Chương 1 TỔNG QUAN 1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ HỘI CHỨNG VIÊM NÃO CẤP 1. Một số khái niệm Hội chứng viêm não cấp (HCVNC) là một tình trạng tổn thương não cấp tính biểu hiện trên lâm sàng bằng rối loạn tri giác, co giật, có thể kèm theo dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc lan tỏa, tăng bạch cầu đơn nhân trong dịch não tủy, kết quả chẩn đoán hình ảnh sọ não và điện não đồ bất thường [1], [117]. Viêm não là tình trạng bệnh lý do viêm xảy ra ở một phần, nhiều phần hoặc toàn bộ tổ chức não, có thể bao gồm cả tủy sống, màng não và các rễ thần kinh [1].
Viêm não màng não là tình trạng viêm xảy ra cả ở tổ chức não và màng não, đây là thể bệnh lâm sàng thường gặp nhất của các viêm não cấp tính với biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, tổ chức học ở cả não và màng não [1]. Viêm não tủy là tình trạng viêm cả tổ chức não và tủy sống. Lâm sàng ngoài triệu chứng của tổn thương não còn có các dấu hiệu của tổn thương tủy sống như rối loạn cảm giác, dấu hiệu liệt tủy, rối loạn cơ tròn [1]. Tình hình hội chứng viêm não cấp 1.
Tình hình hội chứng viêm não cấp trên thế giới HCVNC thường gây ra tình trạng bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, thời gian nằm viện dài, sử dụng nhiều kỹ thuật chẩn đoán và biện pháp điều trị tốn kém nhưng lại để lại nhiều di chứng nặng nề, thậm chí tử vong. Hầu hết các ca bệnh HCVNC không xác định được căn nguyên trực tiếp từ tổ chức não mà phải xác định tác nhân gây bệnh thông qua xét nghiệm huyết thanh, miễn dịch, sinh học phân tử. từ dịch não tủy, máu hoặc các bệnh phẩm lấy từ các vị trí ngoài hệ thống thần kinh trung ương. Trong số tác nhân gây HCVNC, chỉ có khoảng 10% căn nguyên có thuốc điều trị đặc hiệu cho các tác nhân như vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng (sốt rét thể não) và một số loại vi rút gây viêm não như Herpes simplex, Varicella zoster; còn phần lớn các trường hợp HCVNC (90%) không có điều trị đặc hiệu [108], [133].
4 Trong một nghiên cứu phân tích của Jmor và cộng sự năm 2008 tập hợp từ 87 nghiên cứu về HCVNC trên toàn thế giới cho thấy tỷ lệ ở các nước phương Tây những năm gần đây là 7,4/100.000 dân, trong đó ở trẻ em là 10,5 đến 13,8/100.000 trẻ; tỷ lệ này trên người trưởng thành là khoảng 2,2/100. Điều đáng lưu ý là tỷ lệ mắc HCVNC ở các nước phương tây và các nước vùng nhiệt đới khác nhau không đáng kể, thậm chí ở các nước phương tây này còn cao hơn. Tỷ lệ mắc HCVNC ở các nước vùng nhiệt đới là 6,34/100. Nghiên cứu tại Anh giai đoạn 1989-1998 cho thấy tỷ lệ mắc HCVNC là 1,5 /100000, trong đó 40% là xác định được nguyên nhân, còn lại 60% là viêm não vi rút không xác định.
Những năm gần đây việc tăng cường sử dụng phương pháp chẩn đoán bằng sinh học phân tử, căn nguyên gây HCVNC xác định bởi phòng xét nghiệm đã tăng lên 7 lần [66]. Mặc dù là căn nguyên chính gây HCVNC nhưng những hiểu biết và nghiên cứu về các tác nhân vi rút gây HCNVC còn chưa được đầy đủ. Vai trò gây bệnh của các căn nguyên vi rút gây HCVNC rất khác nhau tùy theo lứa tuổi, mùa cũng như vị trí địa lý. Có căn nguyên mang tính toàn cầu như viêm não cấp do vi rút nhóm herpes; nhưng cũng có những căn nguyên mang tính khu vực, điển hình là viêm não cấp do các vi rút nhóm Arbo [32], [60], [108], [115], [131].
