Chương 1 TỔNG QUAN 1. ĐỘT QUỴ THIẾU MÃU NÃO CẤP 1. Tóm lược giải phẫu tưới máu não Não bộ chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng được cấp máu tốt và có hoạt động chuyển hóa cao. Nó cần tới khoảng 15% cung lượng tim và 20% tổng mức tiêu thụ oxy trong cơ thể.
Não bộ được cấp máu bởi hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Những động mạch này tạo nên một sự tiếp nối phức tạp ở nền não (vòng Willis Các mạch máu từ vòng nối này tỏa đi theo các hướng để tưới máu cho nhiều vùng não khác nhau). Hệ thống động mạch cảnh trong: động mạch cảnh trong đi vào trong hộp sọ, lướt qua xương đá để vào xoang hang, đi tiếp vào khoang dưới nhện và cho một nhánh đi vào hốc mắt, có tên là động mạch mắt và tiếp đó chia thành bốn nhánh: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạch mạc trước và động mạch thông sau. Hệ thống động mạch đốt sống- thân nền: có hai động mạch đốt sống, chúng đi vào lỗ mỏn ngang của đốt sống cổ, chúng đi quanh đốt đội đi tiếp vào lỗ chẩm, tại đây chúng cung cấp máu máu cho nhánh động mạch tiểu não sau dưới, các nhánh cho mặt bên hành tủy.
Hai động mạch đốt sống gặp nhau tại rãnh hành- cầu làm thành động mạch thân nền. Nhìn chung các động mạch cảnh trong và những nhánh của chúng tưới máu cho não trước, ngoại trừ thùy chẩm của bán cầu đại não. Trong khi đó các động mạch đốt sống và những nhánh của chúng tưới máu cho thùy chẩm, thân não và tiểu não. Các mạch máu não có sự tiếp nối phong phú (tuần hoàn bàng hệ) đảm bảo cho sự tưới máu được an toàn.
Có 3 hệ thống tuần hoàn bàng hệ quan trọng: Nối giữa động mạch cảnh ngoài và cảnh trong: Phía trước qua nhánh hàm trong với động mạch mắt thuộc động mạch cảnh trong, phía sau qua nhánh 4 động mạch ống sống với nhánh chẩm của động mạch cảnh ngoài. Nối giữa hai bên bán cầu: giữa hệ động mạch cảnh với hệ động mạch đốt sống-thân nền qua vòng nối Willis. Đây là vòng nối quan trọng nhất. Trên vỏ não có sự kết nối phong phú giữa động mạch não trước, giữa và sau để tưới máu cho vỏ não.
Sự gián đoạn tưới máu não đột ngột quá một vài phút (thường trong vòng 4-10 phút) sẽ gây ra những tổn thương vĩnh viễn. Đây thực sự là nguyên nhân sâu xa gây tử vong cao và di chứng nặng nề của đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp [13], [37], [38]. Vòng nối Willis và các động mạch liên quan [37] 1. Định nghĩa Đột quỵ là tình trạng đột ngột khởi phát các khiếm khuyết thần kinh cục bộ hơn là toàn thể, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ, phản ánh tổn 5 thương não bộ, do bất thường hệ thống mạch máu não một cách tự phát, không phải do nguyên nhân chấn thương [5], [27].
Thiếu máu cục bộ não cấp hoặc nhồi máu não là tình trạng tổn thương một vùng của não xảy ra khi một mạch máu bị tắc do huyết khối, thuyên tắc (lấp mạch) hoặc co mạch. Khu vực não do động mạch đó cấp máu bị thiếu máu và hoại tử [30]. Nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cấp Các nhà lâm sàng phân thành 4 nhóm nguyên nhân chính đưa đến đột quỵ thiếu máu não [12], [27]: (1) Thiếu máu não do bệnh lý mạch máu lớn: phổ biến nhất là xơ vữa động mạch, mảng xơ vữa làm hẹp lòng mạch, cùng với cục huyết khối hình thành trên mảng xơ có thể làm tắc mạch tại chỗ, hoặc gây lấp mạch ở đoạn xa, gây giảm lưu lượng máu. Ngoài ra còn có bóc tách động mạch, loạn sản cơ sợi, tắc động mạch do viêm (như Takayasu) … (2) Thiếu máu não do bệnh lý mạch máu nhỏ: liên quan đến tăng huyết áp.
