CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Một số khái niệm 1. Định nghĩa viêm phổi cộng đồng Viêm phổi là hiện tượng nhiễm trùng nhu mô phổi (bao gồm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết kẽ và tiểu phế quản tận) kèm theo tăng tiết dịch trong phế nang gây đông đặc nhu mô phổi [8]. Theo nơi mắc bệnh, viêm phổi được chia thành ba loại: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng hay còn gọi là viêm phổi cộng đồng (viết tắt là VPCĐ), viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và viêm phổi cơ hội [8].
Cụ thể, viêm phổi cộng đồng là viêm phổi mắc phải ở ngoài cộng động hoặc trong vòng 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện [2]. Theo mức độ nặng của bệnh, viêm phổi cộng đồng có thể được chia thành hai loại dựa trên các triệu chứng hô hấp của bệnh nhân, đó là viêm phổi và viêm phổi nặng. Viêm phổi bao gồm thở nhanh và/hoặc rút lõm lồng ngực, trong khi viêm phổi nặng là viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: − Dấu hiệu toàn thân nặng: + Bỏ bú hoặc không uống được + Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê + Co giật − Dấu hiệu suy hô hấp nặng: + Thở rên + Rút lõm lồng ngực rất nặng + Tím tái hoặc SpO2 < 90% − Trẻ dưới 2 tháng tuổi [2][20] 1. Định nghĩa chi phí y tế trực tiếp Về mặt kinh tế học, chi phí là giá trị của các nguồn lực bị mất hoặc được sử dụng để sản xuất một loại sản phẩm hoặc dịch vụ nào đó, vì vậy tính toán chi phí là ước tính các nguồn lực đầu vào được sử dụng trong quá trình sản xuất ra một loại sản phẩm hoặc dịch vụ nào đó.
Nguồn lực cho sản phẩm hoặc dịch vụ này không còn sẵn có để tạo ra một sản phẩm hoặc dịch vụ khác, vì vậy chi phí thực của một nguồn lực là chi phí cơ hội của nó, có nghĩa là giá trị của việc sử dụng giải pháp thay thế tốt nhất từ cùng một nguồn lực [10]. Chi phí có thể được chia thành chi phí trực tiếp y tế, chi phí trực tiếp ngoài y tế, chi phí gián tiếp và chi phí vô hình [10]. 2 Chi phí gián tiếp Chi phí trực Chi phí vật chất tiếp y tế Chi phí trực Chi phí tiếp Chi phí trực Chi phí vô hình tiếp ngoài y tế Hình 1. Phân loại chi phí Chi phí trực tiếp y tế là giá trị của các nguồn lực cần thiết cho việc thực hiện, tiếp nhận và duy trì can thiệp y tế hoặc việc điều trị.
Chi phí trực tiếp y tế bao gồm chi phí chăm sóc bệnh nhân nội trú tại bệnh viện, chi phí thăm khám ngoại trú, cấp cứu, phục hồi chức năng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc theo đơn và vật tư y tế. Đây là chi phí được đo lường rõ ràng nhất [10]. Chi phí trực tiếp ngoài y tế đề cập đến những chi phí phát sinh có liên quan trực tiếp với bệnh nhưng không phải là các chi phí y tế, ví dụ như chi phí vận chuyển, chi phí thay đổi chế độ ăn uống, chi phí ở trọ, chi phí chăm sóc người bệnh,… Chi phí trực tiếp ngoài y tế khó xác định hơn nhiều so với chi phí trực tiếp y tế [10]. Chi phí gián tiếp đo lường chi phí cơ hội bị mất đi do bệnh, bao gồm tổn thất năng suất lao động liên quan đến bệnh tật và tử vong.
Thiệt hại về năng suất bao gồm: nghỉ làm do ốm, giảm năng suất trong quá trình đi làm, người trong gia đình nghỉ làm để chăm sóc bệnh nhân, giảm năng suất lao động do tàn tật và giảm năng suất lao động do tử vong sớm. Đối với nhiều bệnh, chi phí gián tiếp thậm chí còn gây ra tổn thất lớn hơn nhiều so với chi phí trực tiếp [10]. Chi phí vô hình bao gồm chi phí do đau đớn, thương tổn, lo lắng,… gây ra bởi bệnh tật hoặc quá trình điều trị bệnh. Đây là loại chi phí rất khó tính toán, đôi khi không thể xác định [10].
Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em dưới 5 tuổi 1. Hướng dẫn điều trị trên thế giới Vào đầu những năm 1980, để đối phó với gánh nặng tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới do viêm phổi, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã phát triển các hướng dẫn phân loại và quản lý viêm phổi dựa trên thông tin thu thập được trong những năm trước. Ngày nay, với sự sẵn có của các bằng chứng mới, một hướng dẫn sửa đổi về phân loại và điều trị viêm phổi ở trẻ em tại các cơ sở y tế đã được thiết lập. Đối với mỗi mức độ nặng của bệnh, có lựa chọn điều trị tương ứng [20].
