Luận án tiến sĩ phẫu thuật tạo hình tái tạo và thẩm mỹ study anatomy and application of the perforating flap of deep femoral artery in the treatment of ischial tuberosity and greater trochanter ulcers

Luận án tiến sĩ nghiên cứu phẫu thuật tạo hình tái tạo và thẩm mỹ study anatomy and application of the perforating flap of, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề

• Tác giả: Đặng Xuân Quang
• Người hướng dẫn: PTS. Vũ Quang Vinh
• Trường học: Học viện Quân Y
• Chuyên ngành: Phẫu thuật tạo hình tái tạo và thẩm mỹ
• Đề tài: Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu điều trị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. LOÉT TỲ ĐÈ VÙNG Ụ NGỒI – MẤU CHUYỂN LỚN
• 1.1.1. Cơ chế bệnh sinh
• 1.1.2. Phân độ loét tỳ đè
• 1.1.3. Các phương pháp điều trị loét tỳ đè ụ ngồi – mấu chuyển lớn
• 1.1.4. Các vạt da trong điều trị khuyết hổng ụ ngồi, mấu chuyển lớn
• 1.2. VẠT NHÁNH XUYÊN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
• 1.2.1. Tổng quan mạng mạch dưới da và các dạng vạt da
• 1.2.2. Sự phát triển sử dụng vạt nhánh xuyên
• 1.2.3. Định nghĩa và phân loại vạt da nhánh xuyên
• 1.3. GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH ĐÙI SÂU
• 1.3.1. Phương pháp khảo sát giải phẫu nhánh xuyên ĐMĐS
• 1.3.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch đùi sâu
• 1.3.3. Vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu
• 2.1.2. Nghiên cứu phẫu thuật điều trị khuyết hổng ụ ngồi – mấu chuyển lớn trên lâm sàng
• 2.2. PHƯƠNG TIỆN VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Phương tiện nghiên cứu trên xác
• 2.2.2. Nghiên cứu giải phẫu – phẫu thuật trên bệnh nhân
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Nghiên cứu giải phẫu đặc điểm nhánh xuyên động mạch đùi sâu
• 2.3.2. Đặc điểm nghiên cứu lâm sàng
• 2.3.3. Các bước trong phẫu thuật và đánh giá kết quả
• 2.3.4. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.3.5. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU
• 3.1.1. Đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu trên xác
• 3.1.2. Đặc điểm giải phẫu trên bệnh nhân qua MDCT
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
• 3.2.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân
• 3.2.2. Yếu tố bệnh nền, thời gian loét và phân độ loét tại khuyết hổng
• 3.3. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ - PHẪU THUẬT
• 3.3.1. Xác định vị trí nhánh xuyên, thiết kế vạt và thời gian phẫu thuật
• 3.3.2. Kết quả phẫu thuật
• 3.3.2.1. Biến chứng phẫu thuật
• 3.3.2.2. Kết quả gần
• 3.3.2.3. Kết quả xa
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. GIẢI PHẪU NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH ĐÙI SÂU
• 4.1.1. Đặc điểm của nhánh xuyên động mạch đùi sâu trên xác
• 4.1.2. Giải phẫu các nhánh xuyên động mạch đùi sâu qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH ĐÙI SÂU
• 4.3.1. Tại sao chúng ta sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch đùi sâu trong điều trị khuyết hổng ụ ngồi, mấu chuyển lớn
• 4.3.2. Xác định vị trí nhánh xuyên, thiết kế vạt và thời gian phẫu thuật
• 4.3.3. Kết quả phẫu thuật
• 4.3.3.1. Biến chứng phẫu thuật
• 4.3.3.2. Kết quả gần
• 4.3.3.3. Kết quả xa
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU XÁC
• BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MDCT
• BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Tổng quan về vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu trong điều trị loét ụ ngồi

Nghiên cứu về vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu đã mở ra hướng đi mới trong điều trị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn. Loét tỳ đè là một vấn đề nghiêm trọng, thường gặp ở những bệnh nhân có tình trạng sức khỏe yếu. Việc áp dụng phương pháp này không chỉ giúp cải thiện tình trạng loét mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

1.1. Đặc điểm giải phẫu của vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu

Vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu có cấu trúc giải phẫu đặc biệt, cho phép cung cấp máu hiệu quả cho vùng da cần điều trị. Đặc điểm này giúp vạt da có tỷ lệ sống cao và khả năng phục hồi tốt sau phẫu thuật.

1.2. Lịch sử và sự phát triển của phương pháp điều trị

Phương pháp sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu đã được nghiên cứu và áp dụng từ nhiều năm trước. Tuy nhiên, tại Việt Nam, nghiên cứu này vẫn còn mới mẻ và cần được phát triển hơn nữa.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị loét ụ ngồi

Điều trị loét ụ ngồi gặp nhiều thách thức do tính chất phức tạp của tổn thương. Các yếu tố như tình trạng dinh dưỡng, mức độ vận động và sự chăm sóc y tế đều ảnh hưởng đến quá trình hồi phục. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất.

2.1. Nguyên nhân gây loét tỳ đè

Nhiều yếu tố như bất động, giảm cảm giác và tình trạng dinh dưỡng kém có thể dẫn đến loét tỳ đè. Các bệnh lý nền như đái tháo đường cũng làm tăng nguy cơ phát triển loét.

2.2. Các phương pháp điều trị hiện tại

Các phương pháp điều trị hiện tại bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa. Tuy nhiên, nhiều phương pháp không đạt hiệu quả cao trong việc điều trị loét độ III và IV.

III. Phương pháp nghiên cứu vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu

Nghiên cứu này áp dụng phương pháp khảo sát giải phẫu và lâm sàng để đánh giá hiệu quả của vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu trong điều trị loét ụ ngồi. Các bước nghiên cứu được thực hiện một cách khoa học và có hệ thống nhằm đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả.

3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu và tiến cứu, nhằm thu thập dữ liệu từ bệnh nhân và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

3.2. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân bị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn, được điều trị bằng phương pháp vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu mang lại hiệu quả cao trong việc điều trị loét ụ ngồi. Tỷ lệ sống của vạt da cao, đồng thời giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật. Những kết quả này mở ra hướng đi mới cho điều trị loét tỳ đè tại Việt Nam.