Huyết áp tăng mạn tính dẫn đến tổn thương các động mạch xuyên nhỏ, sâu trong nhu mô não, khiến cho các động mạch này tắc nghẽn, gây nhồi máu nhỏ, gọi là nhồi máu lỗ khuyết. Các động mạch xuyên có thể tổn thương do thoái hóa lắng đọng lipohyalin, hoại tử fibrin, hoặc hình thành các vi phình mạch Charcot Bouchard với biến chứng tạo huyết khối gây tắc mạch. Bệnh mạch máu nhỏ còn có thể xảy ra do viêm mạch, do thuốc gây nghiện … (3) Thiếu máu não do lấp mạch từ tim: các bệnh tim làm tăng nguy cơ hình thành cục huyết khối trong buồng tim là nguồn cung cấp vật liệu gây lấp mạch não. Bệnh lý thường gặp nhất gây lấp mạch não là rung nhĩ đơn thuần hoặc kết hợp với bệnh van tim (chủ yếu là hẹp van hai lá).
Các bệnh tim mang nguy cơ lấp mạch cao ngoài rung nhĩ còn có cuồng nhĩ kéo dài, hội chứng suy nút xoang, huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van cơ học, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, không nhiễm trùng, u nhầy thất trái, nhồi máu cơ tim 6 mới thành trước, bệnh cơ tim giãn nở. (4) Thiếu máu não do bệnh lý huyết học: chiếm tỷ lệ thấp. Các bệnh lý làm tăng số lượng tế bào máu như đa hồng cầu, tăng tiểu cầu, bệnh bạch cầu cấp hay mạn, và các trạng thái tăng đông di truyền hoặc mắc phải. Sinh bệnh học của đột quỵ thiếu máu não cấp Đột quỵ thiếu máu cấp (ĐQTMNC) là hậu quả của các sự kiện làm giảm hoặc làm ngưng lưu lượng máu não do tình trạng huyết khối, huyết tắc hoặc giảm tưới máu.
Khi lưu lượng máu não giảm, những tế bào thần kinh ngừng họat động, dẫn đến các dấu hiệu khiếm khuyết thần kinh trên lâm sàng. Tổn thương thần kinh không hồi phục khi lưu lượng máu não giảm tới 10-15 ml/100mg/phút. Vùng nhồi máu có thể được chia làm hai: vùng trung tâm có lưu lượng rất thấp và bao quanh là vùng giảm lưu lượng không quá thấp. Vùng trung tâm nhồi máu tổn thương không hồi phục ngay giờ đầu.
Khu vực xung quanh vùng hoại tử có lưu lượng máu 23 ml/100g/phút, với lưu lượng này đủ cho tế bào không chết nhưng không hoạt động được gọi là vùng tranh tối tranh sáng hay còn gọi là vùng điều trị vì nếu hồi phục lưu lượng máu thì tế bào não hoạt động trở lại bình thường. Trong vùng trung tâm các tế bào hình sao tổn thương sớm nhất, phù não xuất hiện vào khoảng 3 giờ sau tai biến và tiến tới tối đa 4 giờ, tồn tại hơn 72 giờ, còn neuron bị tổn thương chậm hơn chỉ thấy sau 6 giờ và đặc biệt rõ sau 24 giờ và kéo dài khoảng một tháng, kế đó là thực bào do bạch cầu đa nhân và các đại thực bào kéo dài một tháng hoặc hơn [16], [30]. Vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng Vùng tranh tối tranh sáng được xác định là vùng thiếu máu não mất điện sinh lý nhưng vẫn còn duy trì điện thế màng và điện thế hoạt động xuyên màng. Vùng tranh tối tranh sáng còn là vùng mô não được tưới máu dưới mức bình thường nhưng chưa đến mức hoại tử như vùng trung tâm trong nhiều giờ sau 7 đột quỵ.
