Tổng quan nghiên cứu

Tại Việt Nam, chi tiêu bình quân đầu người dành cho thuốc đã tăng trưởng mạnh mẽ từ 22,25 USD năm 2010 lên 37,87 USD năm 2015 và đạt xấp xỉ 56 USD vào năm 2017, với tốc độ tăng trưởng trung bình hàng năm duy trì ở mức trên 14%. Đồng thời, số liệu từ Bảo hiểm Xã hội Việt Nam ghi nhận chi phí thuốc luôn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), dao động từ 43% đến 47% với tổng ngân sách hàng chục nghìn tỷ đồng mỗi năm.

Thực trạng này đặt ra thách thức quản trị nghiêm trọng tại các bệnh viện chuyên khoa công lập khi chuyển đổi sang cơ chế tự chủ tài chính. Bệnh viện Ung bướu Bắc Giang là cơ sở khám chữa bệnh chuyên khoa hạng II với quy mô 200 giường bệnh kế hoạch (269 giường thực kê), tiếp nhận 7.414 lượt điều trị trong năm 2020. Trong đó, mô hình bệnh tật phản ánh tính đặc thù sâu sắc với 96,55% số ca mắc thuộc nhóm bệnh lý khối u (mã ICD-10 từ C00 đến D48). Do các thuốc ung thư và dịch truyền đặc hiệu thường có giá thành rất cao, việc xây dựng và quản trị danh mục thuốc bệnh viện đóng vai trò then chốt nhằm ngăn ngừa nguy cơ thâm hụt ngân quỹ y tế và giảm bớt gánh nặng chi phí trực tiếp cho gia đình người bệnh.

Đề tài được triển khai với hai mục tiêu chính: mô tả toàn diện cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng và phân tích chi phí tiêu thụ thuốc thông qua phương pháp ABC/VEN tại Bệnh viện Ung bướu Bắc Giang trong năm 2020. Phạm vi nghiên cứu bao quát toàn bộ 227 khoản mục thuốc tân dược thanh toán qua BHYT với tổng giá trị sử dụng đạt 23.608.348.423 VNĐ. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực chứng giúp Hội đồng Thuốc và Điều trị tối ưu hóa nguồn lực, nâng cao chất lượng điều trị và kiểm soát kinh phí y tế hiệu quả.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng hệ thống lý thuyết quản trị dược bệnh viện tiêu chuẩn hóa, kết hợp chặt chẽ giữa kinh tế y tế và dược lâm sàng:

  • Nguyên lý Pareto và Phân tích ABC trong Dược bệnh viện: Dựa trên quy luật kinh tế 80/20, phân tích ABC phân định thuốc thành ba nhóm: Nhóm A (chiếm 75-80% ngân sách từ 10-20% số khoản mục), Nhóm B (chiếm 15-20% ngân sách từ 10-20% số khoản mục) và Nhóm C (chiếm 5-10% ngân sách từ 60-80% số khoản mục). Đây là công cụ đắc lực hỗ trợ nhận diện các nhóm thuốc chi phối phần lớn ngân sách.
  • Khung phân loại VEN (Vital - Essential - Non-essential): Triển khai theo Thông tư số 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế, phân loại thuốc theo giá trị điều trị: Thuốc tối cần (V) dùng cấp cứu hoặc duy trì sự sống; Thuốc thiết yếu (E) phục vụ các bệnh lý nặng trong mô hình bệnh tật; Thuốc không thiết yếu (N) dùng cho bệnh nhẹ hoặc hiệu quả điều trị chưa vượt trội so với chi phí.
  • Mô hình Ma trận ABC/VEN: Tích hợp hai phương pháp để tạo ra 9 phân nhóm quản lý chuyên biệt (AV, AE, AN, BV, BE, BN, CV, CE, CN), trọng tâm là kiểm soát chặt chẽ nhóm AN nhằm giảm thiểu chi phí không hợp lý.
  • Hệ thống văn bản pháp quy: Nghiên cứu bám sát Chiến lược quốc gia phát triển ngành Dược giai đoạn đến năm 2020 theo Quyết định số 68/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ, Thông tư số 30/2018/TT-BYT ban hành danh mục thuốc hóa dược thanh toán BHYT, và Thông tư số 20/2017/TT-BYT quy định về quản lý thuốc kiểm soát đặc biệt.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu toàn bộ dữ liệu tiêu thụ dược phẩm trong năm tài chính 2020.

  • Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ 227 khoản mục thuốc tân dược được sử dụng và thanh toán qua BHYT tại Bệnh viện Ung bướu Bắc Giang từ ngày 01/01/2020 đến ngày 31/12/2020. Tiêu chuẩn loại trừ áp dụng đối với các vị thuốc y học cổ truyền, dược liệu thô và vật tư tiêu hao. Phương pháp chọn mẫu toàn bộ được áp dụng nhằm triệt tiêu sai số chọn mẫu, phản ánh bức tranh tiêu dùng thuốc trọn vẹn của đơn vị.
  • Nguồn dữ liệu và công cụ thu thập: Thu thập trực tiếp từ cơ sở dữ liệu xuất - nhập - tồn trên hệ thống phần mềm quản trị dược và các báo cáo lưu trữ chính thức của Khoa Dược. Dữ liệu trích xuất bao gồm: tên hoạt chất theo danh pháp quốc tế (INN), tên thương mại, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, đường dùng, nhà sản xuất, nước sản xuất, đơn giá trúng thầu và số lượng xuất dùng thực tế.
  • Phương pháp và lý do lựa chọn kỹ thuật phân tích: Dữ liệu được làm sạch, chuẩn hóa đơn giá bình quân và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel. Phân loại VEN được thực hiện thông qua hội đồng chuyên gia gồm lãnh đạo và dược sĩ đại học của Khoa Dược theo nguyên tắc đồng thuận trên 50%. Lý do lựa chọn ma trận ABC/VEN kết hợp phân tích nhóm tác dụng dược lý là vì phương pháp này được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến nghị như công cụ chuẩn mực nhất để phát hiện các bất cập trong phân bổ kinh phí y tế.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu đã lượng hóa chi tiết bức tranh sử dụng dược phẩm tại Bệnh viện Ung bướu Bắc Giang năm 2020 với các phát hiện cốt lõi:

  • Cơ cấu phân bố theo nhóm tác dụng dược lý: Thuốc hóa dược chiếm tỷ trọng áp đảo tuyệt đối với 226 khoản mục (99,56% số khoản mục), tương ứng 23.572.335.063 VNĐ (99,85% tổng giá trị sử dụng). Nhóm thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch dẫn đầu với 53 khoản mục (23,37%), tiêu tốn 12.345.843.369 VNĐ (chiếm 52,37% tổng ngân sách). Nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn đứng thứ hai với 23 khoản mục (10,18%), đạt 4.461.016.853 VNĐ (chiếm 18,92%). Nhóm dung dịch điều chỉnh điện giải và tiêm truyền đứng thứ ba với 22 khoản mục (9,85%), đạt 1.850.118.285 VNĐ (chiếm 7,85%).
  • Cơ cấu nguồn gốc và chủng loại thuốc: Thuốc nhập khẩu chiếm 128 khoản mục (56,39%) nhưng chiếm tới 17.239.762.611 VNĐ (73,02% tổng giá trị sử dụng). Ngược lại, thuốc sản xuất trong nước có 99 khoản mục (43,61%) nhưng chỉ chiếm 6.368.585.812 VNĐ (26,98% giá trị). Về phân loại bản quyền, thuốc generic chiếm vị trí chủ lực với 209 khoản mục (92,48%) và 19.421.258.795 VNĐ (82,39% chi phí), trong khi biệt dược gốc chỉ có 17 khoản mục (7,52%) chiếm 4.151.076.268 VNĐ (17,61%).
  • Cơ cấu đường dùng và thành phần: Thuốc tiêm truyền giữ vai trò trọng tâm với 145 khoản mục (63,88%), tương đương 15.126.575.962 VNĐ (64,07% chi phí); thuốc đường uống có 67 khoản mục (29,52%) đạt 8.265.724.519 VNĐ (35,01%). Bệnh viện duy trì tỷ lệ thuốc đơn thành phần rất cao với 209 khoản mục (92,48%) chiếm 86,49% tổng giá trị sử dụng.
  • Phân hạng ABC: Nhóm A gồm 36 khoản mục (15,86% số lượng) nhưng chiếm 79,68% tổng giá trị sử dụng (khoảng 18,81 tỷ đồng); Nhóm B gồm 48 khoản mục (21,15%) chiếm 15,29% giá trị; Nhóm C gồm 143 khoản mục (63,00%) chiếm 5,04% giá trị.

Thảo luận kết quả

Cơ cấu tiêu thụ thuốc tại Bệnh viện Ung bướu Bắc Giang hoàn toàn phù hợp với thực tế lâm sàng của một cơ sở chuyên khoa điều trị khối u, nơi các liệu pháp hóa trị tĩnh mạch và điều trị nội tiết đòi hỏi nguồn lực tài chính lớn. Khi trực quan hóa dữ liệu qua biểu đồ tròn cơ cấu kinh phí theo nhóm tác dụng dược lý, tỷ trọng 52,37% của nhóm ung thư phản ánh nét tương đồng rõ rệt với các bệnh viện chuyên khoa ung bướu trên toàn quốc, tiêu biểu như Bệnh viện Ung bướu Hà Nội năm 2017 (48,6%) và Bệnh viện Ung bướu Thanh Hóa năm 2018 (48,97%), dù thấp hơn mức 62,8% ghi nhận tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2015.

Tỷ lệ chi trả cho thuốc sản xuất trong nước đạt 26,98% tổng kinh phí, cao hơn Bệnh viện Ung bướu Nghệ An (22,5%) nhưng thấp hơn mức 43,04% tại Bệnh viện Ung bướu Thanh Hóa. Điều này phản ánh thực tế ngành công nghiệp dược trong nước hiện chưa thể đáp ứng đầy đủ các dòng thuốc hóa trị ung thư chuyên sâu, kháng thể đơn dòng và dẫn chất sinh học thế hệ mới.

Tuy nhiên, bệnh viện đã thực hiện rất tốt chủ trương tiết kiệm ngân sách khi ưu tiên sử dụng thuốc generic (82,39% giá trị). Điển hình, việc sử dụng thuốc generic nhóm 1 Nimedine (hoạt chất Imipenem + cilastatin 500mg+500mg) với đơn giá 124.000 VNĐ đã thay thế cho biệt dược gốc Tienam có giá 298.000 VNĐ. Việc này giúp giảm chi phí điều trị 174.000 VNĐ trên mỗi lọ thuốc (tiết kiệm khoảng 2,4 lần chi phí), đưa tỷ trọng sử dụng Nimedine lên tới 92,35% tổng chi tiêu cho hoạt chất này.

Bên cạnh đó, việc phân tích ma trận ABC/VEN đã chỉ ra các điểm cần can thiệp, đặc biệt là nhóm thuốc AN gồm các thuốc có giá trị tiêu thụ lớn nhưng tính thiết yếu không cao. Việc kiểm soát danh mục nhóm AN và thay thế các biệt dược gốc đã hết hạn bảo hộ độc quyền sẽ là chìa khóa để tinh gọn ngân sách BHYT.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng định lượng, nghiên cứu đề xuất 4 nhóm giải pháp chiến lược nhằm tối ưu hóa danh mục thuốc bệnh viện:

  1. Rà soát và cắt giảm chi phí nhóm thuốc AN và BN: Hội đồng Thuốc và Điều trị cần định kỳ hàng quý đánh giá lại 100% các thuốc thuộc nhóm AN và BN trong danh mục. Thực hiện loại bỏ hoặc thay thế tối thiểu 20% các thuốc bổ trợ, dung dịch dinh dưỡng và thuốc tăng cường miễn dịch chưa có chứng cứ lâm sàng vượt trội bằng các phác đồ thay thế có chi phí thấp hơn, hướng tới mục tiêu giảm 5% đến 8% tổng kinh phí thuốc không thiết yếu trong niên độ tài chính 2023-2024.
  2. Gia tăng tỷ lệ mua sắm thuốc generic sản xuất trong nước: Tổ Chuyên gia Đấu thầu phối hợp cùng Khoa Dược ưu tiên lựa chọn các thuốc generic Nhóm 1 và Nhóm 2 sản xuất trong nước đã được chứng minh tương đương sinh học. Đặt mục tiêu nâng tỷ trọng giá trị sử dụng thuốc nội từ mức 26,98% hiện tại lên tối thiểu 35% vào năm 2025 theo đúng định hướng Đề án Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam của Bộ Y tế.
  3. Thắt chặt giám sát kê đơn kháng sinh và Dược lâm sàng: Bộ phận Dược lâm sàng phối hợp với các khoa điều trị nội trú xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ung bướu. Triển khai giám sát 100% việc kê đơn kháng sinh nhóm Beta-lactam và Quinolon từ quý II/2023 nhằm hạn chế tình trạng kháng kháng sinh và tối ưu hóa khoản chi 4,46 tỷ đồng dành cho nhóm chống nhiễm khuẩn.
  4. Chuẩn hóa quản trị tồn kho và vòng quay dự trữ cho 36 thuốc nhóm A: Khoa Dược áp dụng mô hình quản trị kho thông minh đối với 36 khoản mục thuốc nhóm A (chiếm 79,68% tổng ngân sách). Thiết lập hạn mức dự trữ an toàn linh hoạt và rút ngắn thời gian quay vòng tồn kho từ 45 ngày xuống dưới 30 ngày trong năm 2023, giúp giải phóng dòng vốn lưu động và đảm bảo cung ứng liên tục thuốc cấp cứu, thuốc hóa trị.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nghiên cứu mang lại giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao cho nhiều nhóm đối tượng trong hệ thống y tế:

  • Ban Giám đốc và Hội đồng Thuốc và Điều trị tại các bệnh viện chuyên khoa: Cung cấp khung phương pháp luận và dữ liệu thực chứng để xây dựng danh mục thuốc tối ưu, hỗ trợ ban hành quyết định mua sắm minh bạch và cân đối bài toán tự chủ tài chính.
  • Dược sĩ quản lý và Dược sĩ lâm sàng tại cơ sở khám chữa bệnh: Cung cấp công cụ thực hành phân tích ma trận ABC/VEN, quy trình đánh giá tương đương sinh học và kinh nghiệm chuyển đổi biệt dược gốc sang generic nhóm 1 nhằm tiết kiệm chi phí điều trị.
  • Cơ quan Bảo hiểm Xã hội và Nhà hoạch định chính sách y tế: Sử dụng số liệu cơ cấu chi tiêu thực tế của bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh để xây dựng định mức thanh toán BHYT, hoàn thiện chính sách đấu thầu thuốc tập trung và dự báo ngân sách y tế.
  • Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Tổ chức Quản lý Dược và Kinh tế Y tế: Tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, kỹ thuật xử lý dữ liệu xuất - nhập - tồn và cách trình bày báo cáo phân tích chi phí y tế.

Câu hỏi thường gặp

Mục tiêu cốt lõi của việc ứng dụng phân tích ma trận ABC/VEN trong quản lý dược bệnh viện là gì?
Phương pháp này giúp kết hợp giữa tiêu chí kinh tế (ABC) và giá trị điều trị lâm sàng (VEN) để xác định rõ phần lớn ngân sách đang tập trung vào nhóm nào. Từ đó, nhà quản trị nhận diện chính xác các thuốc tiêu tốn kinh phí lớn nhưng không tối cần (nhóm AN), hỗ trợ loại bỏ lãng phí và ưu tiên 100% nguồn lực cho các thuốc cấp cứu, điều trị sống còn (nhóm AV, BV).

Vì sao chi phí thuốc điều trị ung thư tại Bệnh viện Ung bướu Bắc Giang chiếm tới hơn 52% tổng ngân sách?
Do 96,55% số ca bệnh tại bệnh viện (7.158 ca) thuộc nhóm bệnh lý khối u như ung thư vú, phổi, đường tiêu hóa. Các phác đồ điều trị ung thư chuyên khoa bắt buộc phải sử dụng các loại hóa chất đặc trị thế hệ mới, thuốc nội tiết và thuốc điều trị đích có giá thành đơn vị rất cao, khiến nhóm này chiếm 12,35 tỷ đồng trên tổng số 23,61 tỷ đồng tiền thuốc toàn viện.

