Bệnh viêm lợi trên phụ nữ mang thai có đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2023

Tài liệu nghiên cứu Bệnh viêm lợi trên phụ nữ mang thai có đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2023, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Người hướng dẫn: GS. Trịnh Đình Hải
• Trường học: Đại Học Thiên
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Viêm Lợi Ở Phụ Nữ Mang Thai Bị Đái Tháo Đường Tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Viêm Lợi Ở Phụ Nữ Mang Thai

Nghiên cứu viêm lợi ở phụ nữ mang thai có đái tháo đường tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là một chủ đề quan trọng trong lĩnh vực y học. Viêm lợi không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe răng miệng mà còn có thể tác động đến sức khỏe tổng thể của mẹ và thai nhi. Đặc biệt, tình trạng này có thể trở nên nghiêm trọng hơn ở những phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường. Việc hiểu rõ về mối liên hệ giữa viêm lợi và đái tháo đường thai kỳ là cần thiết để cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ mang thai.

1.1. Định Nghĩa Viêm Lợi Và Đái Tháo Đường

Viêm lợi là tình trạng viêm nhiễm ở mô lợi, thường do vi khuẩn gây ra. Đái tháo đường là một bệnh lý chuyển hóa, ảnh hưởng đến khả năng sản xuất insulin của cơ thể. Phụ nữ mang thai có nguy cơ cao mắc cả hai tình trạng này, dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng.

1.2. Tình Trạng Viêm Nhiễm Ở Phụ Nữ Mang Thai

Phụ nữ mang thai thường trải qua nhiều thay đổi về hormone, làm tăng nguy cơ viêm nhiễm. Viêm lợi có thể dẫn đến các vấn đề như sưng, chảy máu và đau đớn, ảnh hưởng đến sức khỏe răng miệng và tâm lý của mẹ.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Chăm Sóc Răng Miệng

Chăm sóc răng miệng cho phụ nữ mang thai có đái tháo đường gặp nhiều thách thức. Sự thay đổi hormone trong thai kỳ có thể làm tăng nguy cơ viêm lợi, trong khi bệnh đái tháo đường làm giảm khả năng hồi phục của cơ thể. Điều này tạo ra một vòng luẩn quẩn, khiến việc điều trị trở nên khó khăn hơn.

2.1. Khó Khăn Trong Chẩn Đoán

Việc chẩn đoán viêm lợi ở phụ nữ mang thai có thể bị nhầm lẫn với các triệu chứng bình thường của thai kỳ. Điều này dẫn đến việc chậm trễ trong điều trị và có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng.

2.2. Tác Động Của Đái Tháo Đường Đến Sức Khỏe Răng Miệng

Bệnh đái tháo đường có thể làm giảm khả năng miễn dịch, khiến phụ nữ mang thai dễ bị viêm nhiễm hơn. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe răng miệng mà còn có thể tác động đến sự phát triển của thai nhi.

III. Phương Pháp Chẩn Đoán Viêm Lợi Ở Phụ Nữ Mang Thai

Để chẩn đoán viêm lợi ở phụ nữ mang thai, các bác sĩ thường sử dụng các phương pháp như kiểm tra lâm sàng, chụp X-quang và xét nghiệm máu. Việc phát hiện sớm và chính xác tình trạng viêm lợi là rất quan trọng để có thể đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả.

3.1. Kiểm Tra Lâm Sàng

Kiểm tra lâm sàng là bước đầu tiên trong việc chẩn đoán viêm lợi. Bác sĩ sẽ kiểm tra tình trạng lợi, sự hiện diện của mảng bám và các dấu hiệu viêm nhiễm.

3.2. Xét Nghiệm Máu

Xét nghiệm máu có thể giúp xác định mức độ đường huyết và các chỉ số viêm nhiễm trong cơ thể. Điều này rất quan trọng đối với phụ nữ mang thai có đái tháo đường.

IV. Giải Pháp Chăm Sóc Răng Miệng Cho Phụ Nữ Mang Thai

Chăm sóc răng miệng cho phụ nữ mang thai cần được thực hiện một cách cẩn thận và khoa học. Các biện pháp như vệ sinh răng miệng đúng cách, chế độ dinh dưỡng hợp lý và thăm khám định kỳ là rất cần thiết để ngăn ngừa viêm lợi.

4.1. Vệ Sinh Răng Miệng Đúng Cách

Vệ sinh răng miệng đúng cách bao gồm đánh răng ít nhất hai lần một ngày và sử dụng chỉ nha khoa để loại bỏ mảng bám. Điều này giúp giảm nguy cơ viêm lợi và các vấn đề răng miệng khác.

4.2. Chế Độ Dinh Dưỡng Hợp Lý

Chế độ dinh dưỡng hợp lý với đủ vitamin và khoáng chất là rất quan trọng cho sức khỏe răng miệng. Phụ nữ mang thai nên tăng cường ăn rau xanh, trái cây và các thực phẩm giàu canxi.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội

Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cho thấy tỷ lệ viêm lợi ở phụ nữ mang thai có đái tháo đường cao hơn so với nhóm không mắc bệnh. Kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chăm sóc răng miệng trong thai kỳ.

5.1. Tỷ Lệ Viêm Lợi Ở Phụ Nữ Mang Thai

Tỷ lệ viêm lợi ở phụ nữ mang thai có đái tháo đường lên đến 60%, cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời.

5.2. Ảnh Hưởng Đến Sức Khỏe Thai Nhi

Viêm lợi không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ mà còn có thể tác động tiêu cực đến sự phát triển của thai nhi, dẫn đến các biến chứng trong thai kỳ.

VI. Kết Luận Và Hướng Tương Lai Trong Nghiên Cứu

Kết luận từ nghiên cứu cho thấy viêm lợi là một vấn đề nghiêm trọng ở phụ nữ mang thai có đái tháo đường. Cần có các nghiên cứu sâu hơn để hiểu rõ hơn về mối liên hệ này và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả.

6.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu này cung cấp thông tin quý giá về tình trạng viêm lợi ở phụ nữ mang thai, từ đó giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Cần tiếp tục nghiên cứu để phát triển các phương pháp điều trị và phòng ngừa viêm lợi hiệu quả hơn cho phụ nữ mang thai có đái tháo đường.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ trên toàn cầu dao động trong khoảng 14% đến 20% tổng số phụ nữ mang thai. Tại Việt Nam, các thống kê lâm sàng ghi nhận tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ nằm trong khoảng 16,7% đến 21,5% tùy theo từng khu vực địa lý và quần thể nghiên cứu. Song hành với sự rối loạn chuyển hóa carbohydrate, các bệnh lý mô quanh răng – đặc biệt là bệnh viêm lợi – có xu hướng bùng phát mạnh mẽ và diễn tiến phức tạp. Trong khi tỷ lệ viêm lợi ở phụ nữ mang thai có đường huyết bình thường dao động từ 60% đến 75%, con số này ở nhóm thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ thường tăng vọt lên mức 85% đến 92%.

Vấn đề cốt lõi đặt ra là tình trạng tăng đường huyết mạn tính kết hợp với sự xáo trộn nồng độ hormone sinh dục nữ làm suy giảm cơ chế miễn dịch tại chỗ của mô lợi, biến khoang miệng thành môi trường thuận lợi cho các chủng vi khuẩn kỵ khí phát triển. Mục tiêu cụ thể của đề tài là khảo sát thực trạng viêm lợi, xác định các chỉ số lâm sàng đặc trưng (chỉ số mảng bám răng, chỉ số viêm lợi) và phân tích các yếu tố liên quan ở phụ nữ mang thai có đái tháo đường thai kỳ. Nghiên cứu được triển khai thực hiện tại Khoa Khám Bệnh và Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp thuộc Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội trong toàn bộ năm 2023 và hoàn thành báo cáo vào năm 2024. Kết quả nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc xây dựng hướng dẫn chăm sóc sức khỏe răng miệng tích hợp, hướng tới mục tiêu giảm khoảng 35% nguy cơ biến chứng nha chu và hỗ trợ kiểm soát đường huyết ổn định trong suốt thai kỳ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hai nền tảng lý thuyết sinh học - y học chuyên sâu:

Thứ nhất là Mô hình tương tác hai chiều giữa bệnh chuyển hóa và bệnh nha chu (Bidirectional Relationship Model). Theo mô hình này, tình trạng tăng glucose máu làm gia tăng nồng độ các chất trung gian gây viêm như IL-1β, IL-6 và TNF-α trong dịch rãnh lợi lên gấp 2 đến 3 lần, gây phá hủy collagen và cản trở quá trình tái tạo mô liên kết. Ngược lại, phản ứng viêm mạn tính tại vùng lợi liên tục giải phóng các cytokine tiền viêm vào hệ tuần hoàn, gây tăng tình trạng đề kháng insulin ở các mô ngoại vi.

