Nghiên cứu nguyên nhân vi rút gây hội chứng viêm não cấp tại tỉnh Bắc Giang từ năm 2004 đến 2017

Luận án nghiên cứu các căn nguyên vi rút gây hội chứng viêm não cấp tại Bắc Giang giai đoạn 2004-2017, cung cấp thông tin quan trọng về dịch tễ và phòng ngừa.

• Tác giả: Dương Thị Hiển
• Người hướng dẫn: GS. Phan Thị Ngà
• Trường học: Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nguyên Nhân Vi Rút Gây Viêm Não Cấp Tại Bắc Giang (2004-2017)
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BẢNG
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ HỘI CHỨNG VIÊM NÃO CẤP
• 1.1.1. Một số khái niệm
• 1.1.2. Tình hình hội chứng viêm não cấp
• 1.1.3. Căn nguyên gây hội chứng viêm não cấp
• 1.1.4. Căn nguyên vi rút gây hội chứng viêm não cấp
• 1.2. ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ VI RÚT GÂY HỘI CHỨNG VIÊM NÃO CẤP
• 1.2.1. Vi rút viêm não Nhật Bản
• 1.2.1.1. Đặc điểm cấu trúc
• 1.2.1.2. Đặc điểm ổ chứa, đường truyền
• 1.2.1.3. Đặc điểm dịch tễ
• 1.2.1.4. Đặc điểm lâm sàng
• 1.2.1.5. Đặc điểm phân tử
• 1.2.1.6. Phòng và điều trị
• 1.2.2. Vi rút Banna
• 1.2.2.1. Đặc điểm cấu trúc
• 1.2.2.2. Đặc điểm ổ chứa, đường truyền
• 1.2.2.3. Đặc điểm dịch tễ
• 1.2.2.4. Đặc điểm lâm sàng
• 1.2.2.5. Đặc điểm phân tử
• 1.2.2.6. Phòng và điều trị
• 1.2.3. Vi rút Nam Định
• 1.2.3.1. Đặc điểm cấu trúc
• 1.2.3.2. Đặc điểm ổ chứa, đường truyền
• 1.2.3.3. Đặc điểm dịch tễ
• 1.2.3.4. Đặc điểm lâm sàng
• 1.2.3.5. Đặc điểm phân tử
• 1.2.3.6. Phòng và điều trị
• 1.2.4. Vi rút đường ruột
• 1.2.4.1. Đặc điểm cấu trúc
• 1.2.4.2. Đặc điểm ổ chứa, đường truyền
• 1.2.4.3. Đặc điểm dịch tễ
• 1.2.4.4. Đặc điểm lâm sàng
• 1.2.4.5. Đặc điểm phân tử
• 1.2.4.6. Phòng và điều trị
• 1.2.5. Vi rút Herpes
• 1.2.5.1. Đặc điểm cấu trúc
• 1.2.5.2. Đặc điểm ổ chứa, đường truyền
• 1.2.5.3. Đặc điểm dịch tễ
• 1.2.5.4. Đặc điểm lâm sàng
• 1.2.5.5. Đặc điểm phân tử
• 1.2.5.6. Phòng và điều trị
• 1.3. PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ NGHIÊN CỨU PHÂN TỬ VI RÚT
• 1.3.1. Phương pháp chẩn đoán
• 1.3.1.1. Phương pháp phân lập vi rút
• 1.3.1.2. Phương pháp miễn dịch Enzyme phát hiện IgM
• 1.3.1.3. Phương pháp PCR/RT-PCR
• 1.3.2. Phương pháp nghiên cứu phân tử vi rút
• 1.3.2.1. Giải trình tự nucleotid thế hệ thứ nhất (Phương pháp Sanger)
• 1.3.2.2. Phương pháp giải trình tự gen thế hệ thứ hai (NGS)
• 1.3.2.3. Những ứng dụng của kỹ thuật giải trình tự nucleotid
• 1.3.2.4. Phần mềm tin y sinh học
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1
• 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 2
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn hoặc loại trừ đối tượng nghiên cứu
• 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1
• 2.4.1.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.1.2. Biến số nghiên cứu
• 2.4.1.3. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.4.1.4. Lựa chọn bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng HCVNC nghi do vi rút
• 2.4.1.5. Lấy mẫu xét nghiệm
• 2.4.1.6. Tiêu chuẩn xác định ca bệnh do vi rút
• 2.4.1.7. Vật liệu, trang thiết bị, hóa chất sử dụng cho nghiên cứu
• 2.4.1.8. Kỹ thuật xét nghiệm
• 2.4.2. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2
• 2.4.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2.2. Các biến số nghiên cứu
• 2.4.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.4.2.4. Vật liệu, trang thiết bị, hóa chất sử dụng cho nghiên cứu
• 2.4.2.5. Kỹ thuật ELISA-NS1 VNNB
• 2.4.2.6. Kỹ thuật nuôi cấy phân lập vi rút VNNB
• 2.4.2.7. Kỹ thuật nuôi cấy phân lập vi rút đường ruột
• 2.5. Các biện pháp hạn chế sai số
• 2.6. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Xác định một số căn nguyên vi rút Arbo, vi rút đường ruột, vi rút Herpes gây hội chứng viêm não cấp tại Bắc Giang, 2004-2017
• 3.1.1. Chẩn đoán xác định căn nguyên vi rút gây HCVNC
• 3.1.2. Một số đặc điểm HCVNC do vi rút
• 3.1.2.1. Một số đặc điểm HCVNC do vi rút đường ruột
• 3.1.2.2. Một số đặc điểm HCVNC do vi rút viêm não Nhật Bản
• 3.1.2.3. Một số đặc điểm HCVNC do vi rút Banna
• 3.1.2.4. Một số đặc điểm HCVNC do vi rút Nam Định
• 3.1.2.5. Một số đặc điểm HCVNC do vi rút xác định
• 3.2. Một số đặc điểm phân tử vi rút VNNB, VRĐR gây HCVNC tại Bắc Giang, 2004-2017
• 3.2.1. Một số đặc điểm phân tử của vi rút VNNB
• 3.2.2. Một số đặc điểm sinh học phân tử của vi rút đường ruột
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Xác định một số căn nguyên vi rút Arbo, vi rút đường ruột, vi rút Herpes gây hội chứng viêm não cấp tại Bắc Giang, 2004-2017
• 4.1.1. Chẩn đoán xác định căn nguyên vi rút gây HCVNC
• 4.1.2. Một số đặc điểm HCVNC
• 4.1.3. Chẩn đoán xác định căn nguyên vi rút gây HCVNC
• 4.1.4. Một số đặc điểm HCVNC do vi rút
• 4.1.4.1. Một số đặc điểm HCVNC do vi rút đường ruột
• 4.1.4.2. Một số đặc điểm HCVNC do vi rút viêm não Nhật Bản
• 4.1.4.3. Một số đặc điểm HCVNC do vi rút Banna
• 4.1.4.4. Một số đặc điểm HCVNC do vi rút Nam Định
• 4.1.4.5. Một số đặc điểm HCVNC do vi rút xác định
• 4.2. Một số đặc điểm phân tử vi rút VNNB, VRĐR gây HCVNC tại Bắc Giang, 2004-2017
• 4.2.1. Một số đặc điểm sinh học phân tử của vi rút VNNB
• 4.2.2. Đặc điểm sinh học phân tử của vi rút đường ruột
• 4.3. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về viêm não cấp và tình hình tại Bắc Giang

Viêm não cấp là một hội chứng nghiêm trọng, gây tổn thương não cấp tính với các biểu hiện như rối loạn tri giác, co giật, và dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc lan tỏa. Tại Bắc Giang, từ năm 2004-2017, viêm não cấp đã trở thành một vấn đề y tế công cộng quan trọng. Các nghiên cứu chỉ ra rằng vi rút là nguyên nhân chính gây bệnh, trong đó vi rút viêm não Nhật Bản (VNNB) và vi rút đường ruột là những tác nhân phổ biến. Dịch bệnh này không chỉ gây tỷ lệ tử vong cao mà còn để lại nhiều di chứng thần kinh nặng nề.

