Chương 1: Cơ sở lý luận về tổ chức thực thi chính sách BHYT bắt buộc tại BHXH cấp huyện. Chương 2: Phân tích thực trạng tổ chức thực thi chính sách BHYT bắt buộc của BHXH huyện Thuận Châu, tỉnh Sơn La. Chương 3: Phương hướng và giải pháp hoàn thiện tổ chức thực thi chính sách BHYT bắt buộc của BHXH huyện Thuận Châu, tỉnh Sơn La. 7 Chƣơng 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TỔ CHỨC THỰC THI CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP HUYỆN 1.
Bảo hiểm y tế bắt buộc 1. Khái niệm bảo hiểm y tế bắt buộc và chính sách BHYT bắt buộc 1. Khái niệm bảo hiểm y tế a) Quan niệm về bảo hiểm - Theo giáo trình Bảo hiểm của Đại học Kinh tế Quốc dân của PGS.TS Hồ Sĩ Sà, bảo hiểm được định nghĩa như sau: + Bảo hiểm là một phương pháp lập quỹ dự trữ bằng tiền do những người có cùng khả năng gặp một loại rủi ro nào đó đóng góp tạo nên”. + Bảo hiểm là hoạt động thể hiện người bảo hiểm cam kết bổi thường (theo quy luật thống kê) cho người tham gia bảo hiểm trong từng trường hợp xảy ra rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp một khoản phí cho chính anh ta hoặc cho ngườii thứ ba.
Điểu này có nghĩa là người tham gia chuyển giao rủi ro cho người bảo hiểm bằng cách nộp khoản phí để hình thành quỹ dự trữ. Khi ngườitham gia gặp rủi ro dẫn đến tổn thất, người bảo hiểm lấy quỹ dự trữ trợ cấp hoặc bồi thường thiệt hại thuộc phạm vi bảo hiểm cho người tham gia. Phạm vi bảo hiểm là những rủi ro mà người tham gia đăng ký vớingười bảo hiểm. Đây được coi là khái niệm mang tính chất chung của bảo hiểm.
b) Khái niệm về bảo hiểm y tế Theo Từ điển bách khoa Việt Nam: BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân. Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới và Tổ chức Lao động Quốc tế với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật. 8 Theo Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật. Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh.
Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT. Theo Khoản 2 Điều 1 Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận. BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Về bản chất: - BHYT là sự san sẻ rủi ro của mọi người trong cộng đồng, là giải pháp hữu hiệu để mọi người vượt qua bệnh tật.
Theo đó người khoẻ mạnh giúp đỡ người bị bệnh về mặt tài chính để họ được sử dụng thuốc men, trang thiết bị y tế sớm bình phục sức khoẻ. Trên thế giới, không một quốc gia nào có thể khẳng định NSNN đủ để chăm lo sức khoẻ cho toàn cộng đồng mà không có sự huy động của các thành viên trong xã hội. Do đó, hầu hết các quốc gia trên thế giới đều đã triển khai BHYT dưới nhiều hình thức tổ chức khác nhau. - BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật, BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng.
Khái niệm bảo hiểm y tế bắt buộc Hiện nay ở Việt Nam, BHYT được chia thành BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc. Trong thời gian qua, Chính phủ đã đặc biệt quan tâm đến việc hoàn thiện hệ thống chính sách liên quan đến các hình thức bảo hiểm này. Mặc dù vậy, khái niệm BHYT bắt buộc chưa được đề cập đến một cách cụ thể trong bất kỳ văn bản 9 quy phạm pháp luật nào. Tuy nhiên, căn cứ vào khái niệm về BHYT đã nêu ra ở trên cùng với những quy định của pháp luật, luận văn đưa ra khái niệm BHYT bắt buộc như sau: Bảo hiểm y tế bắt buộc là một loại hình BHYT bắt buộc một số đối tượng người lao động nhất định phải tham gia.