Tại các nước châu Âu và Mỹ, nhờ sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán, tỷ lệ xác định được căn nguyên vi rút lên tới 50%. Tại Anh, số lượng ca bệnh viêm não cấp do vi rút tăng trên tất cả các nhóm tuổi từ tỷ lệ mắc 0,6/100. Độ tuổi trung bình là 30,6, với 1/3 trường hợp là trẻ em. Vi rút đường ruột (VRĐR) là căn nguyên chính chiếm 52%, sau đó là vi rút herpes simplex (HSV) 29% và varicella zoster 13% [66].
Tại Phần Lan căn nguyên chính gây HCVNC ở người lớn là VRĐR (26%), HSV týp 2 (17%) và 9% là vi rút Arbo [75]. Tại Thụy Điển, tỷ lệ HCVNC do HSV tip 1 là 0,22/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 14%, di chứng thần kinh tâm thần là 22% [29]. Tại Mỹ, giai đoạn 1950-1981, tỷ lệ mắc HCVNC hàng năm là 7,4/100.000 dân, tỷ lệ mắc giảm dần theo thời gian. Trong nghiên cứu của Trevio cho thấy tỷ lệ mắc trên 100.000 dân từ năm 1988 - 1997 là 4,3, căn nguyên chính là vi rút Arbo [55].
Trong nghiên cứu dịch tễ học 5 HCVNC giai đoạn 2011-2014, tỷ lệ căn nguyên viêm não ở người lớn có sự thay đổi, tỷ lệ do vi rút Arbo chỉ chiếm 1,1%, trong khi đó căn nguyên chính là do VRĐR chiếm 51,6% và HSV là 8,3% [54]. Ở châu Á, HCVNC khá phổ biến, trong đó căn nguyên do vi rút VNNB được xác định là tác nhân hàng đầu gây HCVNC cho trẻ em trong khu vực Châu Á Thái bình Dương bao gồm Trung Quốc, Nhật Bản, Triều Tiên, phần viễn đông nước Nga, Đài Loan, n Độ, Pakistan, Nepal, Papua New Guinea, Bangladesh, Australia. và toàn bộ các nước Đông Nam Á với dân số khoảng 2,7 tỷ người, trong đó trẻ em dưới 15 tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao hơn là hơn 1 tỷ [36], [59], [70], [125], [132]. Tại n Độ, HCVNC có tỷ lệ mắc và tử vong rất cao, nguyên nhân được xác định chủ yếu là vi rút và vi khuẩn.
Trong đó vi rút VNNB là một trong những nguyên nhân chính gây HCVNC [59], [60]. Nghiên cứu tại Malaysia giai đoạn 1997-2006 cho thấy trong số ca mắc bệnh VNNB, 92% là trẻ em từ 12 tuổi trở xuống, 8% bệnh nhân là trẻ lớn và người lớn. Nhưng trong những năm 1998-1999, vi rút Nipah, một loại vi rút lây truyền trực tiếp qua đường hô hấp được xác định là tác nhân vi rút mới gây HCVNC chủ yếu cho người lớn ở nước này [36], [93]. Tại Philippine, vi rút VNNB được xác định là một nguyên nhân hàng đầu gây bệnh viêm não ở người, chiếm 15% số ca mắc HCVNC.
Tuy chưa có công bố về nguyên nhân các tác nhân vi rút khác gây HCVNC ở Philippine, nhưng với minh chứng về sự lưu hành của vi rút Banna trong quần thể muỗi ở quốc đảo, cho thấy vi rút Banna có thể cũng là nguyên nhân gây HCVNC ở Philippine [64], [129]. Tình hình hội chứng viêm não cấp ở Việt Nam Tại Việt Nam, HCVNC được nghiên cứu đến từ thế kỷ trước, trong đó VNNB được biết từ năm 1952 theo công bố của hai tác giả người Pháp là Puyuelo H và Prévot M. Năm 1953 hai tác giả người Pháp này đã có một báo cáo về 98 trường hợp VNNB trong quân đội viễn chinh Pháp tại miền Bắc Việt Nam. Giám sát HCVNC nghi ngờ do vi rút là cơ sở để chẩn đoán/giám sát bệnh nhân VNNB, giám sát trong nhiều năm cho thấy trong các khoảng thời gian khác nhau, tỷ lệ mắc VNNB có sự thay đổi do tác động của vắc xin phòng bệnh.