4.1. Tỷ lệ thành công của phương pháp

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp này lên đến 90%, với nhiều bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau phẫu thuật.

4.2. Biến chứng và cách xử lý

Mặc dù tỷ lệ biến chứng thấp, nhưng vẫn cần có kế hoạch theo dõi và xử lý kịp thời để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của nghiên cứu

Nghiên cứu về vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu trong điều trị loét ụ ngồi đã chứng minh được tính hiệu quả và an toàn. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu để hoàn thiện kỹ thuật và mở rộng ứng dụng cho nhiều đối tượng bệnh nhân khác nhau.

5.1. Đề xuất nghiên cứu tiếp theo

Cần thực hiện các nghiên cứu lớn hơn với cỡ mẫu đa dạng để khẳng định tính hiệu quả của phương pháp này trong điều trị loét tỳ đè.

5.2. Tầm quan trọng của việc đào tạo

Đào tạo chuyên môn cho các bác sĩ phẫu thuật về kỹ thuật này là rất cần thiết để nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Loét tỳ đè là tình trạng tổn thương khu trú ở da và tổ chức dưới da, thường xuất hiện ở các vùng cơ thể có phần lồi xương chịu lực ép kéo dài. Trong các vị trí tổn thương, vùng ụ ngồi và mấu chuyển lớn xương đùi chiếm tỷ lệ phổ biến nhất, chiếm tới 62% tổng số các ca loét do tỳ đè. Tại Việt Nam, loét tỳ đè xuất hiện tại nhiều tuyến y tế, thường gặp ở bệnh nhân có tổn thương thần kinh, chấn thương cột sống, tai biến mạch máu não hoặc các bệnh lý mạn tính gây hạn chế vận động. Khuyết hổng tại vùng ụ ngồi và mấu chuyển lớn thường có đặc điểm sâu, rộng, mất lớp đệm tổ chức, lộ gân xương và kèm theo viêm rò mạn tính.

Việc điều trị nội khoa đơn thuần (như thay băng, chăm sóc vết thương, dinh dưỡng hay hút áp lực âm VAC) chỉ mang tính hỗ trợ làm sạch vết thương mà không thể giải quyết triệt để khuyết hổng lộ xương lớn. Can thiệp ngoại khoa chuyển vạt tổ chức là giải pháp bắt buộc. Trước đây, các vạt da ngẫu nhiên, vạt cơ hoặc vạt da - cơ (như vạt cơ mông lớn, vạt căng cơ đùi) thường được ứng dụng nhưng bộc lộ nhiều nhược điểm: gây tổn thương cấu trúc cơ tại vùng cho, gây teo cơ theo thời gian (lên đến 30%), chảy máu nhiều và hạn chế khả năng tái sử dụng khi loét tái phát. Sự phát triển của kỹ thuật vạt nhánh xuyên (perforator flap) cho phép sử dụng vạt da - mỡ được cấp máu bởi các nhánh mạch xuyên qua cơ hoặc qua vách liên cơ mà không cần lấy kèm khối cơ, giúp bảo tồn tối đa chức năng vận động và giảm thiểu biến chứng tại vùng cho.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu chuyên sâu khảo sát toàn diện đặc điểm giải phẫu hệ thống nhánh xuyên của động mạch đùi sâu trên xác người Việt Nam trưởng thành và ứng dụng đồng bộ vạt này trên lâm sàng để điều trị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn độ nặng (độ III, độ IV) còn thiếu vắng. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đặng Xuân Quang (Học viện Quân Y, 2021) được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống học thuật và thực tiễn này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung chính:

1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu các nhánh xuyên của động mạch đùi sâu trên xác người Việt Nam trưởng thành và trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT).
2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu trong điều trị phẫu thuật khuyết hổng loét vùng ụ ngồi và mấu chuyển lớn trên lâm sàng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Nghiên cứu giải phẫu trên xác: 17 xác người Việt Nam trưởng thành (≥ 18 tuổi) ngâm formol, toàn vẹn vùng chậu - đùi (khảo sát trên 31 vùng đùi sau do loại trừ 3 vùng không đạt chuẩn) tại Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian 2015 – 2020.
• Nghiên cứu hình ảnh học MDCT: 17 phim chụp MDCT mạch máu chi dưới trên 17 bệnh nhân.
• Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng: 25 bệnh nhân (với 26 lượt vào viện, thực hiện 28 vạt da nhánh xuyên) có khuyết hổng loét tỳ đè vùng ụ ngồi và mấu chuyển lớn độ III, độ IV được phẫu thuật và theo dõi dọc kết quả gần và kết quả xa.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử phát triển của các kỹ thuật vạt da trong phẫu thuật tạo hình và tái tạo:

• Giai đoạn đầu thế kỷ 20 và thập niên 1970 ghi nhận sự ra đời của các vạt đảo mạch máu thần kinh (Littler, 1956), kiểm chứng tỷ lệ chiều ngang/chiều dài vạt ngẫu nhiên (Milton, 1970; McGregor, 1973), và vạt da - cơ (Ger; McCraw, 1977; Mathes và Nahai, 1981).
• Thập niên 1980 đánh dấu sự phát triển của vạt da cân (Ponten, 1981; Cormack và Lamberty, 1984) và khái niệm phân đoạn mạch máu - angiosome (Taylor và cộng sự, 1987).
• Khái niệm vạt nhánh xuyên bắt đầu từ công trình của Kroll (1988) và công bố của Koshima và cộng sự (1989) khi sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu (DIEP flap) không kèm cơ thẳng bụng. Đến năm 2001, hội nghị đồng thuận tại Bỉ và phân loại của Hallock (2003) đã phân định rõ: nhánh xuyên cơ da (musculocutaneous perforator) và nhánh xuyên vách da (septocutaneous perforator).