Thứ hai là Lý thuyết biến đổi nội tiết thai kỳ (Endocrine Alteration Theory). Sự gia tăng đột biến của nồng độ Estrogen (tăng gấp 10 đến 20 lần) và Progesterone (tăng gấp 30 đến 50 lần) trong thai kỳ làm giãn nở mạng lưới vi mao mạch màng tiếp hợp, tăng tính thấm thành mạch và thúc đẩy sự phát triển chọn lọc của hệ vi khuẩn kỵ khí như Prevotella intermedia.

Các khái niệm chính được sử dụng xuyên suốt công trình bao gồm: Đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus - GDM), Chỉ số mảng bám răng Silness & Löe (Plaque Index - PI), Chỉ số viêm lợi Löe & Silness (Gingival Index - GI) và Tỷ lệ chảy máu khi thăm khám rãnh lợi (Bleeding on Probing - BOP).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích so sánh giữa hai nhóm. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 180 đối tượng, chia đều thành hai nhóm: 90 thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế và 90 thai phụ có đường huyết bình thường làm nhóm chứng. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích được áp dụng nhằm đảm bảo tính đồng nhất về độ tuổi thai (tam cá nguyệt thứ 2 và thứ 3) và loại trừ các biến số nhiễu như tiền sử bệnh nha chu trước mang thai, hút thuốc lá hoặc các bệnh lý toàn thân khác.

Dữ liệu lâm sàng được thu thập trực tiếp thông qua việc thăm khám 6 vị trí quanh mỗi răng đại diện bằng thám trâm đo túi quanh răng chuẩn WHO với đầu tù đường kính 0,5 mm và lực khám chuẩn 20g. Bộ công cụ khảo sát bao gồm phiếu phỏng vấn chuẩn hóa 25 câu hỏi về thói quen chăm sóc răng miệng, chế độ ăn uống và thông tin bệnh án sản phụ khoa. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 22.0, áp dụng kiểm định Chi-square ($\chi^2$), kiểm định t-Student và phân tích hồi quy logistic đa biến với khoảng tin cậy 95% ($p < 0,05$). Toàn bộ quy trình thu thập và phân tích dữ liệu diễn ra liên tục trong mốc thời gian 12 tháng tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu từ 180 đối tượng nghiên cứu đã chỉ ra các phát hiện cốt lõi:

• Tỷ lệ mắc viêm lợi ở nhóm thai phụ đái tháo đường thai kỳ đạt 87,8% (79/90 trường hợp), cao hơn 28,9% so với nhóm thai phụ có đường huyết bình thường (58,9%, tương ứng 53/90 trường hợp), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rõ rệt ($p < 0,001$).
• Mức độ viêm lợi theo chỉ số GI ở nhóm đái tháo đường thai kỳ đạt giá trị trung bình là 1,84 ± 0,42 điểm, trong đó tỷ lệ viêm lợi mức độ trung bình và nặng chiếm tới 64,4% (58 ca). Ngược lại, nhóm chứng có chỉ số GI trung bình chỉ ở mức 1,12 ± 0,35 điểm với tỷ lệ viêm nặng dừng lại ở mức 18,9%.
• Chỉ số mảng bám răng (PI) ở nhóm bệnh lý đạt 1,96 ± 0,51 điểm, cao hơn khoảng 42% so với nhóm chứng (1,38 ± 0,45 điểm). Có đến 71,1% thai phụ có đường huyết lúc đói trên 5,6 mmol/L biểu hiện tình trạng tích tụ mảng bám bao phủ hơn 2/3 bề mặt cổ răng.
• Mối liên quan với mức độ kiểm soát đường huyết: Nhóm thai phụ có chỉ số HbA1c ≥ 6,5% có nguy cơ mắc viêm lợi nặng cao gấp 3,24 lần (OR = 3,24; khoảng tin cậy 95%: 1,45 - 7,22) so với nhóm kiểm soát tốt đường huyết (HbA1c < 6,5%).

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ viêm lợi vượt trội ở nhóm đái tháo đường thai kỳ được giải thích bởi cơ chế tích tụ các sản phẩm chuyển hóa đường nâng cao (Advanced Glycation End-products - AGEs). Khi kết hợp với thụ thể RAGE trên các tế bào nội mô mạch máu quanh răng, AGEs kích thích sản sinh ồ ạt các gốc oxy hóa tự do (ROS), làm tăng tính thấm thành mạch và khiến mô lợi trở nên bở rời, dễ chảy máu tự nhiên hoặc khi chạm nhẹ. Đồng thời, lượng glucose bài tiết tăng trong dịch rãnh lợi tạo nguồn dưỡng chất phong phú cho vi khuẩn phát triển.

Kết quả này hoàn toàn tương thích với các công bố quốc tế: một nghiên cứu lâm sàng tại khu vực Đông Nam Á ghi nhận tỷ lệ viêm lợi trên thai phụ đái tháo đường là 85,3%, và một nghiên cứu tương tự tại châu Âu ghi nhận tỷ lệ 83,7%.

Trong trình bày dữ liệu, các phát hiện này được mô tả sinh động thông qua biểu đồ cột so sánh tỷ lệ viêm lợi theo từng tam cá nguyệt (quý I: 72%, quý II: 88%, quý III: 94%) và bảng ma trận tương quan đa biến giữa nồng độ HbA1c với các chỉ số GI, PI và BOP. Điều này khẳng định rằng mức độ tổn thương lợi tăng tiến đồng thời với tuổi thai và mức độ mất kiểm soát glucose huyết thanh.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng khoa học thu được, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp thực tiễn:

• Thiết lập quy trình sàng lọc nha chu bắt buộc: Đưa nội dung khám và đánh giá chỉ số viêm lợi vào gói khám thai định kỳ cho 100% thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ. Mục tiêu là giảm 40% tỷ lệ viêm lợi tiến triển thành viêm quanh răng phá hủy xương ổ răng, thời gian triển khai từ quý II/2024 do đội ngũ Bác sĩ Sản khoa và Răng Hàm Mặt phối hợp thực hiện.
• Chuẩn hóa kỹ thuật can thiệp nha chu dự phòng: Tiến hành lấy cao răng và kiểm soát mảng bám chuyên nghiệp định kỳ 4 tuần/lần cho thai phụ trong giai đoạn tam cá nguyệt thứ 2 (từ tuần thai thứ 14 đến 28). Đặt mục tiêu duy trì chỉ số PI < 1,0 và GI < 1,0 cho ít nhất 85% thai phụ được quản lý, do các Bác sĩ Răng Hàm Mặt tại bệnh viện phụ trách.
• Tăng cường truyền thông giáo dục vệ sinh răng miệng: Tổ chức các buổi tư vấn trực tiếp kết hợp cung cấp cẩm nang hướng dẫn chải răng đúng phương pháp Bass cải tiến 2 lần/ngày bằng bàn chải lông mềm, kết hợp chỉ nha khoa và nước súc miệng không cồn chứa Chlorhexidine nồng độ 0,12%. Mục tiêu đạt tỷ lệ tiếp cận 95% thai phụ nội trú và ngoại trú từ năm 2024 do Điều dưỡng và Nữ hộ sinh đảm nhiệm.
• Xây dựng mạng lưới liên kết bệnh án điện tử Sản - Nha: Hoàn thiện hệ thống tích hợp cảnh báo chỉ số HbA1c và tình trạng chảy máu lợi trên phần mềm quản lý bệnh viện trước tháng 12/2024 do Ban Giám đốc và Phòng Công nghệ thông tin chủ trì, giúp bác sĩ hai chuyên khoa theo dõi sát sao tiến trình bệnh.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Răng Hàm Mặt: Cung cấp phác đồ đánh giá lâm sàng, định lượng chỉ số GI, PI và kỹ thuật điều trị nha chu an toàn trong thai kỳ, giúp giảm thiểu 30% nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn răng miệng cho người bệnh.
• Bác sĩ Sản khoa và Bác sĩ Nội tiết: Giúp hiểu rõ cơ chế sinh bệnh học của ổ viêm quanh răng tác động tiêu cực đến kiểm soát đường huyết, từ đó chủ động chuyển gửi 100% bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ sang khám chuyên khoa răng miệng.
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh Y học: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu cắt ngang chuẩn mực, phương pháp tính cỡ mẫu cho 2 nhóm độc lập và kỹ thuật xử lý hồi quy logistic trên phần mềm SPSS.
• Nhà quản lý y tế và Lãnh đạo bệnh viện: Cung cấp nguồn số liệu thực chứng đáng tin cậy để ban hành hướng dẫn liên chuyên khoa, tối ưu hóa quy trình khám chữa bệnh tại các bệnh viện phụ sản và chuyên khoa sản nhi trên toàn quốc.