1.1. Khái niệm và đặc điểm của viêm não cấp

Viêm não cấp được định nghĩa là tình trạng viêm xảy ra ở tổ chức não, có thể kèm theo tổn thương màng não hoặc tủy sống. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm rối loạn tri giác, co giật, và tăng bạch cầu đơn nhân trong dịch não tủy. Vi rút là tác nhân chính gây bệnh, với các loại phổ biến như VNNB, vi rút đường ruột, và vi rút Herpes. Các nghiên cứu tại Bắc Giang từ năm 2004-2017 đã xác định sự hiện diện của các loại vi rút này trong các ca bệnh viêm não cấp.

1.2. Tình hình viêm não cấp tại Bắc Giang

Tại Bắc Giang, viêm não cấp đã được ghi nhận với tỷ lệ mắc cao, đặc biệt là ở trẻ em. Các nghiên cứu chỉ ra rằng VNNB là nguyên nhân hàng đầu, chiếm tỷ lệ lớn trong các ca bệnh. Tuy nhiên, với việc triển khai chương trình tiêm chủng mở rộng, tỷ lệ mắc VNNB đã giảm đáng kể. Các tác nhân khác như vi rút đường ruột và vi rút Banna cũng được phát hiện, góp phần vào sự phức tạp của dịch bệnh này.

II. Nguyên nhân vi rút gây viêm não cấp

Các vi rút gây viêm não cấp tại Bắc Giang từ năm 2004-2017 bao gồm VNNB, vi rút đường ruột, vi rút Banna, và vi rút Herpes. VNNB là tác nhân chính, lây truyền qua muỗi, trong khi vi rút đường ruột lây truyền qua đường tiêu hóa. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ lây nhiễm cao ở các khu vực nông thôn và miền núi, nơi điều kiện vệ sinh kém và mật độ muỗi cao.

2.1. Vi rút viêm não Nhật Bản VNNB

VNNB là một trong những vi rút gây viêm não cấp phổ biến nhất tại Bắc Giang. Vi rút này lây truyền qua muỗi Culex, với các biểu hiện lâm sàng như sốt cao, co giật, và rối loạn tri giác. Các nghiên cứu từ năm 2004-2017 đã xác định VNNB là nguyên nhân chính trong nhiều ca bệnh, đặc biệt là ở trẻ em. Việc tiêm phòng vắc xin đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh.

2.2. Vi rút đường ruột

Vi rút đường ruột là một nhóm vi rút gây viêm não cấp thông qua đường tiêu hóa. Các loại vi rút này bao gồm ECHO 30 và các chủng khác, với biểu hiện lâm sàng đa dạng từ nhẹ đến nặng. Tại Bắc Giang, vi rút đường ruột đã được phát hiện trong nhiều ca bệnh, đặc biệt là ở những khu vực có điều kiện vệ sinh kém. Các nghiên cứu đã chỉ ra sự cần thiết của việc cải thiện điều kiện vệ sinh để phòng ngừa bệnh.

III. Phòng ngừa và điều trị viêm não cấp

Phòng ngừa và điều trị viêm não cấp tại Bắc Giang từ năm 2004-2017 đã được thực hiện thông qua các biện pháp như tiêm phòng vắc xin, kiểm soát muỗi, và cải thiện điều kiện vệ sinh. VNNB là bệnh có vắc xin phòng ngừa hiệu quả, trong khi các bệnh do vi rút đường ruột và vi rút Banna cần được kiểm soát thông qua các biện pháp vệ sinh và giám sát dịch tễ.

3.1. Phòng ngừa viêm não cấp

Phòng ngừa viêm não cấp tại Bắc Giang bao gồm tiêm phòng vắc xin VNNB, kiểm soát muỗi, và cải thiện điều kiện vệ sinh. Các chương trình tiêm chủng mở rộng đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ mắc VNNB. Ngoài ra, việc kiểm soát muỗi và cải thiện điều kiện vệ sinh cũng đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa các bệnh do vi rút đường ruột và vi rút Banna.

3.2. Điều trị viêm não cấp

Điều trị viêm não cấp chủ yếu là điều trị hỗ trợ, bao gồm kiểm soát triệu chứng và ngăn ngừa biến chứng. Đối với các bệnh do vi rút Herpes, thuốc kháng vi rút như acyclovir có thể được sử dụng. Tuy nhiên, đối với các bệnh do VNNB và vi rút đường ruột, hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, do đó việc phòng ngừa là biện pháp quan trọng nhất.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Dương Thị Hiển với đề tài "Một số căn nguyên vi rút gây hội chứng viêm não cấp tại Bắc Giang, 2004-2017" được thực hiện tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Phan Thị Ngà và TS. Viên Quang Mai.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Hội chứng viêm não cấp (HCVNC) do vi rút là vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Bệnh có tỷ lệ tử vong dao động từ 10% đến 20%, hoặc để lại các di chứng thần kinh và tâm thần nặng nề (như động kinh, giảm vận động, liệt chi, rối loạn ngôn ngữ, suy giảm trí tuệ) ở 10% đến 30% người mắc (một số y văn ghi nhận tỷ lệ di chứng có thể lên tới 30% - 50%). Trên thế giới, tỷ lệ hiện mắc HCVNC do vi rút từ 3,5 đến 7,4 ca trên 100.000 dân; trong đó tỷ lệ mắc ở trẻ em tại các nước phương Tây và vùng nhiệt đới đạt từ 10,5 đến 13,8 ca trên 100.000 dân, cao hơn nhiều so với người trưởng thành (khoảng 2,2 ca trên 100.000 dân).

Tại Việt Nam, HCVNC ghi nhận tỷ lệ mắc cao ở các tỉnh phía Bắc (trên 6,0/100.000 dân giai đoạn trước, giảm dần xuống 1,4-3,0/100.000 dân giai đoạn 1998-2007). Trước năm 2000, vi rút viêm não Nhật Bản (VNNB) là tác nhân hàng đầu gây HCVNC ở trẻ em, chiếm trên 50% tổng số ca bệnh. Nhờ triển khai tiêm chủng vắc xin VNNB, tỷ lệ ca bệnh do vi rút VNNB đã giảm xuống còn 5% - 35% tùy từng địa phương.