Về giải phẫu và ứng dụng vạt vùng đùi sau:

• Các tác giả quốc tế như Shimizu T., Song Y. (1984), Maruyama Y. (1984), Ahmadzadeh R. và cộng sự (2007), Algan S. và cộng sự (2020) đã nghiên cứu hệ thống mạch vùng đùi sau. Ahmadzadeh (2007) khảo sát trên 6 xác tươi bơm chì-gelatin cho thấy trung bình có $5 \pm 2$ nhánh xuyên từ các động mạch xuyên của động mạch đùi sâu, trong đó 65% là nhánh xuyên vách da và 35% là nhánh xuyên cơ da; diện tích cấp máu trung bình của động mạch đùi sâu là $229 \pm 72\text{ cm}^2$. Algan S. (2020) khảo sát trên 11 đùi xác cho thấy nhánh xuyên động mạch đùi sâu chiếm 78,9% tổng số nhánh xuyên vùng sau đùi.
• Trên phương diện lâm sàng, các tác giả Alessandro S. (2015), Ichiro H. (2014) trên 5 ca, Gebert L. (2017) trên 15 bệnh nhân với 16 ổ loét đã công bố một số kết quả khả quan khi sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu che phủ ổ loét ụ ngồi.

Tại Việt Nam, các tác giả như Vũ Quang Vinh, Nguyễn Thanh Hải, Phạm Đăng Diệu, Lê Phi Long, Võ Tiến Huy, Ngô Đức Hiệp, Dương Mạnh Chiến, Nguyễn Văn Thanh đã thực hiện nhiều công trình về vạt nhánh xuyên tự do và có cuống mạch ở các vùng cơ thể khác nhau (vạt chẩm cổ lưng, vạt đùi trước ngoài - ALT, vạt bắp chân trong, vạt cổ nông). Tuy nhiên, chưa có công trình nào nghiên cứu chi tiết giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu trên người Việt Nam và ứng dụng vạt này dạng cuống mạch liền (vạt trượt V-Y hoặc vạt cánh quạt - propeller) trong điều trị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn. Luận án của Đặng Xuân Quang đã khỏa lấp khoảng trống này thông qua nghiên cứu kết hợp giữa phẫu tích giải phẫu xác, chẩn đoán hình ảnh MDCT và theo dõi dọc can thiệp lâm sàng.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

• Cơ chế bệnh sinh loét tỳ đè: Áp lực tỳ đè kéo dài vượt quá áp lực mao mạch bình thường ($32\text{ mmHg}$) làm tắc nghẽn vi tuần hoàn và hệ bạch huyết. Khi áp lực đạt tới $70\text{ mmHg}$ duy trì liên tục trong 2 giờ, tổn thương thiếu máu cục bộ mô không hồi phục sẽ diễn ra. Tổn thương có dạng hình nón với đáy rộng nằm ở vùng xương sâu và đỉnh hướng ra ngoài mặt da.
• Phân độ loét tỳ đè: Luận án áp dụng hệ thống phân loại của Hội đồng Tư vấn Loét tỳ đè Quốc gia Hoa Kỳ (NPUAP, 2007):
  • Độ I: Da nguyên vẹn, hồng ban không biến mất khi ấn.
  • Độ II: Mất một phần lớp trung bì, biểu hiện vết loét nông, đáy hồng hoặc nốt phỏng thanh dịch.
  • Độ III: Mất toàn bộ lớp da, lộ mô mỡ dưới da, chưa lộ cơ, gân, xương.
  • Độ IV: Mất toàn bộ chiều dày mô sâu, lộ rõ cơ, gân, xương, thường kèm hoại tử và đường hầm rò.
• Giải phẫu động mạch đùi sâu (ĐMĐS): Là nhánh lớn xuất phát từ động mạch đùi chung, đi sâu vào đùi sau và cho 4 động mạch xuyên chính (perforating arteries I, II, III, IV) đi qua các cơ khép để nuôi dưỡng cơ và cho ra các nhánh xuyên (perforators) cấp máu cho vùng da - mỡ đùi sau.

Phương pháp nghiên cứu

Luận án áp dụng kết hợp ba phương pháp nghiên cứu:

1. Nghiên cứu giải phẫu trên xác: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 17 xác người Việt Nam ngâm formol (31 vùng đùi sau). Dùng bộ dụng cụ vi phẫu và thước đo Palmer để đo đạc:
   • Số lượng, vị trí, đường kính ngoài tại nguyên ủy và tại điểm xuyên cân sâu của các nhánh xuyên I, II, III, IV.
   • Chiều dài cuống mạch từ động mạch nguồn đến điểm ra da.
   • Khoảng cách từ điểm ra da của nhánh xuyên tới các mốc giải phẫu: mấu chuyển lớn, ụ ngồi, lồi cầu ngoài xương đùi và đường chuẩn đích (đường nối ụ ngồi - lồi cầu ngoài).
2. Nghiên cứu hình ảnh học MDCT: Khảo sát 17 phim MDCT mạch máu chi dưới để đối chiếu khẩu kính, đường đi, chiều dài và khoảng cách giải phẫu của nhánh xuyên I ĐMĐS trên người sống.
3. Nghiên cứu lâm sàng can thiệp theo dõi dọc: Thực hiện trên 25 bệnh nhân (26 lượt vào viện, 28 vạt da).
   • Đánh giá trước mổ: Khảo sát tổn thương, bệnh nền, chụp MDCT và dùng máy siêu âm Doppler cầm tay tần số $5\text{ MHz}$ dò tìm định vị cuống nhánh xuyên.
   • Kỹ thuật mổ: Cắt lọc tổ chức hoại tử và xương chết đáy ổ loét; bóc tách vạt nhánh xuyên ĐMĐS (dạng vạt trượt V-Y hoặc vạt xoay cánh quạt góc xoay lên đến $180^\circ$); xử lý vùng cho vạt bằng khâu đóng trực tiếp hoặc ghép da xẻ đôi.
   • Đánh giá kết quả: Đánh giá biến chứng sớm (hoại tử toàn bộ/một phần, ứ trệ tĩnh mạch, tụ dịch, nhiễm trùng), kết quả gần (khi xuất viện) và kết quả xa (sẹo, độ mềm mại, loét tái phát sau 6, 12, 18, 24 tháng).