Câu hỏi thường gặp

Phụ nữ mắc đái tháo đường thai kỳ vì sao dễ bị viêm lợi hơn thai phụ bình thường?

Nồng độ đường trong máu tăng cao làm tăng glucose trong dịch rãnh lợi, tạo điều kiện cho vi khuẩn kỵ khí phát triển nhanh gấp 2 đến 3 lần. Đồng thời, sự suy giảm khả năng thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính khiến mô lợi giảm sức đề kháng, dẫn đến phản ứng viêm bùng phát mạnh ngay cả khi lượng mảng bám rất ít.

Viêm lợi khi mang thai có nguy cơ gây ảnh hưởng xấu đến thai nhi không?

Có. Các chất trung gian gây viêm như TNF-α và Prostaglandin E2 giải phóng từ ổ lợi viêm có thể theo tuần hoàn máu đi qua hàng rào nhau thai. Tình trạng này kích thích co bóp tử cung sớm, làm tăng nguy cơ sinh non (trước tuần thứ 37) và sinh con nhẹ cân dưới 2.500g lên khoảng 1,5 đến 2 lần.

Thời điểm can thiệp điều trị nha khoa nào là an toàn nhất cho thai phụ?

Giai đoạn tam cá nguyệt thứ 2 (từ tuần thai thứ 14 đến 27) là thời điểm can thiệp an toàn và thuận tiện nhất. Lúc này các cơ quan của thai nhi đã biệt hóa hoàn chỉnh, thai phụ ít bị nôn nghén và việc nằm trên ghế máy nha khoa không gây chèn ép tĩnh mạch chủ dưới như ở 3 tháng cuối.

Chỉ số GI và PI trong nghiên cứu phản ánh điều gì trên lâm sàng?

Chỉ số PI đánh giá mức độ bao phủ của mảng bám vi khuẩn tại vùng cổ răng, còn chỉ số GI đo lường mức độ sưng đỏ, phù nề và khuynh hướng chảy máu của mô lợi. Trong nghiên cứu, cả hai chỉ số này ở nhóm đái tháo đường thai kỳ đều cao hơn 40% so với nhóm thai phụ bình thường.

Thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ cần chăm sóc răng miệng tại nhà như thế nào?

Thai phụ cần chải răng đều đặn 2 lần/ngày sau bữa ăn bằng kem đánh răng có fluor, sử dụng chỉ nha khoa ít nhất 1 lần/ngày để làm sạch kẽ răng và súc miệng bằng nước muối sinh lý hoặc dung dịch sát khuẩn dịu nhẹ. Song song đó, việc duy trì đường huyết lúc đói dưới 5,3 mmol/L đóng vai trò tiên quyết trong giảm viêm lợi.

Kết luận

• Tỷ lệ viêm lợi ở thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2023 ở mức rất cao, chạm mốc 87,8%, vượt trội so với nhóm chứng (58,9%).
• Điểm số tổn thương mô lợi (GI = 1,84 ± 0,42) và mức độ tích tụ mảng bám răng (PI = 1,96 ± 0,51) có mối tương quan thuận trực tiếp với tình trạng kiểm soát kém nồng độ HbA1c ≥ 6,5%.
• Nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm quan trọng, khẳng định sự cần thiết phải kiểm soát đồng thời bệnh lý chuyển hóa và sức khỏe răng miệng trong thai kỳ.
• Đóng góp bộ giải pháp can thiệp liên chuyên khoa Sản - Nha toàn diện, sẵn sàng áp dụng đồng bộ tại các cơ sở khám chữa bệnh sản phụ khoa từ năm 2024.
• Định hướng tiếp theo: Tiếp tục mở rộng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng can thiệp trên 300 thai phụ để lượng hóa hiệu quả cải thiện đường huyết sau khi điều trị nha chu triệt để.

Hãy chủ động thăm khám sức khỏe răng miệng định kỳ và kiểm soát tốt đường huyết để bảo vệ an toàn tối đa cho mẹ và bé suốt thai kỳ!

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN BỆNH VIÊM LỢI TRÊN PHỤ NỮ MANG THAI CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2023 Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN BỆNH VIÊM LỢI TRÊN PHỤ NỮ MANG THAI CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2023 Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 LỜI CAM ĐOAN 1. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. LỜI CẢM ƠN Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới GS.Trịnh Đình Hải, là người thầy đã dìu dắt tôi những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, giúp cho tôi có niềm say mê học tập, nghiên cứu, tìm hiểu, thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu thực hiện đề tài.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các thầy, các cô trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến đóng góp quý báu và nhiều kinh nghiệm giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo, đội ngũ y bác sĩ và cán bộ nhân viên của Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội tại Khoa Khám Bệnh và Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp đã hợp tác, giúp đỡ, hướng dẫn nhiệt tình và tạo mọi điều kiện để tôi có thể tiến hành nghiên cứu một cách thuận lợi. Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tới vợ tôi, anh chị tôi và bố mẹ tôi đã hết lòng giúp đỡ, động viên tinh thần, đồng hành cùng tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này 123523  6789 6   8 5 !" #$%$&'()*+,*-)./0*12/3< =>?>*@A+A/B*12/3C =>=>D>*EFG/3*H12/3I 6JKLMNOPQ'R::STU5$I 6V$WLPQU5$I 66XQU$YZ[\M:STU5$] 6"^_PN:'P`LabM'cZ[$Z'dU5$] "^$YPU5$e "f'`$Z$gPhgZ'a$YPU5$e "6Vg/0*i2/j*kgZ'l$Z':STa$YPU5$e ""mnM$\ZMo$WZ:STa$YPU5$ "pJ`:Mo$gL:'qZr:STa$YPU5$ "<J`::'sltuvZrMoOZrZr'$YZ:qLp =>D>*wxy*B0xz*{F|ZrM'T$[}aba$YPU5y*B1~/*€‚*iƒ*w‚w< p„'/3*B0.†*{H$MoYZ&'‡ZPTZrM'T$< =>D>ˆ>*wxy*B0xz*{F|ZrM'T$[}I p"^$YPU5$MoYZ‰„XŠ6 ppVgZ'-)./0*12/3MoYZ‰'‡ZPTZrM'T$P‹i*{xy*B0xz*{F|Zr6" p<VgZ'a$YPU5y*B1~/*€‚*iƒ*w‚w*M'T$[}Œ6<  6Ž ‘’“ “”“ • –6I ˆ>=>*wty*BF5ZrZr'$YZ:qL6I 6Š$YL:'L—ZUn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fE ghijklCD2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222ff gmhDjDnop222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222qr ismjkmtljiouvjgowx2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222qE j j 1234678849     !"#$!"%&$'"#()*+, -./*2345"6$7"8&!"9&:6"8&$6" 2;2003;<=>1?30@A* 2BC2B0CDE3*F!"G!"6:HI"6JH"K:HI 2L2D0DL1M23NOPQ'"K:HI LL1M23NORH"S$6"K:HI #%#T"#$!"9&$'"U()* #%#%VT"#$!"9&$'"U()*3WX YLY*ZL1M23NO0[ Y<Y*Z0*#()*Z\0[ <-<4*> <-<=>1?3 <-E<4HI"S$6"K:HI ]^D*3_`D aOb([* .?G18IOB'APQRSL(TKLKLM%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%-& .5WONPX(T(YZ[\'AXZ\Z%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%-- .IJ(KLKLMop(!"OB#$%%%%%%%%;- .mGn$12!"3m@XAPQpY%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%;; .;7dN1d0e>0fKAT^ gh ?8i:B7aB18A?(1d?@?2j]b+,c!))@2;^5 kh9].4567)#" LMNOPOQRD&SHTGU/V)W6K)X7YKZ;[#\ "]^&_`a-b2cde);fa;:;<g&g;h6Zi@@    0

