ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép tạng nói chung và ghép gan nói riêng là một trong những thành tựu y học nổi bật nhất trong vài thập kỷ vừa qua. Tuy nhiên, từ khi ra đời cho đến nay chuyên ngành này luôn phải đối mặt với vấn đề khan hiếm nguồn tạng hiến. Trong ghép gan, mảnh ghép có thể lấy toàn bộ gan từ ngƣời cho chết (bao gồm chết não và chết ngừng tim) hoặc một phần gan ngƣời cho sống. Xu hƣớng sử dụng nguồn tạng hiến khác nhau ở từng khu vực do vấn đề văn hóa.
Thống kê năm 2019 cho thấy, tại Châu Âu và Mỹ, hơn 90% nguồn tạng đến chủ yếu từ ngƣời cho chết não; tại Nhật Bản, Ấn Độ, Hàn Quốc tỷ lệ ghép gan từ ngƣời cho sống chiếm hơn 2/3 tổng số lƣợng ghép gan. Mặc dù vậy, tính chung trên thế giới, ghép gan từ ngƣời cho chết não vẫn là hình thái phổ biến với số lƣợng gấp hơn 3 lần ghép gan từ ngƣời cho sống [1]. Trƣờng hợp ghép gan thành công đầu tiên đƣợc thực hiện năm 1967 bởi Thomas Starzl [2], gan đƣợc lấy từ ngƣời chết ngừng tim. Khái niệm chết não ra đời năm 1968 là một dấu mốc quan trọng, ngƣời chết não với tim còn đập chắc chắn đi đến cái chết là một nguồn hiến tạng lý tƣởng [3].
Sau sự kiện này, Fortner là tác giả đầu tiên thông báo 6 trƣờng hợp ghép gan từ ngƣời cho tạng chết não vào năm 1970 [4]. Tại Việt Nam, ghép gan đƣợc thực hiện vào năm 2004, tuy nhiên cho đến năm 2010 ghép từ ngƣời cho chết não đầu tiên mới đƣợc thực hiện thành công tại bệnh viện Việt Đức [5], [6]. Lựa chọn ngƣời cho gan chết não là bƣớc đầu tiên và đóng vai trò rất quan trọng để có đƣợc một mảnh ghép chất lƣợng tốt. Tiêu chuẩn ngƣời cho gan lý tƣởng bao gồm tuổi trẻ, chết não do chấn thƣơng sọ não, huyết động ổn định, không tăng Natri máu, thời gian hồi sức ngắn… giúp kết quả sau ghép rất tốt nhƣng cũng làm hạn chế số lƣợng tạng [7], [8].
Xem xét những yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của ngƣời cho tạng chết não một cách hợp lý giúp cân bằng hai yếu tố trên, vừa tận dụng tối đa số lƣợng mảnh ghép vừa đảm bảo kết 2 quả sau ghép. Cho đến hiện nay, tại Việt Nam, các đặc điểm này chủ yếu đƣợc xem xét trên khía cạnh gây mê hồi sức. Năm 2016, Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của ngƣời cho tạng chết não có ảnh hƣởng đến chức năng gan ghép, tuy nhiên trên đối tƣợng là ngƣời cho tạng chết não ở Cộng hòa Pháp [9], [10]. Quy trình kỹ thuật lấy tạng là yếu tố mấu chốt để có một mảnh ghép tốt về cả giải phẫu và chức năng.
Những sai lầm kỹ thuật khi mổ lấy tạng có thể dẫn tới những tổn thƣơng tạng không thể khắc phục hoặc biến chứng nguy hiểm cho ngƣời nhận [11], [12]. Trên thế giới, các quy trình lấy đa tạng từ ngƣời cho chết não đƣợc xây dựng và đánh giá bởi rất nhiều tác giả, trong đó ngƣời đầu tiên là T. Tại Việt Nam, qua Đề tài cấp nhà nƣớc “Nghiên cứu triển khai ghép gan- thận từ người cho chết não” (mã số KC10.25/06-10), quy trình kỹ thuật lấy gan và đa tạng từ ngƣời cho chết não đã đƣợc xây dựng và thực hiện thành công đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2010. Cho đến nay quy trình đã đƣợc áp dụng để lấy tạng trên rất nhiều ngƣời bệnh chết não, tuy nhiên kết quả chỉ mới đƣợc ghi nhận qua các thông báo lâm sàng [17].