• Xử lý số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học mô tả, tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn ($\text{TB} \pm \text{SD}$) và tỷ lệ phần trăm.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung trình bày các cơ sở lý luận và tổng kết y văn:

• Tổng quan về cơ chế bệnh sinh, yếu tố nguy cơ (liệt tủy, đái tháo đường, suy dinh dưỡng, bất động) và phân loại 4 độ loét tỳ đè.
• Phân tích ưu nhược điểm của các biện pháp điều trị nội khoa (thay băng ướt - khô, dinh dưỡng giàu protein với albumin $> 3{,}5\text{ g/dL}$, máy hút áp lực âm VAC, ghép tấm nguyên bào sợi nuôi cấy) và các phẫu thuật kinh điển (ghép da, vạt da ngẫu nhiên, vạt cơ mông lớn, vạt căng cơ đùi TFL).
• Cấu trúc mạng mạch máu da (5 lớp mô, 3 mạng mạch chính) và nguyên lý cấp máu theo phân đoạn mạch.
• Tổng quan phân loại vạt nhánh xuyên, phân biệt nhánh xuyên cơ da và vách da.
• Đặc điểm nguyên ủy, đường đi, phân nhánh của động mạch đùi sâu và 4 nhánh xuyên chính, đối chiếu các phương pháp chẩn đoán mạch máu trước mổ (Doppler màu, Angiography, MDCT).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu và quy trình kỹ thuật:

• Tiêu chuẩn chọn xác: Xác người Việt Nam $\ge 18$ tuổi, ngâm formol, vùng đùi - mông nguyên vẹn, không biến dạng hay can thiệp phẫu thuật trước đó.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân loét tỳ đè ụ ngồi hoặc mấu chuyển lớn độ III, IV có chỉ định phẫu thuật tạo hình bằng vạt nhánh xuyên ĐMĐS.
• Quy trình thu thập dữ liệu: Sử dụng 3 bộ bệnh án mẫu chuẩn hóa: Bệnh án nghiên cứu xác, Bệnh án nghiên cứu MDCT và Bệnh án nghiên cứu bệnh nhân.
• Phương tiện nghiên cứu: Thước kẹp Palmer đo micromet, máy siêu âm Doppler cầm tay tần số $5\text{ MHz}$, hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò MDCT, bộ dụng cụ phẫu tích tạo hình.
• Quy trình phẫu thuật lâm sàng:
  • Bước 1: Cắt lọc triệt để ổ loét, lấy bỏ tổ chức hạt viêm, bao xơ và phần xương viêm gồ ghề.
  • Bước 2: Dùng siêu âm Doppler $5\text{ MHz}$ đánh dấu vị trí nhánh xuyên ĐMĐS gần khuyết hổng nhất.
  • Bước 3: Thiết kế vạt da theo hình elip hoặc giọt nước, định hướng vạt trượt V-Y hoặc vạt xoay cánh quạt (propeller).
  • Bước 4: Rạch da, bóc tách vạt dưới kính lúp phẫu thuật, bộc lộ cuống mạch xuyên qua cơ hoặc vách, giải phóng cuống mạch đủ độ dài để xoay hoặc tịnh tiến mà không bị xoắn vặn hay căng gập.
  • Bước 5: Đưa vạt che phủ khuyết hổng, đặt dẫn lưu kín, khâu đóng tổn thương và xử lý vùng cho vạt.

+-----------------------------------------------------------------------------------+
|                            SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU LUẬN ÁN                               |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
|  [NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU]                              [NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG]        |
|  - 31 vùng đùi sau (17 xác ngâm formol)              - 25 bệnh nhân (28 vạt da)   |
|  - 17 phim MDCT mạch máu chi dưới                    - Loét ụ ngồi & mấu chuyển   |
|  Xác định:                                           Ứng dụng:                    |
|  - Tỷ lệ, số lượng nhánh xuyên I, II, III, IV        - Doppler 5MHz & MDCT dò mạch|
|  - Đường kính, chiều dài cuống mạch                  - Vạt V-Y & vạt cánh quạt    |
|  - Khoảng cách tới mốc giải phẫu & đường chuẩn       - Đánh giá biến chứng & sẹo  |
+-----------------------------------------------------------------------------------+

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Luận án trình bày kết quả chi tiết qua hệ thống bảng biểu và hình ảnh:

1. Kết quả giải phẫu trên xác và MDCT

• Khảo sát trên 31 vùng đùi sau xác ướp formol ghi nhận sự hiện diện hằng định của các nhánh xuyên động mạch đùi sâu, phân bố dọc theo trục từ ụ ngồi đến lồi cầu ngoài xương đùi.
• Nhánh xuyên I và II có tỷ lệ xuất hiện cao, khẩu kính mạch và chiều dài cuống mạch phù hợp cho việc thiết kế vạt có cuống nuôi độc lập.
• Đo đạc khoảng cách từ điểm ra da của nhánh xuyên I đến ụ ngồi và mấu chuyển lớn cho thấy bán kính di chuyển của vạt hoàn toàn bao phủ được các khuyết hổng tại hai vùng này.
• Hình ảnh MDCT trên 17 bệnh nhân xác nhận tương quan vị trí giải phẫu, đường kính và chiều dài của nhánh xuyên I tương đồng với kết quả phẫu tích trên xác.

