Chương 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU RUỘT THỪA VÀ ÂM ĐẠO 1. Đặc điểm giải phẫu ruột thừa 1. Hình thể ngoài ruột thừa Ruột thừa (RT) có dạng hình ống hay hình con giun dài từ 3-15 cm, trung bình dài từ 8-9 cm.
Đường kính RT từ 5-6 mm, dung tích lòng RT từ 0,1-0,6 ml. Khi bị viêm đường kính RT có thể từ 8-12 mm hoặc lớn hơn. Ruột thừa có 3 phần: gốc, thân và đầu, đầu thường lớn hơn thân và gốc. Gốc RT dính vào đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc.
Mạc treo RT hình liềm, đi từ dưới gốc hồi manh tràng đến đầu RT. Trong mạc treo RT có động mạch RT, là nhánh của động mạch hồi manh đại tràng, động mạch đi sát bờ tự do của mạc treo (hình 1. Hình thể ngoài của ruột thừa (Nguồn: Netter F. Vị trí của manh tràng và ruột thừa - Vị trí bình thường: Ruột thừa nằm ở hố chậu phải, khoảng 70-80% số trường hợp bệnh nhân (BN) viêm ruột thừa cấp (VRTC) ở vị trí bình thường.
Ở thời kỳ phôi thai khi quai ruột giữa xoay 270o thì RT ở vị trí này. Trong các trường hợp VRTC ở vị trí bình thường, thăm khám lâm sàng BN đau khu trú và điển hình ở hố chậu phải. Điểm đau Mc Burney là giao điểm 1/3 ngoài, 2/3 trong đường nối rốn gai chậu trước trên bên phải đến rốn sẽ đau rất rõ và thường chẩn đoán không khó khăn (hình 1. - Ruột thừa ở tiểu khung: Do quai ruột giữa ở thời kỳ phôi thai xoay quá 270o nên manh tràng và RT nằm ở tiểu khung, khoảng 5-7% số BN VRTC nằm ở vị trí này.
Triệu chứng lâm sàng giống như VRTC ở vị trí bình thường, đồng thời do RT nằm thấp sát niệu quản và bàng quang nên đôi khi xuất hiện triệu chứng rối loạn đi tiểu (hình 1. Các vị trí của manh tràng và ruột thừa trong ổ phúc mạc. 5 - Ruột thừa ở dưới gan: khoảng 10- 15% số BN VRTC nằm cao ở dưới gan. Ruột thừa và manh tràng nằm dưới gan là do thời kỳ phát triển phôi thai, quai ruột giữa xoay chưa đủ 270o.
Trong các trường hợp RT ở dưới gan, triệu chứng lâm sàng như triệu chứng của viêm túi mật cấp, đôi khi giống như loét dạ dày hoặc sỏi đường mật chưa có vàng da (hình 1. - Ruột thừa ở hố chậu trái: Do quai ruột giữa thời kỳ phôi thai không xoay, trường hợp này rất hiếm gặp (hình 1. Mạch máu và thần kinh ruột thừa - Động mạch: là một nhánh của động mạch hồi manh đại tràng. Động mạch hồi manh đại tràng là nhánh của động mạch mạc treo tràng trên.
Sau khi xuất phát từ bờ phải của động mạch mạc treo tràng trên, động mạch tách ra nhánh động mạch RT đi sau hồi tràng rồi vào mạc treo RT ở cách nền của nó một đoạn ngắn (hình 1. Động mạch ruột thừa. - Tĩnh mạch: các tĩnh mạch RT đi cùng các động mạch cùng tên đổ vào tĩnh mạch hồi kết tràng, theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên đổ vào tĩnh mạch cửa [7], [8], [9], [10]. - Thần kinh: ở RT là thần kinh tự động, không được phân bố trực tiếp từ cảm giác đau do đó khó xác định được triệu chứng cho đến khi RT bị viêm 6 gây kích thích phúc mạc (PM).
