Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về tăng huyết áp Tăng huyết áp là một bệnh lý phổ biến trên thế giới. Tỷ lệ chung của bệnh tăng theo tuổi, khoảng trên 50% những người trên 65 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp trên thế giới ngày càng gia tăng và hiện tại đang ở mức rất cao, đặc biệt ở các nước đang phát triển.
Có thể xem THA là kẻ giết người thầm lặng [49]. Đây là một bệnh lý mạn tính, triệu chứng của bệnh thường diễn tiến âm thầm làm ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động là chất lượng cuộc sống của bệnh nhân THA [10]. Định nghĩa tăng huyết áp Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị, dự phòng THA năm 2018 chẩn đoán THA [19], [20], [32]. Theo Tổ chức Y tế thế giới: Một người lớn được gọi là THA khi HA tối đa, HA tâm thu (HATT) > 140 mmHg và/hoặc HA tối thiểu, HA tâm trương (HATTr) > 90 mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp hàng ngày hoặc có ít nhất 2 lần được bác sỹ chẩn đoán là THA [19].
Đây không phải tình trạng bệnh lý độc lập mà là một rối loạn với nhiều nguyên nhân, các triệu chứng đa dạng, đáp ứng với điều trị cũng rất khác nhau. THA cũng là yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh tim mạch khác như: tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành. Phân loại tăng huyết áp Phân loại THA có nhiều thay đổi trong những năm gần đây. Theo Hội tim mạch quốc gia Việt Nam (2018) chia lại THA làm 3 độ [34], [54].
Chia độ tăng huyết áp theo Bộ Y tế (2019) Huyết áp (mmHg) Phân độ THA Tâm thu Tâm trương THA độ I 140-159 90-99 THA độ II 160-179 100-109 THA độ III >180 >110 "Nguồn Bộ Y tế (2019) [8]”. Định nghĩa và phân loại Tăng huyết áp ở phòng khám (mmHg) theo ESH và ESC Phân loai HA tâm thu HA tâm trương HA tối ưu <120 và <80 HA bình thường 120-129 và/hoặc 80-84 HA bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 THA độ 3 >180 và/hoặc >110 THA tâm thu đơn độc >140 và <90 “Nguồn khuyến cáo ESC/ESH và VNHA/VSH 2018 [19]”. Theo hướng dẫn của tài liệu Đại Hội tim mạch toàn quốc lần 16/2018, hội tim mạch học quốc gia Việt Namthì cách phân loại THA vẫn không thay đổi so với các hướng dẫn cách phân loại huyết áp 2003 và 2007 [31]. Cơ chế bệnh sinh bệnh Tăng huyết áp Cơ chế bệnh sinh gồm THA nguyên phát và THA thứ phát.
Tăng huyết áp nguyên phát THA nguyên phát chiếm tới 90% các trường hợp, cơ chế bệnh sinh đến nay chưa được rõ ràng, người ta cho rằng một số yếu tố sau đây có thể gây THA: - Tăng hoạt động thần kinh giao cảm sẽ làm tim ở trạng thái tăng động do tăng hoạt động của tim dẫn đến tăng cung lượng và tăng tần số tim. Toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận bị co thắt, làm tăng sức cản ngoại vi để lại hậu quả cuối cùng là THA động mạch. - Tác dụng co mạch của adrenalin và noradrenalin: hai chất này do tuỷ thượng thận bài tiết ra, khi hệ giao cảm bị kích thích. Adrenalin có tác dụng co mạch dưới da nhưng lại làm giãn mạch vành, mạch não, mạch cơ vân nên chỉ làm THA tối đa.
Noradrenalin làm co mạch toàn thân nên làm tăng cả HA tối đa và HA tối thiểu. Tăng huyết áp thứ phát Bệnh nhân THA có nguyên nhân rõ ràng như: - Bệnh thận ở nhu mô thận đều có thể gây THA thứ phát. Cơ chế gây THA do thận liên quan đến thể tích lòng mạch hoặc tăng hoạt động renin – angiotensin. - Aldosteron, giảm sản xuất chất vận mạch cần thiết (có thể là prostaglandin hoặc bradykinin), giảm bất hoạt các chất co mạch hoặc kém thải trừ natri nên natri bị giữ lại làm THA.
- U tủy thượng thận là nguyên nhân hiếm gặp gây THA (chiếm tỷ lệ 1 - 2% THA). Là khối u tế bào ưa crôm sản xuất và phóng thích ra lượng lớn catecholamin (norepinephrine hoặc epinephrin hoặc cả hai). - Do cường aldosteron và hội chứng cushing: Hậu quả angiotensin II 6 kích thích làm tăng aldosteron gây giữ natri bằng cách kích thích sự trao đổi natri và kali ở ống thận gây giữ nước làm tăng thể tích tuần hoàn gây THA. Cường aldosteron có thể do khối u hoặc quá sản vỏ thượng thận hai bên.
Cường aldosteron tiên phát chiếm 0,3% tổng số bệnh nhân THA. - Hẹp eo động mạch chủ: Chiếm khoảng 7% bệnh tim bẩm sinh. Đường kính động mạch chủ có thể bị nhỏ hoặc bị thắt ở trên bất kỳ vị trí nào của động mạch nhưng hay gặp nhất ở đoạn dưới nơi xuất phát của động mạch dưới đòn trái. Trong hẹp eo động mạch chủ gây THA ở chi trên trong khi lại hạ HA ở chi dưới, HA ở chi trên cao hơn HA ở chi dưới > 30 mmHg.
