ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), một cặp nam nữ không thể có thai sau một năm quan hệ tình dục ổn định không dùng biện pháp tránh thai nào, được coi là vô sinh (hiếm muộn) [1]. Nguyên nhân gây vô sinh có thể từ phía người nam giới, có thể từ phía người phụ nữ và cũng có thể do cả hai người. Theo thống kê, tỉ lệ vô sinh nói chung là 15% và khoảng 50% các trường hợp này có nguyên nhân từ phía người nam giới. Trong đó, nam giới là nguyên nhân chính ở 10 - 20% các trường hợp và chỉ là một phần nguyên nhân ở 30 - 40% trường hợp khác [2].
Một người nam giới được coi là vô sinh khi người đó không có khả năng làm người phụ nữ có thai sau một năm mong con, có quan hệ tình dục đều đặn, không dùng biện pháp tránh thai và sau khi đã loại trừ các yếu tố từ phía người phụ nữ. Khoảng 60 - 70% các trường hợp vô sinh nam giới có thể tìm thấy nguyên nhân, số còn lại không tìm thấy nguyên nhân cụ thể nên gọi là vô sinh nam không rõ nguyên nhân [3]. Có nhiều nguyên nhân gây vô sinh liên quan đến người nam giới như các nguyên nhân viêm nhiễm đường sinh dục, các bệnh ác tính, rối loạn nội tiết tố, giãn tĩnh mạch tinh (TMT), bất thường về gen, rối loạn miễn dịch, suy sinh dục, các dị tật bẩm sinh đường tiết niệu sinh dục nam…. Trong đó, giãn TMT là một trong các nguyên nhân gây vô sinh ở nam giới phổ biến và có thể điều trị được.
Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ giãn TMT chiếm 19 - 41% các trường hợp nam vô sinh nguyên phát (vô sinh I) và 45 - 84% các trường hợp vô sinh thứ phát (vô sinh II) [4]. Phẫu thuật thắt TMT giãn làm cải thiện khả năng sinh sản của nam giới. Sau phẫu thuật (PT), tỉ lệ cải thiện các thông số tinh dịch đồ đạt 60 - 70% và tỉ lệ có thai tự nhiên lên tới 50% [5]. Có nhiều phương pháp điều trị giãn TMT như PT mở kinh điển, PT nội soi, can thiệp mạch qua da và vi phẫu thắt TMT.
Tuy các phương pháp này có LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 tỉ lệ thành công tương đương nhau nhưng các biến chứng và hiệu quả đối với chức năng sinh sản của nam giới lại khác nhau. Trong đó, vi phẫu thắt TMT vẫn được cho là phương pháp có nhiều ưu điểm do hạn chế được tối đa các biến chứng và có hiệu quả trong việc cải thiện chức năng sinh sản của nam giới [6]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của vi phẫu thắt TMT đối với chức năng sinh sản của nam giới [7], [8], [9], [10]. Tuy nhiên, các kết quả thu được vẫn chưa thống nhất.
Trong khi nhiều tác giả cho rằng PT làm tăng tỉ lệ có thai tự nhiên và cải thiện các thông số tinh dịch thì một số tác giả khác lại đưa ra các ý kiến ngược lại. Tại Việt Nam, đã có báo cáo về kết quả PT điều trị giãn TMT [11], [12], [13]. Tuy nhiên, hầu hết những nghiên cứu này chỉ là hồi cứu, cỡ mẫu nhỏ và đánh giá kết quả ngắn hạn của PT đối với sự thay đổi một số thông số tinh dịch mà chưa nghiên cứu sâu về tỉ lệ có thai cũng như sự cải thiện chức năng sinh sản. Trên cơ sở thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp vi phẫu thắt giãn tĩnh mạch tinh trong điều trị vô sinh nam” nhằm các mục tiêu: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân vô sinh nam có giãn tĩnh mạch tinh. Đánh giá kết quả vi phẫu thắt giãn tĩnh mạch tinh trong điều trị vô sinh nam. Phân tích mối liên quan của một số yếu tố liên quan với tỉ lệ có thai tự nhiên. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 1 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giãn TMT là tình trạng giãn bất thường của đám rối TMT nằm trong bìu do sự trào ngược máu từ tĩnh mạch thận ở bên trái và từ tĩnh mạch chủ ở bên phải về tĩnh mạch tinh trong [4].
