Luận văn tốt nghiệp nghiên cứu đặc điểm vi sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa nội tiết đái tháo đường bệnh viện bạch mai năm 2021

Nghiên cứu đặc điểm vi sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2021, cung cấp thông tin quan trọng cho điều trị.

• Tác giả: Vũ Lương Bằng Anh
• Người hướng dẫn: ThS. Nguyễn Đình Đức
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Bác sĩ Đa khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Vi Sinh Loét Bàn Chân Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Tại Bệnh Viện Bạch Mai 2021
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về bệnh đái tháo đường
• 1.2. Loét bàn chân do bệnh đái tháo đường
• 1.3. Cơ chế bệnh sinh
• 1.4. Yếu tố nguy cơ gây LBC
• 1.5. Các dạng tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường
• 1.6. Điều trị loét bàn chân do đái tháo đường
• 1.7. Nhiễm trùng bàn chân do bệnh đái tháo đường
• 1.8. Cơ chế & các vi khuẩn gây nhiễm trùng bàn chân
• 1.9. Triệu chứng lâm sàng
• 1.10. Cận lâm sàng
• 1.11. Điều trị kháng sinh
• 1.12. Một số nghiên cứu liên quan đến đặc điểm vi sinh của loét bàn chân do đái tháo đường
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
• 2.7. Công cụ thu thập số liệu
• 2.8. Một số tiêu chuẩn và thang điểm dùng trong nghiên cứu
• 2.9. Các biến số nghiên cứu
• 2.10. Kĩ thuật thu thập thông tin
• 2.11. Xử lý số liệu
• 2.12. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm về tuổi, giới, thời gian phát hiện ĐTĐ và BMI
• 3.3. Mức độ nặng của tổn thương loét bàn chân
• 3.4. Mức độ nhiễm trùng của tổn thương loét bàn chân
• 3.5. Thời gian loét & tình trạng điều trị trước khi nhập viện
• 3.6. Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm
• 3.7. Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương LBC ở bệnh nhân ĐTĐ
• 3.7.1. Đặc điểm nuôi cấy chung
• 3.7.2. Tỉ lệ các loài vi khuẩn nuôi cấy được
• 3.8. Tình trạng kháng thuốc kháng sinh
• 3.8.1. Tỉ lệ bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc
• 3.8.2. Tỉ lệ kháng thuốc kháng sinh của các vi khuẩn
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một tình trạng bệnh lý mạn tính, đặc trưng bởi sự gia tăng glucose huyết. Theo thống kê của Hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF), số lượng người mắc bệnh ĐTĐ trên toàn cầu đang gia tăng nhanh chóng. Tại Việt Nam, con số này cũng không ngừng tăng lên, với hàng triệu người mắc bệnh. Biến chứng của ĐTĐ rất đa dạng, trong đó có loét bàn chân, một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất. Loét bàn chân không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống mà còn dẫn đến cắt cụt chi, gây gánh nặng cho bệnh nhân và gia đình. Theo nghiên cứu, khoảng 85% trường hợp cắt cụt chi bắt đầu từ một tổn thương loét. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc phát hiện và điều trị sớm các tổn thương này.

1.1. Định nghĩa loét bàn chân

Loét bàn chân là những tổn thương nằm dưới hai mắt cá chân, phá vỡ cấu trúc da. Tổn thương này có thể dẫn đến nhiễm trùng và các biến chứng nghiêm trọng khác. Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ cao bị loét bàn chân do sự kết hợp của nhiều yếu tố như biến chứng thần kinh ngoại vi và bệnh lý mạch máu. Việc điều trị loét bàn chân cần phải được thực hiện kịp thời và hiệu quả để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng hơn.

II. Đặc điểm vi sinh của loét bàn chân

Nghiên cứu về vi sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy sự hiện diện của nhiều loại vi khuẩn khác nhau. Các vi khuẩn thường gặp bao gồm Staphylococcus aureus và Pseudomonas spp. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phần lớn các trường hợp nhiễm trùng nhẹ là do đơn khuẩn, trong khi các trường hợp nặng thường là đa khuẩn. Tình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn này cũng là một vấn đề đáng lo ngại, với tỷ lệ kháng thuốc cao ở nhiều chủng vi khuẩn. Việc nắm bắt được đặc điểm vi sinh này là rất cần thiết để có thể điều trị hiệu quả và kịp thời cho bệnh nhân.