Cụ thể, tỷ lệ mắc VNNB 6 hàng năm dao động trong khoảng 4,16-4,78/100. Tình hình hội chứng viêm não cấp ở Bắc Giang Bắc Giang là một tỉnh miền núi phía Bắc, có địa hình trung du xen lẫn với vùng đồi, núi, có canh tác nông nghiệp nuôi lợn và trồng lúa nước. Bắc Giang có diện tích 3848,9 km2, dân số trung bình là 1588,5 nghìn người. Tình hình bệnh truyền nhiễm trên địa bàn tỉnh Bắc Giang diễn biến tương đối phức tạp, theo hệ thống giám sát bệnh, hằng năm trên địa bản tỉnh ghi nhận trung bình khoảng 16 - 20 loại bệnh truyền nhiễm trong 42 bệnh thuộc danh mục phải báo cáo theo quy định của Bộ Y tế.
HCVNC do vi rút luôn là vấn đề sức khỏe nổi trội của tỉnh Bắc Giang trong nhóm các bệnh truyền nhiễm được ghi nhận trong nhiều năm qua. Tại Bắc Giang tỷ lệ mắc HCVNC giai đoạn 1995-1999 là 12,5/100. Những nghiên cứu liên quan đến việc phát hiện các tác nhân gây HCVNC ở Bắc Giang được đề cập sau vụ dịch viêm não cấp năm 1999 có 203 trường hợp mắc và 66 tử vong (căn nguyên vi rút VNNB được xác định là 33,3%, số còn lại không rõ căn nguyên) với đặc điểm lâm sàng xuất hiện đột ngột và diễn biến rất nhanh. Ðể khống chế số mắc và số tử vong do HCVNC ở Bắc Giang, vắc xin VNNB đã được tăng cường sử dụng để phòng bệnh cho trẻ em từ 1- 5 tuổi trong toàn tỉnh (năm 2000 có 63,9% trẻ em được tiêm phòng vắc xin, năm 2004 có trên 90% trẻ em được tiêm phòng vắc xin) nhưng số các trường hợp HCVNC nghi ngờ do vi rút không giảm nhiều, các vụ dịch vẫn xảy ra mang tính chất chu kỳ 2 - 3 năm (1999, 2001, 2004).
Ðặc biệt năm 2007 và 2008 là hai năm liên tiếp và năm 2011 có số trường hợp HCVNC ở Bắc Giang được ghi nhận cao. Ngoài một số ca bệnh có biểu hiện lâm sàng xuất hiện đột ngột và diễn biến nhanh đã được xác định có thể do hoạt chất hạ đường huyết trong trái cây vải [90], những tác nhân khác chưa được nghiên cứu một cách hệ thống, nên rất cần có một nghiên cứu tổng thể trong một khoảng thời gian nhất định để xác định các tác nhân gây bệnh để định hướng cho việc phòng bệnh được hiệu quả. Căn nguyên gây hội chứng viêm não cấp Các căn nguyên gây HCVNC rất đa dạng như vi khuẩn, vi rút, nấm, ký sinh trùng, hóa chất, độc chất, rối loạn chuyển hóa, phản ứng tự miễn sau tiêm vắc xin. Tuy nhiên, hơn 60% các trường hợp HCVNC không xác định được căn nguyên gây bệnh [34], [55], [59], [69].
Tại n Độ, chỉ có khoảng 20 - 30% số trường hợp HCVNC xác định được căn nguyên [63]. Trong các căn nguyên gây HCVNC, phần lớn được xác định là do vi rút và số loại tác nhân vi rút được phát hiện có liên quan đến HCVNC càng ngày càng tăng [70], [77], [108], [122]. Căn nguyên vi rút gây hội chứng viêm não cấp Hiện nay đã phát hiện hơn 100 loại vi rút có khả năng gây nên HCVNC.