Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Tạ Đăng Quang với đề tài "Nghiên cứu độc tính và tác dụng điều trị bệnh gút mạn tính của viên nang cứng Tam Diệu Gia Vị trên thực nghiệm và lâm sàng", chuyên ngành Y học cổ truyền, mã số 62.01, được hoàn thành năm 2020 tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Văn Trịnh và PGS. Trần Việt Hùng.

Bệnh gút (gout) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa nhân purin đặc trưng bởi tình trạng tăng acid uric máu. Khi acid uric bị bão hòa ngoài màng tế bào sẽ gây lắng đọng tinh thể monosodium urat (MSU) tại các tổ chức mô, dẫn đến viêm khớp cấp tính, viêm khớp mạn tính, hình thành hạt tophi và bệnh thận kẽ do gút. Theo Anne-Kathrin Tausche (2009), có từ 1% đến 2% người trưởng thành tại các quốc gia phát triển mắc bệnh và tỷ lệ này đang gia tăng tại các nước đang phát triển do thay đổi chế độ dinh dưỡng, tuổi thọ tăng và sự gia tăng của hội chứng chuyển hóa. Tại Việt Nam, thống kê tại khoa Cơ Xương Khớp thuộc Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 1996 - 2000 ghi nhận bệnh gút chiếm 10,6% tổng số bệnh nhân khớp điều trị nội trú.

Trong Y học hiện đại, việc điều trị bệnh gút mạn tính sử dụng các thuốc hạ acid uric kết hợp nhóm thuốc chống viêm. Quá trình điều trị kéo dài nhiều tháng thường đi kèm nhiều tác dụng không mong muốn: thuốc chống viêm không steroid gây kích ứng dạ dày; Colchicin gây tiêu chảy và rối loạn tiêu hóa; Allopurinol có tỷ lệ gây dị ứng thuốc cao ở quần thể người châu Á; Febuxostat làm tăng tỷ lệ biến cố tim mạch và có chi phí điều trị cao. Trong Y học cổ truyền, bệnh gút thuộc phạm trù chứng Thống phong. Bài thuốc cổ phương Tam diệu thang (gồm Hoàng bá, Thương truật, Ngưu tất) đã được chứng minh có tác dụng chống viêm và hạ acid uric máu trên thực nghiệm. Nhóm tác giả phát triển bài thuốc Tam Diệu Gia Vị (TDGV) dưới dạng viên nang cứng nhằm cung cấp một chế phẩm có nguồn gốc dược liệu, có kiểm chứng khoa học về an toàn và hiệu quả điều trị.

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Nghiên cứu độc tính cấp và bán trường diễn của viên nang cứng TDGV trên thực nghiệm.
  2. Đánh giá tác dụng hạ acid uric, chống viêm và giảm đau của viên nang cứng TDGV trên thực nghiệm.
  3. Đánh giá tác dụng điều trị và tác dụng không mong muốn của viên nang cứng TDGV trong điều trị bệnh nhân gút mạn tính có tăng acid uric máu.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng thực nghiệm: Chuột nhắt trắng chủng Swiss (trọng lượng 20 ± 2g), chuột cống trắng chủng Wistar (trọng lượng 190 - 230g), thỏ chủng New Zealand White (trọng lượng 2,0 - 2,5kg).
  • Đối tượng lâm sàng: Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh gút mạn tính có tăng acid uric máu theo tiêu chuẩn Bennett - Wood (1968), được biện chứng theo Y học cổ truyền thuộc thể đàm thấp ứ trệ.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu thực nghiệm tiến hành tại Viện Kiểm nghiệm thuốc Trung ương, Bộ môn Dược lý Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Dược lực Trường Đại học Dược Hà Nội và Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội. Thử nghiệm lâm sàng thực hiện tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội.
  • Phạm vi thời gian: Nghiên cứu độc tính bán trường diễn kéo dài 8 tuần trên thỏ; nghiên cứu lâm sàng đánh giá hiệu lực điều trị sau 6 tuần và theo dõi tái phát sau 4 tuần ngừng thuốc (thời điểm tuần thứ 10).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án điểm lại hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến cơ chế bệnh sinh và dược liệu điều trị thống phong:

Các nghiên cứu thực nghiệm:

  • Nghiên cứu quốc tế: Tác giả Kong L.D. và cộng sự (2000) khảo sát 122 mẫu dịch chiết methanol từ dược liệu tại Trung Quốc, xác định Quế chi (Cinnamomum cassia) có khả năng ức chế enzym xanthin oxidase (XO) mạnh với IC50 đạt 18 µg/ml, Cúc hoa (Chrysanthemum indicum) đạt 22 µg/ml và Cỏ giáp trạng (Lycopus europaeus) đạt 26 µg/ml, bên cạnh các dược liệu như Trà xanh và hạt Nhãn. Nghiên cứu tại Malaysia khảo sát khả năng ức chế XO của các thảo dược: lá Đu đủ (Carica papaya) đạt 79,28 ± 0,3%, vỏ quả xanh đạt 75,52 ± 0,1%, lá Hồng xiêm (Manilkara zapota) đạt 73,04 ± 2,7%, lá Nhãn đạt 39,42 ± 0,3%, lá Khế đạt 20,73 ± 0,7%.
  • Nghiên cứu tại Việt Nam: Tác giả Hoàng Thị Thanh Thảo khảo sát 91 mẫu cao toàn phần từ 212 mẫu cây thuốc của Viện Dược liệu, xác định 4 dược liệu ức chế XO mạnh nhất gồm Mũi chông (Clinacanthus nutans, IC50 = 30,4 µg/ml), Chông chông (Smilax perfoliata, IC50 = 49,3 µg/ml), Thiên niên kiện (Homalomena occulta, IC50 = 58,1 µg/ml) và Mán đĩa (Archidendron clypearia). Trần Minh Ngọc và cộng sự chứng minh Quế chi có tác dụng ức chế XO. Phan Thị Thanh Hòa (2010) ghi nhận Tam diệu thang làm giảm mức độ phù chân chuột thực nghiệm tới 46%, với hoạt tính tập trung ở phân đoạn n-butanol. Xian Y.F. và cộng sự chứng minh Hoàng bá ức chế các chất trung gian viêm COX-2, IL-1β, IL-6 và TNF-α. Đỗ Tất Lợi xác định tác dụng lợi niệu của Râu ngô và Trử ma diệp.

Các nghiên cứu lâm sàng:

  • Nghiên cứu quốc tế: Triệu Tân Hồng (2008) đánh giá viên Khu trọc kiện thận trên 168 bệnh nhân gút, tỷ lệ cải thiện acid uric đạt 91,3% so với 88,5% của nhóm chứng dùng Thông ích phong ninh (p < 0,05). Chung Hiểu Phong (2013) nghiên cứu viên Hổ trượng thống phong đối chứng với Diclofenac Sodium trên 130 bệnh nhân viêm khớp gút cấp, ghi nhận cải thiện triệu chứng tương đương (84,6% so với 83,1%, p > 0,05) nhưng nhóm thảo dược cải thiện nồng độ acid uric, IL-6, CRP và bảo vệ gan thận tốt hơn (p < 0,05). Qiu Renbin và cộng sự (2008) dùng Tứ diệu tán gia giảm trên 60 bệnh nhân đối chứng với Allopurinol 0,1g/ngày, cải thiện triệu chứng đạt 86,7% so với 68,3% (p < 0,01). Vương Lan (2011) điều trị 46 bệnh nhân bằng Quế chi thược dược tri mẫu thang gia giảm đạt tỷ lệ hiệu quả 91%. Yan Gang Wang và cộng sự (2014) thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi hỗn hợp Chuanhu đối chứng với Colchicin trên 176 bệnh nhân gút cấp, tỷ lệ tái phát ở nhóm thảo dược là 12,50% so với 14,77% ở nhóm Colchicin (p < 0,05).
  • Nghiên cứu tại Việt Nam: Nguyễn Văn Ba và cộng sự (2010) nghiên cứu bài "Tứ diệu định thống phong" tại Bệnh viện Bạch Mai trên 45 bệnh nhân, hiệu quả chung đạt 91,1%. Hoàng Văn Bính và cộng sự (2008) dùng bài "GLP hạ acid uric máu" trên 60 bệnh nhân tại Bệnh viện Y học cổ truyền Hà Đông đạt hiệu quả 95%. Đặng Thị Như Hoa và cộng sự (2011) nghiên cứu "Cao vương tôn" trên 60 bệnh nhân tại Bệnh viện Y học cổ truyền Yên Bái đạt hiệu quả 88,83%. Nguyễn Minh Hà và cộng sự (2011) đánh giá "Thống phong hoàn" trên 139 người bệnh tại Viện Y học cổ truyền Quân đội và Viện Quân y 103 đạt hiệu quả 94,6%. Phạm Thị Lý và cộng sự (2013) nghiên cứu bài thuốc HPA trên 50 bệnh nhân đạt hiệu quả 94%. Nguyễn Đình Thuyên và cộng sự (2010) đánh giá bài Khổ phục thang trên 33 bệnh nhân đạt 90,9%. Nguyễn Thị Tuyết Minh (2018) thử nghiệm cốm tan Tứ diệu tán trên 120 bệnh nhân gút mạn tính, giảm acid uric máu trung bình 200,42 ± 100,14 µmol/l, hiệu quả chung đạt 98,33%.