Tỉnh Bắc Giang là địa bàn trung du miền núi trọng điểm, từng xảy ra vụ dịch viêm não lớn vào năm 1999 với 203 ca mắc và 66 ca tử vong (VNNB chiếm 33,3%, còn lại chưa rõ nguyên nhân). Từ năm 2000, tỉnh đẩy mạnh tiêm phòng vắc xin VNNB cho trẻ từ 1 đến 5 tuổi, đạt độ bao phủ trên 90% từ năm 2007. Tuy nhiên, số ca mắc HCVNC trên địa bàn vẫn không có chiều hướng giảm rõ rệt và các đợt bùng phát vẫn xuất hiện theo chu kỳ (năm 2001, 2004, 2007, 2008, 2011). Bên cạnh đó, các nghiên cứu giám sát côn trùng giai đoạn 2006-2012 tại Bắc Giang đã phát hiện sự lưu hành của các vi rút thuộc nhóm Arbo như vi rút Banna (BAV), vi rút Nam Định (NDiV) trong quần thể muỗi Culex. Điều này đặt ra yêu cầu cấp thiết phải thực hiện một nghiên cứu hệ thống, dài hạn nhằm xác định các căn nguyên vi rút thực tế gây bệnh ở người và làm rõ đặc điểm sinh học phân tử của các chủng vi rút lưu hành.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án được thiết kế nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Xác định một số căn nguyên vi rút Arbo, vi rút đường ruột và vi rút Herpes gây hội chứng viêm não cấp tại Bắc Giang, giai đoạn 2004-2017.
2. Mô tả một số đặc điểm sinh học phân tử của vi rút viêm não Nhật Bản và vi rút đường ruột gây hội chứng viêm não cấp tại Bắc Giang, giai đoạn 2004-2017.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng HCVNC nghi do vi rút điều trị tại các bệnh viện; các mẫu bệnh phẩm dịch não tủy (DNT) và huyết thanh (HT) thu thập từ bệnh nhân; các chủng vi rút phân lập được và các sản phẩm khuếch đại gen của vi rút VNNB, vi rút đường ruột (VRĐR), vi rút Banna (BAV), vi rút Nam Định (NDiV) và vi rút Herpes simplex (HSV).
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại tỉnh Bắc Giang (thu thập mẫu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, Bệnh viện Đa khoa Khu vực Lục Ngạn, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang và hệ thống y tế dự phòng các huyện). Các xét nghiệm chuyên sâu được thực hiện tại Khoa Vi rút và Phòng thí nghiệm Nagasaki - NIHE Friendship thuộc Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.
• Phạm vi thời gian: Dữ liệu dịch tễ học và mẫu bệnh phẩm được theo dõi, thu thập liên tục trong 14 năm, từ năm 2004 đến năm 2017.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về căn nguyên gây viêm não cấp:

Nhóm nghiên cứu	Tác giả, công trình tiêu biểu	Phát hiện và ghi nhận chính
Dịch tễ học HCVNC toàn cầu	Jmor và cộng sự (2008); Trevino (Mỹ); các nghiên cứu tại Anh, Phần Lan, Thụy Điển	Tỷ lệ mắc tại các nước phương Tây là 7,4/100.000 dân. Tại Anh và Mỹ, vi rút đường ruột (chiếm 51,6% - 52%) và Herpes simplex virus (HSV chiếm 8,3% - 29%) là các căn nguyên phổ biến nhất. Hơn 60% ca HCVNC toàn cầu không xác định được căn nguyên.
Dịch tễ học VNNB khu vực Châu Á	CDC Hoa Kỳ; WHO; các nghiên cứu tại Ấn Độ, Malaysia, Philippines, Trung Quốc	VNNB là nguyên nhân hàng đầu ở châu Á với khoảng 67.900 ca mắc/năm. Tại Malaysia, dịch vi rút Nipah (1998-1999) xuất hiện gây viêm não ở người lớn. Vi rút Banna được phát hiện lưu hành ở Trung Quốc và Philippines.
Lịch sử nghiên cứu VNNB tại Việt Nam	Puyuelo H. và Prévot M. (1952, 1953); Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương	Ghi nhận 98 ca VNNB đầu tiên trong quân đội viễn chinh Pháp tại miền Bắc Việt Nam. Xác định chu trình truyền bệnh qua muỗi Culex tritaeniorhynchus và vật chủ khuếch đại lợn, chim.
Dịch tễ phân tử VNNB tại Việt Nam	Phan Thị Ngà và cộng sự (1964-2011)	Trước năm 1990, các chủng VNNB phân lập tại Việt Nam thuộc Genotype III (GIII). Giai đoạn 1990-2007 ghi nhận sự cùng lưu hành của Genotype I (GI) và GIII; sau đó các chủng GI dần chiếm ưu thế và thay thế GIII.
Các vi rút mới và vi rút khác tại Việt Nam	Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương; Phạm Nhật An và cộng sự	Phát hiện vi rút Nam Định (NDiV) thuộc họ Mesoniviridae từ bệnh nhi viêm não năm 2002; phát hiện vi rút Banna (BAV) từ muỗi và bệnh nhân; ghi nhận vai trò của VRĐR (ECHO 30, EV71) và HSV trong viêm não ở trẻ em.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Mặc dù vắc xin VNNB (sản xuất từ chủng Genotype III) đã đạt độ bao phủ cao tại Bắc Giang, việc số ca HCVNC vẫn duy trì và có các đỉnh dịch bất thường chưa được lý giải thỏa đáng. Các nghiên cứu trước đây tại địa phương chủ yếu tập trung vào từng vụ dịch đơn lẻ hoặc khảo sát véc tơ muỗi, chưa có một nghiên cứu dọc trường diễn (14 năm) kết hợp đồng thời kỹ thuật huyết thanh học, nuôi cấy phân lập và sinh học phân tử để xác định đa tác nhân (VNNB, BAV, NDiV, VRĐR, HSV) trên bệnh nhân, cũng như theo dõi sự biến đổi di truyền của các chủng VNNB và VRĐR tại thực địa.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và đặc điểm phân tử các nhóm vi rút

Luận án tiếp cận dựa trên lý thuyết vi sinh y học, dịch tễ học bệnh truyền nhiễm và sinh học phân tử vi rút:

1. Vi rút viêm não Nhật Bản (VNNB): Thuộc họ Flaviviridae, chi Flavivirus. Hệ gen ARN sợi đơn dương (~11 kb), mã hóa 3 protein cấu trúc (C, M, E) và 7 protein phi cấu trúc (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5). Protein E (53 kD, 500 acid amin) quyết định tính kháng nguyên và khả năng gắn thụ thể. Phân loại thành 5 kiểu gen (GI đến GV) dựa trên trình tự gen E và C/prM.
2. Vi rút Banna (BAV): Thuộc họ Reoviridae, chi Seadornavirus. Hệ gen ARN sợi kép gồm 12 phân đoạn (độ dài 862 bp đến 3747 bp). Phân đoạn 12 (862 bp, mã hóa VP12) được sử dụng để phân loại kiểu gen (Genotype A gồm A1, A2 và Genotype B).
3. Vi rút Nam Định (NDiV): Thuộc họ Mesoniviridae. Hệ gen ARN sợi đơn dương kích thước khoảng 20,192 kb, chứa nhiều khung đọc mở (ORFs).
4. Vi rút đường ruột (VRĐR): Thuộc họ Picornaviridae, chi Enterovirus. Hệ gen ARN sợi đơn dương (~7,4 kb), vỏ capsid gồm 60 đơn vị cấu thành từ 4 protein cấu trúc (VP1 đến VP4). Gen VP1 và vùng 5'UTR là các đích phân tử quan trọng nhất để định loại kiểu huyết thanh.
5. Vi rút Herpes simplex (HSV): Thuộc họ Herpesviridae. Hệ gen ADN sợi kép (~152 kb, tỷ lệ GC 68%), chứa các đoạn UL (Unique Long) và US (Unique Short). HSV-1 là tác nhân chính gây viêm não cấp hoại tử thể nặng.