2.1. Tình trạng kháng thuốc

Tình trạng kháng thuốc kháng sinh ở các vi khuẩn gây nhiễm trùng bàn chân là một vấn đề nghiêm trọng. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng thuốc của các vi khuẩn gram dương và gram âm đang gia tăng. Điều này làm cho việc điều trị nhiễm trùng trở nên khó khăn hơn. Việc theo dõi và cập nhật tình trạng kháng thuốc là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Các bác sĩ cần phải lựa chọn kháng sinh một cách cẩn thận, dựa trên kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ để đạt được hiệu quả điều trị tốt nhất.

III. Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu được áp dụng trong đề tài này bao gồm việc thu thập dữ liệu từ bệnh nhân tại Khoa Nội tiết - Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai. Các bệnh nhân được chọn tham gia nghiên cứu phải đáp ứng các tiêu chí nhất định. Dữ liệu được thu thập thông qua các bảng hỏi và xét nghiệm lâm sàng. Phân tích dữ liệu được thực hiện bằng các phương pháp thống kê phù hợp để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả. Việc sử dụng các phương pháp nghiên cứu khoa học sẽ giúp cung cấp cái nhìn sâu sắc về tình trạng vi sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ.

3.1. Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu là một yếu tố quan trọng trong việc đảm bảo tính chính xác của kết quả. Nghiên cứu này được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, cho phép thu thập thông tin về đặc điểm vi sinh của loét bàn chân tại một thời điểm nhất định. Các biến số nghiên cứu được xác định rõ ràng, bao gồm tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh ĐTĐ và tình trạng loét. Việc thiết kế nghiên cứu chặt chẽ sẽ giúp đảm bảo tính khả thi và độ tin cậy của các kết quả thu được.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính đang gia tăng nhanh chóng trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo số liệu của Hiệp hội Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2021, toàn cầu có khoảng 537 triệu người mắc đái tháo đường trong độ tuổi 20–79 và 6,7 triệu ca tử vong; tại Việt Nam có 3,994 triệu người mắc với 57.220 trường hợp tử vong. Loét bàn chân là một trong những biến chứng mạn tính nghiêm trọng và phổ biến nhất của bệnh đái tháo đường, xuất phát từ sự kết hợp phức tạp giữa biến chứng thần kinh ngoại vi, bệnh động mạch ngoại vi và tình trạng nhiễm trùng.

Thống kê dịch tễ học quốc tế ghi nhận tỷ lệ mắc loét bàn chân do đái tháo đường chiếm khoảng 6,4%; người bệnh đái tháo đường có nguy cơ cắt cụt chi cao gấp 10–20 lần so với người không mắc bệnh, và ước tính cứ mỗi 30 giây trên thế giới lại có một bệnh nhân đái tháo đường bị cắt cụt chi. Đáng chú ý, khoảng 85% các trường hợp cắt cụt chi đều khởi đầu từ một tổn thương loét. Biến chứng này tạo ra gánh nặng kinh tế lớn: chi phí điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân cao gấp 5,4 lần so với người không bị loét, và loét mức độ nặng tiêu tốn chi phí gấp 8 lần mức độ nhẹ.

Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân nhập viện vì nhiễm trùng bàn chân và cắt cụt chi ngày càng gia tăng, dẫn đến tình trạng quá tải tại các cơ sở y tế tuyến cuối. Việc điều trị loét bàn chân đòi hỏi xử trí phối hợp giữa kiểm soát đường huyết, cắt lọc vết thương, chăm sóc tại chỗ và sử dụng kháng sinh thích hợp kịp thời nhằm bảo tồn chi thể. Tuy nhiên, các dữ liệu nghiên cứu về đặc điểm vi sinh và tình trạng kháng kháng sinh tại Việt Nam còn hạn chế. Do đó, đề tài được thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai năm 2021.
2. Mô tả tình trạng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn gặp trong tổn thương loét bàn chân ở những bệnh nhân trên.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: 43 bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương loét bàn chân và có chỉ định nuôi cấy vi khuẩn mủ bàn chân điều trị nội trú.
• Phạm vi không gian: Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai.
• Phạm vi thời gian: Thu thập hồi cứu hồ sơ bệnh án từ ngày 01/01/2021 đến ngày 31/12/2021; thời gian triển khai nghiên cứu từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận áp dụng hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại và hướng dẫn điều trị quốc tế gồm:

• Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và mục tiêu điều trị theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA 2019): Glucose huyết tương lúc đói $\ge 7,0\text{ mmol/L}$, glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose $\ge 11,1\text{ mmol/L}$, hoặc $\text{HbA1c} \ge 6,5%$.
• Phân loại thể trạng cơ thể dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI) của Hiệp hội Đái tháo đường các nước Châu Á (IDI & WPRO): Gầy ($< 18,5\text{ kg/m}^2$), Bình thường ($18,5 - 22,9\text{ kg/m}^2$), Thừa cân ($23 - 25\text{ kg/m}^2$), Béo phì ($> 25\text{ kg/m}^2$).
• Phân độ tổn thương loét bàn chân theo thang Meggitt - Wagner (Độ 0 đến Độ 5) đánh giá độ sâu vết loét và phạm vi hoại tử.
• Phân loại mức độ nhiễm trùng bàn chân theo Hiệp hội các Bệnh truyền nhiễm Mỹ năm 2012 (IDSA 2012): Không nhiễm trùng, Nhẹ, Vừa, Nặng (dựa vào kích thước quầng đỏ, độ sâu tổn thương và tiêu chuẩn đáp ứng viêm hệ thống SIRS).
• Phân nhóm thời gian loét theo Prompers: $< 7\text{ ngày}$, $7 - 90\text{ ngày}$, $> 90\text{ ngày}$.
• Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo Nhóm Quốc tế làm việc về Bàn chân Đái tháo đường (IWGDF 2019).
• Quy ước chủng đa kháng: Vi khuẩn kháng với ít nhất 1 kháng sinh trong $\ge 3$ họ kháng sinh khác nhau.

Phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ thuận tiện, thu thập tất cả 43 hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn chọn và không phạm tiêu chuẩn loại trừ trong năm 2021.
• Kỹ thuật thu thập và xử lý số liệu: Sử dụng phiếu thu thập thông tin chuẩn hóa theo mẫu bệnh án nghiên cứu. Số liệu được nhập bằng phần mềm EpiData 3.1 với hai biểu mẫu độc lập (biểu mẫu bệnh nhân và biểu mẫu chủng vi khuẩn), sau đó mã hóa và phân tích thống kê y học bằng phần mềm Stata 11.1 (tính tỷ lệ phần trăm cho biến định tính; giá trị trung bình và độ lệch chuẩn cho biến định lượng).
• Nguồn dữ liệu: Hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng lưu trữ Bệnh viện Bạch Mai kết hợp phần mềm quản lý thông tin bệnh viện.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý thuyết về bệnh đái tháo đường, sinh lý bệnh học loét bàn chân và nhiễm trùng bàn chân:

• Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân: Được hình thành từ 5 yếu tố cốt lõi gồm: (1) Biến chứng thần kinh ngoại vi (mất cảm giác bảo vệ, teo cơ gian cốt gây biến dạng bàn chân làm mất chức năng chống sốc, rối loạn thần kinh tự động gây khô nứt da); (2) Bệnh động mạch ngoại vi (tăng CRP ức chế nitric oxide nội mô, tăng protein kinase C và plasminogen activator inhibitor-1 thúc đẩy xơ vữa và huyết khối làm giảm tưới máu); (3) Nhiễm trùng bàn chân; (4) Hạn chế vận động khớp (tăng lắng đọng sản phẩm glycosyl hóa làm dày gân Achilles); (5) Tác động ngoại sinh (chai chân chiếm 17,02%, dẫm dị vật 9,57%, bỏng 7,45%, ngã 4,26%, giày chật 3,19%, cắt móng 2,13%, không rõ nguyên nhân 56,38%).
• Đặc điểm vi khuẩn học: Nhiễm trùng nông thường do cầu khuẩn Gram dương hiếu khí (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.); nhiễm trùng sâu và mạn tính thường phối hợp đa khuẩn với trực khuẩn Gram âm (Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa); nhiễm trùng nặng hoại tử có thêm vi khuẩn kỵ khí (Peptococcus spp., Clostridium spp., Bacteroides fragilis). Ngưỡng vi khuẩn gây nhiễm trùng lâm sàng là $\ge 10^4\text{ CFU/g}$ mô.
• Tổng quan các nghiên cứu thực nghiệm: Đối chiếu kết quả với nghiên cứu của Khalifa Al Benwan (Kuwait 2012: 440 bệnh nhân, phân lập 777 chủng, trung bình 1,8 loài/vết loét, Gram âm chiếm 51,2%, P. aeruginosa 17,4%, S. aureus 18,5% với 41,6% MRSA), Trần Thị Liễu (Bệnh viện Chợ Rẫy 2016: 93 bệnh nhân, 1,27 loài/vết loét, Gram âm chiếm 57%, S. aureus 36,6% với 94% MRSA), và Lê Bá Ngọc (Bệnh viện Bạch Mai 2018: S. aureus 39,53%, K. pneumoniae 13,16%).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình tổ chức và phương pháp luận của đề tài:

• Thiết lập tiêu chuẩn lựa chọn chặt chẽ: Bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai năm 2021, có chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2019, có tổn thương loét bàn chân và có kết quả nuôi cấy mủ bàn chân. Tiêu chuẩn loại trừ gồm hồ sơ không đầy đủ thông tin hoặc không thực hiện nuôi cấy.
• Xây dựng hệ thống biến số nghiên cứu gồm: Biến số người bệnh (tuổi, giới, BMI, thời gian mắc bệnh, tiền sử nằm viện, tiền sử dùng kháng sinh, phân độ Wagner, phân độ IDSA, đường máu nhập viện, HbA1c, số lượng bạch cầu WBC, nồng độ CRP) và Biến số vi khuẩn (định danh loài, phân loại Gram, kết quả kháng sinh đồ với 20 kháng sinh tiêu biểu, tình trạng đa kháng thuốc).
• Quy trình nghiên cứu đảm bảo chuẩn mực đạo đức nghiên cứu y sinh học, được thông qua bởi Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội và Bệnh viện Bạch Mai, không can thiệp điều trị và bảo mật tuyệt đối dữ liệu bệnh nhân.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện từ 43 bệnh án và 39 chủng vi khuẩn phân lập được qua các bảng số liệu:

Nhóm đặc điểm	Chỉ số nghiên cứu	Giá trị / Tỷ lệ
Nhân khẩu & Thể trạng	Tuổi trung bình Nam giới / Nữ giới Thời gian phát hiện ĐTĐ trung bình Bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ $\ge 10\text{ năm}$ Chỉ số BMI trung bình Thể trạng bình thường ($18,5 - 22,9\text{ kg/m}^2$)	$64,2 \pm 11,5\text{ tuổi}$ (38–87 tuổi) 51,2% (22 BN) / 48,8% (21 BN) $9,3 \pm 6,9\text{ năm}$ 55,8% (24 BN) $22,6 \pm 3,4\text{ kg/m}^2$ 58,1% (25 BN)
Lâm sàng tổn thương	Phân độ Meggitt - Wagner - Độ 1 (loét nông) - Độ 2 (loét sâu tới gân/cân) - Độ 3 (áp xe/viêm xương) - Độ 4 (hoại tử khu trú phần trước/gót) - Độ 5 (hoại tử toàn bộ bàn chân) Phân độ nhiễm trùng IDSA 2012 - Mức độ Nhẹ - Mức độ Trung bình (Vừa) - Mức độ Nặng Thời gian loét trung bình trước nhập viện Thời gian loét từ $7 - 90\text{ ngày}$ Đã dùng kháng sinh gần lúc nhập viện Đã từng nhập viện trước đó	44,2% (19 BN) 11,6% (5 BN) 2,3% (1 BN) 30,3% (13 BN) 11,6% (5 BN) 27,9% (12 BN) 48,8% (21 BN) 23,3% (10 BN) $34,1 \pm 44,7\text{ ngày}$ 74,4% (32 BN) 69,8% (30 BN) 83,7% (36 BN)
Chỉ số cận lâm sàng	HbA1c trung bình ($\ge 7%$ chiếm 88,4%) Glucose máu bất kỳ lúc nhập viện ($\ge 10\text{ mmol/L}$ chiếm 86,0%) Bạch cầu máu WBC trung bình ($> 10\text{ G/L}$ chiếm 76,7%) Nồng độ CRP trung bình ($\ge 0,5\text{ mg/dL}$ chiếm 88,4%)	$10,9 \pm 3,0%$ $16,5 \pm 6,5\text{ mmol/L}$ $14,5 \pm 6,4\text{ G/L}$ $12,3 \pm 11,2\text{ mg/dL}$

Đặc điểm vi sinh và nuôi cấy:

• Tỷ lệ nuôi cấy chung trên 43 bệnh nhân: Dương tính chiếm 74,4% (32 BN), âm tính chiếm 16,3% (7 BN), tạp nhiễm mọc $> 3$ loại vi khuẩn chiếm 9,3% (4 BN).
• Trong 32 bệnh nhân có kết quả cấy dương tính:
  • Số loài vi khuẩn trung bình trên một vết loét là $1,22 \pm 0,42$ loài.
  • Nhiễm đơn khuẩn chiếm ưu thế với 78,1% (25 BN), gồm 40,6% mọc 1 loài cầu khuẩn Gram dương và 37,5% mọc 1 loài trực khuẩn Gram âm.
  • Nhiễm đa khuẩn (mọc 2 loài) chiếm 21,9% (7 BN), gồm 3,1% mọc 2 loài Gram dương, 9,4% mọc 2 loài Gram âm, và 9,4% mọc phối hợp 1 loài Gram dương với 1 loài Gram âm. Không có mẫu nào phân lập được trên 2 loài.
  • Tỷ lệ bệnh nhân mang cầu khuẩn Gram dương là 53,1% (17 BN) và trực khuẩn Gram âm là 56,3% (18 BN).
• Phân bố 39 chủng vi khuẩn phân lập được: Trực khuẩn Gram âm chiếm 53,85% (21 chủng), cầu khuẩn Gram dương chiếm 46,15% (18 chủng).

Kết quả và đóng góp

Khóa luận đã đưa ra các kết quả định lượng cụ thể phản ánh thực trạng bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường điều trị nội trú tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2021:

• Xác định đặc điểm lâm sàng: Đa phần bệnh nhân là người cao tuổi (tuổi trung bình 64,2), có thời gian mắc đái tháo đường kéo dài (trung bình 9,3 năm), kiểm soát chuyển hóa kém ($\text{HbA1c}$ trung bình $10,9%$, glucose huyết nhập viện $16,5\text{ mmol/L}$) và phản ứng viêm toàn thân ở mức cao (bạch cầu trung bình $14,5\text{ G/L}$, CRP trung bình $12,3\text{ mg/dL}$).
• Xác định tỷ lệ tổn thương và nhiễm trùng: Tổn thương Wagner độ 1 (44,2%) và độ 4 (30,3%) chiếm đa số; mức độ nhiễm trùng trung bình theo IDSA chiếm tỷ lệ cao nhất (48,8%). Tỷ lệ bệnh nhân đã điều trị kháng sinh trước nhập viện lên tới 69,8% và tỷ lệ từng nằm viện đạt 83,7%.
• Đặc tính vi sinh: Tỷ lệ cấy mủ dương tính đạt 74,4% với mật độ $1,22 \pm 0,42$ loài/vết loét. Trực khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ ưu thế nhẹ (53,85% tổng số chủng phân lập) so với cầu khuẩn Gram dương (46,15%).

Về giải pháp và khuyến nghị, tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chỉ định nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ sớm trước khi bắt đầu phác đồ kháng sinh; lựa chọn phác đồ kinh nghiệm ban đầu cần bao phủ cả trực khuẩn Gram âm và cầu khuẩn Gram dương do phần lớn bệnh nhân nhập viện muộn (thời gian loét trung bình 34,1 ngày), đã qua điều trị kháng sinh tuyến trước và có tiền sử nằm viện. Đóng góp của đề tài là cung cấp thêm dữ liệu dịch tễ vi sinh lâm sàng tại Bệnh viện Bạch Mai, hỗ trợ việc tham khảo xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý cho bệnh lý bàn chân đái tháo đường.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Thiết kế hồi cứu phụ thuộc vào chất lượng ghi chép và tính đầy đủ của hồ sơ bệnh án lưu trữ.
• Cỡ mẫu còn nhỏ ($n = 43$), được thu thập theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện trong thời gian 1 năm tại một trung tâm nội tiết.
• Kỹ thuật vi sinh tại cơ sở nghiên cứu trong thời gian thực hiện chỉ nuôi cấy trong môi trường hiếu khí, chưa thực hiện nuôi cấy kỵ khí thường quy do tính phức tạp và chi phí.
• Phương pháp lấy bệnh phẩm chủ yếu là quẹt mủ bằng tăm bông, chưa áp dụng đồng bộ các kỹ thuật chuyên sâu như sinh thiết mô sâu hay chọc hút mủ kín.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Mở rộng quy mô nghiên cứu với thiết kế tiến cứu, tăng cỡ mẫu và theo dõi dọc kết quả điều trị lâm sàng.
• Triển khai kỹ thuật nuôi cấy trên cả môi trường hiếu khí và kỵ khí, kết hợp các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm sâu (sinh thiết mô nền vết loét, sinh thiết xương) để xác định chính xác căn nguyên vi khuẩn gây bệnh.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu chuyên khảo có giá trị đối với sinh viên y khoa ngành Bác sĩ Đa khoa, học viên sau đại học chuyên ngành Nội tiết, Truyền nhiễm, Ngoại khoa và Vi sinh lâm sàng. Các nội dung có giá trị tham khảo cao gồm:

• Khung lý thuyết tổng hợp về 5 cơ chế bệnh sinh của biến chứng bàn chân đái tháo đường và phân loại loét theo Wagner, IDSA 2012.
• Bảng tổng hợp phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm của IWGDF 2019 phân theo từng mức độ nhiễm trùng và yếu tố nguy cơ.
• Dữ liệu thực tế về cơ cấu căn nguyên vi khuẩn hiếu khí (Gram âm và Gram dương) phân lập từ mủ vết loét bàn chân tại Bệnh viện Bạch Mai.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ cấy mủ dương tính và số lượng vi khuẩn phân lập trung bình trên mỗi vết loét trong nghiên cứu là bao nhiêu?
Tỷ lệ nuôi cấy mủ bàn chân dương tính đạt 74,4% (32/43 bệnh nhân), âm tính chiếm 16,3% và tạp nhiễm mọc $> 3$ loại vi khuẩn chiếm 9,3%. Số loài vi khuẩn trung bình phân lập được là $1,22 \pm 0,42$ loài trên mỗi vết loét.

2. Tỷ lệ phân bố giữa trực khuẩn Gram âm và cầu khuẩn Gram dương trong các chủng vi khuẩn phân lập được như thế nào?
Trong tổng số 39 chủng vi khuẩn phân lập được từ 32 bệnh nhân cấy dương tính, trực khuẩn Gram âm chiếm ưu thế với 53,85% (21 chủng) và cầu khuẩn Gram dương chiếm 46,15% (18 chủng).

3. Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu có mức độ tổn thương theo thang Wagner và mức độ nhiễm trùng theo IDSA 2012 ở mức nào?
Theo phân độ Meggitt - Wagner, bệnh nhân có loét độ 1 chiếm tỷ lệ cao nhất với 44,2%, tiếp theo là độ 4 (30,3%), độ 2 và độ 5 (đều 11,6%), và độ 3 (2,3%). Theo phân loại nhiễm trùng IDSA 2012, mức độ trung bình (vừa) chiếm tỷ lệ cao nhất với 48,8%, mức độ nhẹ chiếm 27,9% và mức độ nặng chiếm 23,3%.

4. Đặc điểm tiền sử dùng kháng sinh và nằm viện trước khi nhập viện của các đối tượng nghiên cứu ra sao?
Nghiên cứu ghi nhận 69,8% (30/43 bệnh nhân) đã từng điều trị kháng sinh gần thời điểm nhập viện và 83,7% (36/43 bệnh nhân) đã có tiền sử từng nằm viện trước đó. Thời gian loét trung bình trước khi nhập viện là $34,1 \pm 44,7\text{ ngày}$.

5. Tình trạng kiểm soát đường huyết và các chỉ số viêm hệ thống của bệnh nhân lúc nhập viện thể hiện qua các con số nào?
Đa số bệnh nhân kiểm soát chuyển hóa kém với $\text{HbA1c}$ trung bình là $10,9 \pm 3,0%$ (88,4% có $\text{HbA1c} \ge 7%$) và nồng độ glucose máu bất kỳ lúc nhập viện trung bình là $16,5 \pm 6,5\text{ mmol/L}$ (86,0% có glucose $\ge 10\text{ mmol/L}$). Tình trạng viêm biểu hiện qua số lượng bạch cầu trung bình $14,5 \pm 6,4\text{ G/L}$ (76,7% tăng) và nồng độ CRP trung bình $12,3 \pm 11,2\text{ mg/dL}$ (88,4% tăng $\ge 0,5\text{ mg/dL}$).

