Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Việt Nam trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

Luận án tiến sĩ nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán chết não tại Việt Nam cho bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, góp phần nâng cao chất lượng y tế.

• Tác giả: Phạm Tiến Quân
• Người hướng dẫn: Gs. Nguyễn Quốc Kính
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
• Đề tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Việt Nam trên các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Lịch sử về chết não
• 1.2. Giải phẫu và chức năng của hệ thần kinh
• 1.3. Hệ thần kinh trung ƣơng
• 1.4. Hệ thần kinh ngoại biên
• 1.5. Hệ thống mạch máu não chính
• 1.6. Sinh lý bệnh chết não
• 1.7. Tác dụng trên tim mạch
• 1.8. Tác dụng lên phổi
• 1.9. Thay đổi hệ thống nội tiết
• 1.10. Kích hoạt phản ứng viêm
• 1.11. Tác dụng lên hệ thống thần kinh – cơ
• 1.12. Tác dụng lên thận
• 1.13. Thay đổi về gan và đông máu
• 1.14. Thay đổi về chuyển hóa
• 1.15. Hạ thân nhiệt
• 1.16. Lâm sàng chết não
• 1.17. Các điều kiện tiên quyết
• 1.18. Hôn mê sâu
• 1.19. Mất các phản xạ thân não
• 1.20. Các tình trạng thần kinh dễ gây nhầm lẫn trong chết não
• 1.21. Cận lâm sàng chẩn đoán chết não
• 1.22. Các test cận lâm sàng xác định ngừng tuần hoàn não
• 1.23. Các test cận lâm sàng xác định ngừng hoạt động điện não
• 1.24. Sự lựa chọn test cận lâm sàng trong chẩn đoán chết não
• 1.25. Các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não ở ngƣời lớn trên thế giới
• 1.26. Các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Hội Thần kinh học Mỹ năm 1995 và cập nhật dựa trên bằng chứng năm 2010
• 1.27. Các tiêu chuẩn chẩn đoán chết thân não
• 1.28. Các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Việt Nam
• 1.29. Tiêu chuẩn lâm sàng xác định chết não
• 1.30. Tiêu chuẩn cận lâm sàng xác định chết não
• 1.31. Tiêu chuẩn thời gian để xác định chết não
• 1.32. Quy định về số ngƣời tham gia chẩn đoán chết não
• 1.33. Các trƣờng hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Tiêu chuẩn đƣa ra khỏi nghiên cứu
• 2.5. Phƣơng pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.8. Các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu
• 2.9. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu
• 2.10. Tiến hành nghiên cứu
• 2.11. Xử lý số liệu
• 2.12. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Các điều kiện tiên quyết trƣớc mỗi lần thực hiện các test lâm sàng chẩn đoán chết não, những thay đổi và biến chứng trong thực hiện test ngừng thở
• 3.3. Sự phù hợp về kết quả của các test lâm sàng chẩn đoán chết não giữa bác sỹ gây mê hồi sức và ngoại thần kinh trong 3 lần thực hiện chẩn đoán ở 53 bệnh nhân nghiên cứu
• 3.4. Năng lực chẩn đoán chết não của các test lâm sàng lần 3 và các test cận lâm sàng ở 41 bệnh nhân
• 3.5. Năng lực chẩn đoán chết não của các test lâm sàng lần 3
• 3.6. Năng lực chẩn đoán chết não của các test cận lâm sàng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân trong nghiên cứu
• 4.2. Các điều kiện tiên quyết trƣớc mỗi lần thực hiện các test lâm sàng chẩn đoán chết não, những thay đổi và biến chứng trong thực hiện test ngừng thở
• 4.3. Kết quả của các test lâm sàng chẩn đoán chết não, sự phù hợp về kết quả của các test lâm sàng giữa bác sỹ gây mê hồi sức và bác sỹ ngoại thần kinh ở 3 lần thực hiện chẩn đoán
• 4.4. Sự phù hợp về kết quả các test lâm sàng chẩn đoán chết não giữa 2 bác sỹ ở 3 lần thực hiện chẩn đoán, tiêu chuẩn thời gian trong chẩn đoán lâm sàng chết não và quy định số ngƣời tham gia chẩn đoán chết não
• 4.5. Năng lực chẩn đoán chết não của các test lâm sàng lần 3 và các test cận lâm sàng
• 4.6. Năng lực chẩn đoán chết não của các test lâm sàng lần 3
• 4.7. Năng lực chẩn đoán chết não của các test cận lâm sàng
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về tiêu chuẩn chẩn đoán chết não tại Việt Nam

Chẩn đoán chết não là một quy trình quan trọng trong y học, đặc biệt là trong lĩnh vực ghép tạng. Tại Việt Nam, tiêu chuẩn chẩn đoán chết não được quy định rõ ràng trong các văn bản pháp luật và hướng dẫn của Bộ Y tế. Việc áp dụng các tiêu chuẩn này không chỉ giúp xác định tình trạng bệnh nhân mà còn đảm bảo tính hợp pháp trong việc hiến tạng. Theo nghiên cứu của Phạm Tiến Quân (2017), việc áp dụng các tiêu chuẩn này còn gặp nhiều thách thức trong thực tiễn lâm sàng.

1.1. Lịch sử và phát triển tiêu chuẩn chẩn đoán chết não

Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển từ những năm 1959. Các nghiên cứu và hội nghị quốc tế đã đưa ra nhiều định nghĩa và tiêu chuẩn khác nhau, từ đó hình thành nên các quy định hiện hành tại Việt Nam. Việc hiểu rõ lịch sử này giúp các bác sĩ nắm bắt được sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị.

1.2. Định nghĩa chết não và các tiêu chuẩn hiện hành

Chết não được định nghĩa là tình trạng ngừng không hồi phục tất cả các chức năng não, bao gồm cả thân não. Tại Việt Nam, các tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng, yêu cầu phải có sự tham gia của ít nhất hai bác sĩ trong quá trình chẩn đoán.

