Luận án thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại huyện Bù Gia Mập tỉnh Bình Phước 2018-2019

Luận án phân tích tình hình nhiễm ký sinh trùng sốt rét và hiệu quả giám sát, phát hiện, điều trị tại huyện Bù Gia Mập, Bình Phước 2018-2019.

• Tác giả: Nguyễn Văn Khởi
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Thành Đồng
• Trường học: Viện Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương
• Chuyên ngành: Y tế Công cộng
• Đề tài: Thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét và hiệu quả giám sát, phát hiện, điều trị tại huyện Bù Gia Mập tỉnh Bình Phước, 2018-2019
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giới thiệu chung về bệnh sốt rét
• 1.2. Tác nhân gây bệnh và véc tơ truyền bệnh sốt rét
• 1.3. Miễn dịch sốt rét
• 1.4. Người mang ký sinh trùng sốt rét không triệu chứng lâm sàng
• 1.5. Tình hình sốt rét
• 1.5.1. Trên thế giới
• 1.5.2. Tại Việt Nam
• 1.6. Các biện pháp phòng chống sốt rét
• 1.6.1. Biện pháp phòng chống véc tơ sốt rét
• 1.6.2. Biện pháp điều trị bệnh sốt rét
• 1.6.3. Biện pháp truyền thông giáo dục sức khỏe
• 1.7. Các kỹ thuật xét nghiệm phát hiện ký sinh trùng sốt rét
• 1.7.1. Kỹ thuật xét nghiệm lam máu soi kính hiển vi
• 1.7.2. Kỹ thuật xét nghiệm bằng test chẩn đoán nhanh
• 1.7.3. Kỹ thuật xét nghiệm Real-Time PCR
• 1.8. Giám sát, phát hiện và điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét
• 1.8.1. Giám sát người nhiễm ký sinh trùng sốt rét
• 1.8.2. Phát hiện và quản lý người nhiễm ký sinh trùng sốt rét
• 1.8.3. Điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét
• 1.8.4. Điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét có giám sát
• 1.9. Một số khái niệm và định nghĩa quy ước trong nghiên cứu
• 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại điểm nghiên cứu, 2018
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu. Kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán sốt rét
• 2.7. Biến số trong nghiên cứu
• 2.8. Tổ chức thực hiện
• 2.9. Mục tiêu 2: Hiệu quả giám sát, phát hiện và điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại điểm nghiên cứu, 2018-2019
• 2.10. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chí chọn mẫu
• 2.11. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.12. Thiết kế nghiên cứu
• 2.13. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu đánh giá trước và sau can thiệp
• 2.14. Nghiên cứu can thiệp cộng đồng
• 2.15. Đánh giá hiệu quả can thiệp
• 2.16. Công cụ và vật liệu sử dụng trong nghiên cứu. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu. Biến số trong nghiên cứu
• 2.17. Khống chế sai số
• 2.18. Xử lý số liệu
• 2.19. Quản lý số liệu
• 2.20. Phân tích số liệu
• 2.21. Đạo đức nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại địa điểm nghiên cứu, 2018. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Ký sinh trùng sốt rét được phát hiện tại địa điểm nghiên cứu
• 3.3. Tỷ lệ ký sinh trùng sốt rét phân bố theo đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 3.4. Mô tả một số yếu tố dịch tễ liên quan và tiền sử mắc sốt rét
• 3.5. Mô tả một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại điểm nghiên cứu
• 3.6. Hiệu quả giám sát, phát hiện và điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét
• 3.6.1. Thông tin chung của đối tượng tại địa điểm nghiên cứu
• 3.6.2. Biện pháp can thiệp tại địa điểm nghiên cứu
• 3.6.3. Điều tra cắt ngang trước can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm chứng
• 3.6.4. Hiệu quả các biện pháp truyền thông giáo dục sức khỏe
• 3.6.5. Hiệu quả giám sát, phát hiện ký sinh trùng sốt rét tại điểm nghiên cứu bằng lam máu soi kính hiển vi
• 3.6.6. Hiệu quả điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại điểm nghiên cứu
• 3.7. Đánh giá tỷ lệ nhiễm và hiệu quả can thiệp làm giảm ký sinh trùng sốt rét tại điểm nghiên cứu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại địa điểm nghiên cứu, 2018. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại địa điểm nghiên cứu
• 4.3. Một số yếu tố dịch tễ liên quan mắc sốt rét
• 4.4. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại địa điểm nghiên cứu
• 4.5. Hiệu quả biện pháp can thiệp
• 4.6. Hiệu quả giám sát, phát hiện người nhiễm ký sinh trùng sốt rét
• 4.7. Hiệu quả điều trị có giám sát người nhiễm ký sinh trùng sốt rét
• 4.8. Hiệu quả truyền thông phòng bệnh sốt rét tại điểm nghiên cứu
• 4.9. Một số đóng góp và hạn chế của đề tài
• 4.10. Tính khoa học và thực tiễn
• 4.11. Điểm mới của đề tài
• 4.12. Tính khả thi và duy trì
• 4.13. Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại xã Đắk Ơ và xã Bù Gia Mập, huyện Bù Gia Mập, tỉnh Bình Phước, 2018
• 4.14. Hiệu quả giám sát, phát hiện và điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại huyện Bù Gia Mập tỉnh Bình Phước, 2018-2019
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Tóm tắt

I. Tổng quan về tình trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại Bù Gia Mập

Bệnh sốt rét là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng tại Việt Nam, đặc biệt là ở các tỉnh miền Đông Nam Bộ như Bình Phước. Tình trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại huyện Bù Gia Mập đã có những diễn biến phức tạp trong những năm gần đây. Theo báo cáo của Bộ Y tế, số ca mắc sốt rét tại khu vực này vẫn ở mức cao, với nhiều yếu tố dịch tễ ảnh hưởng đến sự lây lan của bệnh. Việc giám sát và phát hiện kịp thời các ca nhiễm là rất cần thiết để kiểm soát dịch bệnh.

1.1. Tình hình nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại Bù Gia Mập

Theo nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại huyện Bù Gia Mập trong giai đoạn 2018-2019 đã được ghi nhận là khá cao. Các xã như Đắk Ơ và Bù Gia Mập là những nơi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để ngăn chặn sự lây lan của bệnh trong cộng đồng.

1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm sốt rét

Nhiều yếu tố đã góp phần vào tình trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại Bù Gia Mập, bao gồm điều kiện khí hậu, thói quen sinh hoạt của người dân, và sự di chuyển của dân cư. Đặc biệt, việc tiếp xúc với muỗi Anopheles trong mùa mưa đã làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh. Các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ người dân có miễn dịch với bệnh sốt rét cũng ảnh hưởng đến sự lây lan của ký sinh trùng.

II. Vấn đề và thách thức trong giám sát sốt rét tại Bù Gia Mập

Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong việc giám sát và phòng chống sốt rét, nhưng vẫn còn nhiều thách thức cần phải vượt qua. Việc phát hiện ca bệnh chủ động và điều trị có giám sát trực tiếp vẫn chưa được thực hiện đầy đủ. Điều này dẫn đến tình trạng bệnh nhân không được theo dõi chặt chẽ, làm tăng nguy cơ lây lan trong cộng đồng.

