suy thận.

  2. Phân bố nhóm thuốc cần hiệu chỉnh: Nhóm kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất (26%), tiếp theo là thuốc tác động lên quá trình đông máu (10%), thuốc hạ đường huyết (9%), thuốc chống huyết khối (8%), thuốc chống co giật (7%) và thuốc tim mạch (7%). Các thuốc Tranexamic acid, Aspirin, Trimetazidin, Pregabalin là những thuốc cần hiệu chỉnh liều nhiều nhất.

  3. Tỷ lệ hiệu chỉnh liều không phù hợp: Trong 101 lượt thuốc cần hiệu chỉnh, có 38 lượt (37,6%) được hiệu chỉnh liều không phù hợp, tương ứng 37 bệnh nhân (39,4%). Tỷ lệ này khá cao, cho thấy thực trạng hiệu chỉnh liều chưa đạt chuẩn, tiềm ẩn nguy cơ biến cố bất lợi.

  4. Phân bố hiệu chỉnh liều không phù hợp theo khoa điều trị: Khoa Hồi sức cấp cứu chiếm tỷ lệ cao nhất (39,5%), tiếp theo là khoa Nội (31,6%) và khoa Ngoại (13,2%). Đây là các khoa có bệnh nhân suy thận nặng và đa bệnh lý, đòi hỏi sự chú ý đặc biệt trong hiệu chỉnh liều thuốc.

  5. Hiệu quả hoạt động dược lâm sàng kết hợp CDSS: Sau khi tích hợp danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều vào phần mềm HIS và triển khai hoạt động dược lâm sàng, trong 130 cảnh báo xuất hiện trên 40 bệnh nhân, tỷ lệ đồng ý cảnh báo của bác sĩ đạt 96,2%. Dược sĩ lâm sàng can thiệp thành công 80% các trường hợp hủy bỏ cảnh báo, với tỷ lệ đồng thuận của bác sĩ sau can thiệp là 100%. Tỷ lệ thuốc hiệu chỉnh liều không phù hợp giảm rõ rệt sau can thiệp.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thuốc cần hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Nam Nghệ An là khoảng 6,3%, tương đương với các nghiên cứu trong nước và quốc tế. Tuy nhiên, tỷ lệ hiệu chỉnh liều không phù hợp lên đến gần 40%, cao hơn mức mong đợi, đặc biệt tập trung ở các khoa điều trị bệnh nhân nặng như Hồi sức cấp cứu và Nội khoa. Nguyên nhân có thể do hạn chế về nhân lực dược sĩ lâm sàng, thiếu cập nhật kiến thức và khó khăn trong việc áp dụng các hướng dẫn hiệu chỉnh liều trong thực tế lâm sàng.

Việc tích hợp hệ thống cảnh báo liều thuốc trên phần mềm kê đơn (CDSS) kết hợp với hoạt động dược lâm sàng đã chứng minh hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ kê đơn không phù hợp, nâng cao nhận thức và sự phối hợp giữa bác sĩ và dược sĩ. Tỷ lệ đồng thuận cao giữa bác sĩ và dược sĩ lâm sàng sau can thiệp cho thấy vai trò quan trọng của dược sĩ trong việc hỗ trợ ra quyết định điều trị cá thể hóa cho bệnh nhân suy thận.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế, kết quả tương tự cho thấy CDSS khi được triển khai đồng bộ với hoạt động dược lâm sàng sẽ cải thiện đáng kể chất lượng kê đơn thuốc trên bệnh nhân suy thận. Tuy nhiên, vẫn cần tiếp tục cải tiến hệ thống cảnh báo, đào tạo nhân lực và xây dựng quy trình phối hợp liên chuyên khoa để đạt hiệu quả tối ưu.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ thuốc cần hiệu chỉnh liều theo nhóm thuốc, biểu đồ tròn phân bố hiệu chỉnh liều phù hợp và không phù hợp, bảng so sánh tỷ lệ hiệu chỉnh liều không phù hợp trước và sau can thiệp dược lâm sàng.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Mở rộng triển khai hệ thống cảnh báo liều thuốc (CDSS) trên phần mềm quản lý bệnh viện

    • Mục tiêu: Giảm tỷ lệ kê đơn thuốc không phù hợp trên bệnh nhân suy thận xuống dưới 20% trong vòng 12 tháng.
    • Chủ thể thực hiện: Ban giám đốc bệnh viện phối hợp phòng Công nghệ thông tin và khoa Dược.
    • Timeline: Triển khai trong 6 tháng tiếp theo, đánh giá định kỳ 3 tháng/lần.

  2. Tăng cường hoạt động dược lâm sàng tại các khoa lâm sàng trọng điểm

    • Mục tiêu: Nâng cao tỷ lệ can thiệp thành công và đồng thuận của bác sĩ lên trên 90%.
    • Chủ thể thực hiện: Khoa Dược phối hợp các khoa Nội, Hồi sức cấp cứu, Ngoại.
    • Timeline: Tổ chức tập huấn và triển khai trong 3 tháng, duy trì hoạt động thường xuyên.

  3. Đào tạo, cập nhật kiến thức về hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận cho đội ngũ y bác sĩ và điều dưỡng

    • Mục tiêu: Tăng nhận thức và kỹ năng hiệu chỉnh liều thuốc, giảm thiểu sai sót kê đơn.
    • Chủ thể thực hiện: Phòng Đào tạo, khoa Dược.
    • Timeline: Tổ chức ít nhất 2 khóa đào tạo/năm, cập nhật tài liệu hướng dẫn mới.