Phương pháp nghiên cứu

Luận án sử dụng thiết kế nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang hồi cứu kết hợp tiến cứu từ năm 2004 đến 2017.

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi có chẩn đoán lâm sàng HCVNC nghi do vi rút (sốt cấp tính kèm co giật, rối loạn tri giác, dấu hiệu màng não hoặc thần kinh khu trú) điều trị tại các bệnh viện trên địa bàn Bắc Giang trong thời gian nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân viêm màng não mủ do vi khuẩn, sốt rét ác tính thể não, chấn thương sọ não hoặc tổn thương não do nguyên nhân chuyển hóa/ngộ độc đã xác định.

Bảng tổng hợp kỹ thuật xét nghiệm và công cụ phân tích

Tác nhân đích	Kỹ thuật chẩn đoán / phân tích	Loại bệnh phẩm / Vật liệu	Mục đích thực hiện
VNNB	MAC-ELISA	Dịch não tủy, Huyết thanh	Phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu
VNNB	ELISA NS1	Dịch não tủy	Phát hiện kháng nguyên phi cấu trúc NS1
VNNB, VRĐR, BAV, NDiV	Realtime RT-PCR / RT-PCR	Dịch não tủy, dịch nuôi cấy	Phát hiện vật liệu di truyền ARN
HSV	Realtime PCR	Dịch não tủy	Phát hiện vật liệu di truyền ADN
VNNB, BAV, NDiV	Nuôi cấy tế bào C6/36, chuột ổ	Mẫu DNT dương tính	Phân lập vi rút sống
VRĐR	Nuôi cấy tế bào Vero, RDa	Mẫu DNT dương tính	Phân lập vi rút đường ruột
VNNB & VRĐR	Giải trình tự nucleotid (Sanger)	Sản phẩm RT-PCR gen E / VP1	Xác định genotype, kiểu huyết thanh và đột biến

• Xử lý số liệu: Quản lý và phân tích số liệu dịch tễ bằng phần mềm chuyên dụng (Epi-Info, SPSS), tính tỷ lệ mắc trên 100.000 dân theo nhóm tuổi, địa bàn và thời gian. Phân tích phả hệ di truyền vi rút bằng các phần mềm tin sinh học (ClustalW, MEGA).
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương; việc thu thập mẫu DNT tuân thủ chỉ định điều trị lâm sàng, bảo mật thông tin bệnh nhân.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 tổng hợp toàn diện các cơ sở lý luận và dịch tễ học về HCVNC trên thế giới và tại Việt Nam. Tác giả phân tích chi tiết đặc tính sinh học, cấu trúc bộ gen, chu trình lây truyền trong tự nhiên, biểu hiện lâm sàng, phân loại phân tử và biện pháp phòng chống của 5 nhóm tác nhân chính:

1. Vi rút viêm não Nhật Bản: Khẳng định vai trò của muỗi Culex tritaeniorhynchus và vật chủ khuếch đại lợn; phân tích 5 genotype (GI - GV) và hiện tượng dịch chuyển genotype từ GIII sang GI tại Châu Á.
2. Vi rút Banna: Vi rút ARN 12 phân đoạn lây truyền qua muỗi, gồm Genotype A (Trung Quốc, Việt Nam) và B (Indonesia).
3. Vi rút Nam Định: Thành viên mới thuộc họ Mesoniviridae có hệ gen ARN lớn (~20 kb), phát hiện từ muỗi Culex và bệnh nhân viêm não tại miền Bắc Việt Nam.
4. Vi rút đường ruột: Các nhóm Enterovirus A-D (ECHO, Coxsackie, EV71) lây qua đường tiêu hóa, gây tổn thương thần kinh trung ương quanh năm.
5. Vi rút Herpes simplex: HSV-1 lây trực tiếp qua tiếp xúc, cư trú tiềm ẩn tại hạch thần kinh và có thuốc điều trị đặc hiệu Acyclovir. Chương này cũng tổng thuật các phương pháp chẩn đoán vi sinh từ kinh điển (nuôi cấy tế bào C6/36, Vero, RDa, tiêm chuột não) đến hiện đại (MAC-ELISA, Realtime PCR/RT-PCR, giải trình tự Sanger và NGS).

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thực nghiệm và phương pháp dịch tễ học:

• Quy định tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh HCVNC nghi do vi rút, kỹ thuật lấy mẫu và bảo quản DNT (-80°C).
• Trình bày chi tiết quy trình kỹ thuật MAC-ELISA phát hiện IgM kháng VNNB; quy trình tách chiết ARN/ADN tự động; các cặp mồi và chu nhiệt cho Realtime RT-PCR/PCR chẩn đoán VRĐR, HSV, BAV, NDiV.
• Quy trình phát hiện kháng nguyên NS1 của VNNB bằng ELISA.
• Quy trình nuôi cấy phân lập vi rút trên dòng tế bào muỗi Aedes albopictus C6/36 và các dòng tế bào động vật có vú (Vero, RDa), theo dõi hủy hoại tế bào (CPE).
• Quy trình RT-PCR khuếch đại toàn bộ vùng gen E của vi rút VNNB (Bảng 2.1 mô tả chi tiết các cặp primer xuôi/ngược và inner primer) và vùng gen VP1 của VRĐR phục vụ giải trình tự Sanger. Quy trình xử lý dữ liệu trình tự, căn chỉnh (alignment) và dựng cây phát sinh loài.
• Các biện pháp kiểm soát sai số xét nghiệm và bảo đảm y đức trong nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

1. Chẩn đoán xác định căn nguyên vi rút gây HCVNC tại Bắc Giang (2004-2017)

• Tỷ lệ xác định căn nguyên: Luận án đã xác định được ít nhất một tác nhân vi rút trong số các ca HCVNC giám sát. Tác nhân gây bệnh bao gồm: vi rút VNNB, vi rút đường ruột (VRĐR), vi rút Banna (BAV), vi rút Nam Định (NDiV) và vi rút Herpes simplex (HSV).
• Hiện tượng đồng nhiễm: Ghi nhận các trường hợp đồng nhiễm giữa vi rút VNNB với VRĐR hoặc vi rút Arbo khác trong mẫu dịch não tủy.

2. Đặc điểm dịch tễ học theo từng căn nguyên vi rút

• Vi rút đường ruột (VRĐR): Phân bố rải rác quanh năm nhưng có xu hướng tăng cao vào các tháng mùa hè và đầu thu; gặp chủ yếu ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi; tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ; phân bố tại tất cả các huyện trong tỉnh.
• Vi rút viêm não Nhật Bản (VNNB): Mang tính mùa rõ rệt, đỉnh dịch tập trung chủ yếu vào tháng 5, 6 và 7 hàng năm (trùng với mùa thu hoạch vải và mật độ muỗi Culex tăng cao). Xu hướng mắc VNNB giảm dần theo giai đoạn nghiên cứu nhờ tỷ lệ bao phủ vắc xin. Tuổi trung bình mắc VNNB có sự dịch chuyển lên nhóm tuổi lớn hơn (trẻ trên 5-10 tuổi và thanh thiếu niên chưa được tiêm nhắc lại).
• Vi rút Banna (BAV): Ghi nhận ca bệnh rải rác qua các năm, phân bố ở cả các huyện miền núi và trung du, gặp ở nhiều nhóm tuổi khác nhau.
• Vi rút Nam Định (NDiV): Xác định được sự hiện diện của NDiV trong mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân HCVNC tại Bắc Giang, cung cấp bằng chứng dịch tễ lâm sàng về sự lưu hành của vi rút này tại thực địa.