2. Kết quả lâm sàng trên 25 bệnh nhân (28 vạt da)

• Đặc điểm bệnh nhân: Tỷ lệ nam giới chiếm đa số; độ tuổi phân bố từ thanh niên đến người cao tuổi; bệnh nền chủ yếu là chấn thương cột sống liệt hai chi dưới, tai biến mạch máu não hoặc suy kiệt sau bệnh lý nội - ngoại khoa. Toàn bộ các ổ loét đều ở độ III và độ IV.
• Đặc điểm phẫu thuật:
  • Dạng vạt áp dụng: Vạt trượt V-Y (chủ yếu cho loét ụ ngồi) và vạt cánh quạt propeller xoay góc từ $90^\circ$ đến $180^\circ$ (chủ yếu cho loét mấu chuyển lớn).
  • Vị trí cuống mạch: Chủ yếu dựa vào nhánh xuyên I và nhánh xuyên II của động mạch đùi sâu.
  • Vùng cho vạt: Đa số được khâu đóng kín trực tiếp kỳ đầu; một số ít trường hợp vạt kích thước lớn cần ghép da một phần.
• Biến chứng và kết quả điều trị:
  • Đa số vạt da sống hoàn toàn, vết mổ liền thì đầu.
  • Biến chứng ghi nhận ở tỷ lệ thấp gồm hoại tử một phần mép vạt hoặc viêm rò nông, được xử lý ổn định bằng chăm sóc tại chỗ và cắt lọc bổ sung.
  • Đánh giá kết quả gần: Đạt tỷ lệ tốt và khá cao khi xuất viện.
  • Đánh giá kết quả xa (theo dõi từ 6 đến 24 tháng): Vạt da mềm mại, chịu lực đệm tốt, không có hiện tượng co kéo biến dạng lớn, phục hồi chức năng che phủ vững chắc và hạn chế tối đa tái phát loét tại vị trí phẫu thuật.

Nhóm thông số	Nội dung khảo sát chính trong luận án
Giải phẫu xác ($n=31$ đùi)	Tỷ lệ phát hiện nhánh xuyên I, II, III, IV; đường kính, chiều dài cuống mạch; khoảng cách điểm ra da tới ụ ngồi, mấu chuyển lớn, lồi cầu ngoài và đường chuẩn đích.
Hình ảnh MDCT ($n=17$)	Định danh nhánh xuyên I ĐMĐS, đo khẩu kính mạch, chiều dài cuống và tương quan giải phẫu trên người sống.
Lâm sàng ($n=25$ BN, 28 vạt)	Phân loại loét độ III-IV; kỹ thuật vạt trượt V-Y và vạt cánh quạt xoay đến $180^\circ$; tỷ lệ sống của vạt; biến chứng mép vạt; kết quả xa 6-24 tháng.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành bàn luận sâu sắc về các khía cạnh chuyên môn:

• Đặc điểm giải phẫu học: So sánh số lượng, khẩu kính, chiều dài và vùng cấp máu của nhánh xuyên ĐMĐS với các nghiên cứu quốc tế của Ahmadzadeh, Algan, Shimizu, Song. Khẳng định nhánh xuyên I và II của ĐMĐS là nguồn cấp máu hằng định, có cuống mạch đủ dài và đường kính đủ lớn để nuôi dưỡng vạt da - mỡ diện tích rộng.
• Giá trị của chẩn đoán hình ảnh: Đánh giá vai trò phối hợp giữa siêu âm Doppler cầm tay $5\text{ MHz}$ (nhanh, thuận tiện tại giường mổ) và MDCT mạch máu (cung cấp bản đồ 3D chi tiết trước mổ) giúp phẫu thuật viên định vị chính xác cuống mạch, rút ngắn thời gian phẫu tích và tăng tính an toàn.
• Kỹ thuật phẫu thuật và ưu điểm vạt:
  • Vạt nhánh xuyên ĐMĐS khắc phục hoàn toàn nhược điểm hy sinh cơ của vạt cơ mông lớn hay vạt căng cơ đùi, bảo tồn nguyên vẹn giải phẫu và chức năng hệ thống cơ khép và cơ ụ ngồi - cẳng chân.
  • Thiết kế vạt cánh quạt xoay $180^\circ$ cho phép chuyển mô mềm dồi dào từ đùi sau lên mấu chuyển lớn dễ dàng mà không làm căng mép khâu.
  • Phân tích nguyên nhân biến chứng (hoại tử mép, ứ trệ tĩnh mạch do xoắn cuống mạch) và đề xuất các biện pháp phòng ngừa (giải phóng đủ rộng cuống mạch, kiểm tra độ căng và màu sắc vạt trong mổ).
• Kết quả xa và khả năng ứng dụng: Chứng minh tính bền vững của vạt da nhánh xuyên ĐMĐS trong việc chịu lực tỳ đè khi ngồi và nằm nghiêng, tạo lớp đệm dày thay thế mô khuyết hổng.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt giải phẫu học và lý thuyết:

   • Cung cấp bộ dữ liệu giải phẫu hoàn chỉnh về số lượng, vị trí, đường kính, chiều dài cuống mạch và điểm ra da của các nhánh xuyên động mạch đùi sâu trên người Việt Nam trưởng thành.
   • Xác định được "đường chuẩn đích" (trục nối ụ ngồi - lồi cầu ngoài xương đùi) và tọa độ phân bố không gian của các nhánh xuyên I, II, III, IV, làm cơ sở khoa học cho việc thiết kế vạt an toàn.
   • Chứng minh sự tương thích cao giữa hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT) với phẫu tích thực tế trên xác.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:

   • Xây dựng và chuẩn hóa quy trình ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch đùi sâu (vạt trượt V-Y và vạt cánh quạt xoay đến $180^\circ$) để điều trị khuyết hổng loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn độ III, IV.
   • Đưa ra quy trình thăm dò mạch máu kết hợp giữa siêu âm Doppler cầm tay $5\text{ MHz}$ và MDCT trước mổ, giúp định vị chính xác cuống mạch và giảm thiểu rủi ro phẫu thuật.
   • Chứng minh ưu điểm của vạt nhánh xuyên ĐMĐS: bảo tồn tối đa khối cơ vùng đùi sau, giảm đau sau mổ, giảm thiểu tàn phá nơi cho vạt, tỷ lệ sống của vạt cao và hạn chế tái phát loét trong thời gian theo dõi đến 24 tháng.

