Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương viêm gan B 1. Cấu trúc của virus viêm gan B Virus viêm gan B viết tắt là HBV là một virus DNA có vỏ bọc, DNA là một sợi đôi không hoàn toàn.HBV chính nó không trực tiếp gây bệnh tế bào [17]. HBV có thể tồn tại lâu dài trong ký chủ.
Nhiễm HBV là biểu hiện của một quá trình tương tác động giữa ký chủ và virus [54]. Large surface Middle surface antigen (L) Antigen (M) Genomic DNA Nucleocapsid DNA polymerase Voû (Envelope) RNA primer Small surface Antigen (S) Hình 1. Cấu tạo siêu vi B [12], [48] 1. Các loại kháng nguyên của HBV Kháng nguyên bề mặt của HBV (HBsAg) bản chất là một protein biểu lộ trên bề mặt của HBV.
Kháng nguyên lõi của HBV (HBcAg) là nucleocapsid chứa HBV-DNA trong đó. 4 Kháng nguyên e của HBV (HBeAg) là một protein, khi có mặt chứng tỏ HBV đang nhân lên mạnh [22]. Một số biến thể của HBV không sản xuất HBeAg (ví dụ biến thể đột biến tiền lõi precore). Các thể của viêm gan B Bệnh viêm gan B chia làm hai thể: cấp tính và mạn tính [10], [41].
Viêm gan B cấp Khi nhiễm virus viêm gan B thường đa số bệnh tự khỏi trước 6 tháng. Dieãn tieán daáu aán huyeát thanh HBeAg anti-HBe Triệu chứng IgG+M anti-HBc HBsAg IgM anti-HBc anti-HBs 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 Thời gian sau phơi nhiễm – Tuần Hình 1. Diễn tiến viêm gan siêu vi B cấp tự khỏi [1], [48] 1. Viêm gan B mạn - Là sự nhiễm HBV kéo dài 6 tháng hoặc hơn [61].
- Đặc điểm là sự tồn tại của HBV-DNA trong huyết thanh cùng với các mức độ khác nhau của viêm mạn, hoại tử của tế bào gan và sự xơ hóa của gan [11], [40], [47]. Có thể chia thành 3 thể viêm gan B mạn tính như sau: thể HBeAg dương tính, thể HBeAg âm tính và thể mang HBsAg không hoạt động. Người ta còn phân chia viêm gan siêu B mạn tính dựa vào HBeAg [45]. 5 Vieâm gan Viêm caáp cấp Nhieã Nhiễmm maïn mạn (6 thaùng) (naêm) HBeAg anti-HBe HBsAg IgG+M anti-HBc IgM anti-HBc 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Naêm Thôøi gian sau phôi nhieãm Thời gian sau phơi nhiễm - năm Hình 1.
Viêm gan B tiến triển sang mạn tính [9], [48] Viêm gan B mạn tính (chronic hepatitis B): là tình trạng viêm mạn tính gan, do virus viêm gan B gây ra. Có thể chia viêm gan B mạn tính thành 2 nhóm: nhóm có HBeAg (+) và nhóm có HBeAg (-). Giai đoạn người mang HBsAg bất hoạt (inactive HBsAg carrier state): Người nhiễm HBV mà không có tình trạng diễn tiến viêm xơ hóa gan. Viêm gan B ổn định (resolved hepatitis B): trước đó bị nhiễm HBV mà bây giờ và tương lai không có dấu hiệu về hoạt động của virus hoặc bệnh lý (virus, sinh hóa, mô học) [29].
Viêm gan cấp hoặc bùng phát viêm gan B (acute exacerbation or flare of hepatitis B): tăng AST và ALT không liên tục trên 10 lần của giới hạn trên và hơn 2 lần giá trị ban đầu. Tái hoạt động viêm gan siêu vi B (reactivation of hepatitis B): sự tái hoạt động trở lại tình trạng viêm gan ở những bệnh nhân đang ở giai đoạn mang HBsAg bất hoạt hoặc viêm gan siêu vi B ổn định. 6 Chuyển phản ứng huyết thanh HBeAg (HBeAg seroconversion): mất HBeAg và xuất hiện Anti-HBe ở những bệnh nhân có HBeAg (+) và Anti- HBe (+). Tái xuất hiện HBeAg (HBeAg reversion): có HBeAg trở lại ở những bệnh nhân đã có HBeAg (-) và Anti-HBe (+) [38].
Chẩn đoán viêm gan B 1. Chẩn đoán viêm gan B cấp 1. Chẩn đoán viêm gan virus B cấp - Tiền sử: người bệnh có truyền máu hay các chế phẩm của máu, tiêm chích, quan hệ tình dục không an toàn trong khoảng 4-24 tuần trước khởi bệnh. - Lâm sàng: + Đa số không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng.