3. Kết quả nuôi cấy phân lập và phát hiện kháng nguyên NS1

• Nuôi cấy thành công các chủng vi rút VNNB trên tế bào muỗi C6/36 và chuột ổ từ các mẫu DNT có hiệu giá kháng thể hoặc tải lượng vi rút phù hợp.
• Phân lập thành công các chủng VRĐR trên tế bào Vero và RDa.
• Đánh giá sự hiện diện của kháng nguyên VNNB NS1 trong dịch não tủy bệnh nhân giai đoạn cấp tính.

4. Đặc điểm sinh học phân tử vi rút VNNB và vi rút đường ruột

• Vi rút viêm não Nhật Bản:
  • Phân tích trình tự vùng gen E (1500 nucleotide mã hóa 500 acid amin) của các chủng VNNB phân lập tại Bắc Giang giai đoạn 2004-2017.
  • Cây phát sinh loài cho thấy sự hiện diện của cả Kiểu gen I (Genotype I - GI) và Kiểu gen III (Genotype III - GIII). Trong đó, các chủng Genotype I chiếm ưu thế tuyệt đối trong các năm gần đây, khẳng định sự thay thế hoàn toàn của GI đối với GIII tại Bắc Giang.
  • Phân tích đột biến chỉ ra các vị trí thay thế acid amin đặc trưng trên chuỗi polypeptide của protein E giữa các chủng GI Bắc Giang so với chủng Consensus quốc tế và chủng vắc xin mẫu GIII.
• Vi rút đường ruột (VRĐR):
  • Phân tích trình tự gen VP1 xác định sự lưu hành đa dạng của nhiều týp huyết thanh VRĐR gây viêm não màng não tại Bắc Giang qua các năm, bao gồm Echovirus 30 (ECHO 30), EV71 và các phân nhóm Coxsackievirus.
  • Mức độ tương đồng nucleotide giữa các chủng ECHO 30 và VRĐR tại Bắc Giang có mối liên hệ phả hệ chặt chẽ với các chủng gây dịch tại khu vực Châu Á (Trung Quốc, Đài Loan).

---

Bảng tổng hợp các đặc điểm chính của các căn nguyên vi rút gây HCVNC tại Bắc Giang

Căn nguyên vi rút	Họ vi rút / Cấu trúc gen	Vector / Đường truyền	Đặc điểm dịch tễ tại Bắc Giang (2004-2017)	Đặc điểm sinh học phân tử ghi nhận
VNNB	Flaviviridae (ARN đơn +, ~11 kb)	Muỗi Culex tritaeniorhynchus	Tính mùa rõ rệt (tháng 5-7); giảm tỷ lệ mắc ở trẻ nhỏ, tuổi trung bình mắc tăng lên	Dịch chuyển từ Genotype III sang Genotype I chiếm ưu thế trên vùng gen E
VRĐR (Enterovirus)	Picornaviridae (ARN đơn +, ~7,4 kb)	Tiêu hóa, tiếp xúc, giọt bắn	Lưu hành quanh năm; chiếm tỷ lệ cao ở trẻ < 5 tuổi; phân bố rộng khắp các huyện	Đa dạng týp huyết thanh qua gen VP1 (ECHO 30, EV71, Coxsackie)
Banna (BAV)	Reoviridae (ARN kép 12 đoạn)	Muỗi Culex, Aedes, Anopheles	Ghi nhận rải rác ở nhiều nhóm tuổi và khu vực địa lý	Thuộc Genotype A dựa trên phân tích phân đoạn gen số 12
Nam Định (NDiV)	Mesoniviridae (ARN đơn +, ~20 kb)	Muỗi Culex quinquefasciatus	Xác định ca bệnh dương tính trong nhóm HCVNC nghi ngờ	Cấu trúc hệ gen trung gian nidovirus đặc trưng
Herpes (HSV-1, 2)	Herpesviridae (ADN kép, ~152 kb)	Tiếp xúc trực tiếp qua niêm mạc/da	Ca bệnh tản phát quanh năm, bệnh cảnh lâm sàng nặng	Phát hiện bằng Realtime PCR đặc hiệu vùng gen UL/US

---

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận tập trung làm rõ các vấn đề khoa học cốt lõi:

• Sự biến đổi mô hình căn nguyên sau can thiệp vắc xin: Tác giả so sánh tỷ lệ mắc VNNB tại Bắc Giang trước và sau khi triển khai chương trình tiêm chủng mở rộng. Tỷ lệ VNNB giảm từ vị trí áp đảo (>50% trước năm 2000) xuống mức thấp hơn, tương tự xu hướng tại Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan. Sự gia tăng tỷ lệ phát hiện VRĐR phản ánh mô hình bệnh tật tiệm cận với các nước đã kiểm soát tốt VNNB (như Anh, Mỹ, Phần Lan).
• Ý nghĩa của sự dịch chuyển kiểu gen VNNB (GI thay thế GIII): Bàn luận sâu sắc về cơ chế thích ứng sinh học của Genotype I trong quần thể muỗi và động vật khuếch đại (lợn), sự tương thích của vắc xin GIII hiện hành trong việc bảo vệ chống lại các chủng GI thực địa.
• Đặc điểm dịch tễ của vi rút mới (BAV, NDiV): Đánh giá mối tương quan giữa sự lưu hành của BAV, NDiV trong quần thể muỗi Culex tại Bắc Giang (nghiên cứu 2006-2012) với sự xuất hiện ca bệnh trên người, khẳng định BAV và NDiV là các tác nhân gây viêm não cấp thực thụ cần được đưa vào hệ thống giám sát thường quy.
• Giá trị của các kỹ thuật chẩn đoán phòng xét nghiệm: Đối chiếu độ nhạy của MAC-ELISA (đạt 89,5% trong 5 ngày đầu) với Realtime RT-PCR trong mẫu DNT, phân tích lý do tải lượng vi rút VNNB giảm nhanh trong dịch não tủy sau khi khởi phát triệu chứng thần kinh.
• Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu: Nêu rõ ưu điểm là cỡ mẫu lớn theo dõi dọc trong 14 năm; hạn chế về tỷ lệ phân lập vi rút sống và khó khăn trong việc thu thập mẫu DNT giai đoạn rất sớm.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

1. Cung cấp bộ dữ liệu dịch tễ học toàn diện, có hệ thống trong suốt 14 năm (2004-2017) về cơ cấu căn nguyên gây HCVNC tại tỉnh Bắc Giang - một địa bàn trọng điểm về bệnh viêm não vi rút ở miền Bắc Việt Nam.
2. Chứng minh đầy đủ bằng chứng khoa học về sự lưu hành và vai trò gây bệnh của nhiều nhóm vi rút khác nhau trên bệnh nhân HCVNC: bên cạnh vi rút VNNB, đã xác định vai trò nổi bật của vi rút đường ruột (VRĐR) và sự hiện diện của các vi rút Arbo mới nổi như vi rút Banna (BAV), vi rút Nam Định (NDiV) cùng vi rút Herpes (HSV).
3. Cung cấp dẫn liệu dịch tễ học phân tử khẳng định sự chuyển dịch kiểu gen của vi rút VNNB lưu hành tại Bắc Giang từ Genotype III sang Genotype I, đồng thời xác định các đặc điểm biến đổi acid amin trên protein vỏ ngoài (protein E).
4. Xác định cấu trúc phân tử và các týp huyết thanh chính của VRĐR gây viêm não màng não tại địa phương (đặc biệt là ECHO 30 và EV71) dựa trên phân tích trình tự gen VP1.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn

1. Làm sáng tỏ nguyên nhân vì sao tỷ lệ mắc HCVNC không giảm tương ứng sau khi vắc xin VNNB đạt độ bao phủ cao: do sự xuất hiện và chiếm tỷ lệ đáng kể của các căn nguyên vi rút khác (VRĐR, BAV, NDiV, HSV).
2. Định hướng cho ngành y tế thay đổi chiến lược giám sát và chẩn đoán: không chỉ tập trung xét nghiệm VNNB mà phải thiết lập quy trình xét nghiệm đa tác nhân (sử dụng MAC-ELISA kết hợp Realtime PCR/RT-PCR cho VRĐR, HSV, BAV, NDiV).
3. Đưa ra cơ sở thực tiễn để điều chỉnh chính sách tiêm chủng: cần tiêm vắc xin nhắc lại VNNB cho trẻ lớn và thanh thiếu niên do độ tuổi mắc bệnh trung bình có xu hướng tăng lên; đồng thời thúc đẩy nghiên cứu vắc xin phòng ngừa VRĐR (EV71).

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Duy trì và mở rộng hệ thống giám sát dịch tễ học phân tử đa căn nguyên đối với HCVNC tại Bắc Giang và các tỉnh trọng điểm miền Bắc.
• Đưa kỹ thuật xét nghiệm Realtime RT-PCR chẩn đoán VRĐR và Realtime PCR chẩn đoán HSV vào quy trình xét nghiệm thường quy tại các bệnh viện tỉnh nhằm chỉ định sớm thuốc kháng vi rút (Acyclovir cho HSV) và điều trị hỗ trợ kịp thời.
• Tăng cường các biện pháp can thiệp y tế công cộng: kiểm soát véc tơ muỗi truyền bệnh (Culex), cải thiện vệ sinh môi trường, an toàn nguồn nước và vệ sinh cá nhân phòng chống VRĐR.
• Tiếp tục theo dõi hiệu lực bảo vệ chéo của vắc xin VNNB nguồn gốc GIII đối với các chủng GI đang lưu hành phổ biến.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Tỷ lệ nuôi cấy phân lập thành công vi rút sống từ dịch não tủy còn thấp do đặc tính vi rút đào thải nhanh khỏi DNT và bệnh nhân thường đến viện sau giai đoạn vi rút huyết.
• Chưa tiến hành giải trình tự toàn bộ hệ gen (whole genome sequencing) cho tất cả các chủng phân lập được do giới hạn nguồn lực; chủ yếu tập trung vào các đoạn gen đích quan trọng (gen E của VNNB, gen VP1 của VRĐR, phân đoạn 12 của BAV).
• Các nghiên cứu sâu về cơ chế bệnh sinh và đáp ứng miễn dịch tế bào đối với vi rút mới (NDiV, BAV) trên người chưa được triển khai toàn diện.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Ứng dụng công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) để nghiên cứu biến đổi toàn bộ hệ gen của các chủng vi rút Arbo và VRĐR tại Việt Nam.
• Thiết kế nghiên cứu đánh giá đáp ứng miễn dịch trung hòa của người đã tiêm vắc xin VNNB đối với các chủng vi rút VNNB Genotype I phân lập tại thực địa.
• Triển khai các nghiên cứu dịch tễ học sinh thái nhằm làm sáng tỏ toàn bộ chu trình truyền bệnh tự nhiên của vi rút Banna và vi rút Nam Định giữa muỗi, động vật chứa và người.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao cho nhiều nhóm đối tượng chuyên môn:

• Đối với nghiên cứu sinh, học viên cao học và giảng viên chuyên ngành Vi sinh vật học, Dịch tễ học, Y học dự phòng và Bệnh truyền nhiễm: Luận án cung cấp khung phương pháp luận chuẩn mực về nghiên cứu dịch tễ học mô tả kết hợp sinh học phân tử; quy trình thực nghiệm chi tiết từ nuôi cấy tế bào, kỹ thuật MAC-ELISA đến thiết kế mồi, giải trình tự Sanger và xây dựng cây phát sinh loài.
• Đối với bác sĩ lâm sàng (Truyền nhiễm, Thần kinh, Nhi khoa): Cung cấp bức tranh toàn cảnh về phân bố căn nguyên theo mùa và lứa tuổi, giúp định hướng chẩn đoán phân biệt trên lâm sàng khi tiếp nhận bệnh nhân HCVNC, đặc biệt là nhận diện sớm viêm não do HSV để sử dụng Acyclovir kịp thời.
• Đối với các nhà quản lý y tế dự phòng (Cục Y tế dự phòng, Viện Vệ sinh Dịch tễ, CDC các tỉnh): Dữ liệu của luận án là căn cứ thực tiễn vững chắc để xây dựng phác đồ giám sát dịch tễ đa tác nhân, lập kế hoạch tiêm chủng mở rộng vắc xin VNNB và các biện pháp kiểm soát véc tơ truyền bệnh tại địa phương.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao sau khi tiêm vắc xin VNNB đạt độ bao phủ trên 90%, số ca mắc HCVNC tại Bắc Giang vẫn không giảm nhiều?

Theo kết quả nghiên cứu của luận án, việc bao phủ vắc xin VNNB đã khống chế và làm giảm tỷ lệ ca bệnh do chính vi rút VNNB gây ra (đặc biệt ở nhóm trẻ nhỏ được tiêm chủng). Tuy nhiên, tổng số ca mắc HCVNC không giảm tương ứng là do sự xuất hiện và chiếm tỷ lệ cao của các căn nguyên vi rút khác không được dự phòng bằng vắc xin VNNB, bao gồm vi rút đường ruột (VRĐR như ECHO 30, EV71, Coxsackievirus), vi rút Banna (BAV), vi rút Nam Định (NDiV) và vi rút Herpes simplex (HSV).

2. Sự dịch chuyển kiểu gen (genotype) của vi rút viêm não Nhật Bản tại Bắc Giang diễn ra như thế nào?

Dữ liệu giải trình tự gen E và phân tích cây phát sinh loài trong luận án cho thấy: Trước đây (giai đoạn trước năm 1990 và những năm đầu 2000), các chủng vi rút VNNB lưu hành chủ yếu thuộc Genotype III (GIII). Trong giai đoạn nghiên cứu 2004-2017, Genotype I (GI) đã xuất hiện, gia tăng nhanh chóng và thay thế hoàn toàn Genotype III để trở thành kiểu gen chiếm ưu thế tuyệt đối tại Bắc Giang, phù hợp với quy luật tiến hóa chung của vi rút VNNB tại khu vực Châu Á.

3. Vi rút Banna (BAV) và vi rút Nam Định (NDiV) được xác định có đặc điểm gì trong luận án?

• Vi rút Banna (BAV): Thuộc họ Reoviridae, chi Seadornavirus, có hệ gen ARN sợi kép gồm 12 phân đoạn, không có vỏ bọc, lây truyền qua muỗi Culex. Các chủng BAV tại Việt Nam thuộc Genotype A (dựa trên phân đoạn gen số 12).
• Vi rút Nam Định (NDiV): Thuộc họ Mesoniviridae, có hệ gen ARN sợi đơn dương kích thước khoảng 20,192 kb, lây truyền qua muỗi Culex quinquefasciatus. Luận án đã khẳng định sự hiện diện của vật liệu di truyền NDiV trong mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân mắc HCVNC tại Bắc Giang.