Trong thành của RT có nhiều dây thần kinh và những nút lớn hệ thần kinh tự động Auebach và Meisnere [7], [8], [9], [10]. Mô học ruột thừa Manh tràng và RT cũng như các đoạn khác của kết tràng, gồm có 5 lớp như cấu tạo chung của ống tiêu hoá, đáng chú ý là [7], [8], [9] (hình 1.4): - Niêm mạc RT có nhiều nang bạch huyết. Lòng RT hẹp được giới hạn bởi những nếp niêm mạc dọc bên trong chứa nhiều tế bào hình trụ tiết ra ít chất nhờn. Ở đáy có ít tế bào ưa bạc (tế bào Kultschitzsky) có thể gây u carcinoid.
Cấu tạo ruột thừa. - Thanh mạc và tấm dưới thanh mạc RT dính vào lớp cơ, nhưng có thể tách ra được khi RT bị viêm. - Thành RT lúc bình thường thì dày nhưng khi có nhiều mủ hoặc có sỏi phân thì phồng to. Đặc điểm giải phẫu âm đạo Âm đạo (vagina) là 1 ống đi từ cổ tử cung tới âm hộ, dài 8 cm, nằm sau bàng quang và niệu đạo, nằm trước trực tràng.
Hướng chạy chếch xuống dưới và ra trước hợp với cổ tử cung một góc 1500 và tạo với mặt phẳng ngang một góc 700. Thành trước, thành sau âm đạo nằm áp lên nhau (trừ ở 2 đầu) và dẹt 7 theo chiều trước sau, đặc biệt âm đạo rất co giãn, có thể nong to dễ dàng [7], [8], [9], [10]. Hình thể ngoài và liên quan của âm đạo Âm đạo gồm có 2 mặt, 2 đầu: * Mặt trước: - Nửa trên liên quan với bàng quang và đoạn cuối của niệu quản. - Nửa dưới liên quan với niệu đạo.
* Mặt sau: Có 3 đoạn liên quan - Ở 1/4 trên liên quan với túi cùng Douglase. - Ở giữa âm đạo chạy qua cơ hoành chậu hông và qua vách trực tràng, ở sau âm đạo dính vào trực tràng - Ở dưới âm đạo đi ra phía trước, ống trực tràng đi ra phía sau. * Bờ bên: - Trên: liên quan với đáy dây chằng rộng - Giữa: âm đạo qua hoành cơ nâng hậu môn. - Dưới: âm đạo vào vùng đáy chậu, liên quan với cơ khít âm hộ, với hành âm đạo và với tuyến Bartholine.
* Đầu trên: Giống như một cái đài úp lấy cổ tử cung, tạo thành các túi cùng trước - sau - bên, đường ống chạy chếch ra trước, nên túi cùng sau sâu hơn. * Đầu dưới: Thông với tiền đình của âm môn, là một khe dọc và người chưa đẻ có màng trinh đậy ở dưới. Hình thể trong Mặt trong âm đạo có những nếp ngang do niêm mạc dày lên gọi là các gờ âm đạo (rugae vaginales). Mặt trước và mặt sau lại có một lồi dọc gọi là cột âm đạo (columnae rugarum).
Cột trước (columna rugarum anterior) thường phát triển hơn cột sau (columna rugarum posterior) [7], [8], [9], [10]. 8 Âm đạo gồm hai lớp: - Lớp cơ (tunica muscularis) có hai tầng: tầng dọc ở ngoài, tầng vòng ở trong. Âm đạo và liên quan. - Lớp niêm mạc (tunica mucosa): thường không có tuyến.
Các chất nhày ở âm đạo là do các tuyến ở cổ tử cung tiết ra. Tấm dưới niêm mạc có nhiều mạch máu giống như một tạng cương. Mạch máu và thần kinh - Động mạch âm đạo (a. vaginalis) tách từ động mạch tử cung hoặc từ động mạch trực tràng giữa hoặc trực tiếp từ động mạch chậu trong (hình 1.