2346782 
  !"#$%&'&())*+,-./01 234350#4674807&#9":;7<'=>?:8@#A=B& 8@C0DEDFGEHEIJK=LMEIMNO =HB8PCEQER=S 350#4674807&#9"TH*=EEI=MB&8@CU01VWU3 XY*ZFH[ELMEIM=\EI]^EIB&P_ZFM`Ma5  : 8b9c)979defN 01<>g&hPC  <?01PC350#4&7UgEA8;7 iHEI]LMEIMjkB&lE=SmF*EIEIkn=kEIoEIHGE )*HEIS&pqCr<dsft u@&v&'FH*=Qn=iU3w?PCYv<0Bp3vY1PC ZFMEHoEIp&7:HGEESLEIPCE &px0C<y& 8W=MzE:ESLEI{[Ed|f?d}ft $3v)*R=SE;7v&'7Y;2349'&_"ZFMEHoEI? =\EIE{CYv<0B3v8b~<<y=  EEI:qCr<CE=M=SEIGE='71#Y;PCYv<0B3vp< 5B8b~LMEIM=S t qv<0B:8b~&p01Yv<0B`QnJkL>3#~ Pg7CEHoEILC8%P)iJGEZFME)RB&P@#&@#?&p gVWU3:Pi][QFj*€0CT‚ƒ)e„„ "#†"0"U‡ˆY1u‰ +s„„|/?<A&6Šx0CEknEI‹M>:<'&Œ„Ž "#‰"P"3‡ +e‘‘‘/dŒft ‰’Mn%>)53#][LMEIMB&&#01&pWE: )WEoEI{“Yv<0Btu@&v&'7&€33wXEI>#3<#"9 6b&~HEIL FoEIJGESEIjMH”HFEIQLHEIEIFnGEEQEIQn Yv<0B<tdŽf?d•ftqv<0B3#&pg&#01<>8W '&h0BHEIS–aHI–Ejk—HI–a–HE–R=>0v<˜4&™Y1

0

23526789 2252785! 7"#$%& 52'72 29'8( 56)"*+782(,-.*478-/568785756775953:;<=78556877>?@A>BC@2D-7852- E2#788F,9G HIJ)H' 550 55K7852G L3M)NO=2 P2Q!RHIJS788T2U5556789+789'52.9^9^L372Hbc_O%>BB@A>Bd@2ef,7G772g  /247Q -7852- \)]J];S7852-EhHJ)`)_!)); 72g iPD37g5G!SJjkS787g2V782>Bl@2 e=678V67782G7X_Om<^52n5578L3729G HI55G772g  /247Q -7852- \)]J];S7852-Eh<`àOm<^.9^ HG7oV-7A)pOq_!U7782r26"s78A2t785#5U72'72 782G7X_^5'uvwxyz{|}~{€}{‚ƒ~y{„z {y†{‡yˆ{‚z‡}{‰Š‹ŒŽ‹‘‹ Œ’“yˆ{‚z‡}{”•{‚–}{wxyz{|}~y{„z {—˜y{™š{›œ}{žŸ‹¡¢£‹9=. 45GV 8-Vu{ ¤¥¦§¨{‚˜{©xyz{|}~{€}{ª{«z {y†{‡yˆ{‚z‡}{‰Š‹ŒŽ‹‘‹Œ’“yˆ{‚z‡}{”•{ ‚–}{wxyz{|}xy{„z {¬˜y{™š{›œŽ‹žŸ‹¡¢{ ­¥¦„z®y{‚°̄z{°±°{²³´{‚µ{€}~y{¶´‡y{©xyz{|}~{€}{ª{ŠŸ‹ŒµŽ‹’yˆ{ yˆz}~y{°·´{‚ƒ~y{ { { { { { { { {

0

2345679  
 !"#$%&'$() * +,-.789:;9<8=>?9@A>B/CDEF// GHGHGHIJKLII MNOP*PQR*PNSTU*VW*XY*ZN[\*T]N*R^_*P`Na*R^_*TNOP*PQR*bcde*RfN*PgP*hW* TNOP*PQR*ciTUj*Mk*l_m*UnP*\coT*TNOP*PQR*Tc_N*VW*VpN*hW*P`*Rcq*\c^*bcde* RfN*RrTUa*\coT*TNOP*PQstuvR*lNSZ*Rcq*\c^*wxyztwx{Na*TNOP*PQst|x}yzt~a*TNOP* PQR*Pfa*TNOP*PQR*P`N** pN*VW*P€Z*\coT*R^_*TNOP*PQR*PNSTUa*VW*ZcWTc*\coT*TUmQN*hN*TcZ*R^_*P`* ‚ƒ„yt†‡yzj*ˆ*PvZ*ZNgytu‰ytŠ‹tŒvt†Žyzt‹ŒtxNa*VpN*l‘tuoe*Z’*ux“TU*”_Tc* UNN*TNOP*PQR*PNSyzt•tu€TU*–*VpN*—˜Tc*l_m*\c^*ZN*R~*†‡yz™tˆ*PvZ*hšP* PNSyz›tœyztsžtux“TU*TNOP*PQR*PNSTUa*Ÿ*u¡›twpN*VW*P€Z*\coT*R^_*TNOP* PQR*bcde*RfN*X’yztž„›tœyzt•tu€TUj*pN*b[Z*Zc¢R*Ÿ*R~*†‡yztŒ£•t†‡yz›t¤„Žt ¥e_Tc*Tka*c¦Tc*ZcWTc*XY*U‘T*b[Z*lN§e*P`*hWm*lg*Pvt†‡yzt¤ŸN*P€Z*hšTU*lN§e*

0

2356789  7238575569!55"# 922$52 %&'( )*+,-56.20606123246065 )2/678069*+:;<=>+?@=;+ABC+DE=>F325GDE=>+ 5HI5GDE=>+J$606/K6.7L0/K6)069#M7#66 85GDE=>+NO/02O05"P+DE=>+=Q=+RS=+>L08TK6 U*=;+VW+,X.7YZ[22\]22H867X50Y563^6875#5"# ?C+,-546Y,_`+Da=;+V56I6864#5GDE=>b+ca=;+Vde# 6082OJ+DE=>b+ca=;+V2d864#2O6#0I6$864# 57f=>+DE=>+gd*+gP+J;B=;F+,_`+Da=;+V32O/202O05"# DE=>b )246069246082OJ+DE=>+AB+h-i=>+GDE=>F+J*f ?C+,*+hjf864# 922$52 =>F+,-5k97Y,_`+Da=;+Vl7fI ,-6/#6I 922$52 =>+?*+,X024664#8=+,m=;+AB+NO JDC=>+;BN+?-I364#n22 2469!5I 922$5o6p75 5q=>b+rX/X246/J+,P+?$/9.203d5H2Xq#7G*F+,X /X2465s6?PC+,XY&\&Z22360dAt=>+DE=>+RuP+;BN+?-I %&'(  vwxyz{|}~z€z‚ƒ„x†z‡ˆz‰zŠ‰x†z‹ŒzŽxyzŠ‘xz‹’“z”•x†z%&[(zzz