  4. Xây dựng quy trình phối hợp liên chuyên khoa trong quản lý thuốc cho bệnh nhân suy thận

    • Mục tiêu: Tối ưu hóa việc sử dụng thuốc, giảm biến cố bất lợi liên quan đến thuốc.
    • Chủ thể thực hiện: Ban giám đốc bệnh viện, các khoa lâm sàng, khoa Dược.
    • Timeline: Hoàn thiện quy trình trong 6 tháng, áp dụng thí điểm và đánh giá hiệu quả.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Dược sĩ lâm sàng và nhân viên y tế tại bệnh viện

    • Lợi ích: Nắm bắt thực trạng và phương pháp hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận, áp dụng hoạt động dược lâm sàng hiệu quả.
    • Use case: Xây dựng chương trình đào tạo, cải tiến quy trình giám sát kê đơn.

  2. Bác sĩ điều trị, đặc biệt các chuyên khoa Nội, Hồi sức cấp cứu, Ngoại

    • Lợi ích: Hiểu rõ tầm quan trọng của hiệu chỉnh liều thuốc, phối hợp với dược sĩ lâm sàng để nâng cao an toàn điều trị.
    • Use case: Áp dụng cảnh báo liều thuốc trong thực hành lâm sàng, cải thiện quyết định kê đơn.

  3. Quản lý bệnh viện và phòng Công nghệ thông tin y tế

    • Lợi ích: Tham khảo mô hình tích hợp CDSS vào phần mềm quản lý bệnh viện, đánh giá hiệu quả can thiệp dược lâm sàng.
    • Use case: Quyết định đầu tư, phát triển hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng.

  4. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành Dược, Y học

    • Lợi ích: Tài liệu tham khảo về nghiên cứu thực trạng và can thiệp hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận tại bệnh viện tuyến cơ sở.
    • Use case: Phát triển đề tài nghiên cứu tiếp theo, học tập phương pháp nghiên cứu và phân tích số liệu.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao cần hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận?
    Suy thận làm giảm khả năng thanh thải thuốc qua thận, dẫn đến tích lũy thuốc và nguy cơ độc tính. Hiệu chỉnh liều giúp tối ưu hiệu quả điều trị và giảm biến cố bất lợi. Ví dụ, thuốc kháng sinh như gentamicin nếu không điều chỉnh liều có thể gây độc thận nghiêm trọng.

  2. Phương pháp nào được sử dụng để đánh giá chức năng thận trong nghiên cứu?
    Nghiên cứu sử dụng công thức MDRD 4 biến số và Cockcroft & Gault để ước tính mức lọc cầu thận (eGFR, eCrCl), là cơ sở để hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp.

  3. Hệ thống cảnh báo liều thuốc (CDSS) hoạt động như thế nào?
    CDSS tích hợp danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều dựa trên chức năng thận của bệnh nhân, khi bác sĩ kê đơn thuốc sẽ hiện cảnh báo tự động, giúp bác sĩ điều chỉnh liều kịp thời, giảm sai sót.

  4. Hoạt động dược lâm sàng đóng vai trò gì trong hiệu chỉnh liều thuốc?
    Dược sĩ lâm sàng giám sát, phân tích cảnh báo, trao đổi với bác sĩ để đưa ra đề xuất điều chỉnh liều phù hợp, tăng tỷ lệ đồng thuận và cải thiện chất lượng kê đơn.

  5. Kết quả can thiệp dược lâm sàng có hiệu quả như thế nào?
    Sau can thiệp, tỷ lệ thuốc hiệu chỉnh liều không phù hợp giảm đáng kể, tỷ lệ đồng thuận của bác sĩ với đề xuất dược sĩ đạt 100%, chứng minh hiệu quả của mô hình phối hợp này trong thực tế.

Kết luận

  • Khoảng 27,6% bệnh nhân suy thận nội trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Nam Nghệ An cần hiệu chỉnh liều thuốc, với 6,3% lượt thuốc cần điều chỉnh.
  • Tỷ lệ hiệu chỉnh liều không phù hợp còn cao, lên đến gần 40%, tập trung chủ yếu ở các khoa Hồi sức cấp cứu, Nội và Ngoại.
  • Việc tích hợp hệ thống cảnh báo liều thuốc (CDSS) vào phần mềm quản lý bệnh viện kết hợp hoạt động dược lâm sàng đã cải thiện đáng kể chất lượng kê đơn thuốc trên bệnh nhân suy thận.
  • Tỷ lệ đồng thuận giữa bác sĩ và dược sĩ lâm sàng sau can thiệp đạt 100%, cho thấy vai trò quan trọng của dược sĩ trong quản lý thuốc.
  • Đề xuất mở rộng triển khai CDSS, tăng cường đào tạo và xây dựng quy trình phối hợp liên chuyên khoa để nâng cao an toàn và hiệu quả điều trị.

Next steps: Triển khai mở rộng hệ thống cảnh báo liều thuốc, tổ chức đào tạo liên tục cho nhân viên y tế, đánh giá định kỳ hiệu quả can thiệp và hoàn thiện quy trình phối hợp liên khoa.

Call to action: Các bệnh viện tuyến cơ sở nên áp dụng mô hình phối hợp CDSS và dược lâm sàng để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân suy thận, giảm thiểu biến cố bất lợi liên quan đến thuốc.