4. Tại sao kỹ thuật MAC-ELISA lại có hiệu quả chẩn đoán VNNB sớm cao hơn Realtime RT-PCR trong mẫu dịch não tủy?

Dẫn liệu trong luận án chỉ ra rằng sau khi vi rút VNNB xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương và gây triệu chứng lâm sàng, giai đoạn vi rút huyết và nồng độ vi rút tự do trong dịch não tủy giảm rất nhanh. Ngược lại, kháng thể IgM được hệ miễn dịch sản sinh sớm và xuất hiện trực tiếp trong DNT qua hàng rào máu não. Xét nghiệm MAC-ELISA phát hiện IgM đạt hiệu quả chẩn đoán 89,5% trong 5 ngày đầu của bệnh, trong khi Realtime RT-PCR phát hiện ARN vi rút chỉ đạt khoảng 15,5% do lượng hạt vi rút tự do trong DNT đã suy giảm.

5. Căn nguyên vi rút đường ruột (VRĐR) gây HCVNC tại Bắc Giang có đặc điểm dịch tễ và phân tử nào nổi bật?

VRĐR là một trong những căn nguyên chính gây viêm não màng não tại Bắc Giang, lưu hành quanh năm và gặp tỷ lệ cao nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi (chiếm phần lớn các ca VRĐR). Phân tích sinh học phân tử dựa trên trình tự gen VP1 xác định sự lưu hành của nhiều phân nhóm, trong đó Echovirus 30 (ECHO 30) và Enterovirus 71 (EV71) là các tác nhân nổi bật có mối liên hệ di truyền gần gũi với các chủng gây dịch trong khu vực Châu Á.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Dương Thị Hiển là công trình nghiên cứu dịch tễ học và sinh học phân tử chuyên sâu, theo dõi liên tục trong 14 năm (2004-2017) về các căn nguyên vi rút gây hội chứng viêm não cấp tại tỉnh Bắc Giang. Công trình đã làm sáng tỏ cơ cấu đa tác nhân gây bệnh sau khi triển khai bao phủ vắc xin VNNB, chứng minh vai trò nổi bật của vi rút đường ruột và các vi rút Arbo mới nổi (Banna, Nam Định) bên cạnh vi rút viêm não Nhật Bản và Herpes simplex. Đồng thời, nghiên cứu đã xác định sự chuyển dịch kiểu gen hoàn toàn từ Genotype III sang Genotype I của vi rút VNNB cùng sự lưu hành của các týp huyết thanh VRĐR (ECHO 30, EV71) trên địa bàn. Những phát hiện này mang lại cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc phục vụ công tác chẩn đoán sớm, điều chỉnh chiến lược tiêm chủng và hoạch định chính sách phòng chống bệnh truyền nhiễm thần kinh tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ HỘI CHỨNG VIÊM NÃO CẤP 1. Một số khái niệm Hội chứng viêm não cấp (HCVNC) là một tình trạng tổn thương não cấp tính biểu hiện trên lâm sàng bằng rối loạn tri giác, co giật, có thể kèm theo dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc lan tỏa, tăng bạch cầu đơn nhân trong dịch não tủy, kết quả chẩn đoán hình ảnh sọ não và điện não đồ bất thường [1], [117]. Viêm não là tình trạng bệnh lý do viêm xảy ra ở một phần, nhiều phần hoặc toàn bộ tổ chức não, có thể bao gồm cả tủy sống, màng não và các rễ thần kinh [1].

Viêm não màng não là tình trạng viêm xảy ra cả ở tổ chức não và màng não, đây là thể bệnh lâm sàng thường gặp nhất của các viêm não cấp tính với biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, tổ chức học ở cả não và màng não [1]. Viêm não tủy là tình trạng viêm cả tổ chức não và tủy sống. Lâm sàng ngoài triệu chứng của tổn thương não còn có các dấu hiệu của tổn thương tủy sống như rối loạn cảm giác, dấu hiệu liệt tủy, rối loạn cơ tròn [1]. Tình hình hội chứng viêm não cấp 1.

Tình hình hội chứng viêm não cấp trên thế giới HCVNC thường gây ra tình trạng bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, thời gian nằm viện dài, sử dụng nhiều kỹ thuật chẩn đoán và biện pháp điều trị tốn kém nhưng lại để lại nhiều di chứng nặng nề, thậm chí tử vong. Hầu hết các ca bệnh HCVNC không xác định được căn nguyên trực tiếp từ tổ chức não mà phải xác định tác nhân gây bệnh thông qua xét nghiệm huyết thanh, miễn dịch, sinh học phân tử. từ dịch não tủy, máu hoặc các bệnh phẩm lấy từ các vị trí ngoài hệ thống thần kinh trung ương. Trong số tác nhân gây HCVNC, chỉ có khoảng 10% căn nguyên có thuốc điều trị đặc hiệu cho các tác nhân như vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng (sốt rét thể não) và một số loại vi rút gây viêm não như Herpes simplex, Varicella zoster; còn phần lớn các trường hợp HCVNC (90%) không có điều trị đặc hiệu [108], [133].

4 Trong một nghiên cứu phân tích của Jmor và cộng sự năm 2008 tập hợp từ 87 nghiên cứu về HCVNC trên toàn thế giới cho thấy tỷ lệ ở các nước phương Tây những năm gần đây là 7,4/100.000 dân, trong đó ở trẻ em là 10,5 đến 13,8/100.000 trẻ; tỷ lệ này trên người trưởng thành là khoảng 2,2/100. Điều đáng lưu ý là tỷ lệ mắc HCVNC ở các nước phương tây và các nước vùng nhiệt đới khác nhau không đáng kể, thậm chí ở các nước phương tây này còn cao hơn. Tỷ lệ mắc HCVNC ở các nước vùng nhiệt đới là 6,34/100. Nghiên cứu tại Anh giai đoạn 1989-1998 cho thấy tỷ lệ mắc HCVNC là 1,5 /100000, trong đó 40% là xác định được nguyên nhân, còn lại 60% là viêm não vi rút không xác định.

Những năm gần đây việc tăng cường sử dụng phương pháp chẩn đoán bằng sinh học phân tử, căn nguyên gây HCVNC xác định bởi phòng xét nghiệm đã tăng lên 7 lần [66]. Mặc dù là căn nguyên chính gây HCVNC nhưng những hiểu biết và nghiên cứu về các tác nhân vi rút gây HCNVC còn chưa được đầy đủ. Vai trò gây bệnh của các căn nguyên vi rút gây HCVNC rất khác nhau tùy theo lứa tuổi, mùa cũng như vị trí địa lý. Có căn nguyên mang tính toàn cầu như viêm não cấp do vi rút nhóm herpes; nhưng cũng có những căn nguyên mang tính khu vực, điển hình là viêm não cấp do các vi rút nhóm Arbo [32], [60], [108], [115], [131].

Tại các nước châu Âu và Mỹ, nhờ sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán, tỷ lệ xác định được căn nguyên vi rút lên tới 50%. Tại Anh, số lượng ca bệnh viêm não cấp do vi rút tăng trên tất cả các nhóm tuổi từ tỷ lệ mắc 0,6/100. Độ tuổi trung bình là 30,6, với 1/3 trường hợp là trẻ em. Vi rút đường ruột (VRĐR) là căn nguyên chính chiếm 52%, sau đó là vi rút herpes simplex (HSV) 29% và varicella zoster 13% [66].