3. Kiến nghị và giải pháp đề xuất:

   • Đề xuất áp dụng rộng rãi vạt nhánh xuyên ĐMĐS như một lựa chọn ưu tiên hàng đầu cho các khuyết hổng loét vùng ụ ngồi và mấu chuyển lớn tại các trung tâm phẫu thuật tạo hình.
   • Khuyến cáo bắt buộc khảo sát mạch máu trước mổ bằng Doppler hoặc MDCT và tuân thủ nguyên tắc phẫu tích vi phẫu tỉ mỉ giải phóng hoàn toàn cuống mạch nhằm tránh biến chứng xoắn vặn mạch nuôi.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Nghiên cứu giải phẫu thực hiện trên xác ngâm formol ($n=31$ vùng đùi sau), do đó có thể có sự sai số nhất định về kích thước và độ co rút mô so với cơ thể sống hoặc xác tươi.
  • Cỡ mẫu nghiên cứu lâm sàng gồm 25 bệnh nhân (28 vạt) được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa, chưa thực hiện nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm.
  • Số lượng ca chụp MDCT khảo sát mạch đùi sâu còn dừng lại ở mức 17 bệnh nhân.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Mở rộng nghiên cứu lâm sàng đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi trên 3 – 5 năm để đánh giá tỷ lệ tái phát loét lâu dài ở bệnh nhân chấn thương cột sống.
  • Nghiên cứu ứng dụng vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu dưới dạng vạt tự do (free perforator flap) nối mạch vi phẫu hoặc siêu vi phẫu để che phủ các khuyết hổng ở các vị trí xa hơn như cẳng chân, bàn chân hoặc vùng đầu cổ.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị chuyên môn cao cho nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật Tạo hình - Tái tạo và Thẩm mỹ: Tham khảo trực tiếp kỹ thuật thiết kế vạt cánh quạt propeller, vạt trượt V-Y và quy trình phẫu tích bảo tồn cuống mạch nhánh xuyên ĐMĐS.
• Bác sĩ Ngoại khoa Chấn thương Chỉnh hình và Bỏng: Ứng dụng trong việc xử lý các khuyết hổng phần mềm phức tạp, lộ xương vùng chậu hông và đùi sau do chấn thương, bỏng sâu hoặc loét tỳ đè.
• Bác sĩ Phục hồi Chức năng và Điều dưỡng Chăm sóc Vết thương: Nắm vững cơ chế bệnh sinh, phân độ loét NPUAP và các nguyên tắc chăm sóc, phòng ngừa loét tái phát sau tạo hình vạt.
• Học viên Sau đại học (Nghiên cứu sinh, Bác sĩ Nội trú, Cao học Y học): Làm tài liệu tham khảo phương pháp luận kết hợp giữa nghiên cứu giải phẫu hình thái học, chẩn đoán hình ảnh MDCT và nghiên cứu can thiệp lâm sàng theo dõi dọc.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Động mạch đùi sâu cho bao nhiêu nhánh xuyên chính và nhánh nào thường được ứng dụng để tạo vạt điều trị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn?
Động mạch đùi sâu thường cho 4 nhánh động mạch xuyên chính (I, II, III, IV) xuyên qua cơ khép lớn ra vùng đùi sau. Trong điều trị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn, nhánh xuyên I và nhánh xuyên II được ưu tiên sử dụng nhiều nhất do có vị trí giải phẫu nằm gần tổn khuyết, cuống mạch có đường kính lớn và chiều dài thuận lợi để thiết kế vạt xoay hoặc vạt trượt.

2. Phương tiện nào được sử dụng để định vị nhánh xuyên trước và trong phẫu thuật trong luận án?
Luận án sử dụng kết hợp chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT) trước mổ để khảo sát tổng thể hệ mạch máu đùi sâu và máy siêu âm Doppler cầm tay tần số $5\text{ MHz}$ trước và trong mổ để dò tìm, đánh dấu chính xác điểm ra da của nhánh xuyên trên bề mặt vạt.

3. Luận án đã ứng dụng những dạng thiết kế vạt da nhánh xuyên nào trên lâm sàng?
Hai dạng thiết kế vạt chính được áp dụng là vạt trượt V-Y (chủ yếu dùng che phủ khuyết hổng loét vùng ụ ngồi) và vạt xoay cánh quạt (propeller flap) với góc xoay có thể lên đến $180^\circ$ (chủ yếu dùng che phủ khuyết hổng loét vùng mấu chuyển lớn).

4. Vì sao vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu lại ưu việt hơn các vạt da - cơ truyền thống (như vạt cơ mông lớn)?
Vạt nhánh xuyên chỉ lấy tổ chức da và mỡ dưới da dựa trên cuống mạch xuyên độc lập, bảo tồn nguyên vẹn khối cơ bên dưới. Điều này giúp giảm thiểu chảy máu, tránh tàn phá vùng cho vạt, không làm suy giảm chức năng vận động của cơ đùi/mông, hạn chế hiện tượng teo cơ theo thời gian và giữ lại các lựa chọn phẫu thuật dự phòng nếu loét tái phát.

5. Vùng cho vạt ở mặt sau đùi được xử lý đóng lại bằng cách nào sau khi lấy vạt?
Tùy thuộc vào kích thước vạt da đã bóc tách, vùng cho vạt ở mặt sau đùi phần lớn được phẫu tích mép và khâu đóng kín trực tiếp kỳ đầu; đối với các vạt có kích thước lớn không thể đóng trực tiếp, tác giả xử lý bằng kỹ thuật ghép da xẻ đôi một phần.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Đặng Xuân Quang đã nghiên cứu một cách có hệ thống đặc điểm giải phẫu các nhánh xuyên của động mạch đùi sâu trên xác người Việt Nam và hình ảnh MDCT, đồng thời xác lập quy trình ứng dụng thành công vạt nhánh xuyên này trên lâm sàng. Công trình chứng minh vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu dạng vạt trượt V-Y và vạt cánh quạt là giải pháp ngoại khoa an toàn, hiệu quả cao trong điều trị loét tỳ đè vùng ụ ngồi và mấu chuyển lớn độ III, IV. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu giải phẫu tin cậy và đóng góp một kỹ thuật tạo hình tái tạo bảo tồn chức năng vào thực hành lâm sàng ngoại khoa tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. LOÉT TỲ ĐÈ VÙNG Ụ NGỒI – MẤU CHUYỂN LỚN 1. Nguyên nhân Nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng loét tỳ đè, bao gồm toàn bộ các điều kiện dẫn đến bất động, giảm hoặc mất cảm giác như suy dinh dưỡng, các yếu tố nội tại như đái tháo đường, thuốc lá đều làm tăng nguy cơ loét tỳ đè [9]. Chấn thương cột sống có nguy cơ cao nhất 25 – 66% trong phát triển loét tỳ đè do kết hợp bất động và giảm cảm giác.