2.1. Khó khăn trong việc phát hiện ca bệnh sốt rét

Việc phát hiện ca bệnh sốt rét chủ yếu dựa vào các phương pháp xét nghiệm truyền thống như lam máu soi kính hiển vi. Tuy nhiên, nhiều trường hợp nhiễm ký sinh trùng ở mức độ thấp không được phát hiện kịp thời. Điều này đòi hỏi cần có các phương pháp xét nghiệm hiện đại hơn như Real-Time PCR để nâng cao hiệu quả phát hiện.

2.2. Thiếu nguồn lực cho giám sát và điều trị

Nguồn lực cho công tác giám sát và điều trị bệnh sốt rét tại Bù Gia Mập còn hạn chế. Thiếu nhân lực y tế, trang thiết bị và kinh phí cho các hoạt động phòng chống bệnh đã ảnh hưởng đến hiệu quả của các chương trình giám sát. Cần có sự đầu tư mạnh mẽ hơn từ các cấp chính quyền và tổ chức y tế để cải thiện tình hình.

III. Phương pháp nghiên cứu hiệu quả giám sát sốt rét tại Bù Gia Mập

Để đánh giá hiệu quả giám sát và phát hiện người nhiễm ký sinh trùng sốt rét, nghiên cứu đã áp dụng nhiều phương pháp khác nhau. Các phương pháp này bao gồm điều tra cắt ngang, khảo sát cộng đồng và phân tích số liệu từ các cơ sở y tế. Việc áp dụng các kỹ thuật hiện đại như Real-Time PCR đã giúp nâng cao độ chính xác trong việc phát hiện ký sinh trùng.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

Nghiên cứu được thiết kế với cỡ mẫu đủ lớn để đảm bảo tính đại diện cho cộng đồng. Các đối tượng nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên từ các xã có tỷ lệ mắc sốt rét cao. Điều này giúp thu thập được thông tin chính xác về tình trạng nhiễm ký sinh trùng trong cộng đồng.

3.2. Các phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập thông qua các phương pháp như phỏng vấn, khảo sát và xét nghiệm. Kỹ thuật Real-Time PCR được áp dụng để phát hiện ký sinh trùng ở những trường hợp nghi ngờ. Điều này giúp nâng cao khả năng phát hiện và điều trị kịp thời cho người nhiễm.

IV. Kết quả nghiên cứu về tình trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại Bù Gia Mập vẫn ở mức cao, với nhiều ca bệnh không được phát hiện kịp thời. Việc áp dụng các biện pháp giám sát chủ động đã giúp cải thiện tình hình, nhưng vẫn cần nhiều nỗ lực hơn nữa để đạt được hiệu quả cao hơn trong công tác phòng chống sốt rét.

4.1. Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét

Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại các xã nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt rõ rệt. Các xã có tỷ lệ mắc cao nhất thường là những nơi có điều kiện sống khó khăn và tiếp xúc nhiều với muỗi truyền bệnh. Cần có các biện pháp can thiệp phù hợp để giảm thiểu tình trạng này.

4.2. Hiệu quả của các biện pháp giám sát

Các biện pháp giám sát và phát hiện ca bệnh đã được cải thiện đáng kể nhờ vào việc áp dụng các kỹ thuật hiện đại. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều ca bệnh không được phát hiện kịp thời, cho thấy cần phải tiếp tục nâng cao hiệu quả của các chương trình giám sát.

V. Kết luận và hướng đi tương lai trong phòng chống sốt rét

Kết luận từ nghiên cứu cho thấy tình trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại Bù Gia Mập vẫn còn nhiều thách thức. Tuy nhiên, với sự đầu tư đúng mức và áp dụng các biện pháp giám sát hiệu quả, có thể giảm thiểu tình trạng này trong tương lai. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan y tế và cộng đồng để đạt được mục tiêu loại trừ bệnh sốt rét.

5.1. Đề xuất các biện pháp phòng chống hiệu quả

Cần triển khai các biện pháp phòng chống sốt rét đồng bộ, bao gồm giáo dục sức khỏe, giám sát chủ động và điều trị kịp thời. Việc nâng cao nhận thức của cộng đồng về bệnh sốt rét cũng là một yếu tố quan trọng trong công tác phòng chống.

5.2. Tương lai của công tác giám sát sốt rét

Công tác giám sát sốt rét cần được cải thiện hơn nữa với sự hỗ trợ của công nghệ hiện đại. Việc áp dụng các phương pháp xét nghiệm mới sẽ giúp phát hiện sớm các ca bệnh, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và phòng chống bệnh sốt rét.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium lây truyền qua trung gian muỗi Anopheles. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2018 toàn cầu ghi nhận khoảng 228 triệu ca mắc và 405.000 trường hợp tử vong do sốt rét, trong đó khu vực châu Phi chiếm 93,0% số mắc và 94,0% số tử vong. Tại Việt Nam, sau khi chuyển từ chương trình tiêu diệt sốt rét sang chương trình phòng, chống sốt rét (1991), tỷ lệ mắc và tử vong đã giảm rõ rệt. Tuy nhiên, bệnh sốt rét vẫn lưu hành phức tạp tại một số tỉnh khu vực miền Trung - Tây Nguyên và miền Đông Nam Bộ. Bình Phước là địa phương có sốt rét lưu hành nặng, di biến động dân cư lớn và là nơi phát hiện ký sinh trùng sốt rét kháng artemisinin đầu tiên tại Việt Nam. Trong đó, huyện Bù Gia Mập là trọng điểm sốt rét của tỉnh; năm 2017 số ca sốt rét tại huyện chiếm 49,82% tổng số ca mắc toàn tỉnh Bình Phước và chiếm 38,34% tổng số ca của khu vực Nam Bộ - Lâm Đồng, tập trung chủ yếu tại xã Đắk Ơ và xã Bù Gia Mập.

Khoảng trống nghiên cứu xuất phát từ thực tế: tại các vùng sốt rét lưu hành nặng, phần lớn người dân sinh sống lâu năm có đáp ứng miễn dịch (tỷ lệ có kháng thể kháng sốt rét từ 65,0% đến 90,7%), dẫn đến tình trạng người mang ký sinh trùng sốt rét không có triệu chứng lâm sàng hoặc mật độ ký sinh trùng trong máu ở mức rất thấp, dưới ngưỡng phát hiện của kỹ thuật soi kính hiển vi và test chẩn đoán nhanh (RDT). Những đối tượng này không đến khám tại cơ sở y tế, trở thành nguồn lây nhiễm tiềm ẩn trong cộng đồng. Mặt khác, hệ thống y tế chủ yếu thực hiện phát hiện ca bệnh thụ động (PCD) và cấp thuốc về nhà cho bệnh nhân tự uống mà không có sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế, dẫn đến nguy cơ không tuân thủ phác đồ và gia tăng kháng thuốc. Việc áp dụng kỹ thuật Real-Time PCR, biện pháp tái phát hiện ca bệnh chủ động (RACD) và điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) tại cộng đồng chưa được nghiên cứu đánh giá đầy đủ.

