ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam, chẩn đoán chết não là bƣớc cực kỳ quan trọng trong quy trình cho tạng, nhu cầu ghép tạng ngày càng tăng cao nhƣng luôn thiếu nguồn tặng cho ghép. Hiện nay, nguồn tạng cho ghép ngoài từ ngƣời cho sống hiến tạng và bệnh nhân chết tim vừa ngừng đập thì chủ yếu đến từ bệnh nhân chết não. Chẩn đoán chết não luôn đòi hỏi phải tuân thủ các tiêu chuẩn nghiêm ngặt, đủ các điều kiện về chuyên môn, trang thiết bị và công tác tổ chức mà cụ thể đã đƣợc quy định trong luật hoặc hƣớng dẫn (guideline) về chẩn đoán chết não của từng nƣớc [1],[2],[3]. Chết não đƣợc định nghĩa là ngừng không hồi phục tất cả các chức năng não, bao gồm cả thân não hay chết toàn bộ não, định nghĩa này đƣợc áp dụng ở đa số các nƣớc trên thế giới.
Nhƣng Vƣơng quốc Anh (United Kingdom) và một số nƣớc khác, định nghĩa chết não là ngừng không hồi phục chức năng thân não hay chết thân não [4],[5]. Ở Việt Nam, chết não là tình trạng toàn bộ não bị tổn thƣơng nặng, chức năng của não đã ngừng hoạt động và ngƣời chết não không thể sống lại đƣợc [6]. Để chẩn đoán xác định chết não, ngƣời ta đã đƣa ra các tiêu chuẩn bao gồm: Tiêu chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn cận lâm sàng, tiêu chuẩn thời gian chẩn đoán và tiêu chuẩn số ngƣời tham gia chẩn đoán chết não. Tuy nhiên, việc áp dụng các tiêu chuẩn này trong chẩn đoán chết não ở các nƣớc trên thế giới lại có sự khác biệt rất đáng lƣu ý.
Theo kết quả khảo sát của Wijdicks tại 80 nƣớc trên thế giới năm 2002, có đến 60% số nƣớc thực hiện chẩn đoán chết não chỉ bằng lâm sàng là đủ. Tiêu chuẩn cận lâm sàng chỉ sử dụng để hỗ trợ khẳng định chết não khi: Hoặc muốn rút ngắn thời gian chẩn đoán chết não; hoặc lâm sàng không đủ chẩn đoán chết não do có các yếu tố gây nhiễu, hay những khó khăn không thể thực hiện đầy đủ các test lâm sàng chẩn đoán chết não. Tại 40% số nƣớc còn lại và Việt Nam, ngoài chẩn đoán lâm sàng chết não, bắt buộc phải có ít nhất một tiêu chuẩn cận lâm sàng hỗ trợ mới đủ khẳng định chết não [6],[7]. Mặt khác cũng theo Wijdicks và một số nghiên cứu khác, thì tiêu chuẩn thời gian và tiêu chuẩn số LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 ngƣời tham gia chẩn đoán chết não cũng rất khác nhau.
Với các nƣớc quy định phải tiến hành ≥ 2 lần chẩn đoán lâm sàng chết não thì khoảng thời gian giữa 2 lần chẩn đoán dao động từ 2 – 72 giờ, một số nƣớc lại không có quy định về khoảng thời gian này. Tiêu chuẩn số ngƣời tham gia chẩn đoán chết não thì với chỉ 1 bác sỹ là phổ biến nhất, Vƣơng quốc Anh yêu cầu 2 bác sỹ, một số đạo luật quy định bắt buộc 2 bác sỹ chỉ ở bệnh nhân đƣợc cân nhắc hiến tạng, các nƣớc quy định ≥ 3 bác sỹ chỉ chiếm 16% trong đó có Việt Nam và 6% các nƣớc còn lại không rõ quy định [6],[8],[9]. Việt Nam, chẩn đoán chết não phải đƣợc thực hiện theo “Luật hiến, lấy, ghép mô bộ phận cơ thể người và hiến lấy xác” số 75/2006/QH11 [6] và Quy định của Bộ Y tế về “Tiêu chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não” số 32/2007/QĐ – BYT [10]. Tuy nhiên từ khi luật ra đời, chƣa thấy có nghiên cứu nào áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán này vào lâm sàng để xác định độ chính xác trong chẩn đoán chết não, có hay không những bất cập còn tồn tại khi luật đi vào thực tế, từ đó lấy làm cơ sở khoa học cho sự bổ sung, chỉnh sửa để luật đƣợc hoàn thiện hơn.
