CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG 1. Thuật ngữ và định nghĩa Thuật ngữ về hiện tượng KMT lan rộng sau chảy máu não tự phát chưa từng được sử dụng một cách thống nhất trong các tài liệu khoa học. Vì thế, nhiều tác giả đã định nghĩa KMT lan rộng là tất cả hình thái của sự mở rộng theo chiều không gian của chảy máu ban đầu gồm có; tăng thể tích KMT trong nhu mô não, chảy vào trong não thất hoặc chảy vào trong khoang dưới nhện sát ngay cạnh nguồn chảy máu ban đầu và không bao gồm hình thành phù não quanh KMT.
Hơn thế nữa, KMT được xác định là lan rộng sớm khi xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau khi khởi phát chảy máu não tự phát [3]. Trước đây nhiều tác giả cho rằng chảy máu não chỉ có một thì và hiện tượng chảy máu sẽ sớm ngừng lại trong vòng vài phút do hiện tượng đông máu của KMT và do sự đè ép của các tổ chức não xung quanh, nhưng cho tới nay quan niệm này đã hoàn toàn thay đổi [12],[13],[14]. Từ những năm 80 của thế kỷ XX, nhiều nghiên cứu khi thực hiện chụp CLVT nhắc lại cho các bệnh nhân chảy máu não thấy KMT còn có thể tiếp tục lan rộng, thậm chí ngay cả khi không có rối loạn đông máu, thường trong vòng 12- 24 giờ đầu sau khi xảy ra cơn đột quỵ. Sự lan rộng của KMT là một trong những nguyên nhân làm bệnh tiến triển nặng lên, biểu hiện bằng suy giảm ý thức [4],[12].
Ý nghĩa lâm sàng của sự lan rộng KMT đã được làm rõ trong một số nghiên cứu thử nghiệm phẫu thuật lấy máu tụ sớm trong vòng bốn giờ đầu sau khởi phát đột quỵ não. Nghiên cứu này bị thất bại khi có 3 trong số 11 bệnh nhân đầu tiên bị tử vong sau phẫu thuật do hiện tượng chảy máu tiếp tục tái hình thành KMT [dẫn theo 15],[16]. luan an 4 Dựa trên cơ sở các quan sát đó, nhiều tác giả cho rằng dùng liệu pháp gây đông máu sớm có thể làm giảm được thể tích chảy máu và cải thiện được tiên lượng. Người ta dùng yếu tố VIIa tái tổ hợp (rFVIIa), để gây đông máu tại nơi mạch máu bị tổn thương ở bệnh nhân có rối loạn đông máu và cả bệnh nhân không có rối loạn đông máu.
Qua các thử nghiệm lâm sàng thấy rằng sử dụng yếu tố VIIa tái tổ hợp nguy cơ đông máu hệ thống cũng như các biến chứng tắc mạch thấp [15],[17]. Liệu pháp gây đông máu sớm trong vòng 3-4 giờ đầu sau cơn đột quỵ chảy máu não có thể làm ngừng chảy máu và làm giảm sự lan rộng của KMT [1]. Sinh lý bệnh của KMT lan rộng sớm Cho đến nay, cơ chế chính xác của KMT lan rộng trong pha cấp còn chưa được hiểu một cách rõ ràng. Người ta cho rằng đó là quá trình không đồng nhất bao gồm: Sự rối loạn cơ chế điều hòa của đông máu thông qua con đường hoạt hóa dòng thác đông máu qua phản ứng viêm và gia tăng quá mức matrix metalloproteinase (MMP), gây phá vỡ hàng rào máu - não [2].
KMT lan rộng sớm cũng có thể là kết quả của sự gia tăng nồng độ của fibronectin tế bào (cFn) trong huyết tương và chất trung gian gây viêm interleukin-6 (IL-6) [18]. Tăng áp lực thủy tĩnh trong mạch máu có thể là nguyên nhân ban đầu dẫn đến chảy máu thứ phát (từ các động mạch và tiểu tĩnh mạch) và có thể tiến triển lan rộng bởi tác động của hiệu ứng khối cục bộ, thiếu máu và tế bào bị tổn thương bởi các chất trung gian gây viêm trong huyết tương [19]. Sự gia tăng đột ngột của áp lực nội sọ dẫn tới sự biến dạng và phá vỡ nhu mô não tại chỗ, tổn thương các tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm và mạch máu bị căng phồng do giảm dòng chảy về của tĩnh mạch [dẫn theo 2]. Một số nghiên cứu cho rằng KMT lan rộng sớm là kết quả của sự chảy máu thứ phát từ ngoại vi cục máu đông vào vùng xung quanh nhu mô não bị tổn thương [15].
luan an 5 Huyết tương giàu thrombin, các sản phẩm phân hủy fibrin và plasmin nhanh chóng đi vào vùng tổn thương của nhu mô não, kích hoạt phản ứng viêm, tạo ra Matrix metalloprotease (MMP), rối loạn đông máu cục bộ, làm thay đổi tính thấm của hàng rào máu não. Hậu quả là làm cho KMT lan rộng [2],[19]. Sự lan rộng của KMT có thể xảy ra thông qua việc chảy máu liên tục hoặc chảy máu tái phát [14]. Những dữ liệu lâm sàng này cho thấy; KMT lan rộng sớm có thể là kết quả của sự chảy máu vào trong vùng “nửa tối” của tổn thương và ngay lập tức nhu mô não xung quanh KMT sung huyết, phù nề.
Cơ chế sinh lý bệnh của KMT lan rộng được mô tả tóm tắt như sau: Sau chảy máu não Tăng áp lực thủy Rối loạn điều hòa đông máu Thrombin, Fibrin, các tĩnh, hiệu ứng khối, thông qua hoạt hóa đông sản phẩm phân hủy tăng áp lực nội sọ máu qua phản ứng viêm hồng cầu Dòng chảy tĩnh mạch Tăng MMP, CFn, IL-6 Phá hủy hàng rào trở về giảm, thiếu máu, tổn thương tế bào trong huyết tương máu - não RL điều hòa ĐM thông qua hoạt hóa ĐM qua viêm KMT lan rộng Sơ đồ 1. Sinh lý bệnh của KMT lan rộng sớm [2],[15],[19]. luan an 6 Nghiên cứu về mô bệnh học đã chỉ ra rằng: - Có nhiều điểm chảy máu vi thể và đại thể ở vùng ngoại vi của KMT, xuất phát từ những động mạch bị rách hoặc các tiểu tĩnh mạch là kết quả của sự kéo dài các mạch máu xung quanh sau khi KMT lan rộng [15]. - Các nghiên cứu về chụp CLVT đồng thời với chụp CLVT phát xạ proton đơn đã chứng minh trong trường hợp KMT lan rộng là kết quả của sự bổ sung nhiều lượng máu chảy đến vùng ngoại vi của KMT, trong vùng ngoại vi tổn thương có tốc độ dòng chảy thấp [dẫn theo 15].
- Một nhóm các nhà nghiên cứu đã phát công bố rằng; có mối liên quan giữa hình dạng KMT không đồng đều và KMT lan rộng sớm, mà có thể là kết quả của sự chảy máu từ nhiều vị trí [20]. Theo Komiyama M và CS (1995) chảy máu đồng thời từ nhiều động mạch đậu-vân được phát hiện bằng chụp mạch máu ngay sau chảy máu não [dẫn theo 15],[21]. Ngưỡng xác định khối máu tụ lan rộng Ngưỡng xác định KMT lan rộng còn chưa thống nhất qua các nghiên cứu. Theo Steiner T và CS (2010) sử dụng ngưỡng điểm cắt (cut - off) để xác định sự lan rộng có ý nghĩa là trên 33% hoặc trên 12,5 ml [3].
Hay Leira và CS (2004) sử dụng ngưỡng 33% đối với các KMT nhỏ (<20ml) và ngưỡng >10% đối với KMT lớn (>20ml) [22]. Theo nghiên cứu của Dowlatshahi và CS đã chỉ ra rằng KMT lan rộng tuyệt đối có giá trị dự báo dương tính cao hơn các giá trị tương đối. Theo Wada và CS (2007), sử dụng định nghĩa > 30% hoặc > 6ml và được hỗ trợ bởi các nghiên cứu trước đây về chảy máu não do chấn thương thể hiện nhu cầu can thiệp phẫu thuật khi KMT tăng thêm 5ml. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của yếu tố VIIa tái tổ hợp, cải thiện được kết cục lâm sàng khi nhóm điều trị giảm sự lan rộng là 5,8ml so với nhóm đối chứng [8],[17].
Theo Kazui và CS (1996) đánh giá sự đồng luan an 7 thuận của 5 chuyên gia để xác định KMT được lan rộng dựa trên đánh giá bằng trực quan. KMT được xác định là lan rộng khi tăng 12,5ml hoặc 1,4 lần, là ngưỡng điểm cắt tối ưu cho đánh giá KMT lan rộng bằng mắt thường. Tuy nhiên, định nghĩa chính xác về những gì mà các nhà quan sát định nghĩa là sự lan rộng của KMT trong nghiên cứu này không được nêu rõ [23]. Ngưỡng xác định khối máu tụ lan rộng qua một số nghiên cứu Ngưỡng xác định Số Địa điểm nghiên Tác giả và tài liệu tham khảo KMT lan rộng lượng cứu Demchuck và CS, 2012 [6] >33% hoặc >6ml 228 Hoa kỳ,Đức,Ấn độ Goldstein và CS, 2007 [9] >33% 104 Hoa kỳ Li và CS, 2011 [7] >33% hoặc>12,5ml 139 Trung Quốc Park và CS, 2010 [10] >30% hoặc >6ml 110 Hàn Quốc Rodriguez-Luna và CS,2011 [24] >33% hoặc >6ml 133 Tây Ban Nha Wada và CS, 2007 [8] >30% hoặc >6ml 39 Canada Điều quan trọng cần lưu ý là các KMT ban đầu lớn (> 30 ml) thì với bất kỳ mức độ lan rộng nào cũng có khả năng đáp ứng được các tiêu chuẩn về thể tích tuyệt đối.
Điều này là do một tổn thương với kích thước lớn thì không cần phải tăng lên nhiều để cho thấy có sự thay đổi về thể tích vì thể tích là hình khối của bán kính và hầu hết thể tích của một vật thì nằm bao quanh rìa ngoài của bán kính [25]. Ngược lại, KMT có kích thước nhỏ hơn, hầu như gặp KMT lan rộng đáp ứng tiêu chuẩn về tỷ lệ phần trăm. Điều này đã được chứng minh bởi Broderick và CS (2007), khi nghiên cứu về KMT lan rộng, cho thấy thể tích KMT có liên quan đến cả sự thay đổi tỷ lệ phần trăm và sự thay đổi tuyệt đối trong sự lan rộng của KMT [26]. Tuy nhiên, các tác giả này nhận thấy rằng những thay đổi tuyệt đối có nhiều khả năng xảy ra ở các KMT có thể tích ban đầu lớn hơn và ngược lại KMT nhỏ hơn có nhiều khả năng sẽ có sự lan rộng KMT về tỷ lệ phần trăm [26].
Theo Dowlatshahi và CS (2011), cũng luan an 8 công bố rằng KMT dưới 10 ml, hầu như ít bị tăng thể tích KMT tuyệt đối so với KMT lớn trên 30 ml [27]. Tuy nhiên, tác giả không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa với điểm cắt của KMT trên 33% giữa KMT lớn và nhỏ [27]. Một điểm đáng chú ý, được nêu bật bởi Kazui và CS (1996), là ngay cả khi mức độ lan rộng của KMT là như nhau, thì kết cục lâm sàng của KMT lan rộng có thể thay đổi tùy theo vị trí của chảy máu não [dẫn theo 28]. Ý nghĩa lâm sàng của ngưỡng xác định KMT cụ thể đối với các KMT ban đầu khác nhau ở các vùng khác nhau của não đòi hỏi phải nghiên cứu thêm.
Trong khi ngưỡng xác định cho sự lan rộng KMT còn đang tranh cãi, nhưng sự xuất hiện KMT lan rộng sớm kết hợp với sự suy đồi thần kinh sớm và kết cục tồi đã được xác định [3]. Phân biệt chảy máu não nguyên phát và chảy máu não thứ phát.