Việc chuyển đổi từ thuốc biệt dược gốc sang thuốc generic mang lại hiệu quả kinh tế như thế nào?
Thuốc generic nhóm 1 đảm bảo tiêu chuẩn tương đương sinh học với biệt dược gốc nhưng có giá thành rẻ hơn đáng kể. Điển hình tại bệnh viện, việc ưu tiên sử dụng thuốc generic Nimedine thay thế cho biệt dược gốc Tienam cùng hoạt chất Imipenem + cilastatin đã tiết kiệm trực tiếp 174.000 VNĐ trên mỗi lọ thuốc, giúp giảm tới 58,4% chi phí mua sắm đối với hoạt chất này.

Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước tại bệnh viện hiện nay đã đạt mục tiêu của Bộ Y tế hay chưa?
Năm 2020, thuốc sản xuất trong nước tại bệnh viện chiếm 43,61% số khoản mục nhưng chỉ đạt 26,98% giá trị sử dụng. Mức này chưa đạt mục tiêu 50% theo Đề án Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam ở tuyến tỉnh, nguyên nhân do năng lực sản xuất trong nước chưa thể đáp ứng đầy đủ các hoạt chất hóa trị ung thư chuyên sâu và kháng thể đơn dòng.

Tại sao thuốc dùng đường tiêm truyền lại chiếm tới 64,07% tổng giá trị sử dụng của bệnh viện?
Đặc thù điều trị ung thư nội trú đòi hỏi phải truyền hóa chất trực tiếp vào tĩnh mạch để đảm bảo sinh khả dụng và hiệu quả tiêu diệt tế bào ác tính. Thêm vào đó, bệnh nhân ung bướu thường xuyên phải sử dụng dung dịch bù điện giải, dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch và kháng sinh tiêm truyền mạnh, khiến 145 khoản mục thuốc tiêm chiếm tới 15,13 tỷ đồng ngân sách.

Kết luận

  • Danh mục thuốc sử dụng năm 2020 tại Bệnh viện Ung bướu Bắc Giang gồm 227 khoản mục với tổng kinh phí 23.608.348.423 VNĐ, hoàn toàn tương thích với mô hình bệnh lý khối u chiếm 96,55%.
  • Nhóm thuốc ung thư và chống nhiễm khuẩn chi phối tới 71,29% tổng giá trị sử dụng toàn viện, trong đó thuốc đường tiêm truyền chiếm tỷ trọng chủ đạo với 64,07% chi phí.
  • Phân tích ABC xác định 36 thuốc nhóm A chi phối 79,68% ngân sách; kết hợp phân tích VEN mở ra cơ hội cắt giảm chi phí từ việc rà soát nhóm AN và BN.
  • Bệnh viện đã tối ưu hóa chi trả BHYT khi sử dụng tới 82,39% kinh phí cho thuốc generic và duy trì 92,48% số khoản mục ở dạng đơn thành phần.
  • Tỷ trọng sử dụng thuốc sản xuất trong nước đạt 26,98% giá trị, đặt ra yêu cầu mở rộng danh mục thuốc generic nội địa chất lượng cao trong thời gian tới.

Luận văn đã đóng góp hệ thống bằng chứng thực nghiệm giá trị về quản trị dược bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh trong bối cảnh tự chủ tài chính. Kế hoạch tiếp theo cần tập trung hoàn thiện quy chế giám sát kê đơn, triển khai dược lâm sàng sâu rộng và chuẩn hóa danh mục đấu thầu giai đoạn 2023-2025. Các nhà quản lý y tế, dược sĩ bệnh viện và nhà nghiên cứu quan tâm có thể khai thác chi tiết bộ dữ liệu và phương pháp luận của đề tài để nâng cao hiệu lực quản trị dược tại đơn vị.