Luận án tiến sĩ y tế công cộng của tác giả Nguyễn Văn Khởi, bảo vệ năm 2022 tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương dưới sự hướng dẫn của PGS. Lê Thành Đồng và PGS. Lê Thị Phương Mai, thực hiện 02 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét ở cộng đồng bằng kỹ thuật Real - Time PCR, test nhanh và lam máu soi kính hiển vi ở một số xã sốt rét lưu hành nặng tại huyện Bù Gia Mập tỉnh Bình Phước, 2018.
2. Đánh giá hiệu quả giám sát, phát hiện và điều trị có giám sát trực tiếp người nhiễm ký sinh trùng sốt rét ở một số xã sốt rét lưu hành nặng huyện Bù Gia Mập tỉnh Bình Phước, 2018-2019.

• Đối tượng nghiên cứu: Người dân sinh sống, làm việc tại địa bàn nghiên cứu; các bệnh nhân sốt rét và người mang ký sinh trùng sốt rét được phát hiện qua các hình thức giám sát thụ động, chủ động và điều tra cắt ngang.
• Phạm vi không gian: Xã Đắk Ơ và xã Bù Gia Mập, huyện Bù Gia Mập, tỉnh Bình Phước (khu vực có trên 60 km đường biên giới giáp Campuchia, diện tích Vườn Quốc gia khoảng 26.000 ha, dân số 75.208 người gồm các dân tộc S'tiêng, Khmer, Kinh, Nùng, Tày, Hoa).
• Phạm vi thời gian: Giai đoạn thu thập số liệu và triển khai can thiệp từ năm 2018 đến năm 2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp hệ thống các nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến các hướng nghiên cứu then chốt:

• Miễn dịch sốt rét và người mang ký sinh trùng không triệu chứng: Các nghiên cứu của Lê Thành Đồng, Nguyễn Văn Nam, Tạ Thị Tĩnh, Đoàn Hạnh Nhân (1997) tại Vân Canh ghi nhận tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét chỉ 0,93% nhưng tỷ lệ có kháng thể huỳnh quang gián tiếp (IFA) dương tính lên tới 65%. Đoàn Hạnh Nhân (1997) tại Phú Quốc và vùng sốt rét lưu hành nặng ghi nhận tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét từ 25-38% trong khi tỷ lệ đáp ứng miễn dịch đạt 80-90% (nhóm trên 40 tuổi đạt 100%). Hoàng Thị Mai Anh, Trịnh Ngọc Hải, Phạm Nguyễn Thúy Vy (2012) tại xã Đắk Ơ và xã Bù Gia Mập (Bình Phước) chỉ ra tỷ lệ nhiễm P. falciparum có đáp ứng miễn dịch IFA (+) lần lượt là 35% và 27%, nhóm 15-45 tuổi có tỷ lệ đáp ứng miễn dịch trên 88%. Điều này khẳng định người sống lâu tại vùng lưu hành có miễn dịch thu được không bền vững, giúp duy trì mật độ ký sinh trùng thấp không biểu hiện triệu chứng, gây trở ngại cho chẩn đoán thường quy.

• Yếu tố dịch tễ và hành vi phòng chống sốt rét: Lê Khánh Thuận, Nguyễn Tân, Lê Thành Đồng (2005) tại Bình Thuận và Quảng Bình xác định nam giới đi rừng ngủ rẫy chiếm 77,5% số ca nhiễm, nhóm 15-30 tuổi chiếm tỷ lệ cao. Nguyễn Võ Hinh (2007) tại A Lưới (Thừa Thiên Huế) mô tả hành vi mang màn và thuốc khi đi rừng. Nghiên cứu tại vùng biên giới Việt - Lào chỉ ra người giao lưu qua biên giới có tỷ lệ nhiễm cao gấp 5,37 lần nhóm không giao lưu (p < 0,001). Chế Ngọc Thạch, Nguyễn Văn Bình, Phan Trọng Lân (2010) chứng minh người đi rừng ngủ rẫy có nguy cơ mắc sốt rét cao gấp 5,03 lần (OR = 5,03; KTC 95%: 3,7 - 6,9; p < 0,0001).

• Kháng thuốc sốt rét và hiệu lực điều trị: Tình hình kháng thuốc artemisinin và các dẫn chất được ghi nhận tại Campuchia (2006, mang đột biến K13 C580Y), Lào (2013), Thái Lan (Wichai Satimai và cs, 2012) và Indonesia (Inge Sutano và cs, P. vivax kháng chloroquine). Tại Việt Nam, dihydroartemisinin-piperaquine bị suy giảm hiệu lực tại Bình Phước, Gia Lai, Đắk Nông, Ninh Thuận, Khánh Hòa. Nghiên cứu của Bùi Quang Phúc và cs (2013, 2014, 2015), Quách Ái Đức và cs (2013), Nguyễn Chính Phong (2019) cho thấy tỷ lệ ký sinh trùng dương tính ngày D3 sau điều trị bằng arterakine dao động từ 14,8% đến 36,0% tại một số tỉnh miền Trung và Tây Nguyên, riêng Bình Phước ghi nhận tỷ lệ D3 dương tính là 30,6% - 36,0%.

• Kỹ thuật xét nghiệm và mô hình giám sát: Nghiên cứu của Đạo Văn Huề và cs (2004), Mangold KA và cs (2005), Bùi Quang Phúc và cs (2006) so sánh độ nhạy của lam máu soi kính hiển vi, test nhanh và PCR. Về giám sát, các nghiên cứu tại Zambia, Swaziland, Peru (RACD trong bán kính 100 m phát hiện ký sinh trùng cao hơn 4,3 lần so với ACD đơn thuần) khẳng định vai trò của phát hiện chủ động.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá đồng thời thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét bằng cả 3 kỹ thuật (soi kính hiển vi, RDT, Real-Time PCR) trên cùng một quần thể thực địa tại huyện Bù Gia Mập, đồng thời thiết kế và thử nghiệm mô hình can thiệp kết hợp giữa tái phát hiện ca bệnh chủ động (RACD) và điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) tại cộng đồng có theo dõi xét nghiệm D3, D7, D14, D28.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án vận dụng lý thuyết dịch tễ học bệnh truyền nhiễm, miễn dịch học sốt rét và khung chiến lược loại trừ sốt rét của Tổ chức Y tế Thế giới và Bộ Y tế Việt Nam:

• Tác nhân và véc tơ: 5 loài ký sinh trùng gây bệnh ở người (P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale, P. knowlesi); 3 loài muỗi truyền bệnh chính tại Việt Nam (An. dirus, An. minimus, An. epiroticus).
• Phân loại ca bệnh và hình thức phát hiện: Phát hiện ca bệnh thụ động (PCD) tại cơ sở y tế; Phát hiện ca bệnh chủ động (ACD) qua điều tra cộng đồng; Tái phát hiện ca bệnh chủ động (RACD) điều tra quanh ca bệnh chỉ điểm trong bán kính xác định hoặc tại nơi làm việc/hộ gia đình.
• Khung can thiệp điều trị: Điều trị có giám sát trực tiếp (Directly Observed Treatment - DOT) theo Quyết định số 4845/QĐ-BYT ngày 08/9/2016 của Bộ Y tế:
  • Nhiễm P. falciparum đơn thuần: Dihydroartemisinin - Piperaquine phosphate uống 3 ngày kết hợp Primaquine 0,5 mg bazơ/kg liều duy nhất.
  • Nhiễm phối hợp có P. falciparum: Dihydroartemisinin - Piperaquine phosphate uống 3 ngày kết hợp Primaquine 0,25 mg bazơ/kg/ngày trong 14 ngày.
  • Nhiễm P. vivax: Chloroquine uống 3 ngày kết hợp Primaquine 0,25 mg bazơ/kg/ngày trong 14 ngày.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu cho Mục tiêu 1: Nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang trên mẫu 750 người tại cộng đồng năm 2018 nhằm xác định tỷ lệ nhiễm và cơ cấu thành phần loài ký sinh trùng sốt rét.
• Thiết kế nghiên cứu cho Mục tiêu 2: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có nhóm đối chứng, đánh giá trước và sau can thiệp (2018 - 2019):
  • Nhóm can thiệp: Triển khai truyền thông giáo dục sức khỏe, phát hiện ca bệnh chủ động (ACD, RACD) từ ca bệnh chỉ điểm, điều trị có nhân viên y tế giám sát trực tiếp (DOT) tại nhà hoặc nơi làm việc, lấy mẫu máu xét nghiệm theo dõi sạch ký sinh trùng vào các ngày D3, D7, D14, D28.
  • Nhóm chứng: Duy trì hoạt động phòng chống sốt rét thường quy theo phân cấp (phát hiện thụ động, cấp thuốc tự điều trị tại nhà).
• Kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán:
  • Xét nghiệm lam máu giọt dày và giọt mỏng nhuộm Giemsa soi kính hiển vi: Ngưỡng phát hiện 50 - 100 KST/µl máu.
  • Xét nghiệm test chẩn đoán nhanh (RDT): Sử dụng kit SD Bioline Malaria Ag P.f/P.v phát hiện kháng nguyên HRP-II (P. falciparum) và pLDH (P. vivax), sử dụng 5 µl máu, đọc kết quả sau 15 phút.
  • Kỹ thuật Real-Time PCR: Khuếch đại DNA đích với cặp mồi và mẫu dò đặc hiệu, độ nhạy cao gấp khoảng 1.000 lần so với kính hiển vi, ngưỡng phát hiện xấp xỉ 1 KST/µl máu, phân loại chính xác 4 loài ký sinh trùng.
• Nguồn tư liệu và công cụ thu thập: Mẫu máu lấy từ đầu ngón tay hoặc máu tĩnh chống đông bằng EDTA; bộ câu hỏi phỏng vấn cấu trúc thu thập thông tin nhân khẩu học, tiền sử mắc sốt rét, hành vi đi rừng, ngủ rẫy, giao lưu biên giới, kiến thức - thái độ - thực hành (KAP) phòng chống sốt rét; phiếu theo dõi uống thuốc và phiếu xét nghiệm định kỳ D0, D3, D7, D14, D28.
• Xử lý và phân tích số liệu: Dữ liệu được nhập và quản lý bằng phần mềm chuyên dụng (EpiData, Stata/SPSS). Sử dụng thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ %), các thuật toán so sánh tỷ lệ (Chi-square, Fisher's exact), tính toán tỷ suất chênh (OR, KTC 95%), chỉ số hiệu quả can thiệp (CSHQ/HQCT).
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương; người tham gia tự nguyện ký phiếu đồng ý; mọi thông tin cá nhân được bảo mật.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về dịch tễ học sốt rét, tác nhân Plasmodium, véc tơ truyền bệnh chính tại Việt Nam (An. dirus, An. minimus, An. epiroticus), cơ chế đáp ứng miễn dịch dịch thể (IgG) và tế bào (lympho T, đại thực bào), cùng hiện tượng người mang ký sinh trùng lạnh. Tác giả phân tích bức tranh dịch tễ sốt rét toàn cầu và trong nước:

Chỉ số sốt rét toàn cầu (WHO)	Năm 2010	Năm 2017	Năm 2018	Biến động 2018 so với 2010
Số ca mắc toàn cầu	251.000.000	231.000.000	228.000.000	Giảm 9,16%
Số ca tử vong toàn cầu	585.000	416.000	405.000	Giảm 30,77%
Tỷ lệ tử vong tại châu Phi (% toàn cầu)	-	-	93,83%	Tập trung chủ yếu
Tỷ lệ tử vong ở trẻ em < 5 tuổi	-	-	67,16%	272.000 ca

Chương này cũng tổng hợp các biện pháp can thiệp véc tơ (phun tồn lưu và tẩm màn bằng Fendona 10 SC - liều 30 mg hoạt chất/m²), biện pháp bảo vệ cá nhân, nguyên lý của 3 kỹ thuật xét nghiệm (kính hiển vi, RDT SD Bioline, Real-Time PCR), quy trình giám sát (PCD, ACD, RACD) và lập bảng so sánh chi tiết giữa điều trị thường quy tại cơ sở y tế với điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) tại cộng đồng:

TT	Nội dung quy trình	Điều trị thường quy tại cơ sở y tế	Điều trị có giám sát trực tiếp tại cộng đồng (DOT)
1	Thăm khám lâm sàng	Bệnh nhân đến khám tại cơ sở y tế	Khám, phát hiện bệnh nhân tại hộ gia đình/nơi làm việc
2	Xét nghiệm KSTSR	Có thực hiện tại cơ sở	Có thực hiện tại thực địa
3	Đường sử dụng thuốc	Cấp thuốc cho bệnh nhân tự uống	Nhân viên y tế giám sát uống thuốc trực tiếp
4	Theo dõi sau điều trị	Chỉ theo dõi bệnh nhân nội trú; ngoại trú không theo dõi	Theo dõi bệnh nhân uống thuốc hàng ngày tại nhà
5	Xét nghiệm kiểm tra KSTSR	Chỉ làm cho bệnh nhân nội trú; ngoại trú không làm	Lấy mẫu máu xét nghiệm kiểm tra sau khi uống thuốc
6	Theo dõi kháng thuốc	Theo dõi nếu không hết sốt tại cơ sở điều trị	Xét nghiệm KSTSR theo dõi kháng thuốc tại cộng đồng
7	Điều trị P. falciparum và phối hợp	Cấp thuốc theo phác đồ và tự uống tại nhà	Hàng ngày nhân viên y tế giám sát uống thuốc trực tiếp
8	Theo dõi kết quả và chống kháng	Không lấy mẫu theo dõi định kỳ; chỉ vài ca đặc biệt	Lấy mẫu máu xét nghiệm theo dõi định kỳ D3, D7, D14, D28

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu tại huyện Bù Gia Mập (Bình Phước):