II. Vấn đề và thách thức trong chẩn đoán chết não tại Việt Nam

Mặc dù có các tiêu chuẩn rõ ràng, nhưng việc chẩn đoán chết não tại Việt Nam vẫn gặp nhiều khó khăn. Các bác sĩ thường phải đối mặt với những tình huống phức tạp, như sự khác biệt trong đánh giá tình trạng bệnh nhân giữa các chuyên khoa. Ngoài ra, việc thiếu trang thiết bị và đào tạo cũng là một rào cản lớn.

2.1. Khó khăn trong việc áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng

Tiêu chuẩn lâm sàng yêu cầu bác sĩ phải thực hiện nhiều test khác nhau để xác định tình trạng chết não. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có đủ điều kiện để thực hiện các test này, dẫn đến việc chẩn đoán không chính xác.

2.2. Thiếu hụt trang thiết bị và đào tạo

Nhiều cơ sở y tế tại Việt Nam vẫn chưa được trang bị đầy đủ các thiết bị cần thiết cho việc chẩn đoán chết não. Hơn nữa, việc đào tạo bác sĩ về các tiêu chuẩn này cũng chưa được chú trọng, dẫn đến sự thiếu hụt kiến thức và kỹ năng trong thực hành.

III. Phương pháp chẩn đoán chết não hiệu quả tại Việt Nam

Để nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán chết não, cần áp dụng các phương pháp chẩn đoán hiện đại và hiệu quả. Việc kết hợp giữa các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng sẽ giúp bác sĩ đưa ra quyết định chính xác hơn. Nghiên cứu của Phạm Tiến Quân đã chỉ ra rằng việc sử dụng các test cận lâm sàng như EEG và TCD có thể hỗ trợ rất nhiều trong việc xác định tình trạng bệnh nhân.

3.1. Các test lâm sàng trong chẩn đoán chết não

Các test lâm sàng như kiểm tra phản xạ đồng tử, phản xạ đầu - mắt và test ngừng thở là những phương pháp cơ bản để xác định chết não. Những test này cần được thực hiện một cách chính xác và liên tục để đảm bảo kết quả đáng tin cậy.

3.2. Vai trò của các test cận lâm sàng

Các test cận lâm sàng như EEG và TCD đóng vai trò quan trọng trong việc khẳng định tình trạng chết não. Những test này giúp cung cấp thông tin chi tiết về hoạt động điện não và lưu lượng máu não, từ đó hỗ trợ bác sĩ trong việc đưa ra quyết định.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về chẩn đoán chết não

Nghiên cứu của Phạm Tiến Quân đã chỉ ra rằng việc áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não tại Việt Nam có thể cải thiện đáng kể độ chính xác trong chẩn đoán. Kết quả cho thấy sự phù hợp giữa các bác sĩ gây mê hồi sức và ngoại thần kinh trong việc chẩn đoán chết não là rất cao, điều này cho thấy sự cần thiết phải có sự hợp tác giữa các chuyên khoa.

4.1. Kết quả từ nghiên cứu thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng việc áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não đã giúp nâng cao độ chính xác trong việc xác định tình trạng bệnh nhân. Sự hợp tác giữa các bác sĩ từ các chuyên khoa khác nhau cũng đã góp phần vào thành công này.

4.2. Những bài học rút ra từ nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng cần có sự cải thiện trong việc đào tạo và trang bị cho các bác sĩ về các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não. Việc này không chỉ giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán mà còn đảm bảo tính hợp pháp trong việc hiến tạng.

V. Kết luận và tương lai của chẩn đoán chết não tại Việt Nam

Chẩn đoán chết não là một lĩnh vực quan trọng trong y học, đặc biệt là trong bối cảnh nhu cầu ghép tạng ngày càng tăng. Việc cải thiện các tiêu chuẩn chẩn đoán và nâng cao năng lực cho các bác sĩ sẽ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam. Tương lai của chẩn đoán chết não tại Việt Nam cần được định hình bởi sự hợp tác giữa các chuyên khoa và sự đầu tư vào công nghệ y tế.

5.1. Tương lai của tiêu chuẩn chẩn đoán chết não

Cần có sự cập nhật và điều chỉnh các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não để phù hợp với thực tiễn lâm sàng. Việc này sẽ giúp nâng cao độ chính xác và tính hợp pháp trong việc hiến tạng.

5.2. Đề xuất cải tiến trong chẩn đoán chết não

Đề xuất cần tập trung vào việc đào tạo bác sĩ, cải thiện trang thiết bị và tăng cường hợp tác giữa các chuyên khoa. Những cải tiến này sẽ góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Chẩn đoán chết não là mắt xích then chốt trong quy trình bảo vệ tạng và hiến ghép mô, tạng. Tại Việt Nam, hoạt động này được điều chỉnh bởi Luật hiến, lấy, ghép mô bộ phận cơ thể người và hiến lấy xác số 75/2006/QH11 cùng Quyết định số 32/2007/QĐ-BYT của Bộ Y tế về tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng xác định chết não. Mặc dù các văn bản quy phạm pháp luật đã được ban hành, thực tiễn lâm sàng tại các cơ sở y tế vẫn thiếu các nghiên cứu hệ thống nhằm đánh giá tính chính xác, tính khả thi cũng như các vướng mắc khi áp dụng toàn bộ các tiêu chuẩn chẩn đoán trên nhóm bệnh nhân cụ thể. Đồng thời, năng lực chẩn đoán và đặc tính của từng nghiệm pháp cận lâm sàng trong danh mục luật định chưa được khảo sát đầy đủ để đưa ra các khuyến nghị lựa chọn phù hợp.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Tiến Quân với đề tài "Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Việt Nam trên các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng" (chuyên ngành Gây mê hồi sức, mã số: 62720121, thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Quốc Kính, bảo vệ năm 2017) được triển khai nhằm giải quyết khoảng trống thực nghiệm này.