9 - Tĩnh mạch tạo thành một đám rối nối với tĩnh mạch tử cung ở trên, đám rối tĩnh mạch bàng quang ở trước và sau cùng đổ vào tĩnh mạch chậu trong. - Bạch huyết đổ vào chuỗi động mạch tử cung hoặc động mạch âm đạo rồi vào các hạch chậu. - Thần kinh tách từ đám rối hạ vị [7], [8], [9], [10]. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM RUỘT THỪA CẤP Trong các trường hợp viêm ruột thừa (VRT) cấp điển hình việc chẩn đoán không gặp mấy khó khăn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường rõ ràng.
Ngược lại, trong các trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị dẫn đến những hậu quả vô cùng nghiêm trọng, đôi khi là cả tính mạng của bệnh nhân. Đặc điểm lâm sàng viêm ruột thừa cấp 1. Triệu chứng cơ năng - Đau bụng: đây là triệu chứng rất thường gặp. Đau bắt đầu ở vùng quanh rốn sau đó dần dần khu trú ở vùng hố chậu phải sau vài giờ.
Đau bụng phần lớn khởi phát tự nhiên, từ từ và âm ỉ, một số ít trường hợp xuất hiện đột ngột và đau thành cơn, đau nhói. Trước một trường hợp đau bụng đặc biệt là ở hố chậu phải nên nghĩ tới viêm ruột thừa [11], [12], [13], [14], [15]. - Nôn và buồn nôn: hay gặp nhất là ở trẻ em. - Các triệu chứng khác: chán ăn, bí trung đại tiện, ỉa chảy… - Triệu chứng toàn thân: thường sốt nhẹ trong khoảng 38oC, ít khi sốt cao.
Người già có thể không sốt, trong khi đó ở trẻ em thì trẻ càng nhỏ sốt càng cao. Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn. Triệu chứng thực thể Cần thăm khám nhẹ nhàng, khám từ vùng bụng không đau tới vùng bụng đau, đối chiếu hai bên, có thể phải thăm khám lại nhiều lần để phát hiện các triệu chứng sau [11], [12], [13], [14], [15]: 10 - Phản ứng thành bụng tại hố chậu phải: khám nhẹ nhàng thấy cơ thành bụng vùng hố chậu phải căng hơn các vùng khác, khi ấn càng sâu cảm giác co cơ càng tăng, bệnh nhân biểu hiện đau rõ. Đây là dấu hiệu thực thể quan trọng nhất để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.
- Có điểm đau ở hố chậu phải: khi ấn sâu vào một điểm bệnh nhân có cảm giác đau chói. Triệu chứng này cũng quan trọng, có tính chất quyết định cho chẩn đoán. Các điểm đau cần tìm: điểm Mc Burney (ở giữa đường nối gai chậu trước trên với rốn; điểm Lanz (điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên); điểm Clado (điểm gặp nhau của đường liên gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to). - Tăng cảm giác da ở vùng hố chậu phải: bệnh nhân rất đau khi mới chỉ chạm vào da vùng hố chậu phải, đây là dấu hiệu ít gặp.
- Dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là biểu hiện của giai đoạn ruột thừa viêm tiến triển muộn. - Dấu hiêu Blumberg: bệnh nhân đau khi thầy thuốc đột ngột bỏ day đang đè ở vùng hố chậu phải. - Dấu hiệu Rowsing: bệnh nhân đau hố chậu phải khi đẩy dồn hơi trong đại tràng từ bên trái sang bằng cách ép vào vùng hố chậu trái. - Thăm trực tràng hay thăm âm đạo ở phụ nữ thấy thành phải trực tràng hay bờ phải túi cùng âm đạo đau.
Triệu chứng cận lâm sàng - Công thức máu: thường bạch cầu tăng trên 10 G/l, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính chiếm hơn 75%. Chỉ có khoảng 4,3% bệnh nhân viêm ruột thừa có số lượng bạch cầu thấp hơn 7 G/l và bạch cầu đa nhân trung tính chiếm dưới 75%. Ở người già, người suy giảm miễn dịch bạch cầu có thể không tăng [11], [12], [13], [14], [15]. 11 - Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị: không cho thấy dấu hiệu gì đặc biệt.