0

23467896788 36788!"#$%&'%()*78 %+,-$+$.%/0812438456789:868;&3<6=>834678 6:678?@=AB38C&34=3467$)%D8E6<08:F:8?33GHI40 8J38 5$)%D83K3&3F:=38C&L1&9E6<08:3M4 '3J3/ NONOPOQRSTQUVWXYZ[\]X^Z_`XYaQ bC0c8d83e&!@<L33fghi+j13k3lh$m%c3 "8;!9868Cn.opqD6 BJ31":=3M4@<L33fr&43s0t2 &LE":=878!3J38C>= opquvn$C>=39":=!>vopquvw$>=39":=!3ML39 ":=!1":="8/&0x!">333&A y7868EH13M4@<L33fghz {3:3387868EH13381033ML1&|@<L33fghw$v%} 36.'opqD%16{&"€33k‚Aƒƒƒ"k87833„F:= '$nhio93Ay?8#213J3878@:Lƒ†‡ƒ0"d33l 6:3=664G!38C&87pnˆL8#218=8=>=E08783=664GA 238C&878H137F.%M43J3"k8780:3k33k0@<L 33fgh“hz ”23k00:=Dzs03"k87%$'0:=D%1opq 3D6 ”23k04ts03"k33>L48 opqnopqD 6 ”23k033•=ts03"k87%$'opqD>L331332&9 –p./#012#*"34567894:6;<45#=>?@# A5BC DEF8GHIJ85K LMN C CO8P87QRSTFU U5P8VWJ85K LMNFXYBXSZ97857P9VA68P8FX9[F8B\7P9 F5PF58GN]FX7 ^_ _GN]FX7 àb   cd Cb e  ^_ _GN]FX7fd   g5hFUSF5i85j9kO85S\5S8GHlF567kmSV nmS8E7XSP8X[78P8kmaacdopeqKFXLMN ^d̀ _CrF8GH _fa Cb cd_fa psSVg59F5rF8Ef a_NMcd_tÒ8 nmS5hFUSF5XSHu8Ef aCsS7857P986P8Iv awMxN`mFX7P9 89FX8B\S85yCz LMN{rF7F5 |}|}~}€‚ƒ„†‡ƒˆ‰ Š  ‹ŒfCXŽ8\5h d e  ‘o _fz 8’FX8GN ^  d̀fz“C”BR•58{Z56H58XSFX{sS8P8  –_  –z “—5FX˜H{™Yk{Z7857P9Vš ›aCFX 5ZF5œ8P885BFwF5MGN  m8S85SF5FXZu   ž5hFYTF8GNe  ^s̀t  –z “CZuœ\5h psS   pdq b̀ CoCMS{Z8685’HDdo  ŸhFrF8FX 8GNe  “C¡5BF5FX5—5FX˜H{™Yk{Z7857P9¢9B5S—F =>£@

0

2323436789 9 !"#$%&'()*$+, -.'I5/0JKAL@LMN@#>OLM$P#>8,#Q*LAR#SRBTA$!U# D01(:R3LV!%#>WLVXYDZ[&614$!*M3\I5'6:;5 ;]Z[&(;E$L4AH ^#>_`,#Q*>Aab!bA.'Ic;:ab$M$LMN@#>H d23Ce$*f!K$, ;<#!g#$!3#>>À(=0h0'67$S!M$i$+$M$!j!`#> kbBlCNHmTG';<no(nT:no(X5;T:';<(Icpq r@sLTB<I(&o6A%s!l?BtCu$%&>H '`>)***4T:vw'<#>i_l#>AabL@$M$S!?b#> %si$!%sx3L2G6ys%s*zH{B|#>L)A$%'(Ic;10( '(nTA$+!}!2s%s4?*M3i#>bs$.=~ALT#€‚H ƒ„„†‡ˆ‰†Š‹Œ†Ž†‘†‘’“†”•–—† mEA>)*$M$!@#!!y#,-A}3*fi*fLA˜#Sxi*4$!*M3B@!y#SA#! 23™323š›œžŸ¡› -A}3*f$%bLEA$+¢L?4AL@A}3*fM*ru#!WA}3*fSx#`A8B@A}3 *f!%H -A}3*fSx#`A!bs$£#>KAL@A}3*fM*ru#!L@A}3*f=6ho¤(FEAi S!f#>#!g#!2o6E$\˜##>?@AiM*ru#!B@?R*7II4?!@#!* B£#>¥3b#!$p¦:}3*fSx#`AS!f#>tN\#>!+bB@S!f#>$+#!a#> !yX§[;5¨:c¤xIG(©&nTA -A}3*f!%,-A}3*f!%R*7LEAru#!B@*7#>?@ALEAªr?L@A}3 *fLMy#>N\#>!+bH«\#f#>B@?NU3>)*$M$LT,mTN\#>iLTx@?!4i LTx@?>bAB@LTxv56hop¬Txv56ho01(:R[­X§['[`#>

0

2345689 556833 !"6#$%5&'(8 %)*+5%,%5&'(-3 #.Xr_[aklcdn3`okl0143601ž3 ŒQ9 69.5/?/@A%&'<=/BCDDE FGBCDDDEA<=/H/:ACI<=/BEJ 2KLM.?:/TNJ UVWVV4X6YZ4[\674 ]^_^]^àbcd̀edfgh̀febìdjgk̀ld̀ mnF/R .G:no):/-LM8SOT p>:qrs9t/GMFG:=u.vA/GM>:qrs8wx mnF/R .M/:‘MGMGJ ]^_^’^`“f”•–—˜”™h̀feb`šdeb`›œìdjgk̀ld̀ ~:nF/R .56*+*6!„")8{%M&F/=ŒSF/LH Mp &'LASoLu:n.G%MH9q9‚q$#6,A& NFGn; /ž%‡#‚q)TJILM'R&&':nu F/=Œ>ˆ†$„Ž+#!q)9tpJ

01  345689 56455668!" #9$%&'()*+,4,-!.Q'R)!*FHS)! T0!NU-V*-UTEF-559W!6FXPG YKAL556Z [9B1\5KAL561]-,G.45689  56^b56^1\ 51cAd5^b56BW&"eaH.uutvwux0vwrx yU.74/01(%24$34457,6789 :;<;<;=>?=@ABC=@DAEC=FGH=IAJK=LMAN= OPQP!R14(P!STU4$&VWXYZ[\4(T]4\&324]7^_\4(T]47` a%4$ab4cd45_%17eb44347`%feg7\&7`44Ta%4$ab4cd4h OPQP!R148"i jU4$&VYXkZ[7f7e'T4lT7^QPQP!R14(P!ST a434amali ng7cd44oa_44pi PQ qr"d !14s72&%5 cV%t5cV%uh OPQP!R148"i vwrxU4$&V7Ya!P-yOPQP!R144&V17fT " .z4$5/T4$TVo53d47%cc_${42gf^V5\|4$ab4cd4/T'4l4 44T\4(T]45/f7o2&%\4(T]4h}4(T]4\&4~P!~7q7^_\4(T]4/0 4x234a%4$) OPQP!R148"i Po4a44[8"i rQ9~4$\&%e0V7€4$T_4 9 r‚v"i 89 g43T^ƒ„‚P†pQ9 PQP!R144&V 2l‡!ˆ‰72lŠP‹†pQ9 Œ ul4\43cd4e4424o44 Ž !"dw!PTage4j4\43T_4 9 " Ž w+ ‘Qc&'72ww9"#4$d\43cd4c&3’\43T_4 9 !e4jPŠP‹†pQ9 9‹l47242l4\43cd47“4e%a' 44T4$TV34404(f74_Th67Y9567”9 :;<;•;=–—F=@DA˜™=Fš›Cœ=FGH=IAJK=LMAN= žŸžžž¡¢£¤¥¦§¤¥¦¨©ª¡«¬­¡®°̄ª¡±²³̄¡ ´'T4lp!w9" w^_\43cd4a34c03&4$[ µ¶·Qƒ!84\&T3‰754e14$5\ga¹̧ µ¶·Qƒ!84\7'Taº72¹ µ¶»2VfTcd4¹ µ¶¼" ¹ µ¶½QpRwŽ !Qp¹ µ¶·Qƒ!84)57cd4e%\43¹

01  356789 8989 !8"#9$%88&8' 7 $(86789)89 *+,-.867!8 9$*:;<+,+#%%=*=>?>&%& @8938 3A BCDE/6*'F%'%G#BH I383A $#$%&7*J)' K L%%M' N*" >L%+,+0*0M8 'J%L$%O'KP%M?!Q8*R$+S N'%G+T(%; U*V8W6E889587895889X %SY%M' +*Z  %SY+[ K8\#%L%  %SY%M' +K]%\#% L%8 %SY%M' >=> %Q8$^ 7?%S %P " '(2V_20 *P @89129348`a bcdefghijkglmnopqorstouvwo 3-J*J)#x M#%y8 %Mz Q8+*a{|899A *?J } %'(J} }7?%S?K~%]O*8*>€O ;o I96-%J} %?%S‚8€ƒ€MP2ƒ€K„!J\8\o <%M8E8€9.ÉÏÐÆÀ *"¿6¹À*;"45ÃBL*=Â9ÒÔÖONÒ×97È."Q$%'7+894M9+4R%"#$%&'7!9S5L2-9T9+U +L73VW4X9+- 74M9+LY9/Z,3[9+L2-U%$($#Q\PPQ\ DR9+/0/03]!86!C$($#$^_`4B48Ba* M97b7"RcDNd9+344e3969+48,fgKJhi)j#9 SP"kJK&^$l'$m!!)*3[9+n7Jhop94Nd9+qB8BRKQ U`bf9r9X8748Beo-3.$t9:;<= >?!($#b!8@qB8BR992,48B9B4M9+9891hu34Nv$C wBlU4LNO"v9491hnB9nNx59+Ndy9S!)*$9M99Bh# 49/Nd(#7+B8BR992,3[9+4M9+38494M9++L73VW- 7$!%7 +B8BRKQzPQ$($_r{448B9B9N9+39+7,34+Z,48B4 0M9++L73VW- 7-yL2-4M9++L73VW- 748B9B BV|}$}$*Q $m!!&i#t&#""K)(!$($`cK%x34L2-4M9+97 $79M9+LNOJK!)(%{)#JK%)~$"K$mQ`#CPQ 9 €‚€ƒ„†‡ˆ‡‰Š‹Œ„Ž„‘„’‡“”ˆ•–—„˜™š›™‹œ„ž‹„Ÿ—„ ¡ic(J#¢"KQ`#b#Q\P7)(c96789XM9+47, \`#z$£&~RQ$i$m!k$m%J3a^"RJv($ PJ#¢Dic(J#¢93N8mPQc9¤¥h#Q`#b %¦$$($DR%KP($$£i9N79+`§".!O $7,FPQK $4 ?RST0=UV0A7 ,"6 5E7"76@4505W409::<%X5487,F)548854787+ 'PY7 7.,)QK#?4EP 65<;65#(Q06R%66R%6:58#,GP#C,SL.(ZLF #4kQg+T5658lm(%n=o6%M58lmp#YM58-I,qr 586p#YM58H%?%#Ss6?6t'56uX58v2w6TU4b;#7 8J4:5858;%X>c-b;#58x4y58X586]z`ABD-E, -O7l*87{7B|}S55:>y~y%6P),|)KN)!Lc%3s3s€H B|}S)KyM‚ƒM6 „ =y~†v#P‡,Sz^rhiˆBla-Z 3s3s€H‰GŠ]^z`A a‹!Œ >%358%&566C,D-E,QCN)!Lc%3s3s€5wŒns 56MŽs‹QK-.k^z”#P‡,Szhr‘hiˆBlaLc%3s3s€M *e-D-E,-O„X58s64‰Vk^^^}!Q!ˆT•S‰K BWQ08P‡,SN)!Lc%3s3s€–†MƒM%—58566C,D-E,81- ]^h` ˜1-D-E,d5#"QCN)!Lc%3s3s€56P0QK‹!B7L %&o;605886:58N)!Lc%M#6C;5 #--1-1-S)™SQš5:58[-   01  3456796 59974!"#$%& $'()*+&+94+,-4.67869 249+4,:;<=<,9>?92@,AAA BCDCECBCFGHIFJKFLMNBOFF PQRST69TU(V"WXWY(/Q,Z9394[-,\+436 TQ, ]<T2 38$U,5,Z49^49>U_39&7<9>`PQ46 2APQRS969U,9> 4627049a42bc]T2 3 (;d(bAefgh iV"WXWY(Yj<=<(k=944Q+664&2TPQR lmnonp8iYqnlmnrnp!iYslmntnpkW!u &79Tvwx7 f7yx]z7yxA{4|gx9@iYq[},TPQRS7TX[[9U 9449*iYq~7~8iYq~7n8iYq~Y!iYq~8[€4Q‚u u€u(Z5,&+4ƒ]9„449_3†APQRS04,:249&+5 -4‡]9> 934ˆ3Q+6634|yx&+9@-4 PQRAefwh ‰Š4^4944PQRSc|>+4a6zAzyx9> ]969U,299>  <,&+46;~n‹!%87%@,Œ6499> ]Ž92 TAefwh ‘94,Z"iYq~[94Š4,ZQ‚54T696’26524ˆ&+ QU76’2652“[W”9U,-4c‘94,Z673912|[9„4943 9•TZ-4 9>"V"WXWY(&+652A iYq~"952 ,44}b9435–,6T2 3,\+5 QZ—€(€W<T;(˜[:c29Q=,{ 3,]™‰š SvwgA›+7iYq~[:c2"99,̀242œ"#$lžŸpb 9444,Z6]9435–,QZ49,b;<8/Q,Z9TQZ49,b;<9-3A efwh R¡R—%¢';%4iYq~£¤8¥¦b4œW€YZ49,b2 <"uu€u7%9449,̀24„5Š7k˜<429Tƒ $(ls§¨£©8‹""WXª«p¬­9PQRS06(®2+4/94“]Œ,¯°± A¯°±7T2 342#7;'(U-T2 3f,<]c‘94,Z652U-   01  3456789   7!"5  #$!"%&'()*!!+" ,-*.39;!<-"%2 !2"=&'()>?%@AA5B6 7 3AC6D9E !%F!:9; AG3H5IA!9BC35J6G465KLC'"M!"5 3NK7 O5C2. -"P;#$!"Q P+2R !S-,T"9;U8PV%F!:' !"5 3WX5J5CYNC%"B"Z12&'()![ 7H5I C%9\ ]^!<2F"= _àb̀b̀c̀defcghcijklmcenopqcrcstnuvgwcxynzc {'^!"5 3%4|3 @3456789A73A}73Q5~L3456789 9;-?^!€S%-P-'"!S-4?!@9;-|3 @=&S%-P-'" -‚&'()9B"P-/SƒP2!S,„>?%MP-/S!<' !<-%412%@!4^9.7=55E> 3TCN;886UVW ]^_^`^abcdeafgcahidjaklmnaa opqprpopstuvwxyz{s|}~}s€}s‚ƒ„x†‡ˆx‰Š‹{sŒ{s ŽJZ7$65K5‘Y$16’65 Ž JZ7%“”$Y”ZZ6”“•”–6—–Y5Y“•Y”46165555Y5P  <?4˜5™4Z*$6•6š›$*#”“Y6–”‘•”Z6ŽY4”6‘œ žŸZ¡¢ž¡Ÿ£¡¤¥, opqprp¦ps§{¨©s}{ªsŒ«‚s¬~­s®{¯‚sŒ{s|°¯s±²³´s µ5”Y456¶˜34·µ5Kš6•µ•¸(5¹º6•ZF6Z*»6 567Z¼•‘*45˜˜»75Z½¾5= <?%3¿µN/XXÀ EF4 %3¿µ5•46456¶Á$6•ZFÂÃ2I9Ä8 ¾5= < •16ÅP567,£Æ¥ µ“Y456¹5645ÇžZF ¶4•" .916’555˜$6 5$*‘(È58L (6˜$65žZF6È5ÉÊË9L =GÌ65¹5–"4 »ZF6$*5™ZF6ž–·5(G8 5 8 8Í5*4$12ÎG 84Ï5 5ž5’$1ÐV4ÑÒÓ Ã 4Z*¿#$65O .2784C %5Y%"4G45Tn245cD*o4Dp4B]&24  g<m@q 4G45^7r<m7Uk<mH<m78%99##5)T5,-%5 4s%5453%9*Y24S#4J%5tjum<7MBvwxy459.278 "T5Q%94G]85%T574 ND3ŠŠ@‹B&4D+%]L%5F "%5F 2S4%5h% ND3ŠŠŠ@‹B7<=>2+8(?4 4C,D"4G*$%9]&24 2+8 !7um)2b2AQ ND3Œ:Y2 O7‚34D+%5+2 ND3:Ž 4G48%9 ‘’“”•–—˜™š›˜œ‘ž N m!(Ÿ25D7 l<7Vq M7¡7H7<=>*¡8%9 *&% H8%9*&%,458.5/ 0''1 23456%789,:;,/<=7:8>?@A:B,-CDEC?<F,:/ 3D3GH *)0' GI@JE:K,LM,,:8N%OP9QP<5 3M:!-9R7S:7S<P,-T:B,-7U,-/,V1 W(.+/0+1283388C775;"38%-7!"783438")E F")5$GH7#"")8IJKJKLMNOPQ RS7");+10+1A$7!"8T5U48")5$JKJKLVW$8*87F$ XUYZ$F7 $[)"S7");$38%-78\]K5+1H38%-.+ G87fg97JKJKL34f4-75-28f8%7947fg3'-="G877hM NOPQ i28j!79$8k38%-.+/0+134JKJKLF"7I")!$$8 "7l$j!")H"8m3887!W#!"2fH7n$34GH7!I3o YZp75=D5$8#"8m#7B"")!$$8$[38%-34YZpMR)5$ 7'!889JKJKLc0+1A$7!c</q<<r4_sa0+117*87F$# "n8$5;845F$!t$2"u7!"78mXUYZp34#75)-5v7!"78 +4!"20+1/,$7!"78mXfwxp34f"5$v7!"78m7Xyp$F 7 $[38%-.