Nghiên cứu tiến cứu của Kruger E. và cộng sự (2013) trong nhóm chấn thương cột sống cho thấy loét tỳ đè vùng ụ ngồi (28%), mấu chuyển lớn xương đùi (12 -19%) [10], khoảng 25 – 85% chấn thương cột sống sẽ phát triển loét tỳ đè và 70% số này có nhiều vị trí loét [11]. Các trường hợp được chăm sóc tại nhà có tỉ lệ loét tỳ đè 0 – 17% [12], đồng thời hoại tử da do áp lực liên tục lên da và nguy cơ gây thiếu máu nghiệm trọng vùng này [13]. Cơ chế bệnh sinh Thiếu máu mô gia tăng do lực tỳ đè lên da -mô kéo dài vượt quá áp lực mao - động mạch bình thường (32mmHg) là nguyên nhân của loét tỳ đè.

Với nhóm bệnh nhân chấn thương cột sống có liệt tủy, loét tỳ đè có nguyên nhân do liệt tủy, các cơ liệt không còn trương lực cơ nên trọng lượng cơ thể trực tiếp đè lên gây loét. Tỳ đè làm tắc nghẽn dẫn lưu dịch bạch huyết, tăng dịch gian bào, hình thành chất độc tế bào. Lực tỳ đè được chuyển từ da đến nền xương và giảm dần về phía ngoại vi, vì thế lực tỳ đè có dạng hình nón, đáy ở nền xương, đỉnh ở mặt da (hình 1. Quá trình trên lúc đầu có thể bù trừ khi loại bỏ lực tỳ đè và xuất hiện sự tăng tưới máu bù trừ do phản ứng giãn mạch chủ động.

Thương tổn mất bù xảy ra khi lực tỳ đè đạt đến 70 mmHg trong thời gian 2 giờ [14]. Cơ chế hình thành loét tỳ đè *Nguồn: theo Stevens D. và cộng sự (2017) [15]. Phân độ loét tỳ đè Phân độ của Hội đồng tư vấn loét tỳ đè Quốc gia Hoa kỳ (2007) [1].

Độ I: Da còn nguyên, không có các Độ II: Một phần lớp trung bì bị mất, các đám màu xanh, đỏ ở trên xương vết loét trợt nông với đáy màu hồng, cùng. Vùng da sẫm màu không nhìn hoặc chưa trợt loét da nhưng có các nốt thấy đám xanh; nhưng màu sắc phỏng với dịch huyết tương. khác da lành xung quanh. 5 Độ III: Mất toàn bộ lớp da.

Tổ chức Độ IV: Mất toàn bộ mô sâu, lộ xương, mỡ dưới da có thể nhìn thấy nhưng gân và cơ. Hoại tử ướt hoặc đám hoại xương, gân, cơ chưa bị lộ. Hoại tử có tử khô tại một vài vị trí của tổn thương. thể xuất hiện, có thể có ngóc ngách Giai đoạn này thường có các đường hoặc đường hầm dưới da.

hầm dưới da. Bảng phân độ loét của Hội đồng tư vấn loét tỳ đè Quốc gia Hoa kỳ *Nguồn: theo Joyce B. và cộng sự (2007) [1] 1. Các phương pháp điều trị loét tỳ đè vùng ụ ngồi – mấu chuyển lớn Điều trị phòng ngừa Có nhiều phương pháp điều trị tùy theo mức độ thương tổn, ngoài ra chỉ định còn tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe, bệnh lý kèm theo cũng như điều kiện chăm sóc của người nhà.

Điều trị nội khoa - Thay băng - chăm sóc vết thương Thay băng vừa để chăm sóc làm sạch vết thương tránh nhiễm khuẩn vừa để đánh giá mức độ của thương tổn để có kế hoạch điều trị tiếp theo. và cộng sự (1994) cho rằng nên thay băng theo kiểu “wet - to - dry” (ướt tới khô) và quan trọng nhất của việc thay băng là làm sạch các tổ chức hoại tử, dịch vết thương [16]. Bên cạnh chăm sóc vết thương, cắt lọc vết thương với mục tiêu làm sạch và chống tình trạng nhiễm trùng vết thương có vai trò rất quan trọng. 6 - Điều trị bằng dinh dưỡng Bergstrom N.

và cộng sự (1994) cho rằng khi bệnh nhân loét nhập viện cần tham khảo ý kiến chuyên gia dinh dưỡng để xác định chế độ ăn uống tốt nhất. Với chế độ dinh dưỡng cao protid sẽ mau chóng làm lành vết loét, chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân loét đạt giá trị albumin > 3,5 mg/dl để giảm các yếu tố bất lợi gây loét [16]. - Điều trị bằng hút áp lực âm  Ưu điểm: Thích hợp cho những vết thương tiết dịch nhiều, viêm nhiễm, giúp cho vết thương được sạch sẽ để chuẩn bị và tạo thuận lợi tối ưu cho phẫu thuật tiếp theo.  Nhược điểm: mang tính điều trị hỗ trợ các vết loét độ III, IV.

Chi phí cao đồng thời bệnh nhân không đi lại được trong thời gian điều trị. Trần Đoàn Đạo và cộng sự (2011) sử dụng phương pháp hút áp lực âm điều trị cho 30 bệnh nhân loét mạn tính. Có 22 bệnh nhân loét cùng cụt, đánh giá sau 2 ngày, 6 ngày và 10 ngày. Kết quả có 25/30 trường hợp (83,33%) cải thiện rõ rệt dịch vết thương, nền vết thương và thu nhỏ diện tích [4].

Điều trị ngoại khoa Nhiều tác giả đồng thuận cho rằng loét độ III, IV cần can thiệp phẫu thuật, tuy nhiên việc lựa chọn phẫu thuật còn phải phụ thuộc vào kích thước ổ loét , tình trạng viêm - nhiễm trùng ổ loét, các bệnh lý mạn tính đi kèm và toàn trạng của người bệnh [2]. - Cắt lọc hoại tử vết thương Là can thiệp đầu tiên, lâm sàng cho thấy không có chứng cứ rõ ràng bất kỳ kỹ thuật cắt lọc nào được xem hiệu quả nhất [17]. Phương pháp tối ưu để cắt lọc tùy thuộc vào các yếu tố như vị trí, tình trạng tưới máu và thiết bị cần thiết. Cắt lọc tập trung vào làm sạch nền vết loét, đáy ổ loét.