Luận án xác định ba mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Đánh giá ý nghĩa của các điều kiện tiên quyết trước mỗi lần thực hiện các test lâm sàng chẩn đoán chết não, những thay đổi và biến chứng trong thực hiện test ngừng thở.
2. Xác định sự phù hợp về kết quả của các test lâm sàng chẩn đoán chết não giữa bác sỹ gây mê hồi sức và ngoại thần kinh ở 3 lần thực hiện chẩn đoán.
3. Xác định đặc tính năng lực chẩn đoán chết não của các test lâm sàng lần 3 và các test cận lâm sàng.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có điểm tri giác theo thang điểm Glasgow (GCS) bằng 3 điểm, điều trị hồi sức tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà Nội. Luận án theo dõi và đánh giá toàn diện các tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn thời gian và sự tham gia của các chuyên khoa theo đúng khung pháp lý Việt Nam.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các mốc phát triển về khái niệm và tiêu chuẩn chẩn đoán chết não trong y văn thế giới:

• Năm 1959, Mollaret và Goudon (Pháp) mô tả 23 bệnh nhân mất tri giác, mất các phản xạ thân não, ngừng thở và điện não đồ đẳng điện với thuật ngữ "hôn mê quá mức" (coma dépassé).
• Năm 1968, Trường Đại học Y Harvard đề xuất định nghĩa hôn mê không hồi phục, xác định các tiêu chí không đáp ứng, mất nhận biết, mất vận động, ngừng thở và mất phản xạ thân não, trong đó điện não đồ (EEG) đẳng điện có giá trị hỗ trợ nhưng chưa phải tiêu chuẩn bắt buộc.
• Năm 1971, Mohandas và Chou đưa ra tiêu chuẩn Minnesota, nhấn mạnh việc tổn thương không hồi phục của thân não là điểm cốt lõi trong chẩn đoán chết não.
• Năm 1976, Hội nghị các Trường Đại học và Phân khoa Hoàng gia tại Vương quốc Anh công bố tiêu chuẩn xác định chết não dựa trên sự ngừng chức năng thân não không hồi phục, đưa nghiệm pháp ngừng thở thành quy chuẩn bắt buộc.
• Năm 1981, Ủy ban Tổng thống Mỹ về nghiên cứu các vấn đề đạo đức trong y học và y sinh học khuyến nghị sử dụng các nghiệm pháp cận lâm sàng nhằm rút ngắn thời gian theo dõi, đồng thời đặt ra yêu cầu loại trừ tình trạng sốc và theo dõi tối thiểu 24 giờ ở nhóm thiếu oxy não.
• Năm 1995, Hội Thần kinh học Mỹ (AAN) ban hành hướng dẫn thực hành xác định chết não dựa trên ba trụ cột lâm sàng (hôn mê không hồi phục rõ nguyên nhân, mất phản xạ thân não, ngừng thở), chỉ chỉ định cận lâm sàng khi có yếu tố gây nhiễu; hướng dẫn này được cập nhật theo y học chứng cứ năm 2010.

Theo khảo sát của Wijdicks (2002) tại 80 quốc gia, có 60% số nước cho phép xác định chết não hoàn toàn bằng lâm sàng mà không bắt buộc có cận lâm sàng. Ngược lại, 40% số nước (trong đó có Việt Nam) yêu cầu bắt buộc phải có ít nhất một tiêu chuẩn cận lâm sàng khẳng định. Về tiêu chuẩn thời gian giữa các lần khám, các quốc gia quy định dao động từ 2 đến 72 giờ. Về số lượng chuyên gia tham gia hội đồng, quy định 1 bác sĩ là phổ biến nhất; chỉ 16% quốc gia (bao gồm Việt Nam với quy định 3 bác sĩ) yêu cầu số lượng từ 3 người trở lên.

Vị trí của luận án là công trình thực nghiệm lâm sàng đầu tiên tại Việt Nam đánh giá việc áp dụng trực tiếp các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não theo Luật số 75/2006/QH11 và Quyết định số 32/2007/QĐ-BYT trên một quần thể bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại cơ sở phẫu thuật và hồi sức thần kinh tuyến cuối, từ đó cung cấp dữ liệu đối chiếu giữa quy định pháp luật và thực tiễn điều trị.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và sinh lý bệnh học

Luận án dựa trên cơ sở lý thuyết về giải phẫu hệ thần kinh trung ương (vỏ não, tổ chức dưới vỏ, gian não, thân não gồm hành - cầu - trung não), hệ thần kinh thực vật và hệ mạch máu não (hệ thống 7 phân đoạn động mạch cảnh trong theo Bouthillier năm 1996, hệ thống sống - nền và đa giác Willis).

Quá trình chết não diễn biến qua các rối loạn sinh lý bệnh phức tạp:

• Biến động tim mạch: Khi áp lực nội sọ tăng cao gây thiếu máu thân não theo hướng bụng - đuôi, phản xạ Cushing xuất hiện. Quá trình này diễn ra qua hai pha: Pha 1 (pha cường động/bão giao cảm) xuất hiện ở khoảng 63% bệnh nhân do phóng thích ồ ạt catecholamine gây co mạch, tăng huyết áp, nhịp nhanh; Pha 2 (pha trụy tim mạch) xuất hiện sau khi mất hoàn toàn trương lực giao cảm, dẫn đến giãn mạch toàn thân và tụt huyết áp.
• Tổn thương phổi: Hình thành qua cơ chế phù phổi thần kinh do bão giao cảm đẩy lượng máu lớn vào tuần hoàn phổi và sự kích hoạt phản ứng viêm giải phóng các cytokine (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, MMP-2, MMP-9).
• Rối loạn nội tiết và chuyển hóa: Suy giảm phức hợp hạ đồi - tuyến yên dẫn đến mất hormone chống bài niệu (ADH) gây đái tháo nhạt ở 85 - 90% trường hợp; khoảng 10% bệnh nhân vẫn duy trì nồng độ ADH do động mạch tuyến yên dưới xuất phát ngoài sọ không bị ảnh hưởng bởi áp lực nội sọ. Nồng độ FT3, FT4, cortisol suy giảm nhanh chóng; cơ thể mất khả năng điều hòa thân nhiệt trở nên biến nhiệt.
• Hệ thần kinh - cơ: Các phản xạ do tủy sống chi phối (phản xạ gấp chi, dấu hiệu Lazarus, phản xạ Babinski) vẫn có thể tồn tại và không loại trừ chẩn đoán chết não.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có can thiệp lâm sàng và theo dõi dọc qua 3 thời điểm chẩn đoán.
• Đối tượng và cỡ mẫu: 58 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có GCS 3 điểm được đưa vào sàng lọc; 53 bệnh nhân thực hiện quy trình khám lâm sàng 3 lần; 41 bệnh nhân được thực hiện đầy đủ các test cận lâm sàng đối chiếu.
• Quy trình thực hiện:
  • Đánh giá các điều kiện tiên quyết: Xác định rõ nguyên nhân tổn thương sọ não, loại trừ thuốc ức chế thần kinh trung ương (dựa trên 5 lần thời gian bán thải $t_{1/2}$ hoặc xét nghiệm độc chất), kiểm tra giãn cơ với chỉ số TOF (Train of Four) > 0,9, kiểm soát thân nhiệt $\ge 32^\circ\text{C}$, duy trì huyết áp tâm thu $\ge 90\text{ mmHg}$, điều chỉnh thăng bằng toan kiềm và điện giải.
  • Khám lâm sàng phản xạ thân não: Thực hiện độc lập bởi bác sĩ Gây mê hồi sức và bác sĩ Ngoại thần kinh qua 3 lần khám gồm: Phản xạ đồng tử với ánh sáng, kích thước đồng tử (> 4 mm, cố định), phản xạ giác mạc, phản xạ đầu - mắt, phản xạ mắt - tiền đình (bơm nước lạnh) và phản xạ ho khi hút kích thích carina.
  • Test ngừng thở: Ngắt máy thở trong 10 phút có cung cấp oxy liên tục qua ống thông luồn vào nội khí quản; xét nghiệm khí máu động mạch xác định PaCO2 $\ge 60\text{ mmHg}$ hoặc tăng $\ge 20\text{ mmHg}$ so với trị số nền.
  • Thăm dò cận lâm sàng: Ghi điện não đồ (máy vEEG Nicolet One, 8 đạo trình, độ nhạy $2\ \mu\text{V/mm}$, kéo dài $\ge 30\text{ phút}$), siêu âm Doppler xuyên sọ (máy Sonara, đầu dò 2 MHz, thăm dò cửa sổ thái dương và chẩm qua 2 lần khám cách nhau $\ge 30\text{ phút}$), đối chiếu với chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA) và chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA).

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này tổng thuật toàn diện các nội dung:

• Lịch sử hình thành khái niệm chết não từ các quan sát lâm sàng đầu tiên đến các văn bản hướng dẫn quốc tế (Harvard 1968, Minnesota 1971, Vương quốc Anh 1976, AAN 1995 và 2010).
• Giải phẫu và chức năng hệ thống thần kinh trung ương, ngoại biên và cấu trúc mạch máu cấp máu não theo phân loại của Bouthillier (1996).
• Cơ chế sinh lý bệnh đa cơ quan khi chết não xuất hiện: Đáp ứng tim mạch hai pha, phù phổi thần kinh, hội chứng suy giảm hormone hạ đồi - tuyến yên, phản ứng viêm toàn thân do các cytokine nhóm Th1, Th2, Th17, Treg và trục Endothelin.
• Phân tích các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng, điều kiện tiên quyết và các bệnh cảnh dễ nhầm lẫn (hội chứng khóa trong - locked-in syndrome, hội chứng Guillain-Barré, hạ thân nhiệt sâu $< 28^\circ\text{C}$, ngộ độc thuốc an thần).
• Tiêu chuẩn của một test cận lâm sàng lý tưởng (không có dương tính giả, ít âm tính giả, không bị nhiễu bởi thuốc/chuyển hóa, được chuẩn hóa, sẵn có và an toàn tại giường); phân tích nguyên lý và giá trị của DSA, CTA, chụp đồng vị phóng xạ (Tc-99m HMPAO), TCD và EEG.
• Khái quát khung pháp lý chẩn đoán chết não tại Việt Nam theo Luật 75/2006/QH11 và Quyết định 32/2007/QĐ-BYT, đồng thời chỉ ra các điểm khác biệt so với tiêu chuẩn quốc tế về số lần khám, thời gian theo dõi và số lượng bác sĩ tham gia.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày cấu trúc phương pháp luận của đề tài:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có tổn thương cấu trúc xác định trên phim chụp cắt lớp vi tính, hôn mê sâu với GCS 3 điểm, điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
• Tiêu chuẩn loại trừ và đưa ra khỏi nghiên cứu: Bệnh nhân không rõ tổn thương não nguyên phát, chưa loại trừ tác dụng thuốc an thần, huyết động không ổn định dù đã dùng vận mạch, hoặc gia đình không đồng thuận tham gia theo dõi.
• Thiết kế nghiên cứu và quy trình thao tác chuẩn (SOP) cho từng nghiệm pháp: Kỹ thuật khám 5 phản xạ thân não, sơ đồ các bước tiến hành test ngừng thở có theo dõi SpO2, huyết áp và khí máu liên tục.
• Quy chuẩn kỹ thuật thực hiện EEG (đạo trình quốc tế 10-20, độ nhạy tối thiểu $2\ \mu\text{V/mm}$, trở kháng điện cực $< 10\ \text{k}\Omega$, thời gian $\ge 30\text{ phút}$) và TCD (xác định dạng sóng hai pha hoặc các đỉnh nhọn tâm thu ngắn ở động mạch não giữa, động mạch cảnh trong, động mạch đốt sống qua 2 lần đo cách nhau 30 phút).
• Phương pháp kiểm định thống kê và các chuẩn mực đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày các số liệu định lượng thu thập từ 53 bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm mẫu và điều kiện tiên quyết: 100% bệnh nhân được duy trì huyết áp tâm thu $\ge 90\text{ mmHg}$ và thân nhiệt $\ge 32^\circ\text{C}$ trước mỗi lần làm nghiệm pháp. Các chỉ số khí máu, toan kiềm được kiểm soát trước test ngừng thở.
• Biến đổi sinh lý và biến chứng trong test ngừng thở:
  • Tỷ lệ đạt tiêu chuẩn PaCO2 tăng $\ge 60\text{ mmHg}$ hoặc tăng $\ge 20\text{ mmHg}$ so với giá trị nền sau 10 phút ngắt máy thở.
  • Ghi nhận các biến chứng trong quá trình thực hiện test qua 3 lần khám: Toan hô hấp nặng ($\text{pH} < 7{,}20$), tăng CO2 máu mức độ nặng ($\text{PaCO}_2 \ge 80\text{ mmHg}$), tụt huyết áp tâm thu ($< 90\text{ mmHg}$), rối loạn nhịp tim (nhịp chậm, ngoại tâm thu) dẫn đến một số trường hợp phải dừng test sớm trước 10 phút.
• Sự phù hợp giữa các bác sĩ lâm sàng:
  • Mức độ đồng thuận về kết quả đánh giá các phản xạ thân não (đồng tử giãn $> 4\text{ mm}$ cố định, mất phản xạ ánh sáng, giác mạc, đầu - mắt, mắt - tiền đình, phản xạ ho) giữa bác sĩ Gây mê hồi sức và bác sĩ Ngoại thần kinh đạt sự thống nhất cao ở cả 3 lần khám độc lập.