Từ thực trạng nói trên cho thấy ở trong nƣớc hiện nay, chƣa có một nghiên cứu hệ thống nào hƣớng tới giải quyết 2 vấn đề lớn trong lĩnh vực lấy gan ở ngƣời cho tạng chết não. Một là những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nào của ngƣời chết não phù hợp với tiêu chuẩn cho gan? Hai là quy trình kỹ thuật lấy gan từ ngƣời cho chết não đã đƣợc xây dựng và áp dụng tại bệnh viện Việt Đức có an toàn, hiệu quả hay không? Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng quy trình lấy gan ở ngƣời cho tạng chết não” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người cho tạng chết não 2. Đánh giá kết quả ứng dụng quy trình lấy gan ở người cho tạng chết não 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.
GIẢI PHẪU, SINH LÝ GAN VÀ ỨNG DỤNG LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO 1. Giải phẫu ứng dụng lấy gan ở ngƣời cho chết não 1. Cơ hoành và hệ thống các mạch máu trong ổ bụng * Cơ hoành Cơ hoành là một vách cơ hình vòm ngăn cách lồng ngực với ổ bụng. Nguyên ủy cơ hoành bám quanh lỗ dƣới lồng ngực bao gồm 3 phần: ức hoành, dƣới sƣờn và phần thắt lƣng.
Phần thắt lƣng bám vào cột sống thắt lƣng bởi 2 trụ hoành trái và trụ hoành phải cùng với các dây chằng cung ở 2 bên cột sống. Cơ hoành có 3 lỗ chính cho thực quản, ĐM chủ, TM chủ đi qua, trong đó lỗ ĐM chủ nằm thấp nhất và sâu nhất, lỗ này do hai trụ phải và trụ trái giới hạn nên [18]. Ứng dụng trong quá trình lấy tạng: để bộc lộ ĐM chủ dƣới cơ hoành trong thì chuẩn bị mạch máu cần giải phóng kéo thực quản sang bên trái và cắt 2 trụ hoành. Các sợi cân của cơ hoành dính trực tiếp vào TM chủ trên gan do đó quá trình lấy gan không thể tách rời TM ra khỏi cơ hoành mà cần phải lấy cùng một khối với cơ hoành sau đó phẫu tích tách cơ hoành khỏi TM chủ trên bàn rửa tạng.
* Động mạch và tĩnh mạch chủ bụng Sau khi chui qua lỗ ĐM chủ của cơ hoành, ĐM xuống bụng gọi là phần bụng của ĐM chủ, tới ngang đĩa gian giữa các đốt sống thắt lƣng IV và V thì chia làm 3 ngành cùng: ĐM chậu chung phải, ĐM chậu chung trái và ĐM cùng giữa. Trên đƣờng đi ĐM cho các nhánh ĐM hoành, ĐM thắt lƣng, ĐM 4 thân tạng, 2 ĐM thận ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng dƣới, ĐM tuyến thƣợng thận, các ĐM cho tinh hoàn ở nam và buồng trứng ở nữ [18]. Tĩnh mạch chủ dƣới đƣợc tạo bởi 2 TM chậu chung ở sƣờn phải đốt sống thắt lƣng IV, chạy lên trên dọc theo sƣờn phải cột sống thắt lƣng rồi chui qua lỗ cơ hoành lên ngực, đổ vào tâm nhĩ phải. TM chủ dƣới nhận máu từ các tạng và thành bụng trên đƣờng đi nó thu nhận các nhánh sau: các TM hoành dƣới; các TM thắt lƣng; TM thắt lƣng trên; các TM gan; các TM thận; TM tinh hoàn phải và trái ở nam hay TM buồng trứng phải và trái ở nữ [18].
Ứng dụng: trong khi bộc lộ ĐM và TM chủ ở dƣới thận tránh tổn thƣơng TM thắt lƣng ở phía sau, gây chảy máu rất khó kiểm soát. Nên bộc lộ thắt ĐM lách, ĐM mạc treo tràng dƣới để giảm lƣợng dịch rửa không cần thiết tới các cơ quan khác. Chú ý biến đổi ĐM cực dƣới thận xuất phát thấp hoặc xuất phát từ ĐM chậu để tránh làm tổn thƣơng và xác định vị trí đặt cannula rửa ĐM [19]. * Hệ tĩnh mạch cửa TM cửa đƣợc bắt đầu ở phía sau eo tụy bởi sự hợp nhất của 3 TM mạc treo tràng trên, TM lách và TM mạc treo tràng dƣới.