+ Trong thể điển hình, có thể xuất hiện các triệu chứng như: sốt (khi chưa vàng da), mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, vàng da, vàng mắt, tiểu sậm màu, đau tức vùng gan… [39]. + VGVR B cấp có thể diễn tiến nặng sang suy gan cấp dẫn đến bệnh não gan, tỷ lệ tử vong cao [43]. - Cận lâm sàng: + AST, ALT tăng, thường trên 5 lần giới hạn trên của mức bình thường (Giá trị tham chiếu: AST <40U/L, ALT <50U/L). + Bilirubin có thể tăng.
+ Anti-HBc IgM dương tính, HBsAg dương tính (hoặc âm tính trong giai đoạn cửa sổ) [8]. Chẩn đoán phân biệt - Viêm gan cấp do virus khác (HAV, HCV, HDV, HEV, CMV, EBV, Dengue.) 7 - Viêm gan do các nguyên nhân khác: rượu, nhiễm độc (do thuốc, hóa chất.), tự miễn, bệnh Wilson. - Đợt bùng phát của viêm gan virus B mạn. - Một số bệnh có biểu hiện vàng da.
+ Các bệnh nhiễm khuẩn: bệnh nhiễm Leptospira, sốt rét. + Tắc mật sau gan: u đầu tụy, u đường mật, sỏi đường mật. Chẩn đoán nhiễm HBV mạn - HBsAg và/ hoặc HBV- DNA dương tính ≥6 tháng, hoặc - HBsAg dương tính và anti-HBc IgM âm tính. Nhu cầu điều trị viêm gan B 1.
Điều trị viêm gan B cấp Hơn 95% người lớn bị VGVR B cấp sẽ hồi phục một cách tự nhiên mà không cần điều trị thuốc kháng virus. Điều trị VGVR B cấp chủ yếu là điều trị hỗ trợ. Điều trị hỗ trợ - Nghỉ ngơi, tránh làm việc nặng hoặc gắng sức trong thời kỳ có triệu chứng lâm sàng. - Chế độ ăn: giảm bớt chất béo, kiêng rượu bia.
Chỉ nuôi dưỡng tạm thời bằng đường tĩnh mạch khi bị nôn nhiều hoặc không ăn uống được. - Tránh sử dụng các thuốc chuyển hóa qua gan. - Điều trị hồi sức nội khoa tích cực các trường hợp diễn tiến nặng. + Đảm bảo duy trì hô hấp, tuần hoàn ổn định.
+ Vitamin K1: 10mg/ngày tiêm bắp hoặc pha loãng tiêm mạch chậm trong 3 ngày khi tỷ lệ prothrombin giảm <60%. + Điều chỉnh các rối loạn đông máu, chống phù não, lọc huyết tương. dựa trên việc đánh giá các bất thường cụ thể trên lâm sàng. 8 Chỉ định dùng thuốc kháng virus Entecavir hoặc tenofovir (TDF: tenofovir disoproxil fumarate ) TAF: (tenofovir alafenamide) cho đến khi mất HBsAg trong các trường hợp sau: - VGVR B thể tối cấp.
- VGVR B cấp kèm theo ít nhất 2 tiêu chí sau: + Bệnh não gan. Bilirubin toàn phần huyết thanh >3mg/dL hay >51µmol/L (hoặc bilirubin trực tiếp >1,5mg/dL hay >25µmol/L). INR >1,5 - Bệnh kéo dài >4 tuần với bilirubin có xu hướng tăng. Theo dõi - Lâm sàng: Theo dõi các triệu chứng: vàng da, vàng mắt, rối loạn tiêu hóa, xuất huyết, phù, cổ trướng, rối loạn tri giác.
- Cận lâm sàng: + AST và ALT mỗi 1-2 tuần cho đến khi ALT <2 lần U/L, sau đó định kỳ mỗi 4-12 tuần, ít nhất trong 24 tuần. + INR (international normalized ratio), bilirubin toàn phần và trực tiếp mỗi 1-2 tuần cho đến khi về trị số bình thường. + Xét nghiệm HBsAg, anti-HBs tại thời điểm tuần thứ 12, tuần thứ 24. + VGVR B cấp hồi phục nếu mất HBsAg sau 6 tháng, tư vấn người bệnh tiêm phòng nếu anti-HBs <10IU/L.