Khoảng trống nghiên cứu được lựa chọn giải quyết: Phần lớn các nghiên cứu trước chỉ tiếp cận bài thuốc cổ phương dưới dạng thuốc sắc truyền thống hoặc khảo sát một giai đoạn bệnh lý đơn lẻ. Luận án giải quyết việc chuẩn hóa bài thuốc gia vị từ Tam diệu thang thành dạng viên nang cứng 500 mg, khảo sát chuỗi dữ liệu thực nghiệm toàn diện (độc tính cấp, độc tính bán trường diễn, cơ chế kép hạ acid uric máu, chống viêm, giảm đau) kết hợp đánh giá lâm sàng có đối chứng trên bệnh nhân gút mạn tính thể đàm thấp ứ trệ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết Y học hiện đại:

  • Bệnh gút do mất cân bằng giữa quá trình tổng hợp và đào thải acid uric. Acid uric hình thành dưới sự xúc tác của enzym xanthin oxidase (XO). Tại thận, quá trình bài tiết và tái hấp thu acid uric được điều hòa bởi các protein vận chuyển: URAT1 (mã hóa bởi gen SLC22A12), OAT4 (gen SLC22A11) và GLUT9 (gen SLC2A9) tham gia tái hấp thu urat; kênh hUAT và ABCG2 tham gia bài tiết urat.
  • Tinh thể MSU gây đáp ứng viêm thông qua thụ thể TLR2, kích hoạt phức hợp thụ thể dạng NOD (NLRP) và con đường tín hiệu TLR2/4-MyD88, dẫn đến phóng thích các cytokine tiền viêm như IL-1β, TNF-α, IL-6, CXCL8 và enzym cyclooxygenase (COX). Sự thực bào tinh thể MSU của bạch cầu trung tính dẫn đến hiện tượng chết tế bào theo kiểu tạo bẫy ngoại bào (NETosis), kết tập thành các bẫy ngưng kết (aggNETs) bao bọc tinh thể hình thành hạt tophi mạn tính.
  • Khung phân loại thuốc hạ acid uric: Nhóm ức chế tổng hợp acid uric (Allopurinol, Febuxostat); nhóm tăng đào thải acid uric qua ức chế tái hấp thu tại ống thận (Probenecid, Sulfinpyrazon, Benzbromaron, Lesinurad); nhóm tiêu hủy acid uric (Uricase, Pegloticase).

Cơ sở lý luận Y học cổ truyền:

  • Thống phong thuộc phạm trù chứng Tý (khí huyết bế tắc). Bệnh sinh liên quan đến suy giảm công năng ba tạng: Tỳ khí hư nhược không vận hóa được thủy cốc sinh đàm trọc; Thận hư suy giảm chức năng khí hóa thủy dịch làm ứ trệ trọc độc; Can sơ tiết thất điều. Khi chính khí suy giảm, tà khí phong, hàn, thấp xâm nhập kinh lạc gây ứ trệ, hóa nhiệt sinh bệnh.
  • Bài thuốc nghiên cứu: Tam Diệu Gia Vị (TDGV) phát triển từ bài cổ phương Tam diệu thang (Y học chính truyền).

Công thức bài thuốc viên nang cứng TDGV (hàm lượng 500 mg/viên):

Vị thuốc Tên khoa học Hàm lượng (mg) Vai trò trong phương tễ
Hoàng bá Phellodendron amurense Rupr. 100 Quân (Thanh nhiệt táo thấp, tả tướng hỏa)
Thương truật Atractylodes lancea (Thunb.) 100 Quân (Táo thấp kiện tỳ, trừ đàm)
Dây đau xương Tinospora sinensis Merr. 100 Thần (Trừ phong thấp, thư cân hoạt lạc)
Thiên niên kiện Homalomena aromatica (Roxb.) 40 Thần (Khu phong trừ thấp, mạnh gân cốt)
Ngưu tất Achyranthes bidentata Blume 40 Tá (Hoạt huyết chỉ thống, bổ can thận)
Râu ngô Stigmata Maydis 40 Quân (Lợi niệu thông lâm, thanh nhiệt)
Trử ma diệp Boehmeria nivea (L.) Gaud. 40 Quân (Lợi niệu, tả nhiệt tán ứ)
Quế chi Cinnamomum cassia Blume 40 Sứ (Ôn kinh thông mạch, dẫn dược quy kinh)

Thuốc do Công ty Cổ phần Dược phẩm Trung ương Mediplantex sản xuất đạt tiêu chuẩn cơ sở. Liều dùng lâm sàng: Uống 6 viên/ngày, chia 2 lần sáng - chiều sau ăn 30 phút. Chỉ định: Thống phong thể đàm thấp ứ trệ. Pháp điều trị: Thanh nhiệt, trừ thấp, lợi niệu.

Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm:

  • Độc tính cấp: Đánh giá trên chuột nhắt trắng Swiss theo phương pháp Behrens, dùng liều uống tăng dần trong cùng thể tích, theo dõi liên tục trong 72 giờ và tiếp tục quan sát đến ngày thứ 7 để xác định giá trị LD50.
  • Độc tính bán trường diễn: Thực hiện trên thỏ New Zealand White theo quy định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trong 8 tuần liên tục. Thỏ chia 3 lô (10 con/lô): Lô chứng (uống nước cất 5 ml/kg/ngày), Lô trị 1 (uống TDGV 240 mg/kg/ngày), Lô trị 2 (uống TDGV 720 mg/kg/ngày). Theo dõi thể trọng, xét nghiệm huyết học (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, hemoglobin, hematocrit), sinh hóa chức năng gan (AST, ALT, bilirubin toàn phần, protein toàn phần) và chức năng thận (creatinin) tại T0, sau 4 tuần và sau 8 tuần. Mổ quan sát đại thể và kiểm tra cấu trúc vi thể gan, thận trên 30% số thỏ ở mỗi lô tại Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội.
  • Tác dụng hạ acid uric máu:
    • Mô hình 1 (in vivo): Gây tăng acid uric máu bằng tiêm màng bụng liều duy nhất kali oxonat 500 mg/kg trên chuột nhắt trắng. Chia 5 lô (10 con/lô): Lô 1 (chứng sinh học), Lô 2 (chứng bệnh), Lô 3 (chứng dương: Allopurinol 20 mg/kg), Lô 4 (TDGV liều thấp 0,72 g/kg), Lô 5 (TDGV liều cao).
    • Mô hình 2 (in vivo): Đánh giá tác dụng tăng thể tích nước tiểu và tăng bài xuất acid uric qua nước tiểu trên chuột thực nghiệm.
    • Mô hình in vitro: Đánh giá khả năng ức chế enzym xanthin oxidase (từ sữa bò) bằng đo quang phổ trên đĩa vi thể 96 giếng ở bước sóng xác định, tính toán giá trị IC50 so với Allopurinol.
  • Tác dụng giảm đau: Sử dụng mô hình mâm nóng (Hot plate model DS37) đánh giá thời gian phản ứng chịu nhiệt và máy đo ngưỡng đau cơ học Dynamic Plantar Aesthesiometer 37450 (Ugo Basile, Ý), đối chứng với Codein phosphat.
  • Tác dụng chống viêm: Mô hình gây phù bàn chân chuột bằng carrageenin đo bằng máy Plethysmometer No 7250 (Ugo Basile) và mô hình túi dịch rỉ viêm (đo thể tích dịch rỉ viêm, định lượng số lượng bạch cầu và hàm lượng protein trong dịch rỉ), đối chứng với Aspirin 100 mg.

Phương pháp nghiên cứu lâm sàng:

  • Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng có nhóm đối chứng, so sánh trước và sau điều trị.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh gút mạn tính theo tiêu chuẩn Bennett - Wood (1968) có nồng độ acid uric máu tăng, thuộc thể đàm thấp ứ trệ theo YHCT.
  • Phác đồ can thiệp: Bệnh nhân nhóm nghiên cứu dùng viên nang cứng TDGV liều 6 viên/ngày (3 viên/lần, 2 lần/ngày) trong 6 tuần; theo dõi duy trì sau ngừng thuốc 4 tuần (thời điểm tuần 10).
  • Tiêu chí đánh giá: Nồng độ acid uric máu (µmol/l), mức độ hạ acid uric máu, điểm đau theo thang điểm nhìn VAS (Visual Analog Scale), chỉ số khớp đau, tỷ lệ tái phát đau khớp sau ngừng thuốc, mức độ cải thiện triệu chứng YHCT, các chỉ số huyết học và sinh hóa an toàn gan mật (AST, ALT), thận (creatinin).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện cơ sở dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh phân tử của bệnh gút và các phương pháp can thiệp của Y học hiện đại và Y học cổ truyền:

  • Tổng hợp tỷ lệ mắc gút trên thế giới: Mỹ (3,9% năm 2008), Canada (3,8% năm 2012), Pháp (0,9% năm 2013), Anh và Đức (1,4% giai đoạn 2000 - 2005), New Zealand (2,69%), Úc (9,7% năm 2002), Đài Loan (6,25% năm 2010), Trung Quốc (1,1% giai đoạn 2000 - 2014).
  • Phân tích cơ chế bệnh sinh gút: Gút nguyên phát (>95% trường hợp), gút thứ phát (2 - 5% do suy thận mạn tính hoặc thuốc lợi tiểu), bất thường enzym di truyền (thiếu HGPRT hoặc tăng hoạt tính PRPP). Phân tích cơ chế mức độ phân tử của các gen SLC2A9 (tổng hợp GLUT9), SLC22A12 (mã hóa URAT1), SLC22A11 (mã hóa OAT4) và ABCG2. Phân tích cơ chế miễn dịch qua trung gian thụ thể TLR2, phức hợp NLRP3/NLRP, bài tiết cytokine tiền viêm (IL-1β, TNF-α, IL-6) và quá trình NETosis tạo hạt tophi mạn tính.
  • Tổng hợp tiêu chuẩn chẩn đoán Bennett - Wood (1968) dựa trên tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp/hạt tophi (tiêu chuẩn A) hoặc thỏa mãn ít nhất 2 trong 4 yếu tố lâm sàng của tiêu chuẩn B.
  • Bảng so sánh đặc điểm dược lý giữa Allopurinol và Febuxostat theo tài liệu tác giả trình bày:
Tiêu chí Allopurinol Febuxostat (Uloric)
Năm FDA phê duyệt 1966 2009
Cơ chế ức chế XO Ức chế XO có nhân purin Ức chế XO không có nhân purin
Tác động chuyển hóa Giảm sản xuất acid uric Giảm sản xuất acid uric
Cơ quan chuyển hóa chính Chuyển hóa qua thận Chuyển hóa qua gan
  • Hệ thống hóa quan điểm YHCT: Chứng Thống phong thuộc chứng Tý; phân định nguyên nhân theo nội nhân (rối loạn chức năng Can, Tỳ, Thận), ngoại nhân (phong, hàn, thấp) và bất nội ngoại nhân (ẩm thực ẩm tửu thất điều). Phân tích đặc điểm triệu chứng và phương dược của 4 thể lâm sàng: Thể phong thấp nhiệt (Bạch hổ gia quế chi thang), thể phong hàn thấp (Ý dĩ nhân thang), thể đàm thấp ứ trệ (Đào hồng ẩm hợp nhị trần thang) và thể khí huyết hư can thận hư (Độc hoạt tang ký sinh thang).
  • Phân tích cơ sở phối ngũ bài thuốc nghiên cứu Tam Diệu Gia Vị trên nền tảng Tam diệu thang kết hợp Dây đau xương, Thiên niên kiện, Râu ngô, Trử ma diệp, Quế chi.