• Điều tra cắt ngang (Mục tiêu 1): Cỡ mẫu 750 người được chọn theo phương pháp chọn mẫu xác suất tại 2 xã Đắk Ơ và Bù Gia Mập. Thu thập mẫu máu làm đồng thời 3 xét nghiệm: soi lam nhuộm Giemsa, test nhanh SD Bioline Malaria Ag P.f/P.v và Real-Time PCR.
• Nghiên cứu can thiệp (Mục tiêu 2): Thiết kế can thiệp cộng đồng có đối chứng trước - sau:
  • Gói can thiệp: Tổ chức truyền thông GDSK trực tiếp và qua loa truyền thanh; triển khai giám sát ca bệnh chủ động (ACD) tại thôn bản và tái phát hiện chủ động (RACD) quanh hộ gia đình của ca bệnh chỉ điểm (PCD); thiết lập mạng lưới nhân viên y tế giám sát uống thuốc trực tiếp (DOT) từng ngày theo phác đồ Quyết định 4845/QĐ-BYT; lấy máu kiểm tra sạch ký sinh trùng vào các ngày D3, D7, D14, D28.
  • Biến số nghiên cứu: Tỷ lệ nhiễm chung, tỷ lệ từng loài ký sinh trùng (P. falciparum, P. vivax, P. malariae, phối hợp), điểm số kiến thức - thái độ - thực hành, tỷ lệ tuân thủ điều trị, tỷ lệ sạch ký sinh trùng D3, D7, D14, D28, chỉ số hiệu quả can thiệp (CSHQ/HQCT).
  • Khống chế sai số: Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật, kiểm định chéo tiêu bản lam máu tại phòng xét nghiệm chuẩn thức của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng TP. Hồ Chí Minh, thực hiện phản ứng Real-Time PCR với chứng âm và chứng dương chuẩn.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ các đợt điều tra và can thiệp:

• Thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét năm 2018 (n = 750):
  • Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét được phát hiện bằng Real-Time PCR cao hơn rõ rệt so với kỹ thuật soi kính hiển vi và test nhanh RDT. Real-Time PCR phát hiện được các ca nhiễm thể ẩn, mật độ ký sinh trùng thấp và các trường hợp nhiễm phối hợp mà kính hiển vi bỏ sót hoặc không phân biệt được.
  • Cơ cấu loài ghi nhận sự lưu hành của cả P. falciparum, P. vivax, P. malariae và nhiễm phối hợp (P. falciparum + P. vivax).
  • Tỷ lệ nhiễm phân bố không đều: tập trung cao ở nam giới trong độ tuổi lao động, người dân tộc thiểu số tại chỗ (S'tiêng, Khmer), người có nghề nghiệp làm nông nghiệp/lâm nghiệp, người có tiền sử đi rừng, ngủ rẫy, qua lại biên giới và người không có thói quen ngủ màn thường xuyên.
• Hiệu quả các biện pháp can thiệp (2018 - 2019):
  • Hiệu quả truyền thông GDSK: Tỷ lệ đối tượng có kiến thức đúng, thái độ tích cực và thực hành đúng về phòng chống sốt rét (ngủ màn, đi khám khi bị sốt, không tự mua thuốc) ở nhóm can thiệp tăng lên đáng kể sau can thiệp so với nhóm chứng.
  • Hiệu quả giám sát, phát hiện: Biện pháp phát hiện chủ động (ACD) và tái phát hiện chủ động (RACD) quanh ca bệnh chỉ điểm phát hiện thêm nhiều người mang ký sinh trùng sốt rét không triệu chứng trong cộng đồng so với chỉ dựa vào phát hiện thụ động (PCD) tại trạm y tế.
  • Hiệu quả điều trị có giám sát trực tiếp (DOT): Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ đúng phác đồ điều trị đạt mức cao ở nhóm can thiệp. Tỷ lệ sạch ký sinh trùng sốt rét vào các ngày D3, D7, D14 và D28 ở nhóm can thiệp được theo dõi chặt chẽ bằng cả kính hiển vi và Real-Time PCR; các trường hợp mang ký sinh trùng kháng thuốc hoặc chậm sạch ký sinh trùng ngày D3 được quản lý và xử lý kịp thời.
  • Hiệu quả giảm tỷ lệ nhiễm KSTSR tại cộng đồng: Đánh giá qua điều tra cắt ngang sau can thiệp cho thấy tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét ở nhóm can thiệp giảm mạnh, chỉ số hiệu quả can thiệp (CSHQ/HQCT) đạt mức cao so với nhóm chứng.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích, đối chiếu kết quả với các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước:

• Bàn luận về tính vượt trội của Real-Time PCR trong giám sát dịch tễ học sốt rét tại vùng lưu hành nặng: giải thích nguyên nhân tỷ lệ phát hiện bằng PCR cao hơn kính hiển vi do khả năng phát hiện DNA ký sinh trùng ở mật độ dưới 1 KST/µl máu, chứng minh sự tồn tại của ổ chứa mầm bệnh tiềm tàng trong nhóm mang ký sinh trùng lạnh.
• Bàn luận về mối tương quan giữa yếu tố dịch tễ học hành vi (đi rừng, ngủ rẫy, di biến động qua biên giới Campuchia) với tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét, khẳng định các rào cản địa lý và tập quán canh tác là nguyên nhân duy trì sự lan truyền sốt rét dai dẳng tại Bù Gia Mập.
• Phân tích tính ưu việt của mô hình điều trị có giám sát trực tiếp (DOT): giải quyết triệt để vấn đề bỏ dở liều thuốc khi bệnh nhân hết sốt lâm sàng (thường vào ngày D2), đảm bảo tiêu diệt giao bào và thể vô tính trong máu, ngăn ngừa tái phát và hạn chế chọn lọc chủng kháng thuốc.
• Đánh giá tính khoa học, tính thực tiễn, tính khả thi và khả năng duy trì mô hình can thiệp kết hợp (RACD + DOT + GDSK) tại tuyến y tế cơ sở.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã nêu các đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn cho công tác phòng chống và loại trừ sốt rét:

• Về mặt lý luận và khoa học:

  • Cung cấp số liệu dịch tễ học cập nhật, có giá trị khoa học về thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại vùng sốt rét lưu hành nặng Đông Nam Bộ thông qua việc so sánh đồng thời 3 kỹ thuật chẩn đoán: lam máu soi kính hiển vi, test nhanh RDT và Real-Time PCR.
  • Xác định rõ cơ cấu thành phần loài ký sinh trùng (P. falciparum, P. vivax, P. malariae, nhiễm phối hợp) và tỷ lệ người mang ký sinh trùng sốt rét không triệu chứng lâm sàng trong cộng đồng.
  • Bổ sung bằng chứng thực nghiệm về hiệu lực điều trị sạch ký sinh trùng của các phác đồ thuốc sốt rét hiện hành qua theo dõi dọc D0, D3, D7, D14, D28 bằng kỹ thuật phân tử.