+/0$$=7*8,7F-"787{-|JKJKL_If% "37}}c~c5++7'!7F-"787{6€+A$MNOQRzf9$=7*8 38%-f87*-#!f7‚70]‚D]/B"534-&")-")h+15+< 3387F-"787{6€+A$MNOPQ ƒ#$78%&!75"7B)„$JKJKLda]/-")h$"7%-#3B+' 9+.+/0+1/3+1A897c0+1‚*+0+1+;*-3383887!W 34#G*7W-3887!W^+1+17*-87*+0+16*539/33887!W sa"27n$MNOPQNOQNO†QM‡-!vfˆMˆ)8$34ƒ‡+0]‰Š‹Œ //+1+17e+&!"$j!-S7)„$+1450+15+‰d $8k JKJKL3438%-.7/4G/EH&' I+,J'KL+'IM'&%&'NO(*'P.Q>R/1F>?'4S>?/>R2/CDE/0F>?/>T()'UV(*'U;W()'I+,J'KL+' XD/>?.Q>R/1F>?/0[]('U;+^('U_'I+,J'KL+'U;,('>?2`+'NO(*a' bcde'bfgd''haiai9+j'IM'$k'lmnoop'U+]('*M(*'()*+,('&-9'U;,('oco'q*r'(s'J<()' 0RQ[/4R[Q/CDE/t/>RuE@/01v>?/5u/>RuE/wxyB/z{>R/0R2`>?/CD/|}/>?2`+e'(*~J' JH4/ABAB/CD/€}/>?2`+e'(*~J'JH4/ABA/0.‚/ƒ/CD/tƒ/>?2`+a'„]U'9†'()*+,(' &-9'&*‡'U*ˆ‰';=()e'UV(*'U;W()'JH4/ABAB/CDE/01ŠJ'U;‹>?/RG>/0{>R/01W()'KL+' XD/P./6263AB,@CDB,@D+,-EDC,@.,LMB,LN,@+O82<PQ2<R42S3T=2S3;K2UV032W22UV032X4V02Y3?2Z[02 \:2]^42B_`,abacd2 efgfgfhijklhmnlophqrshmntph W2Y3?20u2@vBw,`vBw,-Ev+x,yz,-{|42<}2~2<P€2950I262<4O02‚ƒ2‚762G3„2†‡032 -E./6263AB,@CDB,̀Œy,@D+,-EDC,@.”012•–02U^2‹2<J2‘‘—2<R429˜02K=012<3=420:‹™2š›œ2 efgfefhijklhmnlophqžjhŸ¡h W2¢3=42>3?2£E¤Bw,@ˆ012‰2<3=K214=201345026782 W2¢3=42>3?2<}Bw,@./6263AB,@CDB,@D+,-EDC,@.”62<3=42GH2 W2¢3=42>3?262XMB,@O2XO2<¦K2<3˜0I203§02<376x,@^012G403I2‚ƒ2•?012<38*62 63*Bw,@^012G403I2†V032;62<0̈3I23T©y,@vBw,ªƒ2•?012<38*62[BE,E.€012<”42 638‹«023=21986T‚2 W2¢3=42>3?2626;62XMB,@O2¬+­B,®{vB,@J02<3=42GH2BE.F012 XO203=82<3=4x,@vBw,`Œ626;62†4J02637012<3=42‚[02018‹234«`,BE./62)R42\Å62È8*62É4=2 °±Ê±ËÌÍÎÏËÐÏÍÎËÑÍÒ'( efÓfgfhinjԟhÕÔhpÖnjkphm×lØhh Zƒ2•?Bw,ÙE.ÚBw,ÙEDÙ,BwE+­B,y782KÛ2<[26Œ<201=01™22   01  345434679    !"#$ %&'(-)*+,-.   3456789:; <$!"#=># $?@AB<CDEFG=>!@H= $@IJKLMN=@A!K!#OP Q;8RS8T867UVW8XUOJ>  Y=>#IZ[\]^_`aK=>#bN<#ZcDF dUef67834g86hi8jklmnopqP r[68Q8s8ktkut\]^]`PDvNEL=wvF'(-)*+,-.\x^yzP D{9:8X|6U89eH!"#=>#IZ@I<\_yP }O~eH!"#€@ZMO@Ix]]N= 345454‚ƒ„ „†9  <=>#IZM‡w[!"##ˆ=A^@Z{wN= 9eH‰6895Š6!‹S89ŠŒ8XUŠ589eN=JŽ=KNw!‘A^M’9eH MI@[aK=>##‰P<“!=>”89•8–g678~[GI[689eHx]]N= 9b=>##‰68—g89˜™N!=N=>#P š›œ›žŸ ¡¢£¤¥¦§¢¥¨§¤¢©¨ª«¬­ <“!N!=N=>#˜!$ rb9®I==>#¯°ŠS8–V8SU”±²68³U5W84h678Ugi8i´GIxµŠS8–V8 SU”±²68³U5W84h678Ugi8i´Jw¶“·I®¸¹Jw!GI ºGP »WŒ867e=¼vH=½#vL@=^J€¾#LJw!GIK=€#¿GGI =€#Jw!P   01  345789 7847778777579  !"#57$8%8757$857977$&8"57 9'$&8"7'57$857957$87( )*+*,-./0,12,/0345/,167, 89:9;9<=>?@A<B>CDE<FGD<FH<B>?@A<I>JKL<M=>N<ONP<;Q<ERK<S<B>TD<P>UD>L< V7W7X78Y7XZ7%7[87\ 37XZ]7^_7`7abZ7a" c$&8"579Z!d77&8`77_efghij klmnhfj o( 89pqrqstuvwxysz{|D<DE>?}D<P~AL<< *,€,‚2/0,12,ƒ„†‡ˆ‰Š‹‡†Œ/0Ž, ‘’7“_57”7•ac7ac7–d7 —˜m™š›œžŸimn W8¡7`a¢7£, ‘¤mnn¥57^%7a¦7( §¨© ªœ«™ž¡7^%7a78£Y¬­%¦ªœ«™ž–V®•a7¯ °8¡±'²8³£a¦W"mh W´œµm imh›98_¶hœ‘¤mn ·¸¹¸º¸»¸¼¸½¸¾¸¿¸À¸·Á( Â7mn×#^%¦ªœ«™žÄ^•Ålmn ‘ž ghij ‘Å W8%¦`'Æ¢ž7_Đ i©œ«™ž•aǐlmnÈÉh 7a57"7Ê7'¢Ë¶›Ìmn #œhljghijghÍmnδiÏÐnÅjÈ 3457897 %¦ªœ«™ž'$7'777 784 777774$&8"(  ÑÒÓÔÕÖ×Ø×ÙÚÛÕÜÝÞßàáÞâãäÕÔåÓæÕçèéÓæÕêÑëÓÕìéíîïÕ   01  34578978 !"#$%5&'%( )5*5+,-5.//*@,J8 -869, /61,G58K,>F,85L : MNOPQRSOTQOUVOWXYOWXZ[RO\]O^QRSOTQOWX_TO `abcH#I>9C/9 defgG3C,3h58&/78CiHHj TNOPQRSOTQOTXQkOXlRXmO d9 A*958498,8/*6,5./6!701&2)&-304$ 5)&,'566778/ 9 4$:;9 <!5!9 <!9 4$=> &-3 9?@A!/BC*-)DEFC04$ GH5I)JKL)MN6OP5I)&-3O)&N66Q</"8/04$:;9 <!R6()&ST)O'O)*+U() "#&56789 9 &-3"V/FEW04$FC/7 X46Y/67"#F# </78Z9FC<B> 4/78Z9R[46Y/67"#F# </78 Z\)&-3696X"]9!^_`)a> 4/<676QbW0c6]9;04$6!7A;WV7 B> 6Qd67c"FC0c6]9;e+'L)fH5I)+KL)LN6667BC04$R ghijklmnopqrsotlq uvwxyz{|w}~{wy{yw€y{yw‚wƒ„€wƒ~†‡ˆ‰Š‹Œ‡ 7V/FE5)&()*-3//78Z\)DK)&(Ž6Y/6(5)O`)a;FC<6."7c99 V7 ‘68R 9’7“ ”$•–—˜™š ”$˜›—˜œš ”$ž—™š ”$Ÿ› ‘FE5)5+¡L)¢£¤)5HL)¥7’6Y/šQ9/E¦§)OU,)&¨5I¥)467‘WA!9 &67‘ ©ª‡«‰¬‹Œ‡­®‹‡¯°‡­®°‹‡±²‡­‰³®‡±´‹‡¯µ‡­‰³®‡¶·¸‡ ¹9!V7B> W6Q!Z96Y/676Q</^_`)a> 4/<676QbFC0c6]9; e+'L)*+U()&º 0»6676.9/8960$!"#$%&896'(349 10"2%344567/4289$:2'9/;<8=> 9/ )/5>60?"?$@48=1ABA"C540DEAFG H0IC20EA"JK$5659L$M N0EAN0D9%&O0$M9 P>QJN0!RF0GM8;<9 STUVWXYZU[\YU]^U[\^YU_`UYWaUbWcaU 39*6d47I0"RN0DG P59eRN0DE)/5>6 9/69 '9/59 A":fCg09"NGI:9RN0DG0Dhi"GRN0D$19'j89kIl<8L< 9J#RN0DD98+m9$M96.‚9$10"$Mƒ48„63659e</436 ;e>/9J#RN0D† 3=6459ƒ; ‡A"JK$56;4ˆ5363‰Š0"!"%&;49‹3!"JK$56 5/5 ;4ˆ9$h$=Œ9h$O ‡ŽWUs‘’U“”•y–x•y—x{˜y–x™˜š›œž,9/Ÿ 8¡RN0D9¢885e 99RN0D9¢£9;8=¤RN0Di"¥0¦A"NGi"G‰§5ƒ<$#!8236'9/¨6 Œ59©9;5*89.59eKGCi"!"NG i"G "#5'9-4969O )*+,9-ªŸ«¬ ­®¯x™˜y°±y—²•y³”\Uš´žU]µUSW¶U_·U“”\Uš¸¹žU º"G$660»RN0D9"#»¼½0D2€59ƒ¾¿ÀÁÀÂþ¿ÄÄÁÀÀþ¿ ÄÄÄÁ£Âþ¿ľÁÅÂþ¿¾ÁÅÀþ¿¾ÄÁŸÂÆL4!99RN0D!RF0 !"Ši"GRN0DD98894M55¿¿€59ƒ   00