Mặt khác, với 5 test cận lâm sàng khẳng định chết não theo quy định trong luật, cũng chƣa có nghiên cứu nào xác định năng lực chẩn đoán chết não, các ƣu và nhƣợc điểm của mỗi test để đƣa ra các khuyến nghị khi chọn lựa các test này trong thực hành. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Việt Nam trên các bệnh nhân chấn thƣơng sọ não nặng” với 3 mục tiêu: 1. Đánh giá ý nghĩa của các điều kiện tiên quyết trước mỗi lần thực hiện các test lâm sàng chẩn đoán chết não, những thay đổi và biến chứng trong thực hiện test ngừng thở. Xác định sự phù hợp về kết quả của các test lâm sàng chẩn đoán chết não giữa bác sỹ gây mê hồi sức và ngoại thần kinh ở 3 lần thực hiện chẩn đoán.
Xác định đặc tính năng lực chẩn đoán chết não của các test lâm sàng lần 3 và các test cận lâm sàng. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Lịch sử về chết não Năm 1959, Mollaret và Goudon (Pháp) đƣa ra thuật ngữ hôn mê quá mức (coma dépassé) khi mô tả 23 bệnh nhân hôn mê có mất tri giác, mất các phản xạ thân não, ngừng thở và điện não đồ (EEG) đẳng điện – ngày nay gọi là chết não; năm 1968 Đại học Y Harvard xem xét lại định nghĩa chết não và định nghĩa hôn mê không hồi phục, tức chết não là không đáp ứng và mất sự nhận biết, không cử động, không thở, mất các phản xạ thân não và rõ nguyên nhân hôn mê, mặc dù EEG đẳng điện có giá trị nhƣng không đƣợc xem xét là tiêu chuẩn bắt buộc [11]; năm 1971 Mohandas và Chou (2 phẫu thuật viên thần kinh) nhấn mạnh tầm quan trọng của mất chức năng thân não không hồi phục trong chết não (tiêu chuẩn Minnesota); năm 1976 Hội nghị Medical Royal Colleges và Faculties ở Vƣơng quốc Anh (United Kingdom) xuất bản ấn phẩm về chẩn đoán chết não. Trong đó, chết não đƣợc định nghĩa là mất hoàn toàn và không hồi phục chức năng thân não, ấn phẩm này cho những khuyến cáo gồm: Test ngừng thở và chỉ rõ thân não là trung tâm của chức năng não, nếu không có nó thì sự sống không tồn tại [12]; năm 1981 Ủy ban trực thuộc tổng thống về nghiên cứu các vấn đề pháp lý trong y học, nghiên cứu y sinh và hành vi (President’s Committee for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research) của Mỹ công bố các khuyến cáo chẩn đoán chết não, khuyến cáo này khuyên dùng các thăm dò cận lâm sàng (test cận lâm sàng) giúp khẳng định chết não để giảm khoảng thời gian cần theo dõi, nhƣng khuyến cáo cần theo dõi ít nhất 24 giờ ở bệnh nhân có tổn thƣơng não do thiếu ôxy não, và cho rằng loại trừ sốc là một yêu cầu để xác định chết não.