WHO hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em dưới 5 tuổi Viêm phổi Viêm phổi nặng Phương Điều trị ngoại trú Điều trị nội trú pháp điều Tư vấn chăm sóc tại nhà Liệu pháp hỗ trợ trị Thuốc kháng sinh đường uống Thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch penicillin A (amoxicillin) Lựa chọn ưu tiên: penicillin + aminoglycosid (ampicillin/penicillin + gentamicin) Lựa chọn thay thế: cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone) Thời gian điều trị ít nhất 5 ngày 1. Hướng dẫn điều trị tại Việt Nam Trước tình trạng tỷ lệ cao trẻ em ở Việt Nam mắc viêm phổi, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em. Việc lựa chọn phương pháp điều trị được xác định bởi mức độ nặng của bệnh và nguyên nhân gây bệnh [2]. Bộ Y tế hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em dưới 5 tuổi Viêm phổi Viêm phổi nặng Điều trị Điều trị ngoại trú Điều trị nội trú Tư vấn chăm sóc tại nhà Liệu pháp hỗ trợ Thuốc kháng sinh đường uống Thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch penicillin A Lựa chọn ưu tiên: (ampicillin/amoxicillin ± penicillin A + aminoglycosid clavulanat) (Ít nhất 5 ngày) (ampicillin/amoxicillin ± clavulanat + gentamicin/amikacin) Lựa chọn thay thế: cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone/cefotaxime) (Ít nhất 5 ngày) *) Với viêm phổi do Staphylococcus aureus nhạy cảm với methicillin: penicillin M + aminoglycosid (oxacillin/cloxacillin + gentamicin) (Ít nhất 3 tuần) 4 Điều trị Viêm phổi Viêm phổi nặng *) Với viêm phổi do vi khuẩn không điển hình mà không suy hô hấp: Kháng sinh đường uống: macrolide (azithromycin/clarithromycin/erythromycin) (1 – 2 tuần) *) Với viêm phổi do vi khuẩn không điển hình và có suy hô hấp: quinolon (levofloxacin) (1 – 2 tuần) 1.
Phương pháp đo lường chi phí y tế trực tiếp trong nghiên cứu kinh tế dược Có một số phương pháp để đo lường chi phí của một loại bệnh tật. Đối với chi phí trực tiếp, có ba phương pháp có thể được sử dụng bao gồm phương pháp TOP – DOWN, phương pháp BOTTOM – UP và phương pháp kinh tế lượng [10]. Phương pháp TOP – DOWN tính toán chi phí tạo ra một sản phẩm bằng cách lấy chi phí chung chia cho tổng số sản phẩm được tạo ra [10]. Đây là phương pháp có nguyên tắc đơn giản, dễ thực hiện, không tốn kém nhân lực và vật lực trong quá trình nghiên cứu và cho kết quả toàn diện.
Để có được chi phí cho một đơn vị, chỉ cần xác định tổng chi phí để tạo ra sản phẩm và số lượng sản phẩm đã tạo ra. Tuy nhiên, trên thực tế, một cơ sở sẽ tạo ra nhiều sản phẩm khác nhau và tỷ lệ sử dụng nguồn lực chung trên mỗi sản phẩm này cũng không đồng nhất. Trong trường hợp đó, nhà nghiên cứu thường cố gắng thiết lập tỉ trọng cho mỗi loại sản phẩm khác nhau. Song điều đó cũng không thể khắc phục hoàn toàn nhược điểm về tính chính xác và chi tiết của phương pháp [10].
Phương pháp BOTTOM – UP xác định chi phí của một sản phẩm bằng cách chỉ ra tất cả các nguồn lực được sử dụng để tạo thành sản phẩm, tính toán số lượng mỗi nguồn lực và chi phí đơn vị của mỗi nguồn lực. Chi phí tạo thành sản phẩm sẽ là tổng của chi phí các yếu tố thành phần [10]. Trái ngược với phương pháp TOP – DOWN, phương pháp BOTTOM – UP có tính chi tiết và chính xác nhưng tốn nhiều thời gian, công sức và đôi khi không khả thi vì nó đòi hỏi phải chỉ ra tất cả các yếu tố thành phần cùng với số lượng và chi phí đơn vị của nó [10]. Phương pháp kinh tế lượng ước tính sự khác biệt về chi phí giữa một nhóm mắc bệnh và một nhóm không mắc bệnh.
Các cá nhân trong hai nhóm được ghép cặp dựa trên các đặc điểm nhân khẩu học như: giới tính, tuổi tác, chủng tộc, nơi sinh và các bệnh mắc kèm thông qua phân tích hồi quy. Trong phương pháp kinh tế lượng, có hai 5 phương pháp ước lượng chi phí là phương pháp khác biệt trung bình và phương pháp hồi quy đa tầng. Phương pháp khác biệt trung bình so sánh chi phí trung bình của hai nhóm để xác định sự khác biệt gia tăng do bệnh. Nghiên cứu sử dụng phương pháp này đôi khi chỉ cung cấp chi phí cho mỗi trường hợp của bệnh quan tâm, thay vì ước tính tổng chi phí.
Hồi quy đa tầng thường được áp dụng nếu có nhiều trường hợp với chi phí bằng không và một vài trường hợp có chi phí rất cao. Khi đó, chi phí gia tăng của bệnh được xác định bằng cách so sánh ước lượng hồi quy khi có và không có biến bệnh [10]. CƠ SỞ THỰC TIỄN Viêm phổi ở trẻ em đã đặt một gánh nặng kinh tế ngày càng tăng lên toàn thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển vì đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em với hàng triệu ca bệnh mới mỗi năm. Do đó, vấn đề dịch tễ học, tác động kinh tế nói chung và chi phí y tế trực tiếp nói riêng của căn bệnh này cũng đang được quan tâm nhiều hơn.
Kết quả là ngày càng có nhiều nghiên cứu về những vấn đề này đã được tiến hành trên toàn thế giới với các kết quả khác nhau. Và một số nghiên cứu đã được trình bày trong các bảng dưới đây. Nghiên cứu về dịch tễ học viêm phổi cộng đồng ở trẻ em dưới 5 tuổi Bảng 1.