Nhiều tác giả (Hakin, Astrup…) xác định vùng tranh tối tranh sáng như là vùng “phục hồi cơ sở”, vùng có thể “sống được”. Từ những cơ sở trên, một khái niệm được đưa ra là “cửa sổ điều trị” trong đột quỵ [30]. Ngày nay, thế giới đã và đang có nhiều nghiên cứu can thiệp thuốc nhằm mục đích bảo tồn mô thần kinh của vùng tranh tối tranh sáng. Việc áp dụng điều trị các tác nhân tan huyết khối (rtPA) và can thiệp đường động mạch với bệnh nhân ĐQTMNC cho phép tái lưu thông mạch máu [19].
Như vậy, những tế bào nằm trong vùng tranh tối tranh sáng này có thể được cứu thoát trước khi tổn thương không hồi phục xuất hiện. Lưu lượng máu được hồi phục có thể giảm bớt những tác hại của thiếu máu chỉ khi được thực hiện thật nhanh chóng. Nhóm thuốc bảo vệ thần kinh cũng có tác dụng bảo tồn vùng mô tranh tối tranh sáng, nhằm nới rộng cửa sổ điều trị, tạo điều kiện cho tái thông mạch máu, tuy nhiên vẫn chưa có thử nghiệm lâm sàng nào giải quyết thỏa đáng vấn đề này [30]. Một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ thiếu máu não 1.
Nhóm yếu tố nguy cơ không thay đổi được Tuổi, giới, chủng tộc/dân tộc, di truyền, tiền sử gia đình là những yếu tố nguy cơ của ĐQ không thay đổi được. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều đưa đến kết luận ĐQ tăng dần theo lứa tuổi và tăng vọt lên từ lứa tuổi 50 trở lên. Tuổi càng cao lớn thì bệnh mạch máu càng nhiều, mà trước hết là xơ vữa động mạch, có khi tuổi càng lớn càng tích tụ càng nhiều các yếu tố nguy cơ. Gần như nam giới bị nhiều hơn phái nữ từ 1,5 đến 2 lần.
Như ở Hoa Kỳ, người da đen có tần suất ĐQ gấp 1,5 lần ở nam và 2,3 lần cao hơn người da trắng. Tiền sử gia đình cũng cho chúng ta định hướng dự phòng. Có thể coi tuổi, giới, tiền sử gia đình là những yếu tố nhận dạng khá quan trọng, mặc dù không thể thay đổi được nhưng nó giúp cho chúng ta tầm soát tích cực các yếu tố nguy cơ khác [15], [29]. Nhóm yếu tố nguy cơ thay đổi được Tăng huyết áp: được coi là nguy cơ hàng đầu của ĐQ.
Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành các mảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch, tạo các phình mạch nhỏ trong não, dễ gây trạng thái nhồi máu ổ khuyết, chảy máu não và các rối loạn khác [14], [15], [31], Các bệnh lý tim: như hẹp van 2 lá và/ hoặc rung nhĩ do thấp tim là yếu tố nguy cơ quan trọng sinh ĐQ thể nhồi máu não ở các nước đang phát triển. Các nguyên nhân chủ yếu của tắc mạch não nguyên nhân từ tim là rung nhĩ, nhồi máu cơ tim cấp, phì đại thất trái, van tim cơ học, bệnh cơ tim dãn nở… Rung nhĩ là dấu chỉ điểm tim mạch rõ ràng nhất và có thể điều trị được [15], [31]. Rối loạn lipide máu: một bằng chứng hiển nhiên là tình trạng tăng cholesterol và triglyceride trong máu có liên quan đến bệnh mạch vành (yếu tố nguy cơ độc lập). Không chỉ thế mà sự giảm HDL- cholesterol cũng làm tăng nguy cơ các bệnh tim mạch trong đó có ĐQ.
Tăng LDL-cholesterol là yếu tố nguy cơ cho ĐQTMNC và tần suất ĐQ cũng cao hơn bình thường ở nhóm gia đình có tăng lipide máu [15], [31]. Đái tháo đường: đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập đối với ĐQTMNC.