Chương 2: Chất liệu, đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết chất liệu, trang thiết bị, đối tượng và quy trình thực nghiệm và lâm sàng:

  • Chất liệu thuốc và hóa chất: Viên nang cứng TDGV 500 mg (lô sản xuất đạt tiêu chuẩn cơ sở do Mediplantex sản xuất); thuốc đối chứng Allopurinol STADA 300 mg, Aspirin 100 mg (Traphaco), Codein phosphat (Viện Kiểm nghiệm thuốc Trung ương). Hóa chất: Oxonic acid potassium salt (Sigma-Aldrich, Đức), enzym XO từ sữa bò (0,8 U/mg protein, Sigma-Aldrich), xanthin ≥ 99%, kit định lượng acid uric (Hungary), kit định lượng protein (Hospitex, Ý), CMC-Na.
  • Hệ thống trang thiết bị: Máy đo phù Plethysmometer No 7250 (Ugo Basile), máy Hot plate DS37 (Ugo Basile), máy Dynamic Plantar Aesthesiometer 37450 (Ugo Basile), máy xét nghiệm huyết học Boule Exigo (Thụy Điển), máy sinh hóa bán tự động Erba (Ấn Độ), hệ thống máy đọc ELISA Biotek (Hoa Kỳ).
  • Mô hình động vật:
    • Chuột nhắt trắng Swiss (20 ± 2g) phục vụ khảo sát độc tính cấp (theo phương pháp Behrens), mô hình tăng acid uric máu bằng tiêm màng bụng kali oxonat 500 mg/kg, mô hình mâm nóng và mô hình gây phù chân bằng carrageenin.
    • Chuột cống trắng Wistar (190 - 230g) phục vụ mô hình túi dịch rỉ viêm và đo ngưỡng đau cơ học.
    • Thỏ New Zealand White (2,0 - 2,5kg) phục vụ nghiên cứu độc tính bán trường diễn 8 tuần (chia lô chứng uống nước cất 5 ml/kg/ngày, lô trị 1 uống TDGV 240 mg/kg/ngày, lô trị 2 uống TDGV 720 mg/kg/ngày).
  • Thiết kế lâm sàng: Can thiệp lâm sàng có đối chứng tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội trên bệnh nhân gút mạn tính thể đàm thấp ứ trệ theo tiêu chuẩn Bennett - Wood (1968). Theo dõi hiệu quả điều trị sau 6 tuần dùng thuốc và tái khám sau 4 tuần ngưng thuốc (tuần thứ 10), đảm bảo các nguyên tắc đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này trình bày các số liệu thực nghiệm và lâm sàng thu được:

  • Kết quả độc tính cấp và bán trường diễn trên thực nghiệm:
    • Độc tính cấp: Cho chuột nhắt trắng uống viên nang cứng TDGV ở liều cao nhất có thể cho uống qua kim cong dạ dày mà không ghi nhận chuột chết trong 72 giờ và 7 ngày theo dõi; không xác định được liều gây chết 50% động vật (LD50).
    • Độc tính bán trường diễn: Sau 8 tuần uống thuốc liên tục trên thỏ ở cả hai mức liều 240 mg/kg/ngày và 720 mg/kg/ngày, thể trọng thỏ tăng trưởng đều đặn không sai khác so với lô chứng; các chỉ số tạo máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, hemoglobin, hematocrit) biến thiên trong giới hạn sinh lý; hoạt độ AST, ALT, nồng độ bilirubin toàn phần, protein toàn phần và creatinin máu duy trì ở mức bình thường; quan sát đại thể và cấu trúc vi thể mô gan, thận thỏ ở các lô trị không có sự khác biệt bệnh lý so với lô chứng.
  • Tác dụng hạ acid uric, giảm đau và chống viêm trên thực nghiệm:
    • Tác dụng hạ acid uric: Trên mô hình chuột nhắt gây tăng acid uric máu bằng kali oxonat (mô hình 1), TDGV làm giảm nồng độ acid uric máu có ý nghĩa thống kê so với lô chứng bệnh. Trên mô hình 2, TDGV làm tăng thể tích nước tiểu và tăng bài xuất acid uric qua nước tiểu. Thử nghiệm in vitro chứng minh mẫu thử TDGV ức chế trực tiếp enzym XO và xác lập được giá trị IC50 tương ứng.
    • Tác dụng giảm đau: TDGV làm kéo dài thời gian phản ứng chịu nhiệt của chuột trên máy Hot plate và nâng cao ngưỡng đau cơ học trên máy Dynamic Plantar Aesthesiometer so với lô chứng.
    • Tác dụng chống viêm: Trên mô hình gây phù chân chuột nhắt bằng carrageenin, TDGV ức chế mức độ tăng thể tích chân chuột tại các thời điểm đo trên máy Plethysmometer. Trên mô hình túi dịch rỉ viêm ở chuột cống, TDGV làm giảm thể tích dịch rỉ viêm, giảm số lượng bạch cầu di chuyển vào ổ viêm và giảm hàm lượng protein trong dịch rỉ viêm.
  • Kết quả nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân gút mạn tính có tăng acid uric máu:
    • Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân bố bệnh nhân chủ yếu là nam giới, nhóm tuổi trung niên, có các yếu tố nguy cơ về chế độ ăn giàu purin, uống rượu bia và chỉ số BMI vượt ngưỡng chuẩn; vị trí khớp đau tập trung nhiều nhất ở khớp bàn ngón chân cái, khớp cổ chân và khớp gối.
    • Hiệu lực hạ acid uric máu: Sau 6 tuần điều trị bằng viên nang cứng TDGV, nồng độ acid uric máu trung bình của nhóm nghiên cứu giảm có ý nghĩa so với trước điều trị; tỷ lệ bệnh nhân đạt mức hạ acid uric máu mục tiêu ở mức cao. Tại thời điểm sau 4 tuần dừng điều trị (tuần 10), tỷ lệ duy trì ổn định nồng độ acid uric máu của nhóm nghiên cứu được giữ vững.
    • Hiệu quả giảm đau và cải thiện triệu chứng lâm sàng: Điểm đau trung bình theo thang VAS và chỉ số khớp đau giảm dần có ý nghĩa thống kê qua các thời điểm tuần 3 và tuần 6; tỷ lệ bệnh nhân bị đau khớp tái phát sau 4 tuần ngừng điều trị ở mức thấp. Các triệu chứng theo YHCT (sưng đau khớp, rêu lưỡi trắng nhờn bệu, cảm giác nặng nề) đều cải thiện rõ rệt.
    • Đánh giá tính an toàn: Bệnh nhân dung nạp thuốc tốt; các chỉ số huyết học và sinh hóa gan (AST, ALT), thận (creatinin) sau 6 tuần điều trị không có sự biến đổi bệnh lý so với trước điều trị ở cả nhóm nghiên cứu và nhóm chứng.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả luận giải các phát hiện nghiên cứu dựa trên đối chiếu lý thuyết và thực tiễn:

  • Về độ an toàn: Việc không xác định được giá trị LD50 ở đường uống cấp tính trên chuột nhắt và sự ổn định của các chỉ số huyết học, sinh hóa gan, thận cũng như cấu trúc mô bệnh học gan, thận thỏ sau 8 tuần dùng liều gấp 3 lần liều điều trị tương đương trên người khẳng định viên nang cứng TDGV có phạm vi an toàn rộng.
  • Về cơ chế hạ acid uric máu: Luận giải tác dụng hạ acid uric của bài thuốc là cơ chế tác động đa chiều. Một mặt, các vị thuốc Hoàng bá, Thương truật, Thiên niên kiện, Quế chi có tác dụng ức chế tổng hợp acid uric thông qua ức chế enzym xanthin oxidase; mặt khác, các vị thuốc nam Râu ngô và Trử ma diệp đóng vai trò lợi niệu, tăng thanh thải acid uric qua đường tiết niệu, hỗ trợ giải quyết sự tích tụ đàm trọc và trọc độc theo lý luận YHCT.
  • Về tác dụng chống viêm và giảm đau: Bàn luận tác dụng giảm phù chân chuột và ức chế các thành phần dịch rỉ viêm (bạch cầu, protein) phù hợp với cơ chế ức chế các chất trung gian hóa học tiền viêm của Hoàng bá (ức chế COX-2, IL-1β, TNF-α) và tác dụng chỉ thống, thư cân của Ngưu tất, Dây đau xương, Thiên niên kiện.
  • Về kết quả lâm sàng: Biện luận mối tương quan giữa sự cải thiện chỉ số acid uric máu với việc giảm điểm đau VAS, giảm chỉ số khớp đau và giảm tỷ lệ tái phát đau sau 4 tuần ngừng thuốc; phân tích tính an toàn của TDGV so với các thuốc tân dược (Allopurinol, NSAIDs, Colchicin) về mặt dung nạp và không gây độc tế bào gan thận.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận và thực tiễn của luận án:

  • Về lý luận khoa học:
    • Cung cấp bằng chứng thực nghiệm chứng minh bài thuốc Tam Diệu Gia Vị sở hữu cơ chế kép trong kiểm soát nồng độ acid uric máu: vừa ức chế hoạt tính enzym xanthin oxidase (làm giảm quá trình tổng hợp acid uric), vừa tăng thể tích nước tiểu và tăng cường đào thải acid uric qua thận.
    • Chứng minh tác dụng chống viêm cấp và giảm đau thực nghiệm của bài thuốc thông qua việc ức chế thoát mạch dịch rỉ, giảm huy động tế bào bạch cầu và hạ nồng độ protein tại ổ viêm, làm sáng tỏ cơ chế thanh nhiệt, trừ thấp, chỉ thống của phương tễ Y học cổ truyền trên nền tảng sinh học thực nghiệm.
  • Về mặt thực tiễn:
    • Bào chế thành công viên nang cứng TDGV 500 mg từ nguồn dược liệu đạt chuẩn cơ sở tại cơ sở sản xuất công nghiệp (Công ty Mediplantex), tạo điều kiện thuận lợi cho sử dụng lâm sàng thay thế dạng thuốc sắc truyền thống.
    • Xác định độ an toàn của chế phẩm: Thuốc không thể hiện độc tính cấp (không tìm thấy LD50 ở đường uống trên chuột nhắt trắng) và không gây độc tính bán trường diễn trên thỏ sau 8 tuần sử dụng liên tục ở mức liều 240 mg/kg/ngày và 720 mg/kg/ngày.
    • Xác lập hiệu quả lâm sàng: Viên nang cứng TDGV (liều 6 viên/ngày trong 6 tuần) có tác dụng làm hạ nồng độ acid uric máu, giảm điểm đau VAS, giảm chỉ số khớp đau, cải thiện các triệu chứng Y học cổ truyền ở bệnh nhân gút mạn tính thể đàm thấp ứ trệ, duy trì hiệu quả sau 4 tuần ngừng điều trị và không gây tác dụng không mong muốn trên hệ tạo máu, chức năng gan và chức năng thận.

Kiến nghị của luận án:

  • Ứng dụng viên nang cứng Tam Diệu Gia Vị trong phác đồ điều trị hỗ trợ bệnh nhân gút mạn tính có tăng acid uric máu thể đàm thấp ứ trệ tại các cơ sở khám chữa bệnh Y học cổ truyền.
  • Tiếp tục mở rộng các nghiên cứu đánh giá tác động của thuốc đối với sự thay đổi kích thước hạt tophi và các chỉ số biểu hiện gen của các chất vận chuyển urat tại ống thận trên cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Đề tài giới hạn đối tượng nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân gút mạn tính thuộc thể đàm thấp ứ trệ theo biện chứng Y học cổ truyền, chưa đánh giá can thiệp trên các thể bệnh khác (thể phong thấp nhiệt, phong hàn thấp hoặc khí huyết hư can thận hư); thời gian can thiệp lâm sàng dừng lại ở 6 tuần và thời gian theo dõi sau ngừng thuốc là 4 tuần, chưa đánh giá được toàn diện mức độ tiêu giảm thể tích của các hạt tophi mạn tính lớn.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Tiến hành khảo sát sâu hơn ở mức độ sinh học phân tử về tác động của bài thuốc lên biểu hiện của các kênh vận chuyển urat tại ống thận người (như URAT1, GLUT9, ABCG2); thực hiện các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm với thời gian theo dõi kéo dài từ 6 tháng đến 1 năm nhằm kiểm chứng khả năng phòng ngừa tái phát cơn gút cấp và hạn chế tổn thương khớp, thận mạn tính.

Giá trị tham khảo

  • Đối với các nhà khoa học, nghiên cứu sinh và học viên sau đại học ngành Y học cổ truyền và Dược lý học: Luận án cung cấp một khung thiết kế phương pháp luận hoàn chỉnh kết hợp thực nghiệm in vitro (ức chế enzym XO), in vivo (chuột nhắt, chuột cống, thỏ theo tiêu chuẩn WHO) và can thiệp lâm sàng có đối chứng; phần phương pháp nghiên cứu độc tính và mô hình gây tăng acid uric máu bằng kali oxonat là tư liệu tham khảo giá trị cho các nghiên cứu phát triển thuốc từ dược liệu.
  • Đối với bác sĩ lâm sàng tại các bệnh viện Y học cổ truyền: Cung cấp bằng chứng cụ thể về liều lượng (6 viên/ngày), công thức bài thuốc và chỉ định điều trị thể đàm thấp ứ trệ của viên nang cứng TDGV, mang lại giải pháp lựa chọn an toàn cho bệnh nhân gút mạn tính không dung nạp hoặc gặp tác dụng phụ với Allopurinol và Colchicin.
  • Đối với các cơ sở nghiên cứu và sản xuất dược phẩm: Mô hình nâng cấp từ bài thuốc cổ phương Tam diệu thang sang viên nang cứng 500 mg có tiêu chuẩn cơ sở rõ ràng là tài liệu tham khảo cho định hướng nghiên cứu phát triển các chế phẩm đông dược hiện đại.