• Về mặt thực tiễn và ứng dụng:

  • Xây dựng và chứng minh hiệu quả của mô hình can thiệp kết hợp: phát hiện chủ động (ACD/RACD), truyền thông giáo dục sức khỏe và điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) tại hộ gia đình/nơi làm việc ở vùng sốt rét lưu hành nặng.
  • Chứng minh việc giám sát uống thuốc trực tiếp giúp nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị, kiểm soát sạch ký sinh trùng và hạn chế nguy cơ thất bại điều trị.

• Kiến nghị và giải pháp đề xuất:

  • Đề xuất ngành y tế áp dụng biện pháp tái phát hiện ca bệnh chủ động (RACD) từ ca bệnh chỉ điểm tại các ổ bệnh sốt rét lưu hành nặng và vùng biên giới.
  • Triển khai quy trình điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) cho bệnh nhân sốt rét tại cộng đồng thay cho việc cấp thuốc tự uống.
  • Định kỳ ứng dụng kỹ thuật Real-Time PCR trong điều tra dịch tễ để phát hiện nguồn bệnh ẩn dưới ngưỡng kính hiển vi.
  • Đẩy mạnh truyền thông thay đổi hành vi phòng chống sốt rét tập trung vào nhóm đối tượng nguy cơ cao (đi rừng, ngủ rẫy, dân di biến động qua biên giới).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:

  • Kỹ thuật Real-Time PCR có chi phí cao, đòi hỏi trang thiết bị hiện đại và kỹ thuật viên chuyên sâu, do đó chưa thể triển khai thường quy tại các trạm y tế xã mà chỉ áp dụng trong điều tra nghiên cứu hoặc tại các viện chuyên ngành.
  • Địa bàn nghiên cứu tập trung tại 02 xã của huyện Bù Gia Mập (Bình Phước), do đó một số đặc điểm dịch tễ và hành vi mang tính đặc thù của vùng rừng núi biên giới Đông Nam Bộ, cần thận trọng khi ngoại suy cho các vùng sinh thái khác.
  • Việc quản lý và giám sát đối tượng dân di biến động tự do, đi rừng sâu dài ngày hoặc qua lại biên giới Campuchia vẫn gặp nhiều khó khăn trong khâu theo dõi liên tục các mốc D14, D28.

• Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật khuếch đại gen đẳng nhiệt đơn giản hơn (như LAMP) để có thể triển khai xét nghiệm phân tử tại y tế tuyến huyện hoặc điểm nóng sốt rét.
  • Tiếp tục theo dõi, đánh giá đột biến gen chỉ điểm kháng thuốc (như gen K13-propeller) trên các chủng P. falciparum thu thập tại thực địa theo thời gian.
  • Nghiên cứu giải pháp can thiệp bền vững dựa vào mạng lưới y tế thôn bản và người có uy tín trong cộng đồng đồng bào dân tộc thiểu số tại khu vực biên giới.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cho nhiều nhóm đối tượng:

• Nhà quản lý và hoạch định chính sách y tế: Cung cấp cơ sở khoa học để Cục Y tế dự phòng (Bộ Y tế), Ban Quản lý Chương trình Quốc gia Phòng chống và Loại trừ Sốt rét hoàn thiện các hướng dẫn giám sát, phát hiện ca bệnh chủ động (RACD) và phác đồ điều trị có giám sát (DOT) tại cộng đồng.
• Hệ thống y tế dự phòng và kiểm soát bệnh tật: Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) các tỉnh có sốt rét lưu hành (Bình Phước, Tây Nguyên, miền Trung), Trung tâm Y tế tuyến huyện và Trạm Y tế xã có thể áp dụng trực tiếp quy trình giám sát điều trị DOT và điều tra ổ bệnh quanh ca chỉ điểm.
• Giảng viên, nghiên cứu sinh, học viên cao học: Cung cấp khung phương pháp luận hoàn chỉnh về thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng (trước - sau) trong y tế công cộng, cách thức kết hợp kỹ thuật dịch tễ học thực địa với kỹ thuật sinh học phân tử (Real-Time PCR).

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao kỹ thuật Real-Time PCR được sử dụng để đánh giá tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét trong nghiên cứu này?

Kỹ thuật Real-Time PCR có độ nhạy cao gấp khoảng 1.000 lần so với kính hiển vi và có khả năng phát hiện ký sinh trùng ở mật độ thấp xấp xỉ 1 KST/µl máu. Tại vùng sốt rét lưu hành nặng như Bù Gia Mập, nhiều người dân có miễn dịch mang ký sinh trùng thể ẩn không triệu chứng với mật độ dưới ngưỡng phát hiện của kính hiển vi (50 - 100 KST/µl) và test nhanh RDT. Real-Time PCR giúp phát hiện chính xác nguồn lây tiềm ẩn này và xác định đúng các ca nhiễm phối hợp nhiều loài ký sinh trùng.

2. Điểm khác biệt mấu chốt giữa điều trị thường quy và điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) tại cộng đồng trong luận án là gì?

Trong điều trị thường quy, bệnh nhân sau khi khám được cấp thuốc và tự uống tại nhà, nhân viên y tế không giám sát sự tuân thủ cũng như không xét nghiệm kiểm tra sau điều trị đối với bệnh nhân ngoại trú. Trong mô hình DOT của luận án, nhân viên y tế trực tiếp đến tận nhà hoặc nơi làm việc để giám sát bệnh nhân uống thuốc từng ngày theo phác đồ (D0, D1, D2, D3), đồng thời lấy mẫu máu xét nghiệm định kỳ vào các ngày D3, D7, D14, D28 nhằm đánh giá sạch ký sinh trùng và phát hiện sớm tình trạng kháng thuốc.

3. Những nhóm đối tượng nào tại huyện Bù Gia Mập có nguy cơ nhiễm ký sinh trùng sốt rét cao nhất?

Số liệu nghiên cứu chỉ ra nguy cơ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tập trung cao nhất ở nhóm nam giới trong độ tuổi lao động, người đồng bào dân tộc thiểu số tại chỗ (S'tiêng, Khmer), người làm nghề nông - lâm nghiệp, người thường xuyên đi rừng, ngủ rẫy, người qua lại khu vực biên giới giáp Campuchia và người không có thói quen ngủ màn thường xuyên.

4. Phác đồ điều trị sốt rét được áp dụng trong nghiên cứu này tuân theo văn bản nào và gồm những loại thuốc gì?

Nghiên cứu áp dụng phác đồ điều trị ban hành kèm theo Quyết định số 4845/QĐ-BYT ngày 08/9/2016 của Bộ Y tế:

• P. falciparum đơn thuần: Dihydroartemisinin - Piperaquine phosphate (uống 3 ngày) + Primaquine 0,5 mg bazơ/kg (liều duy nhất).
• Phối hợp có P. falciparum: Dihydroartemisinin - Piperaquine phosphate (3 ngày) + Primaquine 0,25 mg bazơ/kg/ngày (14 ngày).
• P. vivax: Chloroquine (3 ngày) + Primaquine 0,25 mg bazơ/kg/ngày (14 ngày).

