Chương 1 TỔNG QUAN 1. Định nghĩa hội chứng mạch vành cấp [59] Hội chứng mạch vành cấp là đợt cấp tính của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính. Bệnh chia thành 2 nhóm là hội chứng động mạch vành cấp ST không chênh lên và hội chứng mạch vành cấp có ST chênh lên. Hội chứng mạch vành cấp là sự tắc nghẽn một phần hay toàn bộ động mạch vành nuôi dưỡng vùng cơ tim đó.1: Cơ chế tổn thương của hội chứng vành cấp Hội chứng mạch vành cấp ST không chênh lên : có 2 thể - Đau thắt ngực không ổn định: điện tâm đồ lúc nghỉ có thể không thay đổi, các enzym CPK, CK-MB, Troponin I có thể tăng hoặc không.
- Nhồi máu cơ tim có ST không chênh lên: điện tâm đồ ST chênh xuống hoặc T âm, Troponin I tăng, enzym CPK, CK-MB tăng Hội chứng vành cấp ST chênh lên: là tên gọi khác của nhồi máu cơ tim điển hình. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.2: Phân loại hội chứng vành cấp 1. Sinh lý bệnh hội chứng mạch vành cấp [2], [7], [11], [12] 1. Nhồi máu cơ tim Cơ tim được nuôi dưỡng bởi hai động mạch vành là ĐMV trái và ĐMV phải.
ĐMV trái xuất phát từ lá vành trái của ĐMC và ĐMV phải xuất phát từ lá vành phải và ĐMV trái lại chia làm hai nhánh là nhánh liên thất trước và nhánh mũ. Do vậy người ta thường gọi là 3 thân ĐMV. NMCT được biểu hiện là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó. Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt vỡ các mảng xơ vữa hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch dẫn đến tình trạnh thiếu máu đột ngột vùng cơ tim do nhánh động mạch đó nuôi dưỡng và nhanh chóng dẫn đến hoại tử.
Quá trình hoại tử này nhanh hay chậm tùy thuộc vào bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ trước đó có nhiều hay LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Trong thực tế, NMCT cấp còn được mở rộng khái niệm khi có sự hoại tử vùng cơ tim liên quan đến giảm tưới máu đột ngột do những nguyên nhân khác hoặc sau các thủ thuật như sau phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành, sau can thiệp động mạch vành mà có các biến cố gây tắc hoặc giảm tưới máu đột ngột gây hoại tử cơ tim. Đau ngực không ổn định Do tăng nhu cầu oxy cơ tim thứ phát ở các bệnh nhân đã có hẹp sẵn động mạch vành gây nên tình trạng thiếu máu cơ tim nặng nề biểu hiện đau ngực tăng lên trên lâm sàng. Đau thắt ngực không ổn định thứ phát do mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim.
Đa số các mảng xơ vữa động mạch là ổn định nhưng chúng phát triển từ từ theo thời gian và triệu chứng xuất hiện khi lòng động mạch hẹp 70 - 80%. Một số mảng xơ vữa không ổn định, chúng nứt vỡ và gây hội chứng mạch vành cấp mặc dù những mảng xơ vữa này gây hẹp < 50% đường kính lòng mạch. Sự nứt ra của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối. Hậu quả của huyết khối gây giảm đáng kể dòng chảy động mạch vành và dẫn đến mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim.
Nếu quá trình này kéo dài và nặng nề sẽ gây ra hoại tử cơ tim. Đây là cơ chế thường gặp nhất. Tổn thương giải phẫu bệnh hệ động mạch vành [1], [7], [30] * Hay gặp hẹp và tắc ở động mạch vành trái. Vị trí các ổ nhồi máu có thể là: - Vùng trước vách (50%) do tổn thương động mạch liên thất trước.
- Vùng sau dưới (25%) do tổn thương động mạch vành phải. - Vùng trước bên (15%) do tổn thương động mạch mũ trái. - Vùng trước rộng (10%) do tổn thương động mạch liên thất trước và nhánh mũ của động mạch vành trái. Nhồi máu cơ tim ở thất phải ít gặp, nếu có LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 thì thường phối hợp với nhồi máu cơ tim thất trái.
Nhồi máu ở tâm nhĩ cũng ít gặp. * Về mức độ tổn thương của ổ nhồi máu có 3 loại: - Nhồi máu cơ tim xuyên thành (từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc). - Nhồi máu cơ tim dưới thượng tâm mạc. - Nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc.
* Độ lớn của ổ nhồi máu - Nhồi máu ổ nhỏ: đường kính từ 0,5 - 2 cm. - Nhồi máu ổ lớn: đường kính có thể từ 10 - 12 cm. * Tổn thương giải phẫu của nhồi máu cơ tim diễn biến theo các giai đoạn sau - Trước 6 giờ: không có thay đổi gì rõ rệt. - Sau 6 giờ: cơ tim bị hoại tử trở nên sẫm màu, mềm hơn cơ tim bình thường và có phù nề tổ chức kẽ.
- Vùng nội tâm mạc dưới chỗ nhồi máu thì dày lên và xám đục (hiện tượng viêm nội tâm mạc sợi hoá tăng sinh). - Phản ứng ở màng ngoài tim có thể xuất tiết viêm hoặc sợi hoá. - Quan sát dưới kính hiển vi điện tử, thấy dấu hiệu tổn thương cơ tim xuất hiện ngay từ phút thứ 20. Sau khi bị thiếu máu cục bộ, kích thước tế bào và số lượng các hạt glycogene bị giảm, xuất hiện phù tổ chức kẽ, các vi quản của hệ lưới nội bào và các ty thể phồng lên.