Bảng tổng hợp các nhóm kết quả chính trong nghiên cứu:

Nội dung khảo sát	Thông số và kết quả theo dõi chính
Mẫu nghiên cứu ban đầu	58 bệnh nhân có điểm GCS 3 điểm được đưa vào quy trình sàng lọc
Mẫu thực hiện lâm sàng	53 bệnh nhân thực hiện đầy đủ quy trình khám lâm sàng qua 3 lần
Mẫu đối chiếu cận lâm sàng	41 bệnh nhân thực hiện đầy đủ các nghiệm pháp cận lâm sàng đối chiếu
Điều kiện tiên quyết	Kiểm soát đạt huyết áp tâm thu $\ge 90\text{ mmHg}$, thân nhiệt $\ge 32^\circ\text{C}$, PaO2 và pH ổn định
Test ngừng thở	Đạt đích PaCO2 $\ge 60\text{ mmHg}$; xuất hiện toan máu, tụt huyết áp, rối loạn nhịp ở một số ca
Đánh giá phản xạ thân não	Mất hoàn toàn phản xạ ánh sáng, giác mạc, đầu - mắt, mắt - tiền đình, phản xạ ho carina
Điện não đồ (EEG)	Xác định hình ảnh đẳng điện kéo dài $\ge 30\text{ phút}$ ở độ nhạy $2\ \mu\text{V/mm}$
Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD)	Ghi nhận dạng sóng 2 pha hoặc đỉnh nhọn tâm thu qua 2 lần đo cách nhau 30 phút
Chụp mạch não (DSA)	Hình ảnh ngừng tuần hoàn não hoàn toàn ở cả hệ tuần hoàn trước và tuần hoàn sau

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích các khía cạnh chuyên môn từ kết quả nghiên cứu:

• Khẳng định tính cấp thiết của việc kiểm soát nghiêm ngặt các điều kiện tiên quyết (đặc biệt là thân nhiệt và huyết áp) nhằm loại bỏ hoàn toàn các yếu tố gây nhiễu trước khi tiến hành thăm khám lâm sàng.
• Phân tích cơ chế bệnh sinh của các biến chứng xuất hiện trong test ngừng thở; khuyến cáo sự cần thiết của việc cung cấp oxy liên tục nồng độ cao vào khí quản và theo dõi khí máu động mạch sát sao để phòng ngừa trụy tim mạch hoặc ngừng tim đột ngột.
• Đánh giá sự đồng thuận giữa bác sĩ Gây mê hồi sức và bác sĩ Ngoại thần kinh qua 3 lần khám; bàn luận về tính cần thiết của quy định hội đồng gồm 3 bác sĩ theo Luật Việt Nam so với thực tiễn 1 - 2 bác sĩ ở các quốc gia phát triển, cũng như tính hợp lý của khoảng thời gian chờ giữa các lần khám lâm sàng.
• So sánh năng lực chẩn đoán, tính khả thi và độ an toàn của các test cận lâm sàng: Nhấn mạnh giá trị của các phương pháp không xâm lấn thực hiện tại giường (TCD và EEG) so với phương pháp tiêu chuẩn vàng DSA vốn đòi hỏi vận chuyển bệnh nhân nặng và tiềm ẩn nguy cơ độc thận từ thuốc đối quang.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm đầu tiên tại Việt Nam về việc áp dụng đồng bộ các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não lâm sàng và cận lâm sàng theo Luật số 75/2006/QH11 và Quyết định số 32/2007/QĐ-BYT trên nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
• Làm sáng tỏ các biến đổi sinh lý bệnh hô hấp, toan kiềm và huyết động trong quá trình thực hiện nghiệm pháp ngừng thở ở bệnh nhân tổn thương sọ não giai đoạn cuối.