- Sử dụng estrogen: Đây cũng là dạng phổ biến nhất của THA thứ phát. Cơ chế do tăng hoạt động hệ RAA do estrogen kích thích tống hợp angiotensin và làm tăng angiotensin II làm cường aldosteron thứ phát. Trường họp này chỉ xảy ra ở 05% phụ nữ sử dụng thuốc và HA trở lại bình thường sau 6 tháng dừng thuốc. - Các nguyên nhân khác: THA kết hợp với tăng kali máu, bệnh to đầu chi, tăng canxi máu do cường tuyến cận giáp.
Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong THA - Tim: Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân tử vong cao nhất đối với THA: dày thất trái gây suy tim toàn bộ, suy mạch vành gây nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp …THA thường xuyên sẽ làm cho thất trái to ra, về lâu dài, thất trái bị giãn; khi sức co bóp của tim bị giảm nhiều thì sẽ bị suy tim, lúc đầu suy tim trái rồi suy tim phải và trở thành suy tim toàn bộ. Về lâm sàng, lúc đầu người bệnh mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, về sau với gắng sức vừa cũng khó thở và đến giai đoạn cuối của bệnh thì khó thở cả khi đi ngủ. Ngoài ra người bệnh còn có da xanh, phù, tím tái.Về cận lâm sàng có các biểu hiện sớm trên điện tâm đồ như: thiếu máu cơ tim, blook nhánh phải hoàn toàn, blook nhánh phải không hoàn toàn, tăng gánh 7 thất trái, ngoại tâm thu thất, dày thất trái. - Não: Tai biến mạch máu não thường gặp như: nhồi máu não, xuất huyết não có thể tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề.
Có thể chỉ gặp tai biến mạch máu não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú không quá 24 giờ hoặc bệnh não do THA với lú lẫn, hôn mê kèm co giật, nôn mửa, nhức đầu dữ dội. - Thận: • Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh. • Xơ thận gây suy thận dần dần. • Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính.
• Giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ renin và angiotensin II trong máu tăng gây cường aldosteron thứ phát. - Mạch máu: THA là yếu tố gây vữa xơ động mạch phồng động mạch chủ. - Mắt: Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương đáy mắt. Theo Keith- Wagener Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt: • Giai đoạn I: Tiểu động mạch cứng và bóng.
• Giai đoạn II: Tiểu động mạch hẹp có đấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Gunn). • Giai đoạn III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc nhưng chưa phù gai thị. • Giai đoạn IV: Phù lan tỏa gai thị [20],[21]. Biểu hiện của bệnh Tăng huyết áp Bệnh nhân bị THA đa số đều không có triệu chứng gì cho tới khi phát hiện ra bệnh.
Hay gặp nhất đau đầu vùng chẩm và hai bên thái dương, ngoài ra có thể có hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt, tê đầu chi., một số các triệu chứng khác tùy thuộc vào nguyên nhân hoặc biến chứng của THA. 8 - Đo HA là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định. Phương pháp Korotkoff dùng huyết áp kế thủy ngân hoặc các loại huyết áp kế khác được chuẩn lại 6 tháng 1 lần. số đo HA được đánh giá theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch học Việt Nam như sau: - Tại phòng khám: Khi bệnh nhân có trị số HA >140/90mmHg.
Sau khám lại lâm sàng ít nhất 2 hoặc 3 lần khác nhau. Mỗi lần khám được đo ít nhất 2 lần - Tại nhà khi đo nhiều lần đúng phương pháp THA có trị số HA >135/85mmHg. - Các dấu hiệu lâm sàng khác: Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong hẹp eo động mạch chủ. Tìm các biểu hiện vữa xơ động mạch trên da (u vàng, u mỡ.
- Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim trái. Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh. - Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn, trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc phát hiện thận to, thận đa nang. - Khám thần kinh có thể phát hiện tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ.
Triệu chứng khá phong phú, nổi bật là hội chứng não: Nhức đầu dữ dội; biến đổi đáy mắt độ III, độ IV, võng mạc ngoài xuất tiết, xuất huyết còn có phù gai thị. THA đi vào giai đoạn gọi là ác tính, nếu nhanh chóng xảy ra các biến chứng nặng nề ở cơ quan đích, đặc biệt là não và tim. Khát nước nhiều, sụt cân, rối loạn tiêu hóa. Một số ít, có biểu hiện đông máu nội mạch rải rác.
Trong tất cả các trường hợp THA ác tính, đều thấy có tăng tiết renin andosterone. Các tiêu chuẩn này là chính yếu, chứ không phải à tiêu chuẩn trị số tuyệt đối của HA, mặc dù HA thường rất cao [52]. Cách đo huyết áp chuẩn Theo Hội Tim mạch Việt Nam và Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam, cácphương thức đo huyết áp chuẩn được áp dụng tại phòng khám và tại nhà đượckhuyến nghị như sau: Đo HA tại phòng khám/ huyết áp lâm sàng Huyết áp có thể được đo bằng một HA kế thủy ngân với các bộ phận (ốngcao su, van, ống định lượng bằng thủy ngân .) được bảo quản trong các điều kiện thích hợp. Một số máy đo HA không xâm nhập như dụng cụ đo dựa vào áp lực khí kèm ống nghe hoặc dụng cụ đo dạng sóng bán tư động.
Đây là những loại máy đo phổ biến được sử dụng rộng rãi hiện nay do máy đo huyết áp thủy ngân cồng kềnh, dễ vỡ và bảo quản ngặt nghèo.