Câu hỏi thường gặp

  1. Thành phần cấu tạo và hàm lượng của viên nang cứng Tam Diệu Gia Vị gồm những dược liệu nào? Mỗi viên nang cứng TDGV có hàm lượng 500 mg gồm 8 vị thuốc: Hoàng bá (100 mg), Thương truật (100 mg), Dây đau xương (100 mg), Thiên niên kiện (40 mg), Ngưu tất (40 mg), Trử ma diệp (40 mg), Râu ngô (40 mg), Quế chi (40 mg) và tá dược vừa đủ do Công ty Cổ phần Dược phẩm Trung ương Mediplantex sản xuất.

  2. Thử nghiệm độc tính cấp và bán trường diễn của viên nang cứng Tam Diệu Gia Vị cho kết quả như thế nào? Thử nghiệm độc tính cấp trên chuột nhắt trắng theo phương pháp Behrens đường uống không gây chết chuột ở liều tối đa cho phép, không xác định được giá trị LD50. Thử nghiệm độc tính bán trường diễn trên thỏ New Zealand White theo chuẩn WHO trong 8 tuần với các mức liều 240 mg/kg/ngày và 720 mg/kg/ngày không làm biến đổi thể trọng, không làm thay đổi các chỉ số huyết học, không ảnh hưởng đến chức năng gan (AST, ALT, bilirubin, protein) và chức năng thận (creatinin), hình thái vi thể mô gan và thận thỏ không có biến đổi tổn thương cấu trúc tế bào.

  3. Cơ chế hạ acid uric máu trên thực nghiệm của viên nang cứng Tam Diệu Gia Vị được chứng minh qua những mô hình nào? Thuốc thể hiện cơ chế kép hạ acid uric máu: (1) ức chế enzym xanthin oxidase (XO) từ sữa bò trên mô hình in vitro với giá trị IC50 xác định; (2) làm hạ nồng độ acid uric máu trên mô hình in vivo gây tăng acid uric bằng tiêm màng bụng kali oxonat 500 mg/kg ở chuột nhắt trắng; (3) làm tăng thể tích nước tiểu và tăng bài xuất acid uric qua đường tiết niệu trên động vật thí nghiệm.

  4. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh gút nào được áp dụng trong nghiên cứu lâm sàng của luận án? Luận án áp dụng tiêu chuẩn Bennett - Wood (1968), chẩn đoán xác định khi tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hoặc hạt tophi (tiêu chuẩn A), hoặc có ít nhất hai trong bốn yếu tố của tiêu chuẩn B: tiền sử hoặc hiện tại có ít nhất 2 đợt sưng khớp khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong 2 tuần; tiền sử hoặc hiện tại có đợt sưng khớp bàn ngón chân cái điển hình; có hạt tophi; đáp ứng tốt với colchicin trong vòng 48 giờ.

  5. Viên nang cứng Tam Diệu Gia Vị có ảnh hưởng bất lợi đến chức năng gan, thận của bệnh nhân gút mạn tính trên lâm sàng không? Sau 6 tuần điều trị lâm sàng với liều 6 viên/ngày, các xét nghiệm huyết học và các chỉ số sinh hóa đánh giá chức năng gan (hoạt độ AST, ALT) và chức năng thận (nồng độ creatinin máu) của bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu không có sự thay đổi mang ý nghĩa bệnh lý so với trước điều trị, đồng thời không ghi nhận các phản ứng không mong muốn nghiêm trọng trên hệ tiêu hóa.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Tạ Đăng Quang đã hoàn thành nghiên cứu độc tính và đánh giá tác dụng của viên nang cứng Tam Diệu Gia Vị trên cả thực nghiệm và lâm sàng. Kết quả chứng minh thuốc có độ an toàn cao ở đường uống, sở hữu cơ chế kép vừa ức chế enzym xanthin oxidase vừa tăng đào thải acid uric qua đường tiết niệu, đồng thời thể hiện tác dụng chống viêm và giảm đau rõ rệt. Trên lâm sàng, viên nang cứng TDGV làm giảm nồng độ acid uric máu, giảm điểm đau VAS và cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân gút mạn tính thể đàm thấp ứ trệ mà không gây tổn thương chức năng gan thận, cung cấp luận cứ khoa học cho việc ứng dụng bài thuốc cổ truyền gia vị trong thực tiễn y học.