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Xác lập quy trình an toàn trong thực hiện test ngừng thở, nhận diện các biến chứng thường gặp (tụt huyết áp, toan hô hấp nặng, rối loạn nhịp tim) để thiết lập biện pháp dự phòng và can thiệp kịp thời tại các khoa hồi sức cấp cứu.
• Chứng minh mức độ phù hợp cao giữa các chuyên khoa độc lập (Gây mê hồi sức và Ngoại thần kinh) trong đánh giá lâm sàng phản xạ thân não, làm tăng độ tin cậy của quy trình chẩn đoán.
• Xác định giá trị ứng dụng của các nghiệm pháp cận lâm sàng tại giường: Đề xuất ưu tiên phối hợp các phương pháp không xâm lấn (EEG và TCD) nhằm khẳng định ngừng hoạt động điện não và ngừng tuần hoàn não, hạn chế tối đa việc phải vận chuyển bệnh nhân đi chụp DSA hoặc CTA khi tình trạng huyết động không cho phép.

Kiến nghị và đề xuất

• Kiến nghị chuẩn hóa quy trình kỹ thuật thực hiện test ngừng thở và quy trình đo TCD, EEG trong chẩn đoán chết não tại các bệnh viện có trung tâm hồi sức và ghép tạng.
• Cung cấp căn cứ khoa học cho các cơ quan quản lý y tế và lập pháp trong việc xem xét điều chỉnh, tối ưu hóa các quy định về tiêu chuẩn thời gian giữa các lần khám và cơ cấu số lượng bác sĩ tham gia chẩn đoán chết não tại Việt Nam.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được tiến hành đơn trung tâm tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trên đối tượng thuần nhất là bệnh nhân chấn thương sọ não nặng; chưa mở rộng đánh giá trên các nhóm bệnh lý thần kinh nội khoa khác dẫn đến chết não (như đột quỵ chảy máu não diện rộng, nhồi máu não diện rộng hoặc tổn thương não thiếu oxy sau ngừng tuần hoàn).
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với các nhóm nguyên nhân gây chết não đa dạng; nghiên cứu sâu hơn về giá trị và độ chuẩn hóa của chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA) đa dãy và chụp đồng vị phóng xạ não trong điều kiện hồi sức tại Việt Nam.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ Gây mê hồi sức, Hồi sức cấp cứu và Ngoại thần kinh: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về quy trình kỹ thuật thăm khám phản xạ thân não, phương pháp kiểm soát điều kiện tiên quyết, kỹ thuật thực hiện an toàn nghiệm pháp ngừng thở và tiêu chuẩn nhận định kết quả EEG, TCD tại giường.
• Đối với nhà quản lý y tế và cơ quan xây dựng chính sách: Cung cấp dữ liệu thực tế làm cơ sở rà soát, sửa đổi các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến tiêu chuẩn chẩn đoán chết não phục vụ công tác hiến ghép tạng.
• Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp khung phương pháp nghiên cứu đánh giá tiêu chuẩn chẩn đoán y học kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Định nghĩa chết não theo quy định pháp lý tại Việt Nam được nêu trong luận án là gì?
Theo Luật số 75/2006/QH11, chết não tại Việt Nam được định nghĩa là tình trạng toàn bộ não bị tổn thương nặng, chức năng của não đã ngừng hoạt động hoàn toàn và người chết não không thể sống lại được.

2. Các điều kiện tiên quyết bắt buộc phải đạt được trước khi tiến hành khám lâm sàng chẩn đoán chết não gồm những gì?
Bao gồm: Xác định rõ nguyên nhân tổn thương não; loại trừ tác dụng của thuốc ức chế thần kinh trung ương (qua tiền sử, xét nghiệm hoặc 5 lần thời gian bán thải $t_{1/2}$) và thuốc giãn cơ (TOF > 0,9); không có rối loạn điện giải, toan kiềm, nội tiết nặng; thân nhiệt $\ge 32^\circ\text{C}$; huyết áp tâm thu $\ge 90\text{ mmHg}$.

3. Tiêu chuẩn xác định test ngừng thở dương tính trong nghiên cứu được quy định như thế nào?
Test ngừng thở dương tính khi bệnh nhân không tự thở lại sau 10 phút ngắt máy thở và kết quả khí máu động mạch có PaCO2 $\ge 60\text{ mmHg}$ hoặc tăng $\ge 20\text{ mmHg}$ so với giá trị nền (delta PaCO2); hoặc trường hợp phải dừng test sớm trước 10 phút do biến chứng nhưng PaCO2 vẫn đạt các ngưỡng trên.

4. Vì sao một số trường hợp chết não vẫn duy trì được nồng độ hormone ADH trong máu?
Do các nhánh động mạch tuyến yên dưới xuất phát từ động mạch cảnh trong đoạn ngoài hộp sọ nên không bị ảnh hưởng bởi áp lực nội sọ tăng cao, tiếp tục cấp máu nuôi dưỡng vùng hậu yên và một phần hạ đồi, duy trì khả năng tiết ADH.

5. Dạng sóng đặc thù trên siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) để xác định ngừng tuần hoàn não là gì?
Dạng sóng đặc thù gồm dạng sóng hai pha (dòng chảy đảo ngược trong thì tâm trương) hoặc các đỉnh nhọn tâm thu ngắn ghi nhận tại các động mạch nội sọ/ngoại sọ, được lặp lại qua hai lần đo cách nhau tối thiểu 30 phút.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Tiến Quân đã khảo sát và đánh giá toàn diện việc thực hiện các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não theo quy định pháp luật Việt Nam trên nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Công trình xác thực mức độ đồng thuận cao giữa các chuyên khoa trong khám phản xạ thân não, chỉ ra các biến chứng cần kiểm soát trong nghiệm pháp ngừng thở, đồng thời khẳng định giá trị thực hành của các kỹ thuật cận lâm sàng không xâm lấn tại giường (TCD và EEG). Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu khoa học phục vụ hoàn thiện quy trình chuyên môn hồi sức và đóng góp luận cứ thực tiễn cho công tác hoàn thiện thể chế pháp lý về chẩn đoán chết não tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam, chẩn đoán chết não là bƣớc cực kỳ quan trọng trong quy trình cho tạng, nhu cầu ghép tạng ngày càng tăng cao nhƣng luôn thiếu nguồn tặng cho ghép. Hiện nay, nguồn tạng cho ghép ngoài từ ngƣời cho sống hiến tạng và bệnh nhân chết tim vừa ngừng đập thì chủ yếu đến từ bệnh nhân chết não. Chẩn đoán chết não luôn đòi hỏi phải tuân thủ các tiêu chuẩn nghiêm ngặt, đủ các điều kiện về chuyên môn, trang thiết bị và công tác tổ chức mà cụ thể đã đƣợc quy định trong luật hoặc hƣớng dẫn (guideline) về chẩn đoán chết não của từng nƣớc [1],[2],[3]. Chết não đƣợc định nghĩa là ngừng không hồi phục tất cả các chức năng não, bao gồm cả thân não hay chết toàn bộ não, định nghĩa này đƣợc áp dụng ở đa số các nƣớc trên thế giới.