5. Chiến lược tái phát hiện ca bệnh chủ động (RACD) được triển khai như thế nào trong mô hình can thiệp?

Khi phát hiện một ca bệnh sốt rét chỉ điểm qua khám thụ động (PCD) tại trạm y tế, đội y tế sẽ tiến hành điều tra chủ động ngay tại hộ gia đình của bệnh nhân, tại nơi làm việc (rẫy, rừng) và mở rộng lấy mẫu máu xét nghiệm cho các hộ gia đình xung quanh trong bán kính xác định để phát hiện kịp thời các ca nhiễm không triệu chứng và xử lý triệt để ổ bệnh.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Văn Khởi đã phản ánh toàn diện thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại huyện Bù Gia Mập, tỉnh Bình Phước giai đoạn 2018-2019, chứng minh sự vượt trội của kỹ thuật Real-Time PCR trong việc phát hiện các ca nhiễm thể ẩn dưới ngưỡng kính hiển vi. Công trình đã thử nghiệm thành công mô hình can thiệp kết hợp giữa tái phát hiện ca bệnh chủ động (RACD), truyền thông giáo dục sức khỏe và điều trị có nhân viên y tế giám sát trực tiếp (DOT) tại cộng đồng. Kết quả nghiên cứu khẳng định mô hình can thiệp giúp nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị, kiểm soát sạch ký sinh trùng và làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm sốt rét tại thực địa. Đây là cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng phục vụ công tác xây dựng chính sách hướng tới mục tiêu loại trừ bệnh sốt rét tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giới thiệu chung về bệnh sốt rét 1. Tác nhân gây bệnh và véc tơ truyền bệnh sốt rét Sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium (P. Bệnh lây theo đường máu, chủ yếu là do muỗi Anopheles (An.) truyền, bệnh có biểu hiện lâm sàng điển hình: rét run, sốt, vã mồ hôi.

Có 5 loài ký sinh trùng (KSTSR) gây bệnh cho người, đó là P. Trong 5 loài KSTSR gây bệnh ở người, có 4 loài phổ biến là P. ovale, loài thứ 5 là P. knowlesi KSTSR ở khỉ lây truyền sang người.

Chu kỳ phát triển của KSTSR gồm hai giai đoạn: Giai đoạn sinh sản vô tính ở cơ thể người và giai đoạn sinh sản hữu tính trong cơ thể muỗi. Muỗi truyền bệnh sốt rét chính ở Việt Nam bao gồm An. dirus và An. minimus phát triển mạnh vào đầu và cuối mùa mưa, do vậy vùng có muỗi An.

minimus truyền thì bệnh sốt rét có hai đỉnh vào đầu và cuối mùa mưa. Vùng có muỗi An. dirus thì bệnh sốt rét lan truyền trong suốt mùa mưa, vùng có muỗi An. epiroticus truyền bệnh sốt rét quanh năm.

Tuy nhiên, hiện nay mùa truyền bệnh có thể thay đổi do ảnh hưởng hoạt động theo thời vụ của con người làm tăng sự tiếp xúc với muỗi truyền bệnh. Trường hợp bệnh sau khi xuất hiện cơn sốt đầu tiên, đối với P. falciparum là 7 - 10 ngày, đối với P. ovale từ 02 - 03 ngày đây là giai đoạn trong máu có giao bào.

Nếu không được điều trị triệt để KSTSR có thể phát triển và lan truyền khi có véc tơ truyền bệnh chính. Véc tơ truyền bệnh nhiễm KSTSR sau khi hút máu người có giao bào khoảng 10 ngày có thể truyền bệnh cho người lành và truyền bệnh suốt đời [22]. Miễn dịch sốt rét Mọi người đều có thể mắc bệnh sốt rét, đồng thời có thể nhiễm một hoặc vài loài KSTSR và miễn dịch đối với sốt rét là miễn dịch không bền vững đối với loài 5 KSTSR mắc phải, không có miễn dịch chéo. Ở người có miễn dịch tự nhiên với các loài Plasmodium của chim, bò sát và gậm nhấm.

Các yếu tố cản trở sự xâm nhập vào hồng cầu và cản trở sự phát triển của KSTSR trong hồng cầu. Hồng cầu không có kháng nguyên bề mặt Duffy (-) thì KSTSR do P. vivax không thể xâm nhập được. Do đó, người châu Phi và người Mỹ có Duffy (-) rất ít nhiễm KSTSR do P.

Hồng cầu biến dạng kiểu hình bầu dục làm tính chất màng thay đổi, ngăn cản P. falciparum xâm nhập. Những nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và trên thực địa cho thấy hemoglobin S có vai trò làm giảm sự thâm nhập và phát triển của P. Miễn dịch sốt rét có tính đặc hiệu cao đối với các loài Plasmodium khác nhau và đặc hiệu với chu kỳ phát triển, vì vậy có miễn dịch giai đoạn trong hồng cầu không có tác dụng với thoa trùng trong cơ thể muỗi.

Cơ thể chống lại KSTSR nhờ hệ thống miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Miễn dịch dịch thể có vai trò quan trọng trong việc chống đỡ KSTSR, ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi thường không bị mắc sốt rét nhờ có kháng thể của mẹ. Điều trị bệnh nhân sốt rét bằng huyết thanh lấy từ người bị mắc sốt rét cho thấy tính đặc hiệu theo loài không tuyệt đối và kháng thể chủ yếu là IgG. Kháng thể dịch thể có hai loại cho biết có sự hiện diện của KSTSR trong cơ thể và loại kháng thể có tính bảo vệ.

Cả hai loại kháng thể này đều được sản xuất dưới sự kích thích của một kháng nguyên từ KSTSR. Loại kháng thể cho biết người bệnh đã có nhiễm KSTSR xuất hiện từ 8-10 ngày sau lần sơ nhiễm. Đại thực bào, lympho T có vai trò trong miễn dịch tế bào của bệnh sốt rét, đại thực bào được kích thích để thực bào các hồng cầu bị nhiễm KSTSR. Trong hiện tượng thực bào có vai trò của kháng nguyên bề mặt của KSTSR còn lưu trên màng hồng cầu sau khi KSTSR xâm nhập vào trong hồng cầu.

Lympho T được kích hoạt trong nhiễm KSTSR ở người cũng như trên thực nghiệm và tương ứng với mức độ miễn dịch bảo vệ ghi nhận được. Lympho T là trụ cột trong đáp ứng miễn dịch sốt rét trên người, ở những người cắt lách thường dễ bị mắc sốt rét nặng, kể cả những loài Plasmodium vốn thường chỉ gây sốt rét ở mức độ nhẹ [22]. Miễn dịch sốt rét không có khả năng tiêu diệt tác nhân gây bệnh, ngăn ngừa tái nhiễm KSTSR mà chỉ là một 6 loại miễn dịch có thể giúp cho bệnh nhân cân bằng với KSTSR ở mật độ thấp không có biểu hiện lâm sàng hoặc chỉ mắc bệnh nhẹ đối với những người sống ổn định trong vùng sốt rét lưu hành (SRLH). Đây là một trạng thái miễn dịch thu được không toàn diện và không ổn định, khi KSTSR biến mất khỏi cơ thể thì miễn dịch cũng mất theo.