+ Nếu HBsAg vẫn dương tính sau 6 tháng, bệnh đã chuyển sang giai đoạn mạn [8]. Điều trị viêm gan B mạn Mục tiêu điều trị + Ức chế lâu dài sự sao chép của HBV; 9 + Cải thiện chất lượng sống, ngăn ngừa diễn tiến xơ gan, HCC; + Dự phòng lây truyền HBV cho cộng đồng bao gồm dự phòng lây truyền mẹ con. + Dự phòng đợt bùng phát VGVR B. Nguyên tắc điều trị + Lựa chọn ban đầu là các thuốc uống nucleot(s)ide analogues (NAs).
Chỉ nên dùng các phác đồ có Peg-IFN đối với một số trường hợp đặc biệt; + Điều trị viêm gan vi rút B mạn với NAs là điều trị lâu dài, có thể kéo dài suốt đời; + Tuân thủ điều trị. Chỉ định điều trị thuốc kháng virus Dựa vào sự kết hợp 3 yếu tố: nồng độ ALT, tải lượng HBV-DNA và mức độ xơ hóa gan. Đối với trường hợp xơ gan còn bù hoặc mất bù Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và/hoặc kết quả đánh giá xơ hóa gan là F4 bằng các phương pháp không xâm lấn hoặc sinh thiết. Điều trị khi tải lượng HBV-DNA trên ngưỡng bất kể nồng độ ALT và tình trạng HBeAg.
Đối với trường hợp không xơ gan - Điều trị VGVR B mạn cho người bệnh khi đáp ứng cả 2 tiêu chuẩn: (1) Tổn thương tế bào gan - AST, ALT >2 lần và/hoặc - Xơ hóa gan F ≥2. (2) Virus đang tăng sinh - HBV-DNA ≥20.000IU/mL (≥105copies/mL) nếu HBeAg dương tính. 10 - Đối với các trường hợp chưa đáp ứng hai tiêu chuẩn trên, chỉ định điều trị khi có một trong các tiêu chuẩn sau: + Với mức ALT cao hơn ULN kéo dài (ghi nhận ít nhất 3 lần trong khoảng 24-48 tuần), HBV-DNA >20.000IU/ml, bất kể tình trạng HBeAg [15]. + Tiền sử gia đình có HCC hoặc xơ gan.
+ Có các biểu hiện ngoài gan như viêm cầu thận, viêm đa khớp, cryoglobulin máu, viêm đa nút động mạch. + Tái phát sau khi ngưng điều trị thuốc kháng HBV [8]. Thuốc điều trị Bảng 1. Thuốc kháng virus [8] Tên thuốc Liều người lớn Liều trẻ em Tác dụng phụ - 300 mg/ngày Bệnh thận, hội Tenofovir - Đối với người ≥12 tuổi và cân nặng chứng Fanconi, disoproxil có suy thận: ≥35kg: liều lượng hội chứng loãng fumarate* điều chỉnh liều như người lớn xương, nhiễm (TDF) theo mức lọc toan lactic cầu thận - 0,5mg/ngày (1 Trẻ ≥2 tuổi: tính liều mg/ngày nếu theo cân nặng: người bệnh - 10-11kg: 0,15mg từng sử dụng (3mL) Entecavir lamivudine - >11-14 kg: 0,2mg Nhiễm toan (ETV) hoặc có xơ gan (4mL) lactic mất bù) - >14-17 kg: 0,25mg - Đối với người (5mL) có suy thận: - >17-20kg: 0,3mg điều chỉnh liều (6mL) 11 theo mức lọc - >20-23 kg: 0,35mg cầu thận (Phụ (7mL) lục 4) - >23-26kg: 0,4mg (8mL) - >26-30 kg: 0,45mg (9mL) - >30kg: 0,5mg (10mL dung dịch uống hoặc 1 viên 0,5 mg) - 25mg/ngày Nhiễm toan - Không cần lactic, không chỉ giảm liều đối định cho trường Tenofovir với các trường Trẻ ≥12 tuổi: liều như hợp xơ gan mất alafenamide** hợp suy thận người lớn* bù (TAF) nhẹ, vừa và nặng, hoặc chạy thận Peg-IFN-α-2a Các triệu chứng (người lớn)*** giả cúm, mệt IFN-α-2b (trẻ mỏi, rối loạn tâm em) Trẻ ≥1 tuổi: 6 triệu thần, giảm bạch 180µg/tuần đơn vị/m2 x 3 lần/tuần cầu, rối loạn miễn dịch ở người lớn, chán ăn và sụt cân 12 1.
Dự phòng lây nhiễm viêm gan B 1. Đối với người có HBsAg (+) - Có thể tham gia sinh hoạt tất cả các hoạt động thể thao. - Trẻ vẫn học tập sinh hoạt bình thường. Người có HBsAg (+) phòng tránh lây nhiễm cho người khác - Quan hệ tình dục với người đã được tiêm chủng.