Giãn TMT được chia làm hai thể: Thể lâm sàng và thể cận lâm sàng. Thể lâm sàng là những trường hợp có thể phát hiện được giãn qua thăm khám lâm sàng theo tiêu chuẩn của Dubin đề xuất năm 1970 [14]. Thể cận lâm sàng là những trường hợp chỉ có thể phát hiện được giãn qua siêu âm. Tuy nhiên, theo hướng dẫn của Hội niệu khoa Mỹ thì chỉ những thể giãn lâm sàng mới có khả năng ảnh hưởng đến chức năng sinh sản của nam giới [15].
Những vấn đề giải phẫu liên quan đến bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh và phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh giãn 1. Giải phẫu động mạch tinh hoàn Động mạch sinh dục nam giới bao gồm các động mạch ở sâu và các động mạch ở nông (Hình 1. Các động mạch ở sâu cấp máu cho tinh hoàn, mào tinh hoàn và ống dẫn tinh. Các động mạch ở nông cấp máu cho bìu.
Các động mạch ở sâu Các động mạch ở sâu là những động mạch chạy trong thừng tinh. Các động mạch này nối thông với nhau tạo thành các vòng nối ở sâu, ngoài ra chúng còn nối với các động mạch nông tạo thành vòng nối ở nông [16]. Các động mạch sâu bao gồm: Động mạch tinh trong hay còn gọi là động mạch sinh dục hoặc động mạch tinh hoàn, tách ra từ động mạch chủ bụng ngay dưới nguyên ủy của động mạch thận ở ngang mức với đốt sống thắt lưng II- III [17]. Từ nguyên ủy động mạch chạy xuống dưới, chui ra ngoài ổ bụng qua ống bẹn đến cấp LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 máu cho tinh hoàn, mào tinh hoàn và bao thớ thừng tinh [18].
Nhánh mào tinh tận hết ở 1/3 trên của tinh hoàn, đi trong mặt phẳng nằm giữa mào tinh và mặt sau của tinh hoàn [16]. Động mạch ống dẫn tinh được tách ra từ động mạch bàng quang dưới, là nhánh của động mạch chậu trong hay còn gọi là động mạch hạ vị, cấp máu cho ống dẫn tinh. Động mạch cơ bìu hay còn gọi là động mạch tinh ngoài tách ra từ động mạch thượng vị dưới, là một nhánh của động mạch chậu ngoài, cấp máu cho cực dưới tinh hoàn. Mạch máu của tinh hoàn, mào tinh hoàn và ống dẫn tinh Đường đứt nét chỉ những mạch máu nằm ngoài lớp mạch tinh trong (Nguồn trích: “Anatomy for Surgeons.
The Thorax, Abdomen and Pelvis”, của Hollinshead WH. Các động mạch ở nông Các động mạch ở nông là các động mạch không đi trong thừng tinh. Các động mạch này nối thông với nhau tạo thành vòng nối động mạch ở nông cấp máu cho bìu, ngoài ra chúng còn nối thông với các động mạch ở sâu cấp máu một phần cho tinh hoàn, mào tinh hoàn và ống dẫn tinh [19]. Các động mạch nông bao gồm: LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Động mạch bìu trước tách ra từ động mạch thẹn ngoài, đây là một nhánh của động mạch đùi.