Nhƣng Vƣơng quốc Anh (United Kingdom) và một số nƣớc khác, định nghĩa chết não là ngừng không hồi phục chức năng thân não hay chết thân não [4],[5]. Ở Việt Nam, chết não là tình trạng toàn bộ não bị tổn thƣơng nặng, chức năng của não đã ngừng hoạt động và ngƣời chết não không thể sống lại đƣợc [6]. Để chẩn đoán xác định chết não, ngƣời ta đã đƣa ra các tiêu chuẩn bao gồm: Tiêu chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn cận lâm sàng, tiêu chuẩn thời gian chẩn đoán và tiêu chuẩn số ngƣời tham gia chẩn đoán chết não. Tuy nhiên, việc áp dụng các tiêu chuẩn này trong chẩn đoán chết não ở các nƣớc trên thế giới lại có sự khác biệt rất đáng lƣu ý.

Theo kết quả khảo sát của Wijdicks tại 80 nƣớc trên thế giới năm 2002, có đến 60% số nƣớc thực hiện chẩn đoán chết não chỉ bằng lâm sàng là đủ. Tiêu chuẩn cận lâm sàng chỉ sử dụng để hỗ trợ khẳng định chết não khi: Hoặc muốn rút ngắn thời gian chẩn đoán chết não; hoặc lâm sàng không đủ chẩn đoán chết não do có các yếu tố gây nhiễu, hay những khó khăn không thể thực hiện đầy đủ các test lâm sàng chẩn đoán chết não. Tại 40% số nƣớc còn lại và Việt Nam, ngoài chẩn đoán lâm sàng chết não, bắt buộc phải có ít nhất một tiêu chuẩn cận lâm sàng hỗ trợ mới đủ khẳng định chết não [6],[7]. Mặt khác cũng theo Wijdicks và một số nghiên cứu khác, thì tiêu chuẩn thời gian và tiêu chuẩn số LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 2 ngƣời tham gia chẩn đoán chết não cũng rất khác nhau.

Với các nƣớc quy định phải tiến hành ≥ 2 lần chẩn đoán lâm sàng chết não thì khoảng thời gian giữa 2 lần chẩn đoán dao động từ 2 – 72 giờ, một số nƣớc lại không có quy định về khoảng thời gian này. Tiêu chuẩn số ngƣời tham gia chẩn đoán chết não thì với chỉ 1 bác sỹ là phổ biến nhất, Vƣơng quốc Anh yêu cầu 2 bác sỹ, một số đạo luật quy định bắt buộc 2 bác sỹ chỉ ở bệnh nhân đƣợc cân nhắc hiến tạng, các nƣớc quy định ≥ 3 bác sỹ chỉ chiếm 16% trong đó có Việt Nam và 6% các nƣớc còn lại không rõ quy định [6],[8],[9]. Việt Nam, chẩn đoán chết não phải đƣợc thực hiện theo “Luật hiến, lấy, ghép mô bộ phận cơ thể người và hiến lấy xác” số 75/2006/QH11 [6] và Quy định của Bộ Y tế về “Tiêu chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não” số 32/2007/QĐ – BYT [10]. Tuy nhiên từ khi luật ra đời, chƣa thấy có nghiên cứu nào áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán này vào lâm sàng để xác định độ chính xác trong chẩn đoán chết não, có hay không những bất cập còn tồn tại khi luật đi vào thực tế, từ đó lấy làm cơ sở khoa học cho sự bổ sung, chỉnh sửa để luật đƣợc hoàn thiện hơn.

Mặt khác, với 5 test cận lâm sàng khẳng định chết não theo quy định trong luật, cũng chƣa có nghiên cứu nào xác định năng lực chẩn đoán chết não, các ƣu và nhƣợc điểm của mỗi test để đƣa ra các khuyến nghị khi chọn lựa các test này trong thực hành. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Việt Nam trên các bệnh nhân chấn thƣơng sọ não nặng” với 3 mục tiêu: 1. Đánh giá ý nghĩa của các điều kiện tiên quyết trước mỗi lần thực hiện các test lâm sàng chẩn đoán chết não, những thay đổi và biến chứng trong thực hiện test ngừng thở. Xác định sự phù hợp về kết quả của các test lâm sàng chẩn đoán chết não giữa bác sỹ gây mê hồi sức và ngoại thần kinh ở 3 lần thực hiện chẩn đoán.