Những đối tượng này được quy định trong Luật BHYT và một số văn bản do Chính phủ (mà trực tiếp là Bộ Y tế, Bộ Tài chính) ban hành cho từng thời kỳ. Khái niệm chính sách bảo hiểm y tế bắt buộc Theo Nguyễn Thị Lệ Thúy và Bùi Thị Hồng Việt (2012): Chính sách là phương thức hành động được một chủ thể khẳng định và thực hiện nhằm giải quyết những vấn đề lặp đi lặp lại. Chính sách xác định những chỉ dẫn chung cho quá trình ra quyết định. Chúng vạch ra phạm vi hay giới hạn cho phép của các quyết định, nhắc nhở các nhà quản lý những quyết định nào là có thể và những quyết định nào là không thể.
Bằng cách đó, các chính sách hướng suy nghĩ và hành động của mọi thành viên trong tổ chức vào việc thực hiện mục tiêu chung của tổ chức. - Theo nghĩa rộng: chính sách công là tổng thể các quan điểm tư tưởng phát triển, những mục tiêu tổng quát và những phương thức cơ bản để thực hiện mục tiêu phát triển của đất nước. - Theo nghĩa hẹp thì có nhiều khái niệm khác nhau về chính sách công, trong đó, định nghĩa đơn giản nhất là: chính sách công là một hành động nào đó mà nhà nước lựa chọn thực hiện hoặc không thực hiện. Trở lại vấn đề chính sách bảo hiểm y tế bắt buộc, theo những quan điểm đã được đề cập ở trên, có thể khái quát khái niệm chính sách này như sau: Chính sách bảo hiểm y tế bắt buộc là tổng thể các quan điểm, tư tưởng, các giải pháp và công cụ mà các cơ quan nhà nước sử dụng để tác động lên một số đối tượng người lao động và người sử dụng lao động nhất định (theo 5 nhóm đối tượng được quy định của luật BHYT bắt buộc) nhằm tạo lập và sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế cho mục đích chăm sóc sức khỏe cho những đối tượng người lao động tham gia vào chính sách.
Mục tiêu của chính sách bảo hiểm y tế bắt buộc Mục tiêu của chính sách BHYT bắt buộc được thể hiện như sau: Thứ nhất, mục tiêu tổng quát: BHYT bắt buộc là một chính sách an sinh xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, nhân văn và rất ưu việt của Đảng và Nhà nước ta, đây là chính sách có vai trò vô cùng quan trọng trong việc đảm bảo sức khỏe, tính mạng cho người lao động. Thứ hai, mục tiêu cụ thể: - Tạo lập, huy động, sử dụng có hiệu quả Quỹ bảo hiểm y tế từ đóng góp của người lao động (tính theo tỷ lệ % nhất định của đồng lương) cho mục tiêu chăm sóc sức khỏe của người lao động. - Nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh sử dụng BHYT bắt buộc, tạo niềm tin cho người lao động khi tham gia chính sách BHYT bắt buộc. Trên thực tế thời gian qua, được sự quan tâm đầu tư của Đảng, nhà Nước, Bộ Y tế đã và đang triển khai đồng bộ các giải pháp cụ thể nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh sử dụng BHYT.
Tuy nhiên, chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh, chất lượng thuốc cung cấp theo dịch vụ khám, chữa bệnh sử dụng BHYT. còn thấp là một yếu tố gây bất lợi cho việc đưa chính sách BHYT bắt buộc vào thực tiễn cuộc sống. Nguyên tắc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc Điều 3 Luật BHYT năm 2014 quy định 05 nguyên tắc BHYT nói chung, BHYT bắt buộc nói riêng như sau: Thứ nhất, bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT. Thứ hai, mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu).
Thứ ba, mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT. Thứ tư, chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả. Thứ năm, quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. Đối tượng tham gia, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng phí bảo hiểm y tế bắt buộc Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng phí bảo hiểm y tế được áp dụng cụ thể như sau: Theo quy định tại Khoản 1, Điều 2 Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 quy định “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” theo đó khái niệm và quy định về đối tượng tham gia BHYT được cụ thể tại Điều 12, Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Khoản 6, Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 thì đối tượng tham gia BHYT chia làm 5 nhóm với các đối tượng như sau: Nhóm 1: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng bằng 4.5% tiền lương ngạch bậc, phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, thâm niên nghề.
Trong đó người sử dụng lao động đóng 3%, người lao động đóng 1.