Động mạch bìu sau tách ra từ động mạch thẹn trong, đây là nhánh của động mạch chậu trong. Giải phẫu hệ tĩnh mạch sinh dục ở nam giới Đứng trên quan điểm PT, tác giả Mirilas đã mô tả giải phẫu hệ tĩnh mạch sinh dục theo các động mạch mà chúng đi kèm. Như vậy, hệ tĩnh mạch sinh dục cũng được chia thành các tĩnh mạch ở sâu và các tĩnh mạch ở nông [20]. Các tĩnh mạch ở sâu Các tĩnh mạch ở sâu là những tĩnh mạch đi kèm các động mạch cùng tên nằm trong thừng tinh.
Tĩnh mạch sâu bao gồm các tĩnh mạch sau: Tĩnh mạch tinh trong đi kèm với động mạch tinh trong, dẫn máu từ tinh hoàn và mào tinh. Tĩnh mạch đi qua trung thất tinh hoàn để hình thành nên đám rối tĩnh mạch tĩnh trong, thường được gọi là đám rối tĩnh mạch hình dây leo. Theo tác giả Gaudin đám rối tĩnh mạch tinh trong gồm ba bó. Bó trước và bó giữa dẫn máu cho phần trên của tinh hoàn và mào tinh.
Bó sau dẫn máu cho phần dưới của tinh hoàn [21]. Một số tác giả khác lại cho rằng đám rối tĩnh mạch tinh trong gồm hai bó tĩnh mạch dọc (trước và sau), dẫn máu từ 1/3 trên và 1/3 giữa của tinh hoàn [22]. Trong hầu hết các trường hợp, các đám rối này sẽ hợp với nhau, đi phía trước ống dẫn tinh cho tới thừng tinh đoạn bìu. Khi đến dưới lỗ bẹn ngoài, chúng hợp với nhau để thành một số nhánh tĩnh mạch.
Những nhánh này chạy trong ống bẹn để vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu, phía sau phúc mạc. Đoạn sau phúc mạc, tĩnh mạch hợp lại với nhau chỉ còn hai nhánh, nằm hai bên của động mạch tinh trong. Tĩnh mạch chạy dọc theo cơ đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một tĩnh mạch duy nhất rồi đổ vào tĩnh mạch thận trái (ở bên trái) và tĩnh mạch chủ bụng (ở bên phải). Tĩnh mạch tinh bên trái LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 đổ vào tĩnh mạch thận trái với một góc vuông.
Tĩnh mạch tinh phải đổ vào tĩnh mạch chủ bụng với một góc nhọn [16]. Sơ đồ dẫn lưu tĩn mạch của tinh hoàn, mào tinh và ống dẫn tinh Bốn đám rối tĩnh mạch (tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch ống dẫn tinh, tĩnh mạch cơ bìu và tĩnh mạch dây chằng bìu)(Nguồn trích: “The venous hilum of the testis and epididymis: anatomic aspect” của Gaudin J) [21] Một điểm quan trọng mà các PT viên cần lưu ý là các đám rối tĩnh mạch ở tinh hoàn và mào tinh hoàn nối thông với nhau qua các tĩnh mạch “biên” („„marginal‟‟ veins) (Hình 1.2- Thuật ngữ theo tác giả Gaudin). Ngoài ra, còn có những vòng nối khác nằm ngang trên cao hơn, giữa các đám rối dọc của tĩnh mạch tinh trong, cách cực trên của mào tinh hoàn khoảng 2 đến 4 cm [21]. Về số lượng tĩnh mạch tinh: Hầu hết các tác giả đều thống nhất ở thừng tinh đoạn bìu có khoảng 10 - 12 nhánh.
Càng lên cao thì số lượng các nhánh tĩnh mạch càng giảm. Số lượng các nhánh thay đổi tùy từng báo cáo: Theo tác giả Artyukhin có từ 1 - 3 tĩnh mạch [22], theo tác giả Bensussan có từ 6 –10 [23]. Đến lỗ bẹn sâu thì số lượng tĩnh mạch tinh chỉ còn hai nhánh chạy phía trước và phía sau động mạch tinh. Ở đoạn cuối khoang sau phúc mạc, tĩnh mạch chỉ còn một thân duy nhất [16], [21].