Tại Phần Lan căn nguyên chính gây HCVNC ở người lớn là VRĐR (26%), HSV týp 2 (17%) và 9% là vi rút Arbo [75]. Tại Thụy Điển, tỷ lệ HCVNC do HSV tip 1 là 0,22/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 14%, di chứng thần kinh tâm thần là 22% [29]. Tại Mỹ, giai đoạn 1950-1981, tỷ lệ mắc HCVNC hàng năm là 7,4/100.000 dân, tỷ lệ mắc giảm dần theo thời gian. Trong nghiên cứu của Trevio cho thấy tỷ lệ mắc trên 100.000 dân từ năm 1988 - 1997 là 4,3, căn nguyên chính là vi rút Arbo [55].

Trong nghiên cứu dịch tễ học 5 HCVNC giai đoạn 2011-2014, tỷ lệ căn nguyên viêm não ở người lớn có sự thay đổi, tỷ lệ do vi rút Arbo chỉ chiếm 1,1%, trong khi đó căn nguyên chính là do VRĐR chiếm 51,6% và HSV là 8,3% [54]. Ở châu Á, HCVNC khá phổ biến, trong đó căn nguyên do vi rút VNNB được xác định là tác nhân hàng đầu gây HCVNC cho trẻ em trong khu vực Châu Á Thái bình Dương bao gồm Trung Quốc, Nhật Bản, Triều Tiên, phần viễn đông nước Nga, Đài Loan, n Độ, Pakistan, Nepal, Papua New Guinea, Bangladesh, Australia. và toàn bộ các nước Đông Nam Á với dân số khoảng 2,7 tỷ người, trong đó trẻ em dưới 15 tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao hơn là hơn 1 tỷ [36], [59], [70], [125], [132]. Tại n Độ, HCVNC có tỷ lệ mắc và tử vong rất cao, nguyên nhân được xác định chủ yếu là vi rút và vi khuẩn.

Trong đó vi rút VNNB là một trong những nguyên nhân chính gây HCVNC [59], [60]. Nghiên cứu tại Malaysia giai đoạn 1997-2006 cho thấy trong số ca mắc bệnh VNNB, 92% là trẻ em từ 12 tuổi trở xuống, 8% bệnh nhân là trẻ lớn và người lớn. Nhưng trong những năm 1998-1999, vi rút Nipah, một loại vi rút lây truyền trực tiếp qua đường hô hấp được xác định là tác nhân vi rút mới gây HCVNC chủ yếu cho người lớn ở nước này [36], [93]. Tại Philippine, vi rút VNNB được xác định là một nguyên nhân hàng đầu gây bệnh viêm não ở người, chiếm 15% số ca mắc HCVNC.

Tuy chưa có công bố về nguyên nhân các tác nhân vi rút khác gây HCVNC ở Philippine, nhưng với minh chứng về sự lưu hành của vi rút Banna trong quần thể muỗi ở quốc đảo, cho thấy vi rút Banna có thể cũng là nguyên nhân gây HCVNC ở Philippine [64], [129]. Tình hình hội chứng viêm não cấp ở Việt Nam Tại Việt Nam, HCVNC được nghiên cứu đến từ thế kỷ trước, trong đó VNNB được biết từ năm 1952 theo công bố của hai tác giả người Pháp là Puyuelo H và Prévot M. Năm 1953 hai tác giả người Pháp này đã có một báo cáo về 98 trường hợp VNNB trong quân đội viễn chinh Pháp tại miền Bắc Việt Nam. Giám sát HCVNC nghi ngờ do vi rút là cơ sở để chẩn đoán/giám sát bệnh nhân VNNB, giám sát trong nhiều năm cho thấy trong các khoảng thời gian khác nhau, tỷ lệ mắc VNNB có sự thay đổi do tác động của vắc xin phòng bệnh.

Cụ thể, tỷ lệ mắc VNNB 6 hàng năm dao động trong khoảng 4,16-4,78/100. Tình hình hội chứng viêm não cấp ở Bắc Giang Bắc Giang là một tỉnh miền núi phía Bắc, có địa hình trung du xen lẫn với vùng đồi, núi, có canh tác nông nghiệp nuôi lợn và trồng lúa nước. Bắc Giang có diện tích 3848,9 km2, dân số trung bình là 1588,5 nghìn người. Tình hình bệnh truyền nhiễm trên địa bàn tỉnh Bắc Giang diễn biến tương đối phức tạp, theo hệ thống giám sát bệnh, hằng năm trên địa bản tỉnh ghi nhận trung bình khoảng 16 - 20 loại bệnh truyền nhiễm trong 42 bệnh thuộc danh mục phải báo cáo theo quy định của Bộ Y tế.

HCVNC do vi rút luôn là vấn đề sức khỏe nổi trội của tỉnh Bắc Giang trong nhóm các bệnh truyền nhiễm được ghi nhận trong nhiều năm qua. Tại Bắc Giang tỷ lệ mắc HCVNC giai đoạn 1995-1999 là 12,5/100. Những nghiên cứu liên quan đến việc phát hiện các tác nhân gây HCVNC ở Bắc Giang được đề cập sau vụ dịch viêm não cấp năm 1999 có 203 trường hợp mắc và 66 tử vong (căn nguyên vi rút VNNB được xác định là 33,3%, số còn lại không rõ căn nguyên) với đặc điểm lâm sàng xuất hiện đột ngột và diễn biến rất nhanh. Ðể khống chế số mắc và số tử vong do HCVNC ở Bắc Giang, vắc xin VNNB đã được tăng cường sử dụng để phòng bệnh cho trẻ em từ 1- 5 tuổi trong toàn tỉnh (năm 2000 có 63,9% trẻ em được tiêm phòng vắc xin, năm 2004 có trên 90% trẻ em được tiêm phòng vắc xin) nhưng số các trường hợp HCVNC nghi ngờ do vi rút không giảm nhiều, các vụ dịch vẫn xảy ra mang tính chất chu kỳ 2 - 3 năm (1999, 2001, 2004).

Ðặc biệt năm 2007 và 2008 là hai năm liên tiếp và năm 2011 có số trường hợp HCVNC ở Bắc Giang được ghi nhận cao. Ngoài một số ca bệnh có biểu hiện lâm sàng xuất hiện đột ngột và diễn biến nhanh đã được xác định có thể do hoạt chất hạ đường huyết trong trái cây vải [90], những tác nhân khác chưa được nghiên cứu một cách hệ thống, nên rất cần có một nghiên cứu tổng thể trong một khoảng thời gian nhất định để xác định các tác nhân gây bệnh để định hướng cho việc phòng bệnh được hiệu quả. Căn nguyên gây hội chứng viêm não cấp Các căn nguyên gây HCVNC rất đa dạng như vi khuẩn, vi rút, nấm, ký sinh trùng, hóa chất, độc chất, rối loạn chuyển hóa, phản ứng tự miễn sau tiêm vắc xin. Tuy nhiên, hơn 60% các trường hợp HCVNC không xác định được căn nguyên gây bệnh [34], [55], [59], [69].

Tại n Độ, chỉ có khoảng 20 - 30% số trường hợp HCVNC xác định được căn nguyên [63]. Trong các căn nguyên gây HCVNC, phần lớn được xác định là do vi rút và số loại tác nhân vi rút được phát hiện có liên quan đến HCVNC càng ngày càng tăng [70], [77], [108], [122]. Căn nguyên vi rút gây hội chứng viêm não cấp Hiện nay đã phát hiện hơn 100 loại vi rút có khả năng gây nên HCVNC.