Các tổn thương này còn có khả năng phục hồi nếu được tái tưới máu trở lại kịp thời. Sau một giờ thì tế bào phồng lên, các ty thể có hiện tượng thoái biến về cấu trúc, chất nhiễm sắc của nhân bị đẩy ra rìa nhân và các sợi tơ cơ giãn ra. Muộn hơn nữa, các tế bào sẽ có các tổn thương không thể phục hồi (ty thể bị phân đoạn, nhiễm sắc thể bị thoái hoá). - Sau khoảng 48 giờ: vùng nhồi máu trở nên màu nâu nhạt, kèm theo xâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính.
Sau đó vài tuần đến vài tháng, vùng cơ tim hoại tử chuyển màu xám nhạt rồi chuyển dạng thành một sẹo xơ hoá. Tùy LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 theo độ rộng của sẹo xơ hoá mà gây ảnh hưởng hoạt động co bóp của cơ tim ít hay nhiều. Siêu âm Doppler màu tim [7] Siêu âm tim có giá trị quan trọng trong NMCT, đặc biệt là NMCT không Q hoặc có block nhánh hay NMCT không có ST chênh lên. Thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu trên siêu âm tim.
Mức độ rối loạn từ giảm vận động vùng đến không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim. Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách liên thất gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng), tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim. Siêu âm Doppler tim bao gồm siêu âm TM, Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu. Siêu âm tim qua thời gian đã có những tiến bộ vượt bậc và được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán rất nhiều bệnh lý với các bệnh lý cấp tính như NMCT, chấn thương tim…các bệnh lý mạn tính như suy tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý cơ tim.
Không chỉ giúp chẩn đoán bệnh siêu âm tim còn giúp theo dõi, đánh giá không chỉ hình thái mà cả chức năng tim. Thăm dò hình thái của tim tức là dùng siêu âm 2D và TM khảo sát hình thái của các cấu trúc tim, bao gồm: - Các van tim, nội tâm mạc - Cơ tim - Màng ngoài tim - Các mạch máu nối với tim - Các buồng tim * Hình thái của thất trái được đánh giá trên siêu âm TM với quy ước: - Các kích thước tâm trương được đo ở vị trí tương ứng với điểm khởi đầu của sóng R trên điện tâm đồ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 - Các kích thước tâm thu được đo ở vị trí vách liên thất (VLT) đạt độ dày tối đa. + Bề dày các thành thất trái (TT) - Bề dày cuối tâm trương của vách liên thất (VLTd): 7,7 ± 1,3 mm - Bề dày cuối tâm thu của VLT (VLTs): 10,4 ± 1,8 mm - Bề dày cuối tâm trương của thành sau TT (TSTTd): 7,1 ± 1,1 mm - Bề dày cuối tâm thu của thành sau TT (TSTTs): 11,7 ± 1,6 mm + Đường kính buồng thất trái - Đường kính cuối tâm trương của TT (Dd): 46,5 ± 3,7 mm - Đường kính cuối tâm thu của TT (Ds): 30,3 ± 3,2 mm + Thể tích thất trái thường được tính theo công thức Teicholz: 7𝑋 V= 𝑑3 2,4 + 𝑑 d là đường kính của buồng thất (Dd, Ds) từ đó tính: - Thể tích cuối tâm trương TT (Vd): 101,1 ± 17,2 ml - Thể tích cuối tâm thu thất trái (Vs): 37,1 ± 8,8 ml * Chức năng tâm thu thất trái (CNTTTT) Chức năng tâm thu thất trái được tính từ các chỉ số chức năng và bao gồm các chỉ số sau: - Phân xuất tống máu (EF-ejection fraction): được coi là chỉ số tâm thu tin cậy nhất, được ứng dụng rộng rãi nhất trong tim mạch, được tính dựa trên các chỉ số thể tích thất trái của siêu âm TM và hoặc siêu âm 2D Vd−Vs EF = x 100 (%) Vd Trị số bình thường 63,2 ± 7,3% Vd: Thể tích cuối tâm trương thất trái (ml) Vs: Thể tích cuối tâm thu thất trái (ml) LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 - Cung lượng tim (Q) và chỉ số tim (Qi): là các chỉ số chức năng tâm thu thất trái cũng được tính từ các thông số đo trên siêu âm TM và siêu âm 2D, dựa trên công thức: Q = (Vd - Vs) x tần số tim, Qi = Q/Sda, trị số bình thường: Q là 4-5 lít và Qi là 3-3,5 l/phút/m2 Ngoài ra còn chỉ số co ngắn sợi cơ (%D) 1. Các marker (dấu ấn) sinh học trong huyết tương bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp [6], [10], [11], [13] - Creatinin kinase (CK): Có 3 iso enzyme của nhóm này là CK-MB, CK- MM, CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ vân và não lần lượt theo thứ tự.
Bình thường CK-MB chiếm khoảng < 5% lượng CK toàn phần. Enzym này bắt đầu tăng sau 3-12h nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24h và trở về bình thường sau 48- 72h. Enzym này tăng trong một số bệnh lý khác như: viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện, chấn thương sọ não, chấn thương phần mềm, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh.