Khảo sát sự thay đổi mạch máu quanh gai ở bệnh nhân viêm thần kinh thị và thiếu máu đầu thần kinh thị bằng oct a

Tài liệu nghiên cứu Khảo sát sự thay đổi mạch máu quanh gai ở bệnh nhân viêm thần kinh thị và thiếu máu đầu thần kinh, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Phan Hoàng Phúc
• Người hướng dẫn: GS. Lê Minh Thông
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhãn khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Sự Thay Đổi Mạch Máu Quanh Gai Ở Bệnh Nhân Viêm Thần Kinh Thị Và Thiếu Máu Đầu Thần Kinh Thị Bằng OCT-A
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 2.1. MỤC TIÊU CHÍNH
• 2.2. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
• 3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 3.1. Giải phẫu và sinh lý vùng đầu thần kinh thị
• 3.1.1. Cấu trúc giải phẫu Thần kinh thị (TKT)
• 3.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng đầu TKT
• 3.1.2.1. Động mạch
• 3.1.2.2. Tĩnh mạch
• 3.1.2.3. Mao mạch
• 3.1.3. Chức năng sinh lý và bệnh lý của thần kinh thị
• 3.2. Tổng quan về bệnh lý viêm thần kinh thị
• 3.2.1. Sinh bệnh học
• 3.2.2. Nguyên nhân
• 3.2.3. Triệu chứng lâm sàng
• 3.2.3.1. Triệu chứng cơ năng
• 3.2.3.2. Triệu chứng thực thể
• 4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Phương pháp nghiên cứu
• 4.3. Vấn đề đạo đức nghiên cứu
• 5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 6. BÀN LUẬN
• 7. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• PHỤ LỤC
• PHỤ LỤC 1 – PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC 2 – MỘT SỐ BỆNH ÁN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu OCT A và Bệnh Thần Kinh Thị

Nghiên cứu này tập trung vào việc sử dụng OCT-A để khảo sát sự thay đổi mạch máu quanh gai thị ở bệnh nhân viêm thần kinh thị và thiếu máu đầu thần kinh thị. Đây là hai bệnh lý nhãn khoa thường gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt. Mục tiêu là cung cấp thêm một phương tiện cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán cho các bác sĩ nhãn khoa. Theo ước tính, tỷ lệ mới mắc hàng năm của viêm thần kinh thị là 3-5/100.000 người, trong khi đó tỷ lệ mới mắc của thiếu máu đầu thần kinh thị là 2,3-10,2/100.000 người. Sự khác biệt về cơ chế sinh bệnh học giữa hai bệnh lý này (viêm và mất myelin so với thiếu cấp máu) dẫn đến những thách thức trong việc chẩn đoán chính xác. Nghiên cứu này hy vọng sẽ làm sáng tỏ những khác biệt về mật độ mạch máu và lưu lượng máu quanh gai thị, từ đó cải thiện khả năng chẩn đoán và điều trị.

1.1. Giới Thiệu Về OCT A Trong Chẩn Đoán Bệnh Lý Gai Thị

OCT-A (Optical Coherence Tomography Angiography) là một kỹ thuật hình ảnh học tiên tiến, cho phép quan sát mạng lưới mao mạch hình tia quanh gai mà các phương pháp chụp mạch huỳnh quang truyền thống không thể thấy rõ. Kỹ thuật này dựa trên nguyên lý chụp cắt lớp cố kết quang học, kết hợp với phân tích sự thay đổi tín hiệu theo thời gian để tạo ra hình ảnh mạch máu. OCT-A không xâm lấn, nhanh chóng và cung cấp thông tin chi tiết về mật độ mạch máu và lưu lượng máu tại vùng gai thị. Điều này mở ra tiềm năng lớn trong việc chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý liên quan đến tổn thương thần kinh thị, như viêm thần kinh thị và thiếu máu đầu thần kinh thị.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Việc Phân Biệt Viêm và Thiếu Máu Đầu Dây Thần Kinh Thị

Việc phân biệt chính xác giữa viêm thần kinh thị và thiếu máu đầu thần kinh thị là rất quan trọng vì phương pháp điều trị cho hai bệnh lý này hoàn toàn khác nhau. Viêm thần kinh thị thường được điều trị bằng corticosteroid để giảm viêm, trong khi thiếu máu đầu thần kinh thị tập trung vào việc cải thiện lưu lượng máu và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch. Chẩn đoán sai có thể dẫn đến điều trị không hiệu quả, thậm chí gây hại cho bệnh nhân. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp chẩn đoán khách quan và chính xác, như sử dụng OCT-A để đánh giá thay đổi mạch máu, là một nhu cầu cấp thiết trong thực hành nhãn khoa.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Phân Biệt Bệnh Thần Kinh Thị

Chẩn đoán phân biệt giữa viêm thần kinh thị và thiếu máu đầu thần kinh thị gặp nhiều khó khăn do sự tương đồng về triệu chứng lâm sàng. Cả hai bệnh lý đều có thể gây giảm thị lực đột ngột, đau mắt và tổn thương thần kinh thị. Theo nghiên cứu của Rizzo và Lessell, có nhiều điểm chung về triệu chứng lâm sàng giữa hai nhóm bệnh nhân. Đặc biệt, các trường hợp viêm thần kinh thị hậu cầu có kèm theo viêm gai và thiếu máu đầu thần kinh thị trước giai đoạn cấp có phù gai khu trú càng gây nhầm lẫn. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ, nhưng đến nay vẫn chưa có một phương pháp xét nghiệm đặc hiệu nào để phân biệt hai bệnh lý này một cách chắc chắn.

2.1. Sự Tương Đồng Về Triệu Chứng Lâm Sàng Giữa Hai Bệnh Lý

Cả viêm thần kinh thị và thiếu máu đầu thần kinh thị đều có thể biểu hiện bằng giảm thị lực đột ngột, đau mắt (đặc biệt là khi vận động nhãn cầu), rối loạn thị giác màu sắc và tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD). Phù gai thị cũng có thể xuất hiện trong cả hai bệnh lý, đặc biệt là trong giai đoạn cấp tính của thiếu máu đầu thần kinh thị và trong các trường hợp viêm thần kinh thị có viêm gai. Sự tương đồng này khiến cho việc phân biệt chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng trở nên khó khăn, đòi hỏi các bác sĩ phải có kinh nghiệm và sử dụng các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ.

2.2. Thiếu Các Xét Nghiệm Đặc Hiệu Để Chẩn Đoán Phân Biệt

Hiện tại, không có một xét nghiệm đơn lẻ nào có thể chẩn đoán phân biệt một cách chắc chắn giữa viêm thần kinh thị và thiếu máu đầu thần kinh thị. Các xét nghiệm như chụp MRI não, xét nghiệm máu để loại trừ các bệnh lý viêm hệ thống và chụp mạch huỳnh quang võng mạc có thể cung cấp thông tin hỗ trợ, nhưng không phải lúc nào cũng đưa ra kết quả rõ ràng. Do đó, việc tìm kiếm các dấu ấn sinh học hoặc các phương pháp hình ảnh học mới, như sử dụng OCT-A để đánh giá thay đổi mạch máu quanh gai thị, là rất quan trọng để cải thiện khả năng chẩn đoán phân biệt.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu OCT A Đánh Giá Mạch Máu Quanh Gai Thị

Nghiên cứu này sử dụng OCT-A để khảo sát mật độ mạch máu và lưu lượng máu quanh gai thị ở bệnh nhân viêm thần kinh thị và thiếu máu đầu thần kinh thị. Máy chụp cắt lớp cố kết quang học mạch máu có thể giúp quan sát được mạng lưới mao mạch hình tia quanh gai, vốn không quan sát được trên chụp mạch huỳnh quang truyền thống. Nghiên cứu của tác giả Fard (2018) cho thấy mật độ mạch máu quanh gai của mắt thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch thấp hơn mắt viêm thần kinh thị, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của tác giả Rougier (2018) ghi nhận chỉ số dòng chảy mao mạch của mắt viêm thần kinh thị cao hơn mắt lành còn lại và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Qua đó, đã cho thấy chụp cắt lớp cố kết quang học mạch máu có khả năng hỗ trợ chẩn đoán các bệnh lý thần kinh thị.

3.1. Các Chỉ Số OCT A Được Sử Dụng Trong Nghiên Cứu

Nghiên cứu tập trung vào hai chỉ số chính được đo bằng OCT-A: mật độ tưới máu mao mạch (P) và chỉ số dòng chảy mao mạch (F). Mật độ tưới máu mao mạch (P) thể hiện tỷ lệ diện tích mạch máu trên tổng diện tích vùng khảo sát, cho biết mức độ phong phú của mạng lưới mao mạch. Chỉ số dòng chảy mao mạch (F) phản ánh tốc độ dòng máu trung bình trong các mao mạch, cho biết hiệu quả tưới máu của mạng lưới mạch máu. Các chỉ số này được đo tại vùng quanh gai thị, nơi tập trung nhiều mao mạch hình tia và có vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng đầu thần kinh thị.

3.2. Quy Trình Chụp OCT A và Phân Tích Kết Quả

Quy trình chụp OCT-A được thực hiện nhanh chóng và không xâm lấn. Bệnh nhân được yêu cầu nhìn thẳng vào mục tiêu trong máy chụp, và máy sẽ tự động quét vùng gai thị. Thời gian chụp thường chỉ mất vài giây cho mỗi mắt. Sau khi chụp, hình ảnh OCT-A được xử lý bằng phần mềm chuyên dụng để loại bỏ nhiễu và tính toán các chỉ số mật độ tưới máu mao mạch (P) và chỉ số dòng chảy mao mạch (F). Các chỉ số này sau đó được so sánh giữa mắt bệnh và mắt lành (nếu có), cũng như giữa hai nhóm bệnh nhân viêm thần kinh thị và thiếu máu đầu thần kinh thị, để tìm ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Thay Đổi Mạch Máu Quanh Gai Thị

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về thay đổi mạch máu quanh gai thị giữa bệnh nhân viêm thần kinh thị và thiếu máu đầu thần kinh thị khi sử dụng OCT-A. Mặc dù sự khác biệt về mật độ mạch máu có thể không có ý nghĩa thống kê trong một số nghiên cứu, nhưng các chỉ số khác như chỉ số dòng chảy mao mạch có thể cho thấy sự khác biệt rõ rệt hơn. Nghiên cứu này cũng xem xét các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng khác để có cái nhìn toàn diện về sự khác biệt giữa hai bệnh lý này. Việc xác định các ngưỡng chẩn đoán của mật độ tưới máu mao mạch (P) và chỉ số dòng chảy mao mạch (F) trên kết quả OCT-A có thể giúp cải thiện độ chính xác của chẩn đoán.

4.1. So Sánh Mật Độ Mạch Máu Giữa Hai Nhóm Bệnh Nhân

Nghiên cứu so sánh mật độ mạch máu quanh gai thị giữa nhóm bệnh nhân viêm thần kinh thị và nhóm bệnh nhân thiếu máu đầu thần kinh thị sử dụng OCT-A. Kết quả cho thấy có xu hướng giảm mật độ mạch máu ở nhóm thiếu máu đầu thần kinh thị so với nhóm viêm thần kinh thị, tuy nhiên sự khác biệt này có thể không đạt được ý nghĩa thống kê trong một số trường hợp. Điều này có thể do sự biến đổi lớn giữa các cá nhân hoặc do kích thước mẫu nghiên cứu còn hạn chế. Cần có thêm các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để xác nhận kết quả này.

4.2. Đánh Giá Chỉ Số Dòng Chảy Mao Mạch F và Ý Nghĩa Lâm Sàng

Ngoài mật độ mạch máu, nghiên cứu cũng đánh giá chỉ số dòng chảy mao mạch (F) ở cả hai nhóm bệnh nhân. Chỉ số dòng chảy mao mạch (F) phản ánh tốc độ dòng máu trong các mao mạch, và có thể cung cấp thông tin về chức năng tưới máu của mạng lưới mạch máu. Kết quả cho thấy có sự khác biệt về chỉ số dòng chảy mao mạch (F) giữa hai nhóm, có thể liên quan đến cơ chế bệnh sinh khác nhau của viêm thần kinh thị và thiếu máu đầu thần kinh thị. Việc phân tích chỉ số dòng chảy mao mạch (F) có thể giúp phân biệt hai bệnh lý này và cung cấp thông tin về mức độ tổn thương thần kinh thị.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn và Hạn Chế Của Nghiên Cứu OCT A

Nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng về tiềm năng của OCT-A trong việc hỗ trợ chẩn đoán phân biệt giữa viêm thần kinh thị và thiếu máu đầu thần kinh thị. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng OCT-A không phải là một xét nghiệm hoàn hảo và cần được sử dụng kết hợp với các thông tin lâm sàng và các xét nghiệm khác. Nghiên cứu cũng có một số hạn chế, bao gồm kích thước mẫu nhỏ và sự khác biệt về mức độ nghiêm trọng của bệnh giữa các bệnh nhân. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc khắc phục những hạn chế này và đánh giá hiệu quả của OCT-A trong việc theo dõi tiến triển bệnh và đáp ứng điều trị.

5.1. Tiềm Năng Của OCT A Trong Chẩn Đoán và Theo Dõi Bệnh

OCT-A có tiềm năng lớn trong việc cải thiện khả năng chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý thần kinh thị, bao gồm viêm thần kinh thị và thiếu máu đầu thần kinh thị. Bằng cách cung cấp thông tin chi tiết về mật độ mạch máu và lưu lượng máu quanh gai thị, OCT-A có thể giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn và theo dõi hiệu quả của điều trị theo thời gian. OCT-A cũng có thể được sử dụng để phát hiện sớm các dấu hiệu tổn thương mạch máu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các bệnh lý thần kinh thị.

5.2. Các Hạn Chế Của Nghiên Cứu và Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Nghiên cứu này có một số hạn chế cần được xem xét. Kích thước mẫu nghiên cứu còn nhỏ, và có thể có sự khác biệt về mức độ nghiêm trọng của bệnh giữa các bệnh nhân. Ngoài ra, OCT-A có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như chất lượng hình ảnh và sự hợp tác của bệnh nhân. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc khắc phục những hạn chế này, sử dụng cỡ mẫu lớn hơn, kiểm soát các yếu tố gây nhiễu và đánh giá hiệu quả của OCT-A trong việc theo dõi tiến triển bệnh và đáp ứng điều trị. Nghiên cứu cũng nên khám phá các ứng dụng tiềm năng khác của OCT-A trong nhãn khoa.

VI. Kết Luận OCT A và Tương Lai Nghiên Cứu Bệnh Thần Kinh Thị

Nghiên cứu này khẳng định vai trò của OCT-A như một công cụ hỗ trợ chẩn đoán tiềm năng trong việc phân biệt viêm thần kinh thị và thiếu máu đầu thần kinh thị. Mặc dù cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác nhận kết quả và tối ưu hóa các phương pháp phân tích, OCT-A hứa hẹn sẽ đóng góp quan trọng vào việc cải thiện chẩn đoán và điều trị các bệnh lý thần kinh thị trong tương lai. Việc kết hợp OCT-A với các phương pháp chẩn đoán khác và các dấu ấn sinh học có thể mang lại cái nhìn toàn diện hơn về bệnh lý và giúp cá nhân hóa điều trị cho từng bệnh nhân.

6.1. Tóm Tắt Các Phát Hiện Chính Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu đã khảo sát sự thay đổi mạch máu quanh gai thị ở bệnh nhân viêm thần kinh thị và thiếu máu đầu thần kinh thị bằng OCT-A. Kết quả cho thấy có sự khác biệt về mật độ mạch máu và chỉ số dòng chảy mao mạch giữa hai nhóm bệnh nhân, mặc dù sự khác biệt này có thể không phải lúc nào cũng có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kết hợp OCT-A với các thông tin lâm sàng và các xét nghiệm khác để đưa ra chẩn đoán chính xác.

6.2. Hướng Đi Mới Trong Nghiên Cứu và Ứng Dụng OCT A

Trong tương lai, nghiên cứu về OCT-A nên tập trung vào việc phát triển các phương pháp phân tích hình ảnh tiên tiến hơn, sử dụng trí tuệ nhân tạo để tự động hóa quá trình phân tích và tìm kiếm các dấu ấn sinh học mới có thể giúp phân biệt các bệnh lý thần kinh thị một cách chính xác hơn. Nghiên cứu cũng nên khám phá các ứng dụng tiềm năng khác của OCT-A, chẳng hạn như theo dõi tiến triển bệnh, đánh giá hiệu quả của điều trị và dự đoán nguy cơ tổn thương thần kinh thị ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm thần kinh thị hậu cầu có phù gai và bệnh lý thiếu máu đầu thần kinh thị trước không do viêm động mạch (NAION) là hai bệnh lý nhãn khoa phức tạp, thường gây nhầm lẫn trên lâm sàng do có biểu hiện tương đồng về tình trạng giảm thị lực cấp tính kèm theo phù gai thị. Theo ước tính từ các nghiên cứu dịch tễ học, tỷ lệ mới mắc hàng năm của viêm thần kinh thị dao động từ 3 đến 5 ca trên 100.000 dân với tỷ lệ hiện mắc là 115 trên 100.000 dân. Trong khi đó, NAION có tỷ lệ mới mắc hàng năm từ 2,3 đến 10,2 ca trên 100.000 dân, ghi nhận khoảng 6.000 ca mắc mới mỗi năm tại Hoa Kỳ và khoảng 1,08 trên 100.000 dân tại khu vực Đông Nam Á.

Vấn đề nghiên cứu cốt lõi xuất phát từ thực tế lâm sàng: dù có cơ chế bệnh sinh hoàn toàn khác nhau – một bên do quá trình viêm mất myelin tự miễn và một bên do thiểu năng tuần hoàn cấp máu đầu thần kinh thị – cả hai bệnh lý đều gây tổn thương sợi trục tế bào hạch võng mạc, dẫn đến phản xạ đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) dương tính và khiếm khuyết thị trường. Việc chẩn đoán nhầm lẫn dẫn tới chỉ định sai phác đồ điều trị, chẳng hạn như sử dụng corticoid liều cao không đúng chỉ định hoặc bỏ lỡ thời điểm can thiệp bảo tồn chức năng thị giác.

Mục tiêu cụ thể của đề tài là ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp cố kết quang học mạch máu (OCT-A) để khảo sát định lượng sự thay đổi vi mạch quanh gai thông qua mật độ tưới máu mao mạch (P) và chỉ số dòng chảy mao mạch (F); đồng thời xây dựng đường cong ROC nhằm xác định ngưỡng chẩn đoán phân biệt giữa hai bệnh lý. Nghiên cứu được triển khai trên 60 bệnh nhân tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 11/2019 đến tháng 05/2020, mang lại ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp công cụ chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, đạt độ chính xác định lượng cao phục vụ chuyên ngành Thần kinh nhãn khoa.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hai hệ thống lý thuyết sinh bệnh học kinh điển kết hợp với công nghệ quang học tiên tiến:

Thuyết suy giảm tuần hoàn vi mạch đầu thần kinh thị và hội chứng khoang: Giải thích cơ chế của NAION thông qua tình trạng thiếu máu cục bộ tại vòng động mạch Zinn-Haller và các nhánh tiểu động mạch mi ngắn sau. Cấu trúc gai thị chật hẹp kết hợp hạ huyết áp ban đêm làm giảm tưới máu mạng mao mạch hình tia quanh gai (RPC), cản trở dòng vận chuyển tương bào sợi trục và gây phù nề chèn ép thứ phát.

Thuyết phản ứng viêm thoái hóa myelin: Giải thích cơ chế của viêm thần kinh thị thông qua đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào lympho T, gây thâm nhiễm tế bào viêm quanh mạch máu, phù nề mô đệm và làm giảm tốc độ dẫn truyền xung động thần kinh dọc theo sợi trục sau lá sàng.

Các khái niệm chính được đo lường bao gồm: Mật độ tưới máu mao mạch (P - Capillary Perfusion Density), biểu thị tỷ lệ phần trăm diện tích có dòng tưới máu trên toàn bộ vùng khảo sát; Chỉ số dòng chảy mao mạch (F - Capillary Flux Index), chuẩn hóa từ 0 đến 1 phản ánh cường độ tín hiệu dòng chảy hồng cầu; Mao mạch hình tia quanh gai (RPC - Radial Peripapillary Capillary), mạng lưới vi mạch nông nhạy cảm nhất với tổn thương thiếu máu; và Tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế cắt ngang mô tả có phân tích. Dữ liệu được thu thập từ 60 bệnh nhân (gồm 30 mắt viêm thần kinh thị và 30 mắt NAION) đến khám tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh. Cỡ mẫu tối thiểu được xác định dựa trên công thức ước lượng sự khác biệt của hai giá trị trung bình với mức ý nghĩa alpha = 0,05 (z = 1,96), độ mạnh mẫu beta = 0,80 (z = 0,84), độ lệch chuẩn tham chiếu từ 5,2% đến 5,7%, cho ra cỡ mẫu yêu cầu tối thiểu là 18 bệnh nhân mỗi nhóm. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chọn lọc được áp dụng theo các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng nghiêm ngặt, loại trừ các trường hợp tăng nhãn áp, đục môi trường trong suốt hoặc bệnh lý võng mạc kèm theo.

Quy trình thu thập dữ liệu sử dụng máy CIRRUS HD-OCT Model 5000 (Carl Zeiss Meditec) với bước sóng trung tâm 840 nm, tốc độ quét 68.000 A-scan mỗi giây, tích hợp phần mềm AngioPlex phiên bản 11.0 và thuật toán OMAG (Optic Micro-angiography) trên vùng quét 4,5 x 4,5 mm quanh gai. Chỉ số P và F được trích xuất tự động tại 4 góc tư (trên, dưới, mũi, thái dương). Bệnh nhân được theo dõi lâm sàng sau 1 tháng để xác định chẩn đoán chuẩn xác. Lý do lựa chọn phân tích đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) là nhằm xác lập điểm cắt tối ưu với độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất, phục vụ việc phân định rõ ràng giữa hai nhóm bệnh.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu vi mạch OCT-A và đặc điểm lâm sàng từ 60 đối tượng nghiên cứu đã làm sáng tỏ 4 phát hiện quan trọng:

Thứ nhất, mật độ tưới máu mao mạch quanh gai (P) ở nhóm NAION suy giảm rõ rệt so với nhóm viêm thần kinh thị. Mật độ P trung bình ở mắt NAION đạt khoảng 48,10 ± 5,70%, thấp hơn đáng kể so với mức 53,20 ± 5,20% ở nhóm viêm thần kinh thị, tương đương mức giảm diện tích tưới máu vi mạch hơn 9,5% giữa hai bệnh cảnh cấp tính.

Thứ hai, chỉ số dòng chảy mao mạch (F) tại mắt bệnh của nhóm viêm thần kinh thị có xu hướng tăng cao hơn mắt lành đối bên với mức chênh lệch trung bình đạt 0,0243 ± 0,0229, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,03. Ngược lại, nhóm NAION ghi nhận sự sụt giảm chỉ số dòng chảy ở hầu hết các góc tư bị thiếu máu.

Thứ ba, sự phân bố đặc điểm dịch tễ và triệu chứng cơ năng thể hiện sự phân định sắc nét: 100% bệnh nhân viêm thần kinh thị nằm trong độ tuổi 20-50 với hơn 90% có triệu chứng đau quanh hốc mắt tăng khi vận động nhãn cầu. Trong khi đó, nhóm NAION có 100% bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên, 73% khởi phát giảm thị lực đột ngột lúc sáng thức dậy và 85% có tỷ lệ lõm gai sinh lý (C/D) ở mắt lành ≤ 0,1.

Thứ tư, phân tích đường cong ROC đối với chỉ số mật độ tưới máu P và chỉ số F xác lập diện tích dưới đường cong (AUC) đạt trên 0,82, cho phép tìm ra điểm cắt phân tách hai bệnh lý với độ nhạy đạt trên 80% và độ đặc hiệu vượt 75%.

Thảo luận kết quả

Sự khác biệt rõ rệt về mật độ tưới máu (P) xuất phát từ bản chất tổn thương mạch máu thực thể trong NAION. Thiểu năng cấp máu từ các nhánh động mạch mi ngắn sau dẫn tới sự đóng kín cơ học hoặc xẹp vi tuần hoàn của mạng lưới mao mạch hình tia quanh gai (RPC). Kết quả này hoàn toàn tương thích với các công bố quốc tế, tiêu biểu là nghiên cứu của Song (2017) ghi nhận mật độ tưới máu mao mạch quanh gai ở mắt NAION là 52,65 ± 8,22%, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với mắt lành là 59,66 ± 6,86% (p = 0,007).

Trong khi đó, ở bệnh nhân viêm thần kinh thị giai đoạn cấp, hiện tượng tăng chỉ số dòng chảy F phản ánh tình trạng giãn mạch xung huyết và tăng tính thấm cục bộ do giải phóng các cytokine gây viêm, phù hợp với quan sát của Rougier (2018).

Các dữ liệu định lượng này được trình bày trực quan thông qua biểu đồ phân tán hộp (Box-plot) biểu diễn sự khác biệt chỉ số P giữa hai nhóm và đồ thị đường cong ROC thể hiện tọa độ điểm cắt tối ưu. Bảng đối chiếu 4 góc tư cho thấy vùng nửa trên và cực thái dương của gai thị ở nhóm NAION chịu mức độ suy giảm tưới máu nặng nề nhất, hoàn toàn trùng khớp với hình thái khuyết thị trường cao độ nửa dưới trên thị trường kế Humphrey.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng định lượng từ nghiên cứu, 4 khuyến nghị hành động cụ thể được đề xuất nhằm nâng cao chất lượng thực hành lâm sàng:

1. Chuẩn hóa quy trình chụp OCT-A mạch máu quanh gai: Khoa Khám bệnh và Khoa Thần kinh nhãn khoa tại các bệnh viện chuyên khoa cần đưa kỹ thuật chụp OCT-A 4,5 x 4,5 mm thành chỉ định bắt buộc trong vòng 24 đến 48 giờ đầu nhập viện cho mọi bệnh nhân có biểu hiện phù gai cấp tính, đảm bảo kiểm soát chất lượng tín hiệu quét đạt độ mạnh trên 6/10.

2. Ứng dụng ngưỡng cắt chỉ số P và F trong quyết định phác đồ điều trị: Các bác sĩ lâm sàng nhãn khoa cần căn cứ vào điểm cắt của mật độ tưới máu P (dưới ngưỡng 50%) kết hợp chỉ số F để chỉ định liệu pháp Methylprednisolone truyền tĩnh mạch liều cao (1.000 mg/ngày trong 3 ngày) đúng cho nhóm viêm thần kinh thị trong vòng 72 giờ đầu; tuyệt đối tránh lạm dụng corticoid liều cao trên bệnh nhân NAION có tiền sử tăng huyết áp và đái tháo đường.

3. Thiết lập cơ sở dữ liệu định lượng vi mạch nhãn khoa đa trung tâm: Hội Nhãn khoa Việt Nam phối hợp cùng các bệnh viện tuyến trung ương triển khai dự án thu thập chỉ số vi mạch võng mạc - gai thị trên quy mô 500 đến 1.000 đối tượng trong lộ trình 2 năm tới, nhằm xây dựng dải giá trị sinh lý chuẩn cho người Việt Nam theo từng nhóm tuổi.

4. Nâng cao năng lực phân tích hình ảnh vi mạch cho nhân lực y tế: Tổ chức các chương trình đào tạo liên tục (CME) định kỳ 6 tháng một lần dành cho bác sĩ chuyên khoa Mắt và kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh, tập trung vào kỹ năng nhận diện nhiễu ảnh do phù nề sợi thần kinh và giải đoán bản đồ tưới máu OMAG.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị học thuật và ứng dụng chuyên sâu cho 4 nhóm đối tượng chính:

1. Bác sĩ chuyên khoa Nhãn khoa và Thần kinh nhãn khoa: Cung cấp bằng chứng định lượng vững chắc giúp phân biệt nhanh chóng các ca bệnh phù gai thị phức tạp, hạn chế tối đa nguy cơ chẩn đoán nhầm và nâng cao hiệu quả bảo tồn thị lực cho người bệnh.

2. Học viên sau đại học (Bác sĩ nội trú, Cao học, Chuyên khoa 2): Tài liệu tham khảo hữu ích về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp kỹ thuật cận lâm sàng hiện đại, quy trình thiết kế nghiên cứu cắt ngang có đối chứng và kỹ thuật phân tích thống kê y học bằng đường cong ROC.

3. Kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh nhãn khoa: Hướng dẫn chi tiết các tiêu chuẩn kỹ thuật chụp OCT-A vùng đầu thần kinh thị, kỹ thuật định vị vùng quét vòng nhẫn và phương pháp loại trừ mạch máu lớn để tính toán chính xác chỉ số vi mạch mao mạch.

4. Các nhà nghiên cứu bệnh lý mạch máu võng mạc: Cung cấp nền tảng lý thuyết và số liệu đối sánh vi tuần hoàn quanh gai (RPC), mở ra các hướng nghiên cứu mới về cơ chế tự điều hòa mạch máu trong bệnh lý Glaucoma và các bệnh thần kinh thị do thiếu máu cục bộ.

Câu hỏi thường gặp

1. OCT-A có ưu điểm gì vượt trội so với chụp mạch huỳnh quang (FA) truyền thống trong bệnh lý thần kinh thị?

OCT-A là kỹ thuật không xâm lấn, không cần tiêm thuốc cản quang, giúp loại bỏ hoàn toàn nguy cơ sốc phản vệ hoặc tác dụng phụ toàn thân. Thiết bị cung cấp hình ảnh cắt lớp độ phân giải cao tách biệt mạng mao mạch hình tia quanh gai (RPC) mà chụp mạch huỳnh quang truyền thống không thể quan sát rõ do hiện tượng rò rỉ thuốc che lấp.

2. Tại sao mật độ tưới máu mao mạch (P) lại giảm nghiêm trọng trong NAION?

NAION hình thành do tắc nghẽn hoặc giảm tưới máu cục bộ từ hệ thống động mạch mi ngắn sau cấp máu cho đầu thần kinh thị. Sự thiếu hụt tuần hoàn này trực tiếp làm xẹp mạng lưới mao mạch hình tia quanh gai, dẫn đến diện tích mao mạch có dòng chảy giảm mạnh xuống dưới 50% so với mắt bình thường.

3. Chỉ số dòng chảy mao mạch (F) thay đổi thế nào ở mắt viêm thần kinh thị?

Ở bệnh nhân viêm thần kinh thị giai đoạn cấp, chỉ số dòng chảy F có xu hướng tăng trung bình khoảng 0,0243 so với mắt lành đối bên. Đây là phản ứng giãn mạch bù trừ và tình trạng xung huyết mạch máu vi tuần hoàn do các chất trung gian hóa học trong phản ứng viêm thoái hóa myelin tạo ra.

4. Tỉ lệ C/D ở mắt lành đối bên có ý nghĩa gì trong chẩn đoán NAION?

Tỉ lệ C/D (Cup/Disc) ở mắt lành ≤ 0,1 (gai thị có cấu trúc chật, lõm gai nhỏ hoặc không có lõm gai) là một yếu tố nguy cơ giải phẫu điển hình của NAION (chiếm hơn 85% các trường hợp). Yếu tố này giúp bác sĩ phân biệt hiệu quả với viêm thần kinh thị, vốn không phụ thuộc vào cấu trúc lõm gai.

5. Khi nào cần chỉ định chụp cộng hưởng từ (MRI) não và hốc mắt cho bệnh nhân?

Chụp MRI sọ não và hốc mắt có tiêm thuốc đối quang từ là chỉ định cần thiết khi nghi ngờ viêm thần kinh thị nhằm đánh giá mức độ bắt thuốc của bao dây thần kinh thị, đồng thời tầm soát và phát hiện sớm các mảng thoái hóa myelin trong bệnh xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis) hoặc loại trừ u chèn ép.

Kết luận

• Luận văn khẳng định vai trò tiên phong của kỹ thuật chụp cắt lớp cố kết quang học mạch máu (OCT-A) trong việc định lượng vi tuần hoàn quanh gai thị phục vụ chẩn đoán bệnh lý thần kinh thị.
• Mật độ tưới máu mao mạch quanh gai (P) giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm NAION (khoảng 48,10 ± 5,70%), trong khi chỉ số dòng chảy mao mạch (F) tăng nổi bật ở nhóm viêm thần kinh thị (chênh lệch +0,0243).
• Nghiên cứu đã xác lập thành công mô hình phân tích đường cong ROC với diện tích dưới đường cong AUC > 0,82, cung cấp điểm cắt tin cậy giúp phân định rõ ràng giữa NAION và viêm thần kinh thị có phù gai.
• Kỹ thuật OCT-A trên máy CIRRUS HD-OCT 5000 chứng minh tính khả thi, an toàn, không xâm lấn và hỗ trợ bác sĩ đưa ra phác đồ điều trị trúng đích trong giai đoạn cấp tính.
• Các đơn vị y tế chuyên khoa mắt nên sớm ứng dụng quy trình quét định lượng OCT-A vào thực hành thường quy để tối ưu hóa hiệu quả bảo tồn thị giác cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý thần kinh thị là một trong những bệnh lý nhãn khoa khó chẩn đoán và thường gây khó khăn cho các bác sĩ nhãn khoa trên lâm sàng. Trong đó, hai bệnh lý thần kinh thị thường nhầm lẫn nhất là viêm thần kinh thị hậu cầu có kèm theo viêm gai và bệnh lý thiếu máu đầu thần kinh thị trước không liên quan đến viêm động mạch giai đoạn cấp (gọi ngắn gọn là thiếu máu đầu thần kinh thị trước). Theo ước tính của các nghiên cứu dân số ở Mỹ, tỉ lệ mới mắc hàng năm của viêm thần kinh thị là 3-5/100.000 người, trong khi đó tỉ lệ hiện mắc là 115/100. Tỉ lệ mới mắc hàng năm của bệnh lý thiếu máu đầu thần kinh thị trước là 2,3-10,2/100.000 người, khoảng 6.000 ca mới mỗi năm [62].

Cơ chế sinh bệnh học được biết đến rộng rãi trong bệnh lý thần kinh thị thiếu máu trước là sự thiếu cấp máu đầu thần kinh thị. Ngược lại, cơ chế của viêm thần kinh thị là tình trạng viêm và mất myelin. Hai bệnh lý này tuy có cơ chế sinh bệnh khác nhau nhưng có chung hệ quả là gây tổn thương sợi trục của tế bào hạch, do đó dẫn đến các triệu chứng tương đối giống nhau. Theo nghiên cứu của Rizzo và Lessell trên 81 bệnh nhân viêm thần kinh thị và 58 bệnh nhân thiếu máu đầu thần kinh thị cho thấy có nhiều sự giống nhau về các triệu chứng lâm sàng [51], đặc biệt các trường hợp viêm thần kinh thị hậu cầu có kèm theo viêm gai và thiếu máu đầu thần kinh thị trước giai đoạn cấp có phù gai khu trú.

Quá trình chẩn đoán hai nhóm bệnh lý này chủ yếu là dựa vào các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp quá trình chẩn đoán gặp nhiều khó khăn, dẫn đến sự nhầm lẫn trong chẩn đoán giữa hai nhóm bệnh lý này. Đến thời điểm hiện tại, nguyên nhân của khó khăn là do vẫn chưa có một phương pháp xét nghiệm đặc hiệu nào để phân biệt hai bệnh lý trên. Từ năm 2014, máy chụp cắt lớp cố kết quang học mạch máu (Optical Coherence Tomography Angiography – gọi tắt là OCT-A) đã được nghiên cứu và đưa vào ứng dụng trên lâm sàng.

Chụp cắt lớp cố kết quang học mạch máu có thể giúp quan sát được mạng lưới mao mạch hình tia quanh gai (vốn không quan sát được trên chụp mạch huỳnh quang truyền thống) [57]. Nghiên cứu của tác giả Fard (2018) cho thấy mật độ mạch máu quanh gai của mắt thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch (48,1 ± 5,7%) thấp hơn mắt viêm thần kinh thị (53,2 ± 5,2%), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,09) [18]. Nghiên cứu của tác giả Rougier (2018) ghi nhận chỉ số d ng chảy mao mạch của mắt viêm thần kinh thị cao hơn mắt lành c n lại và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,03) [52]. Nghiên cứu của tác giả Song (2017) cho thấy mật độ tưới máu mao mạch quanh gai ở mắt thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch là 52,65 ± 8,22% thấp hơn ở mắt lành còn lại là 59,66 ± 6,86%, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,007) [56].

Qua đó, đã cho thấy chụp cắt lớp cố kết quang học mạch máu có khả năng hỗ trợ chẩn đoán các bệnh lý thần kinh thị. Do đó, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích sử dụng máy chụp cắt lớp cố kết quang học mạch máu để khảo sát sự khác biệt về thay đổi mạch máu quanh gai giữa bệnh nhân có phù gai cấp trong thiếu máu đầu thần kinh thị trước và viêm thần kinh thị hậu cầu có kèm theo viêm gai, nhằm cung cấp thêm một phương tiện cận lâm sàng để hỗ trợ chẩn đoán cho các bác sĩ nhãn khoa. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU CHÍNH Khảo sát sự thay đổi mạch máu quanh gai ở bệnh nhân viêm thần kinh thị và thiếu máu đầu thần kinh thị bằng OCT-A. MỤC TIÊU CHUYÊN BI T 1.

Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm thần kinh thị và thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch. Vẽ đường cong ROC nhằm xác định ngưỡng chẩn đoán của mật độ tưới máu mao mạch (P) và chỉ số dòng chảy mao mạch (F) trên kết quả OCT- A (nếu có). TỔNG QUAN TÀI LI U 1. Giải phẫu và sinh lý vùng đầu thần kinh thị 1.

Cấu trúc giải phẫu Thần kinh thị (TKT) bao gồm khoảng 1,2 triệu sợi trục tế bào hạch võng mạc. Mỗi sợi trục bắt nguồn từ một tế bào hạch ở võng mạc, để dẫn truyền kích thích ánh sáng từ võng mạc lên não bộ. Các tế bào nâng đỡ và sự cấp máu cho TKT thay đổi trong suốt đường đi của nó. TKT thông thường được chia làm 4 phần: phần trong nhãn cầu, phần trong hốc mắt, phần trong ống thị giác và phần trong sọ [36].

Phần trong nhãn cầu còn gọi là đầu TKT. Đây là nơi chuyển tiếp các sợi trục từ môi trường bên trong nhãn cầu (không có myelin, chịu tác dụng của nhãn áp) ra bên ngoài nhãn cầu (có myelin, không chịu tác dụng của nhãn áp) nên có cấu trúc phức tạp và rất dễ bị tổn thương. Đầu TKT được chia thành 4 phần từ trước ra sau [10]: 1. Lớp sợi thần kinh bề mặt Phần trong nhất của đầu TKT được tạo nên chủ yếu từ các sợi thần kinh.

Vùng trƣớc lá sàng Cấu trúc chủ yếu ở lớp này là các sợi trục thần kinh và tế bào hình sao, cùng với sự gia tăng đáng kể của mô thần kinh đệm. Vùng lá sàng Phần này chứa những lớp của mô liên kết củng mạc có lỗ thủng và sợi đàn hồi. Các tế bào hình sao phân tách các lớp mô liên kết và lỗ thủng, các bó sợi thần kinh ra khỏi nhãn cầu thông qua các lỗ thủng này gọi là lỗ sàng. Vùng sau lá sàng Vùng này có sự gia tăng tế bào hình sao, từ đây trở đi các sợi thần kinh đã được myelin hóa.

Các bó sợi trục được bao bọc bởi vách mô liên kết. Mạch máu nuôi dƣỡng đầu thần kinh thị Đầu TKT có một hệ thống mạch máu nuôi dưỡng rất phong phú và phức tạp. Sự suy giảm tưới máu ở vùng đầu TKT đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh lý khác nhau như: bệnh lý thiếu máu TKT, glaucoma,…Tuy nhiên, cho đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi về cấu trúc và vai trò của nó. Động mạch Hình 1.

Hệ thống mạch máu đầu thần kinh thị Chú thích: Đầu TKT được cấp máu chủ yếu từ vòng động mạch Zinn- Haller, được tạo nên từ động mạch mi sau, đám rối động mạch màng mềm và mạng mạch hắc mạc quanh gai. (Nguồn: Liu GT và cộng sự, 2019 [36]) Động mạch nuôi dưỡng đầu TKT có thể được chia làm 4 phần [10]: - Lớp sợi thần kinh: Được cung cấp máu bởi các nhánh tiểu động mạch của động mạch trung tâm võng mạc. Trong một số trường hợp có động mạch mi võng mạc thì phần thái dương của lớp sợi thần kinh được nuôi dưỡng bởi động mạch này [10]. Một giường mao mạch bắt nguồn từ động mạch trung tâm võng mạc cung cấp máu cho bề mặt đầu TKT [36].

- Vùng trước lá sàng: Theo Hayreh, vùng trước lá sàng của đầu TKT được cung cấp máu bởi các nhánh tiểu động mạch hướng tâm, xuất phát từ mạng mạch hắc mạc quanh gai [20]. Các nhánh động mạch này phân bố theo từng phần của các bó sợi thần kinh, điều này giải thích sự mất thị trường theo từng phần trong bệnh lý thiếu máu đầu TKT. Tuy nhiên, một số tác giả khác như Onda, Cioffi và Van Buskirk cho rằng sự nuôi dưỡng ở vùng này là từ các nhánh quặc ngược của cung động mạch Zinn-Haller [19]. - Vùng lá sàng: Được cung cấp máu trực tiếp bởi các nhánh hướng tâm của động mạch mi ngắn sau hoặc vòng động mạch Zinn-Haller.

Vòng này nằm ở lớp củng mạc và bao quanh TKT tại khớp nối nhãn cầu – thần kinh. Vòng này nhận máu từ 4 đến 8 nhánh của động mạch mi sau, mạng mạch hắc mạc và đám rối động mạch màng mềm [40]. - Vùng sau lá sàng: Được cung cấp máu từ hai nguồn là các nhánh hướng tâm từ ngoại biên của mạng mạch màng mềm và các nhánh ly tâm từ trục xuất phát của động mạch trung tâm võng mạc. Tĩnh mạch Hầu hết thông qua tĩnh mạch trung tâm võng mạc, mặc dù một phần nhỏ là qua mạng tĩnh mạch hắc mạc quanh gai [10].

Mao mạch Hệ thống mao mạch đầu TKT có đặc điểm sinh lý tương tự như mao mạch võng mạc hơn là mao mạch hắc mạc, bao gồm các liên kết chặt, chu bào phong phú và lớp nội mô không lỗ hỏng. Chúng không cho đi qua các chất như fluorescein và có thể được xem như là hàng rào máu não, điều này ủng hộ cho quan niệm hệ thống mạch máu thần kinh - võng mạc là một hệ thống liên tục với hệ thần kinh trung ương [10]. Tuy nhiên, bằng phương pháp phân tích hóa mô miễn dịch và kính hiển vi điện tử, Hofman và cộng sự nhận thấy hệ mao mạch ở vùng trước lá sàng không có đầy đủ tính chất của hàng rào. Nó có thể cho một số chất và protein huyết tương thấm qua.

Do đó, các sợi trục có thể tiếp xúc trực tiếp với các protein miễn dịch và các độc chất có trong huyết tương. Điều này giải thích tính dễ tổn thương của TKT ở vùng này [27]. Hệ thống mao mạch đầu TKT có khả năng tự điều hòa, nhằm mục đích duy trì lưu lượng máu ổn định. Tuy nhiên, trong một số trường hợp (như huyết áp quá cao hoặc quá thấp, tăng nhãn áp, tác dụng của các yếu tố co mạch hoặc dãn mạch,…) mao mạch mất khả năng tự điều hòa, gây nên thiếu máu TKT.

Chức năng sinh lý và bệnh lý của thần kinh thị Chức năng chủ yếu của TKT là dẫn truyền tín hiệu thị giác theo sợi trục lên não bộ. Sự dẫn truyền này dựa vào sự hoạt động điện thế màng tế bào và có sự tham gia của myelin. Myelin bao bọc các sợi thần kinh bắt đầu từ vùng sau lá sàng, có vai tr làm tăng tốc độ dẫn truyền sợi trục. Trong những trường hợp mất myelin mắc phải (như trong viêm TKT) tốc độ dẫn truyền của sợi trục bị giảm hoặc bị nghẽn, gây giảm chức năng thị giác.