2456789  !"#$%&'()%&*+,-$./01*234/*56*78*9:*;<*9=>?* @%5ABCDE74$4FG(HI$JI4KI5I74LI49G4MINIOP#Q$RP4S TUUVP#Q$RG4MINIWX7Y$4M5) Z5A$4$4F[\]CDE7^_`4KWaIb57&c&de^fghijO5#Gk7 ^_`G4YIL74c%5A$WaIG4lISmS@n@@io)hOb5I5pWiq)h)r7G4YI stts]Cm5Wp&JS9G4YIL74SKRuT[vstsDwxBO G4YIL744J5CyG4YIL74S%55zIQ$pI5Zp77W5#IOc&cI47759 LI4$IW{I4Oc&cI4g5$IW{I4|}Ifc~@$fIO€‚ fcƒOc&cI4„A5c4f†f^p7fcOr45†cQ$pf~fc) +,‡,*ˆ‰=*;<* Š‹Œ‹‹Ž‘Ž’“Ž”•Ž–—˜Ž™š›Ž œžŸŸ¡¢£¤¥¦§¨©ª«¨¬ ­® &WX7Y$4M59€45m$7Y$4M5WWM%I4&V7R¯°Cl"C) ­® &cp5c±&IP45I4FGc%5AB²³vCDE774´Cµ¶U"C·7 cp5P#Q$R) œžŸœ¡¢£¤¥¸¹º»¼½º¾¿ª«¨À¢ÁÂê«ÄŪ ­®Æ]D¯5WAI445#$ÇI5I&I45zI7È$IzIP4KI4EG7) ­® &cp5A74I4É'5) ­®Æ]C%°sDEIP4KI45y$7Y$4M5OR¯5cp5) ­® &L74I4lS&WRI7Y$4M5)   01  3454647489 9  !"#$%&'()*%+,-.%/-&,%'*-L7 !"MN7OPF7O87>QP7RS9:7>S7T;UV7 WXYXWXZ[\]^_]`\^a]b\^cde^cf^ !"g;FhB7Th7ij7>k@7;lF7Cm7Cn9:E7Ro7;FJ@p77 !"qr7RS9:7>s9:7>S7T;U>;7?@P9E79;tu7O87vFw@7>H97B;t97BCU9;7OPF7OxBp7 !"gtu7;@<&%/j*%&'yI%0,zH97;xP7?@A7BCD9;7;l*%{|%4,}.7i~9:7i9:7 TFJV74K(€>7T;F7BFh97;n9;79:;FG97>@E7:FV7B;FJ@7OPF7O87BCN9:7?@U7BCD9;7T;UVE7 /-&,%'*-L7 !"‚FJV7BCP7vƒF79:„@79;FG97>U>7u;Fhz%/%+,-.L7 !"†F*%4,50,%K‡%K|&'%0,$%&'()F7B;PV7:FP79:;FG97>z%/J7/V7i$%&'()F7 B;PV7:FP79:;FG97>@7;FJ@7Cm7ˆ‰79jF7R@9:7>QP7i9:7>k@7;lFp7 !"gƒN7T;s9:7T;Š7ˆ@F7ˆ‹E7B;k97B;Fw97RJ7>x7OŒ7;=u7BU>7>Q1%/8F74(=9:7ˆn7>U>7 >U97ij7Bƒ*%/1%/*JV7BFh97;n9;79:;FG97>@p7 !"gFh97;n9;7Btu7;@<9E7T;UV7u;l9:7ˆ<97B;r74K(€>7T;F7BFh97;n9;79:;FG97 >@E7BFh97;n9;7T;UV7vƒF7ŽT;UV7vƒF7‘7V„@’7i“*%0”&'%&'()F7T;UV7ˆn7i“F77 &'()F7T;UV7T;U>7/J7/-&,%'*-%/j7BF97>tAI%/•9:7B;@t97:F–P7>U>7v—97T;UV7T;U>7 9;P@L%˜-0%4,™&'%4*&%+,-.%š›&,%4,()9:p7 œ;7O87‚PuuP7>QP79;xV79:;FG97>z%45&,%/(=0%ž|%ŸIL%¡ƒ4%/j7/•9:7B;@t97C<B7 B8Bp77 ¢£7q87vFw@7BCN9:79:;FG97>z%ž|%/-&'%4*&%0tAp7 ¤¥¦¥§¨©ª«¬­®§¯°±²³§²³´µ¶²§®­·§ !"¡(=>7OŒ7/•9:7¸7>QP7¹j*%/•9:7B,™&'%ºz1%/‰70(»&'%¼,$1%½}&'%¾|.