Xác định đặc tính năng lực chẩn đoán chết não của các test lâm sàng lần 3 và các test cận lâm sàng. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Lịch sử về chết não Năm 1959, Mollaret và Goudon (Pháp) đƣa ra thuật ngữ hôn mê quá mức (coma dépassé) khi mô tả 23 bệnh nhân hôn mê có mất tri giác, mất các phản xạ thân não, ngừng thở và điện não đồ (EEG) đẳng điện – ngày nay gọi là chết não; năm 1968 Đại học Y Harvard xem xét lại định nghĩa chết não và định nghĩa hôn mê không hồi phục, tức chết não là không đáp ứng và mất sự nhận biết, không cử động, không thở, mất các phản xạ thân não và rõ nguyên nhân hôn mê, mặc dù EEG đẳng điện có giá trị nhƣng không đƣợc xem xét là tiêu chuẩn bắt buộc [11]; năm 1971 Mohandas và Chou (2 phẫu thuật viên thần kinh) nhấn mạnh tầm quan trọng của mất chức năng thân não không hồi phục trong chết não (tiêu chuẩn Minnesota); năm 1976 Hội nghị Medical Royal Colleges và Faculties ở Vƣơng quốc Anh (United Kingdom) xuất bản ấn phẩm về chẩn đoán chết não. Trong đó, chết não đƣợc định nghĩa là mất hoàn toàn và không hồi phục chức năng thân não, ấn phẩm này cho những khuyến cáo gồm: Test ngừng thở và chỉ rõ thân não là trung tâm của chức năng não, nếu không có nó thì sự sống không tồn tại [12]; năm 1981 Ủy ban trực thuộc tổng thống về nghiên cứu các vấn đề pháp lý trong y học, nghiên cứu y sinh và hành vi (President’s Committee for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research) của Mỹ công bố các khuyến cáo chẩn đoán chết não, khuyến cáo này khuyên dùng các thăm dò cận lâm sàng (test cận lâm sàng) giúp khẳng định chết não để giảm khoảng thời gian cần theo dõi, nhƣng khuyến cáo cần theo dõi ít nhất 24 giờ ở bệnh nhân có tổn thƣơng não do thiếu ôxy não, và cho rằng loại trừ sốc là một yêu cầu để xác định chết não.

Năm 1995 Hội Thần kinh học Mỹ công bố các tiêu chuẩn trong thực hành chẩn đoán chết não gồm: Hôn mê không hồi phục (rõ nguyên nhân), mất các phản xạ thân não và ngừng thở. Chẩn đoán chết não là LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 chẩn đoán lâm sàng, test cận lâm sàng giúp khẳng định chết não chỉ đƣợc chỉ định khi có các yếu tố gây nhiễu [13]. Và năm 2010 cũng Hội Thần kinh học Mỹ ban hành tiếp một hƣớng dẫn cập nhật dựa trên bằng chứng và kết luận rằng: Không thấy bất kỳ báo cáo nào về sự hồi phục chức năng thần kinh sau chẩn đoán chết não, khi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán chết não đƣa ra năm 1995 [14],[15],[16],[17]. Với chẩn đoán chết não ở trẻ em, năm 1987 tại Mỹ đã xuất bản hƣớng dẫn xác định chết não ở trẻ em, đến năm 2011 Hội Hồi sức tích cực của Viện Nhi khoa Mỹ xem xét lại hƣớng dẫn chẩn đoán chết não ở trẻ em năm 1987, và đƣa ra hƣớng dẫn đƣợc cập nhật đối với sự xác định chết não ở trẻ em [18].

Giải phẫu và chức năng của hệ thần kinh Hệ thần kinh là cơ quan cao cấp nhất của cơ thể, đóng vai trò chỉ huy, kiểm soát và điều hòa mọi hoạt động cơ thể. Về giải phẫu, hệ thần kinh đƣợc chia làm 2 thành phần chính [19],[20],[21],[22]. Hệ thần kinh trung ương: Bao gồm não (nằm trong hộp sọ) và tủy sống (nằm trong ống sống). Não: Bao gồm - Đại não (hay còn gọi là đoan não) gồm: 2 bán cầu đại não nối với nhau bởi các mép liên bán cầu.

Đại não đƣợc chia ra thành các thùy, các hồi nhờ các khe, rãnh. Đại não gồm 2 phần là vỏ não và tổ chức dƣới vỏ.  Vỏ não: Là một chất xám liên tục, bao khắp bán cầu đại não, chỗ dày nhất khoảng 3 – 4cm ăn sâu vào tất cả các khe, rãnh của các hồi, thùy. Vỏ não có chức năng là trung khu cao cấp của hệ thống thần kinh vận động, cảm giác, giác quan và chức năng điều hòa phối hợp, kiểm soát các hoạt động của các tầng phía dƣới của hệ thần kinh, ngoài ra nó còn có hoạt động về ý thức.

 Tổ chức dƣới vỏ: Ngoài đƣờng dẫn truyền thần kinh còn có các nhân xám dƣới vỏ nhƣ nhân đuôi, nhân bèo và nhân trƣớc tƣờng, chức năng của các nhân này là trung khu của đƣờng vận động dƣới vỏ, điều hòa trƣơng lực LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 cơ, là trung khu của vận động không tự chủ, khi tổn thƣơng bệnh nhân có những vận động không tự chủ và rối loạn trƣơng lực. - Gian não (hay não trung gian) gồm một chỗ rỗng hẹp ở giữa là não thất 3, đồi thị ở 2 bên và các vùng quanh đồi. Chức năng chủ yếu là điều hòa hoạt động của hệ thần kinh thực vật, thân nhiệt, chuyển hóa và nội tiết. - Thân não gồm: Hành, cầu, trung não, là trục trung tâm của não nối với tủy sống.

 Hành não là một bộ phận rất quan trọng của hệ thần kinh, bao gồm (1) – Là chặng qua lại của các đƣờng dẫn truyền cảm giác đi lên và vận động đi xuống giữa tủy sống và các thành phần khác của não; (2) – Chứa các nhân nguyên ủy của các dây thần kinh sọ VII, IX, X, XI, XII, các trung tâm kiểm soát nhịp tim, nhịp thở, sự co mạch và các trung tâm khác điều hòa nuốt, nôn, ho, hắt hơi, nấc; (3) – Chất lƣới ở hành não cũng nhƣ ở cầu não, trung não, gian não đóng vai trò quan trọng về nhiều mặt, điều hòa các chức năng thực vật và giữ các trung tâm thần kinh trên trong trạng thái cảnh giác và thức tỉnh.  Cầu não: Chứa các nhân của 4 dây thần kinh sọ gồm dây V, VI, VII và VIII.