Do loét tỳ đè ảnh hưởng lên phần xương đáy vết loét dễ dẫn đến viêm tủy xương vì vậy cắt lọc xương cũng là một trong những chủ đề còn nhiều bàn cãi trong loét tỳ đè. Phần 7 lớn các tác giả đồng thuận trong cắt lọc loét tỳ đè là loại bỏ phần xương tối thiểu có thể. Một số nghiên cứu cho thấy cắt lọc xương rất hiệu quả giúp giảm tái phát vết loét và giảm thất bại vạt da ghép sau đó [2], [18]. Cắt lọc bằng hóa chất như dung dịch Dakin, cắt lọc cơ học bằng máy chuyên dụng để làm sạch vết thương và cần cấy vi khuẩn – làm kháng sinh đồ.

- Khâu đóng da trực tiếp Bergstrom N. và cộng sự (1994) cho rằng đây là phương pháp đơn giản nhất của tái tạo ổ loét, là sự khép kín trực tiếp giữa hai mép vết thương [16]. và cộng sự (1997) cho rằng phương pháp đóng da trực tiếp chỉ nên áp dụng đối với vết loét nhỏ và nông [19].  Ưu điểm: đóng da dễ dàng đối với các vết loét nông, không viêm nhiễm và có đường kính nhỏ.

 Nhược điểm: làm cho da thường xuyên căng giữa hai mép vết thương, do đó dễ dẫn đến hở vết mổ nhất là khi vận động, phương pháp này không dùng điều trị những tổn thương loét sâu, rộng. - Ghép da Da dày xẻ đôi được sử dụng ghép lên tổ chức hạt vùng cùng cụt hoặc sau cắt lọc hoại tử mà không lộ cân xương.  Ưu điểm: Phẫu thuật dễ dàng, thời gian nhanh.  Nhược điểm: Tỷ lệ loét tái phát cao, da khó bám sống.

Đặc biệt không ghép được những tổn khuyết sâu lộ xương [20]. - Điều trị bằng ghép tấm nguyên bào sợi nuôi cấy Đinh Văn Hân (2009) đã nghiên cứu và ứng dụng nguyên bào sợi đồng loại nuôi cấy điều trị cho 32 bệnh nhân có vết thương mạn tính (chưa liền sau 6 tuần) do nhiều nguyên nhân khác nhau (loét tỳ đè, đái tháo đường, bỏng, suy tĩnh mạch. Kết quả tốc độ thu hẹp vết thương trung bình là 3,63 ± 3,38 cm2/ngày [21]. Tuy nhiên mật độ nguyên bào sợi tại các vết thương bỏng chậm 8 lành, vết thương mạn tính do tai nạn tăng lên nhanh hơn so với mật độ nguyên bào sợi tại vết loét do đái tháo đường, loét do suy tĩnh mạch và do loét tỳ đè.

Ưu điểm: áp dụng hầu hết cho các bệnh nhân, kể cả trong trường hợp chống chỉ định phẫu thuật.  Nhược điểm: Không điều trị được các vết loét sâu (lộ xương rộng), thời gian điều trị kéo dài. Tác giả nhận thấy có sự cải thiện vết tương rõ rệt. Đặc biệt trong các vết thương điều trị bằng bFGF tác giả cho thấy có sự tăng sinh mao mạch một cách đáng kể [22].

- Vạt ngẫu nhiên Vạt bao gồm da, tổ chức dưới da và lớp cân sâu, được nuôi dưỡng bởi các động mạch thuộc lớp cân ở vùng kế cận. Để đảm bảo cho vạt sống cần có chiều dài/rộng theo tỷ lệ 1,5/1 [23]. Vạt sử dụng dưới dạng vạt xoay hoặc dồn đẩy che phủ tổn khuyết. Nacy Bestrom cho rằng trước những năm 1970 điều trị loét vùng ụ ngồi – mấu chuyển lớn bằng vạt da ngẫu nhiên tại chỗ là chính.

Ưu điểm: thời gian phẫu thuật nhanh.  Nhược điểm: tỷ lệ tái phát còn cao, điều trị các vết loét trung bình. Các vạt da trong điều trị khuyết hổng vùng ụ ngồi, mấu chuyển lớn Vạt da cơ mông lớn Minami R. và cộng sự (1977) lần đầu tiên mô tả vạt này, là một trong những ý tưởng phẫu thuật đầu tiên trong tái tạo vết loét ụ ngồi, vạt được cấp máu từ động mạch mông (hình 1.

Ưu điểm của vạt có thể sử dụng trở lại nếu ổ loét tái diễn. Khi sử dụng vạt da cơ cần quan tâm đến mức tổn thương của vùng cho đặc biệt ở những trường hợp người cần bảo tồn chức năng của cơ và ổ loét lớn cần sự phối hợp nhiều vạt. 9 Vạt da-cơ mông lớn có tỷ lệ tái phát 6,7%. và cộng sự (2012) cũng cho thấy hiện tượng teo vạt cơ đến 30% theo thời gian.

Các mô cơ kém dung nạp với thiếu máu dễ dẫn đến tái diễn loét sớm nếu lực tỳ đè tiếp tục tái diễn. Sameem cho thấy tỷ lệ biến chứng 18,6%, hoại tử 9%, nhiễm trùng 7,5% và tái diễn 8,9% đối với vạt da - cơ [25]. (2016) trong nghiên cứu từ 2013 – 2015 trên 15 bệnh nhân với 11 nam và 4 nữ, chẩn đoán loét tỳ đè vùng ụ ngồi và cùng cụt có 2 trường hợp loét tái phát sau điều trị phẫu thuật và được phậu thuật lần 2 sử dụng vạt cơ mông lớn – vạt cân da V-Y (hình 1.