Kết luận

Khóa luận của tác giả Vũ Lương Bằng Anh đã mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh của 43 bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường điều trị nội trú tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2021. Kết quả chỉ ra tỷ lệ nuôi cấy dương tính đạt 74,4% với hình thái đơn khuẩn chiếm ưu thế (78,1%) và trực khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ phân lập cao hơn cầu khuẩn Gram dương (53,85% so với 46,15%). Công trình cung cấp các dữ liệu thực chứng có ý nghĩa tham khảo cho thực hành lâm sàng trong việc đánh giá tổn thương và định hướng lựa chọn kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân loét bàn chân do đái tháo đường.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa: Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do tình trạng thiếu hụt tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai gây ra nhiều biến chứng cấp và mạn tính. Đặc biệt các biến chứng tim, mắt, thận…[1] 1.

Dịch tễ: Theo thống kê của hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF) năm 2021, trên toàn thế giới có khoảng 537 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trong nhóm tuổi từ 20 – 79 tuổi, tổng số người mắc ĐTĐ dự kiến sẽ tăng lên 643 triệu người vào năm 2030 và 783 triệu người vào năm 2045. Cũng trong năm 2021 đã có 6,7 triệu người chết do đái tháo đường [8]. Tại Việt Nam, theo thống kê của IDF năm 2021 có 3,994 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trong độ tuổi từ 20 – 79 tuổi và con số này dự kiến sẽ tăng lên 6,015 triệu người mắc vào năm 2045. Trong năm 2021 tại nước ta đã có 57220 người chết do đái tháo đường [8].

- Glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) ≥ 7 mmol/L trong 2 buổi sáng khác nhau. - Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75 g glucose ≥ 11,1 mmol/L (Nghiệm pháp tăng glucose huyết) 3 Luan van + HbA1c ≥ 6,5 %. Sử dụng xét nghiệm được chứng nhận của chương trình chuẩn hóa hemoglobin gắn glucose quốc tế (NGSP) - Các tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn glucose huyết: Bảng 1.1: Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn glucose huyết Nghiệm pháp gây Nồng độ ĐH Nồng độ ĐH lúc tăng glucose huyết làm ngẫu Giai đoạn đói đường uống nhiên Nồng độ ĐH 2 giờ sau làm nghiệm pháp < < 5,6 mmol/L 7,8 mmol/L (< 140 Bình thường (< 100 mg/dL mg/dL) ≥ 5,6 mmol/L Rối loạn (100 mg/dL) và ĐH lúc < 7,0 mmol/L đói (126 mg/dL) Nồng độ ĐH 2 giờ sau làm nghiệm pháp ≥ Rối loạn 7,8 mmol/L (140 Tiền dung nạp mg/dL) và < 11,1 ĐTĐ glucose mmol/L (200 mg/dL) ≥ 11,1 Nồng độ ĐH 2 giờ sau mmol/L (200 làm nghiệm pháp ≥ mg/dL) + có ≥ 7,0 mmol/L 11,1 mmol/L (200 triệu chứng ĐTĐ (126 mg/dL) mg/dL) lâm sàng 4 Luan van 1. Biến chứng [1] a) Biến chứng cấp tính - Hôn mê nhiễm toan ceton - Hôn mê nhiễm toan acid lactic - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu b) Biến chứng mạn tính Biến chứng vi mạch - Biến chứng võng mạc ĐTĐ: + Bệnh võng mạc không tăng sinh + Đục thủy tinh thể + Glaucoma - Biến chứng thận: + Bệnh cầu thận ĐTĐ + Viêm hoại tử đài bể thận + Tổn thương thận mất bù sau tiêm thuốc cản quang trong các thủ thuật như chụp UIV, chụp mạch có thể gây suy thận cấp.

Biến chứng mạch máu lớn - Bệnh lý mạch vành - Bệnh mạch máu ngoại biên - Biến chứng thần kinh + Viêm đa dây thần kinh ngoại biên + Bệnh lý đơn dây thần kinh + Bệnh lý thần kinh tự động - Tiêu hóa: liệt dạ dày, liệt thực quản, bệnh đại tràng 5 Luan van - Tiết niệu – sinh dục: đờ bàng quang, rối loạn cương dương, liệt dương, khô âm đạo, rối loạn kinh nguyệt - Tim mạch: hạ huyết áp tư thế, rối loạn nhịp, ngừng tim - Xương khớp: bàn tay người ĐTĐ trẻ tuổi, gãy Dupuytren, mất chất khoáng xương - Bàn chân người ĐTĐ - Nhiễm khuẩn: da niêm mạc, phổi, tiết niệu – sinh dục 1.