Năm 1995 Hội Thần kinh học Mỹ công bố các tiêu chuẩn trong thực hành chẩn đoán chết não gồm: Hôn mê không hồi phục (rõ nguyên nhân), mất các phản xạ thân não và ngừng thở. Chẩn đoán chết não là LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 chẩn đoán lâm sàng, test cận lâm sàng giúp khẳng định chết não chỉ đƣợc chỉ định khi có các yếu tố gây nhiễu [13]. Và năm 2010 cũng Hội Thần kinh học Mỹ ban hành tiếp một hƣớng dẫn cập nhật dựa trên bằng chứng và kết luận rằng: Không thấy bất kỳ báo cáo nào về sự hồi phục chức năng thần kinh sau chẩn đoán chết não, khi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán chết não đƣa ra năm 1995 [14],[15],[16],[17]. Với chẩn đoán chết não ở trẻ em, năm 1987 tại Mỹ đã xuất bản hƣớng dẫn xác định chết não ở trẻ em, đến năm 2011 Hội Hồi sức tích cực của Viện Nhi khoa Mỹ xem xét lại hƣớng dẫn chẩn đoán chết não ở trẻ em năm 1987, và đƣa ra hƣớng dẫn đƣợc cập nhật đối với sự xác định chết não ở trẻ em [18].
Giải phẫu và chức năng của hệ thần kinh Hệ thần kinh là cơ quan cao cấp nhất của cơ thể, đóng vai trò chỉ huy, kiểm soát và điều hòa mọi hoạt động cơ thể. Về giải phẫu, hệ thần kinh đƣợc chia làm 2 thành phần chính [19],[20],[21],[22]. Hệ thần kinh trung ương: Bao gồm não (nằm trong hộp sọ) và tủy sống (nằm trong ống sống). Não: Bao gồm - Đại não (hay còn gọi là đoan não) gồm: 2 bán cầu đại não nối với nhau bởi các mép liên bán cầu.
Đại não đƣợc chia ra thành các thùy, các hồi nhờ các khe, rãnh. Đại não gồm 2 phần là vỏ não và tổ chức dƣới vỏ. Vỏ não: Là một chất xám liên tục, bao khắp bán cầu đại não, chỗ dày nhất khoảng 3 – 4cm ăn sâu vào tất cả các khe, rãnh của các hồi, thùy. Vỏ não có chức năng là trung khu cao cấp của hệ thống thần kinh vận động, cảm giác, giác quan và chức năng điều hòa phối hợp, kiểm soát các hoạt động của các tầng phía dƣới của hệ thần kinh, ngoài ra nó còn có hoạt động về ý thức.
Tổ chức dƣới vỏ: Ngoài đƣờng dẫn truyền thần kinh còn có các nhân xám dƣới vỏ nhƣ nhân đuôi, nhân bèo và nhân trƣớc tƣờng, chức năng của các nhân này là trung khu của đƣờng vận động dƣới vỏ, điều hòa trƣơng lực LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 cơ, là trung khu của vận động không tự chủ, khi tổn thƣơng bệnh nhân có những vận động không tự chủ và rối loạn trƣơng lực. - Gian não (hay não trung gian) gồm một chỗ rỗng hẹp ở giữa là não thất 3, đồi thị ở 2 bên và các vùng quanh đồi. Chức năng chủ yếu là điều hòa hoạt động của hệ thần kinh thực vật, thân nhiệt, chuyển hóa và nội tiết. - Thân não gồm: Hành, cầu, trung não, là trục trung tâm của não nối với tủy sống.
Hành não là một bộ phận rất quan trọng của hệ thần kinh, bao gồm (1) – Là chặng qua lại của các đƣờng dẫn truyền cảm giác đi lên và vận động đi xuống giữa tủy sống và các thành phần khác của não; (2) – Chứa các nhân nguyên ủy của các dây thần kinh sọ VII, IX, X, XI, XII, các trung tâm kiểm soát nhịp tim, nhịp thở, sự co mạch và các trung tâm khác điều hòa nuốt, nôn, ho, hắt hơi, nấc; (3) – Chất lƣới ở hành não cũng nhƣ ở cầu não, trung não, gian não đóng vai trò quan trọng về nhiều mặt, điều hòa các chức năng thực vật và giữ các trung tâm thần kinh trên trong trạng thái cảnh giác và thức tỉnh. Cầu não: Chứa các nhân của 4 dây thần kinh sọ gồm dây V, VI, VII và VIII.