ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus Dengue gây ra, bệnh lây truyền qua muỗi Aedes. Trong khoảng 50 năm trở lại đây, tỉ lệ mắc SXHD tăng cao, đặc biệt ở các vùng địa lý mới. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, xấp xỉ 3,9 tỷ người đang sống trong vùng dịch sốt xuất huyết và có khoảng 390 triệu ca nhiễm virus Dengue với khoảng 96 triệu ca có biểu hiện lâm sàng hàng năm. Trong 10 năm trở lại đây, các nước khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương tiếp tục ghi nhận số bệnh nhân mắc SXHD tăng.
Tại Việt Nam, tình hình dịch SXHD đã và đang diễn ra hết sức phức tạp trên cả nước đặc biệt ở các đô thị lớn như Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh.682 số ca mắc với 17 ca tử vong. Năm 2019, số ca mắc tăng 2,5 lần và số ca tử vong tăng 3 lần với 320.702 trường hợp mắc SXHD và 54 trường hợp tử vong. Trên thực tế, số ca mắc và tử vong có thể còn cao hơn nhiều. Trong thực hành lâm sàng, việc tiên lượng đúng các ca bệnh nặng sẽ giúp các bác sĩ lựa chọn được phác đồ hiệu quả để điều trị bệnh nhân.
Tuy nhiên, việc tiên lượng này còn gặp rất nhiều khó khăn và hạn chế do thiếu các chỉ tiêu tiên lượng. Do đó, nghiên cứu sâu về cơ chế bệnh sinh của SXHD từ đó có thể đưa ra các yếu tố dùng làm chỉ tiêu tiên lượng các ca bệnh nặng là rất cần thiết và hữu ích cho công tác điều trị bệnh. Trong quá trình virus Dengue xâm nhập vào cơ thể, hệ thống miễn dịch bẩm sinh phản ứng sớm nhất chống lại sự xâm nhập và nhân lên của virus. Hệ thống bổ thể gồm một nhóm các protein trong huyết thanh là một thành phần quan trọng của hệ thống miễn dịch bẩm sinh.
Thông qua các cơ chế: làm tan tế bào, opsonin hóa, tăng cường đáp ứng viêm, hệ thống bổ thể bảo vệ cơ thể chống lại rất nhiều tác nhân gây bệnh. Để thực hiện được chức năng, các protein bổ thể cần được hoạt hóa. Một trong những con đường hoạt hóa bổ thể quan trọng, tham gia vào cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh lý là con đường lectin với vai trò then chốt của 2 protein Mannose Binding Lectin (MBL) và Ficolin-2. Thông qua vùng nhận diện tác nhân trong cấu trúc phân tử, MBL và Ficolin-2 có khả năng gắn đặc hiệu với các phân tử trên bề mặt các tác nhân gây bệnh, từ đó hoạt hóa hệ thống bổ thể theo con đường lectin bảo vệ cơ thể chống lại các tác nhân đó.
Nồng độ MBL và tính đa hình gen MBL2 đã được chỉ ra có liên quan đến nhiễm nhiều loại virus khác nhau như HIV, HBV, HCV và đặc biệt là một số virus trong họ Flaviviridae như WNV , , ,. Trong nghiên cứu này, MBL được chỉ ra là có khả năng gắn vào đầu có chứa N-Linked glycan trên vỏ virus từ đó trung hòa và thanh thải hiệu quả virus. Giống như MBL, Ficolin-2 cũng đã được chỉ ra đóng một vai trò quan trọng trong nhiễm một số loại virus ở người như HBV, HCV ,. Là một loại trong họ Flaviviridae, vỏ của virus Dengue có chứa N-Linked glycan là phối tử cho MBL và Ficolin-2 gắn vào, từ đó trung hòa và thanh thải virus.