Ở Việt Nam, trong thời gian qua Chương trình quốc gia Phòng, chống sốt rét (PCSR) thực hiện hiệu quả các biện pháp phòng, chống bệnh sốt rét giảm thấp, nhiều địa phương hiện nay không còn KSTSR nội địa. KSTSR giảm dần qua các năm là một dấu hiệu đáng mừng nhưng cũng đáng lo ngại vì tính miễn dịch của người dân đối với bệnh sốt rét trong cộng đồng giảm dần hoặc hết miễn dịch sẽ tạo điều kiện cho sốt rét quay trở lại khi có mầm bệnh xâm nhập từ các vùng SRLH trong hoặc ngoài nước cùng với sự phục hồi của véc tơ truyền bệnh sốt rét do giảm dần hoặc ngừng triển khai các biện pháp can thiệp trong cộng đồng. Hiện nay, đối tượng dân di biến động đi vào các vùng SRLH dẫn đến nguy cơ gia tăng sốt rét rất đáng lo ngại [14]. Qua kết quả nghiên cứu tính sinh miễn dịch sốt rét tại vùng SRLH của một số tác giả Lê Thành Đồng, Nguyễn Văn Nam, Tạ Thị Tĩnh, Đoàn Hạnh Nhân (1997) về Áp dụng kỹ thuật kháng thể huỳnh quang gián tiếp (IFA test) đánh giá dịch tễ sốt rét huyện Vân Canh, cho thấy tỷ lệ nhiễm KSTSR tại điểm điều tra rất thấp chỉ 0,93% nhưng tỉ lệ người dân có kháng thể chống sốt rét được phát hiện theo phương pháp kháng thể huỳnh quang gián tiếp (IFA) tương đối cao chiếm 65%.

Tỷ lệ KSTSR được phát hiện tại các vùng SRLH thấp không phản ánh đúng mức độ lưu hành sốt rét trong cộng đồng các vùng đang lưu hành sốt rét. Do vậy, qua kết quả đánh giá kháng thể bằng kỹ thuật IFA cho phép nhận định mức độ lưu hành bệnh sốt rét tại Vân Canh trước đây khá cao. Nhóm tuổi và số lần mắc sốt rét ở người dân có liên quan thuận với tỷ lệ người có IFA dương tính [6]. Theo nghiên cứu của Đoàn Hạnh Nhân (1997) tỷ lệ người nhiễm ký sinh trùng và có đáp ứng miễn dịch sốt rét được thực hiện tại huyện đảo Phú Quốc cho thấy tỷ lệ người nhiễm KSTSR chiếm 2,9% trong tổng số mẫu được điều tra, trong đó nhiễm KSTSR do P.

falciparum chiếm 54,4% và P. vivax chiếm 45,5% và tỷ lệ đối tượng 7 có đáp ứng kháng thể kháng KSTSR chiếm 28,8%. Tỷ lệ có đáp ứng miễn dịch và nhiễm KSTSR ghi nhận được tại các điểm tra ở đối tượng <4 tuổi cho thấy có sự lan truyền của ký sinh trùng sốt rét tại chỗ. Kết quả điều tra đáp ứng miễn dịch và hiệu quả điều trị người nhiễm KSTSR ở tuyến cơ sở thuộc vùng SRLH nặng cho thấy, tỷ lệ đối tượng nhiễm KSTSR được phát hiện bằng kỹ thuật xét nghiệm lam máu soi kính hiển vi chiếm từ 25-38% và tỷ lệ đối tượng có đáp ứng miễn dịch sốt rét trong cộng đồng tại địa điểm nghiên cứu chiếm 80-90% và những đối tượng nhóm tuổi >40 tuổi có tỷ lệ đáp ứng miễn dịch với sốt rét cao nhất chiếm 100%.

Đặc biệt tỷ lệ nhiễm KSTSR ở nhóm <4 tuổi cao hơn các nhóm tuổi khác từ 30-40%, tỷ lệ mang giao bào ở nhóm tuổi này chiếm 18,7% cao hơn nhóm >44 tuổi là 5,8% [23], [24]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Mai Anh, Trịnh Ngọc Hải, Phạm Nguyễn Thúy Vy (2012) đánh giá đáp ứng miễn dịch của người dân đối với người nhiễm KSTSR do P. falciparum ở hai xã Đắk Ơ và xã Bù Gia Mập thuộc vùng SRLH nặng của tỉnh Bình Phước, cho thấy tỷ lệ nhiễm KSTSR P. falciparum đáp ứng với miễn dịch IFA (+) chiếm 35% và 27%.

Trong đó, tại Đắk Ơ nhóm tuổi từ 15-45 tuổi có đáp ứng miễn dịch với KSTSR do P. falciparum chiếm 90,7% và xã Bù Gia Mập chiếm 88,7%, ở nhóm tuổi từ 0-5 tuổi chưa phát hiện có miễn dịch với bệnh và nhóm 6-14 tuổi có miễn dịch với bệnh chiếm 1,4%. Riêng ở nhóm tuổi >45 tuổi tỷ lệ đáp ứng miễn dịch với loài KSTSR này chiếm 9,3% tại Đắk Ơ và 9,9% tại xã Bù Gia Mập. Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch với bệnh sốt rét ở người dân sinh sống trong vùng SRLH nặng không có sự khác biệt về nhóm tuổi, có sự tương quan thuận giữa nhóm tuổi với mức độ đáp ứng miễn dịch, nhóm tuổi càng cao thì tỷ lệ đối tượng có miễn dịch với bệnh càng cao.

Miễn dịch sốt rét có liên quan đến triệu chứng lâm sàng của bệnh và việc phát hiện sớm đối tượng nhiễm KSTSR ở những người trưởng thành sinh sống trong vùng SRLH có thể bị nhiễm KSTSR nhiều lần hoặc người mang KSTSR mật độ thấp không biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc có biểu hiện triệu chứng lâm sàng nhưng không rõ và khả năng chống lại nhiễm KSTSR ở trẻ em thấp. Trong điều trị người nhiễm KSTSR, đối với những người có miễn dịch sốt rét hiệu quả điều trị cao hơn người chưa có miễn dịch với bệnh. Ở những quần thể dân 8 cư có miễn dịch thấp bệnh sốt rét có nguy cơ quay trở lại gây thành dịch khi có mầm bệnh và yếu tố truyền bệnh, do đó ở các vùng không còn SRLH cần duy trì biện pháp phòng chống tích cực, đặc biệt giám sát, quản lý các đối tượng dân di biến động trở về từ các vùng SRLH [1]. Qua kết quả của một số nghiên cứu cho thấy, người dân sinh sống lâu trong vùng SRLH hành, dân di biến động vào vùng SRLH và người đã từng mắc sốt rét thường có miễn dịch cao với bệnh, đôi khi bị nhiễm KSTSR nhưng không biết vì không có biểu hiện lâm sàng của bệnh.

Do đó, có thể từ những đối tượng này là nguồn lây cho người dân trong cộng đồng khi có sự hiện diện của véc tơ truyền bệnh sốt rét.