Thƣờng thì TM lách nhận thêm TM mạc treo tràng dƣới (tạo thành một thân chung lách mạc treo tràng), trƣớc khi hợp với TM mạc treo tràng trên thành TM cửa. Đôi khi TM mạc treo tràng dƣới không đổ vào TM lách, mà có thể đổ vào TM mạc treo tràng trên hoặc đổ vào đúng chỗ hợp lƣu giữa hai TM trên [18]. Ứng dụng: TM cửa chiếm 2/3 lƣu lƣợng máu vào gan do đó đƣờng rửa vào TM cửa rất quan trọng trong phẫu thuật lấy gan. Dựa vào cơ sở giải phẫu trên chúng ta có thể đặt đƣờng rửa gan vào một trong 3 thân chính hợp thành TM cửa: TM mạc treo tràng dƣới, TM lách và TM mạc treo tràng trên.
Giải phẫu gan * Vị trí, hình thể ngoài Gan nằm trong ổ bụng, tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dƣới vòm hoành phải lấn sang trái, phía trên lên tới khoang gian sƣờn IV bên phải, bờ trƣớc gan chạy dọc bờ sƣờn phải. Gan bình thƣờng có màu nâu đỏ, bề mặt trơn- bóng, mật độ mềm, bờ sắc. Theo mô tả trong Gray‘s anatomy gan có 2 mặt bao gồm mặt hoành và mặt tạng. Mặt hoành trải rộng ở phía trên, phía trƣớc và phía sau của gan, còn mặt tạng tƣơng ứng với mặt dƣới của gan [20].
Ứng dụng trong lấy tạng: vì gan nằm sâu trong ổ bụng dƣới mạng sƣờn bên phải do đó việc tiếp cận và giải phóng gan tƣơng đối khó khăn cần đƣờng mở rộng rãi. Trong trƣờng hợp BN gầy thì đƣờng trắng giữa từ mũi ức đến xƣơng mu là đủ. Tuy nhiên, nếu BN béo, có ổ bụng sâu cần mở hình chữ thập để đủ rộng tiếp cận gan một cách an toàn. Dựa vào tính chất đại thể của gan mà nhận định bệnh lý liên quan đến nhu mô gan.
Nhu mô gan màu vàng, thƣờng rõ hơn khi ấn bề mặt gan bằng một ngón tay và bờ gan tù là những dấu hiệu của gan nhiễm mỡ. Gan nhạt màu hoặc tăng mật độ (chắc hơn) có thể gặp những bệnh nhân đƣợc truyền một lƣợng lớn các thuốc vận mạch khi huyết động không ổn định. Nhu mô gan tối sẫm và cứng đƣợc xác định bằng sờ nắn là biểu hiện xơ gan hoặc ứ máu tĩnh mạch [19]. Nhu mô gan bình thường Gan xơ Gan nhiễm mỡ H nh 1.
Vị trí, hình thể và các dạng nhu mô gan Nguồn: Trịnh Hồng Sơn [21] 6 * Cuống gan Trong các thành phần của cuống gan thì giải phẫu của TM cửa tƣơng đối hằng định và đã đƣợc trình bày ở phần trên. Chúng tôi chỉ trình bày dƣới đây giải phẫu của động mạch (ĐM) gan và đƣờng mật ngoài gan. - Động mạch gan Động mạch gan chung bắt đầu từ ĐM thân tạng chạy ra trƣớc, hơi xuống dƣới, và sang phải, bắt chéo bờ trái TM cửa, để ra trƣớc TM cửa và chia làm hai ngành tận là ĐM vị tá tràng và ĐM gan riêng. ĐM gan riêng tiếp tục chạy ngƣợc lên trên trong cuống gan, ở trƣớc và bên trái TM cửa, và tận hết bằng hai ngành phải và trái ở gần cửa gan.
ĐM gan là thành phần cuống gan có nhiều biến đổi giải phẫu nhất, rất nhiều tác giả đã đƣa ra các hệ thống phân loại.