Do đó, nồng độ và chất lượng MBL và Ficolin-2 có thể đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của SXHD. Tuy nhiên, các nghiên cứu về vai trò của hai protein MBL, Ficolin-2 và các gen MBL2 và FCN2 mã hóa cho hai protein này ở bệnh nhân mắc SXHD còn khá hạn chế và hoàn toàn mới trên quần thể người Việt. Từ những cơ sở lý luận và thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tính đa hình gen MBL2, FCN2 và nồng độ protein MBL, Ficolin-2 ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue” với hai mục tiêu: 1. Xác định tính đa hình các gen MBL2, FCN2 và định lượng nồng độ protein MBL, Ficolin-2 ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue.
Phân tích mối liên quan giữa tính đa hình các gen MBL2, FCN2, nồng độ protein MBL, Ficolin-2 với mức độ bệnh và một số biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết Dengue 1. Tình hình sốt xuất huyết Dengue trên thế giới Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh do virus lây lan mạnh trên toàn cầu do muỗi Aedes truyền bệnh.
Dịch SXHD lần đầu tiên được khẳng định và ghi lại ở Philippines vào năm 1953 - 1954 và ở Thái Lan năm 1958. Từ đó, SXHD ảnh hưởng đến hầu hết các nước ở khu vực Châu Á, Châu Mỹ La Tinh và trở thành nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện, tử vong ở các khu vực này. Trong 50 năm qua, tỷ lệ bị bệnh tăng gấp 30 lần, cùng với sự mở rộng về mặt địa lý đến các nước mới, từ thành thị tới nông thôn .1: Phân bố tình hình SXHD trên thế giới giai đoạn 2010- 2016 * Nguồn: theo Cucunawangsih và cs (2017) Hiện nay, Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, xấp xỉ 3,9 tỷ người đang sống trong vùng dịch sốt xuất huyết và có khoảng 390 triệu ca nhiễm virus Dengue với khoảng 96 triệu ca có biểu hiện lâm sàng hàng năm. Có khoảng 2,6 tỷ người (trên 70%) có nguy cơ nhiễm SXHD sống ở khu vực Đông Nam Á và tây Thái Bình Dương, riêng khu vực này chiếm gần 70% gánh nặng toàn cầu do SXHD gây ra.
Tình hình SXHD ở Việt Nam Mùa hè 1958, lần đầu tiên xuất hiện một dịch nhỏ SXHD tại Hà Nội trên một số bệnh nhân tại Bệnh viện Bạch Mai. Vào năm 1960, một vụ dịch Dengue cổ điển rất lớn bùng ra ở miền Bắc, bắt đầu từ Hà Nội và lan ra 29 tỉnh thành miền Bắc. Những năm sau đó dịch phát tán ra nhiều vùng khác nhau trong cả nước, xu hướng tăng dần từ năm 1977, 1979, 1980, 1983, 1987 với tổng số bệnh nhân lớn dần lần lượt là 40.000, cùng với đó tỷ lệ mắc trên 10 vạn dân cũng tăng dần. Năm 1983 là năm có số ca mắc cao nhất với 260 bệnh nhân trên 10 vạn dân.
Từ 1988 - 1998, SXHD tiếp tục gây ra những vụ dịch lớn với số ca mắc/tử vong vào các năm 1988 (72.188/226) và tăng đột biến vào năm 1998 (146,155/277) .682 số ca mắc với 17 ca tử vong. Năm 2019, số ca mắc tăng 2,5 lần và số ca tử vong tăng 3 lần với 320.702 trường hợp mắc SXHD và 54 trường hợp tử vong. Trên thực tế, số ca mắc và tử vong có thể còn cao hơn nhiều .2: Số ca sốt xuất huyết Dengue nhập viện và tử vong theo tuần năm 2018 và 2019 * Nguồn: theo WHO (2020) Ở Việt Nam, SXHD phân bố không đều. Theo báo cáo của cục y tế dự phòng, số ca mắc SXHD tích lũy tới tuần 37 năm 2020 tập trung chủ yếu ở khu vực phía Nam với 57%, thấp hơn ở miền Trung với 33% và khá ít ở khu vực Tây nguyên và miền Bắc chiếm lần lượt 6% và 5%.
Cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue còn nhiều điểm chưa rõ ràng. Dựa vào hai học thuyết được được công nhận nhiều nhất là thuyết độc lực virus và thuyết miễn dịch tăng cường và các nghiên cứu gần đây, cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue có thể được tóm tắt thông qua vai trò của các yếu tố tham gia như sau: Hình 1.3: Cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue *Nguồn: theo Pang X. và cs (2017) Vai trò của NS1 và kháng thể kháng NS1 NS1 là protein không cấu trúc của virus Dengue, được biểu hiện ở nhiều dạng oligomer khác nhau gắn ở nhiều vị trí của tế bào: trong màng tế bào, bề mặt tế bào và hòa tan trong dịch ngoại bào. Trong quá trình nhiễm virus Dengue, protein NS1 được tiết mạnh vào huyết thanh của bệnh nhân, nồng độ NS1 tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh và góp phần vào cơ chế bệnh sinh của SXHD ở vật chủ ,.
Thật vậy, DENV-NS1 có thể liên kết trực tiếp với bề mặt của tế bào chủ để gây tổn thương mô. Một nghiên cứu gần đây đã chứng minh DENV-NS1 kích thích sản xuất cytokine gây viêm bằng cách kích hoạt các đại thực bào và tế bào đơn nhân trong máu ngoại vi của con người (PBMCs) thông qua thụ thể Toll-like 4 (TLR4), do đó dẫn đến sự phá vỡ tính toàn vẹn đơn lớp tế bào nội mô mạch máu. Hơn nữa, DENV- NS1 cũng kích hoạt hoạt hóa bổ thể, gây thoát huyết tương. Trong quá trình này, DENV-NS1 hòa tan được giải phóng từ các tế bào bị nhiễm và trực tiếp hoạt hóa bổ thể trong máu.
Một mối tương quan chặt chẽ đã được tìm thấy giữa nồng độ DENV-NS1 và sự hình thành phức hợp C5b-C9. Phức hợp C5b- C9 có thể kích thích sự biểu hiện mạnh mẽ của các cytokine gây viêm dẫn đến tiến triển bệnh sốt xuất huyết Dengue. Gần đây, DENV-NS1 được chứng minh có thể tạo ra chế độ tự chuyển hóa trong dòng tế bào nội mô người (HMEC-1) cũng như trên chuột từ đó làm rối loạn chức năng tế bào nội mô. Ngoài protein NS1, các kháng thể kháng NS1 cũng góp phần quan trọng vào cơ chế bệnh sinh của SXHD.
Sự kết hợp giữa kháng thể kháng NS1 với protein GPI-NS1 trên màng tế bào có thể kích hoạt tín hiệu tế bào dẫn đến phosphoryl hóa tyrosine làm tăng cường sao chép DENV trong tế bào bị nhiễm. Quá trình phosphoryl hóa protein và kích hoạt NF-κB đã được quan sát thấy sau khi kích thích các tế bào HMEC-1 bằng các kháng thể kháng DENV-NS1. Hơn nữa,biểu hiện một số cytokine và chemokine, như IL-6, IL- 8, và MCP-1 tăng lên sau khi tế bào nội mô được kích thích bởi kháng thể kháng DENV-NS1. Rối loạn giải phóng cytokine được coi là yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của SXHD.
Do đó, kích hoạt đáp ứng miễn dịch qua trung gian kháng thể kháng NS1 có thể đóng một vai trò quan trọng trong sự tiến triển của giảm tiểu cầu và tăng tính thấm thành mạch. Sự khởi phát của các rối loạn tự miễn dịch do kháng thể kháng NS1 cũng đã được mô tả là một yếu tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh SXHD.