Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG Thai CPTTTC là một trong những bệnh lý phổ biến nhất trong thai kỳ, thường liên quan đến suy tuần thai hoàn bánh rau, gây suy thai mạn tính và kết quả thai, sơ sinh thường không tốt. Việc phát hiện, theo dõi và quản lý các trường hợp thai CPTTTC vẫn luôn là một thách thức với các bác sỹ sản khoa [10]. Định nghĩa Thai CPTTTC là tình trạng thai nhi bị suy dinh dưỡng ngay từ khi còn nằm trong tử cung.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thai được chẩn đoán CPTTTC khi siêu âm ước trọng lượng thai nằm dưới đường BPV thứ 3 so với tuổi thai. Theo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, thai được coi là CPTTTC khi ước trọng lượng nằm dưới đường bách phân vị thứ 10 tương ứng với tuổi thai, với quần thể nghiên cứu và thường kèm theo suy tuần hoàn rau thai và định nghĩa này hiện được áp dụng hầu hết tại các trung tâm sản khoa trên thế giới [1]. Thai CPTTTC thể nặng khi ước trọng lượng thai thấp hơn đường BPV thứ 5 hoặc thứ 3 theo tuổi thai [14]. Tỷ lệ thai CPTTTC chiếm khoảng 5-8% số phụ nữ mang thai [15].
Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh nghiên cứu năm 1995 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thì tỷ lệ thai CPTTTC là 8,3% [16]. Năm 2006, Nguyễn Thị Hương Linh nghiên cứu 2092 trẻ sơ sinh bao gồm cả các trường hợp bệnh lý, tỉ lệ thai CPTTTC cao hơn, là 13,96% [17]. Florio thấy tỷ lệ thai CPTTTC có thể lên đến 10% đến 15% các phụ nữ mang thai tùy theo quần thể và quốc gia nghiên cứu [18]. 4 Phân biệt giữa thai nhỏ và thai CPTTTC Thai nhỏ là những thai trên siêu âm ước cân nặng cũng nằm dưới đường BPV thứ 10 so với tuổi thai tương ứng nhưng không có bất thường tuần hoàn rau – thai nghĩa là kết quả siêu âm Doppler mạch máu thai bình thường, thai đẻ ra hoàn toàn khỏe mạnh, không có suy thai và sơ sinh không có nguy cơ tử vong, biến chứng, bệnh lý chu sinh [19], [20].
Việc phân biệt giữa thai nhỏ và thai CPTTTC rất quan trọng và có ý nghĩa giúp các thầy thuốc phát hiện và có kế hoạch theo dõi, chăm sóc thích hợp với các trường hợp thai nhỏ nhưng bình thường và những trường hợp thai CPTTTC. Đường BPV sử dụng Thực tế, mỗi quốc gia, vùng miền sẽ có biểu đồ tăng trưởng của các số đo sinh lý và được sử dụng để tham chiếu, đánh giá sự phát triển của thai [21]. Trên thế giới, đường BPV được sử dụng nhiều nhất làm tham chiếu để đánh giá sự phát triển của thai nhi là của tác giả Lubchenko [22]. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng biểu đồ BPV theo sinh lý thai nhi Việt Nam của tác giả Phan Trường Duyệt và cộng sự lập năm 2007 [23].
Chẩn đoán thai CPTTTC Để chẩn đoán đúng thai CPTTTC cần xác định chính xác tuổi thai dựa trên: ngày dự kiến sinh theo kết quả siêu âm hình thái học ở quý một của thai kỳ hoặc tính từ ngày đầu tiên của tháng kinh cuối với thai phụ có kinh đều, hoặc dựa vào ngày thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như chuyển phôi (IVF), bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) [24],[25]. Trên lâm sàng: Fournié đưa ra cách đánh giá sự phát triển của thai dựa vào số đo chiều cao tử cung tuy nhiên theo các tác giả, độ nhạy của phương pháp này thay đổi nhiều, dao động từ 41% đến 86%, có nhiều yếu tố nhiễu, ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả đánh giá [26]. 5 Dựa trên siêu âm: áp dụng công thức tính trọng lượng thai từ các thông số đo: chu vi vòng đầu, đường kính lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, chu vi vòng bụng, chiều dài xương đùi. Phần mềm của máy sẽ theo công thức tính toán đưa ra ước trọng lượng thai và so cân nặng ước đoán với giá trị theo các đường BPV tương ứng tuần tuổi thai đưa ra chẩn đoán thai có nguy cơ chậm phát triển hay không.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy cân nặng thai nhi có tương quan tuyến tính nhất với chu vi bụng thai nhi và trên thực tế lâm sàng thường số đo này được dùng để theo dõi thai CPTTTC [27], [28], [29]. Chẩn đoán thai CPTTTC: khi trên siêu âm ước trọng lượng thai nằm dưới đường BPV thứ 10, kèm theo tăng tỷ lệ chu vi vòng đầu trên chu vi vòng bụng hoặc thai nhỏ không thấy cân nặng thai tăng sau nhiều lần đánh giá kèm theo có rối loạn tuần hoàn thai-rau [9], [30]. Phân loại thai CPTTTC cân đối và không cân đối Ba giai đoạn tăng trưởng của thai: giai đoạn đầu tiên là giai đoạn tăng sản (16 tuần đầu của thai kỳ), có sự gia tăng nhanh chóng về số lượng tế bào thai; giai đoạn thứ hai là giai đoạn đồng thời tăng số lượng tế bào, gia tăng kích thước tế bào (16 tuần giữa thai kỳ); giai đoạn thứ ba là giai đoạn dự trữ mỡ và glycogen cho thai, bắt đầu từ lúc thai khoảng 32 tuần [13]. Dựa vào nguyên nhân, thời điểm xuất hiện thai CPTTTC, so sánh các số đo đầu và bụng trước và sau sinh của thai có thể phân biệt hai thể: CPTTTC thể đối xứng hoặc thai CPTTTC thể không đối xứng.
Thai CPTTTC thể đối xứng (cân đối): chiếm tỷ lệ 20-30%, xảy ra sớm, với đặc điểm tất cả các kích thước của thai đều nhỏ. Nguyên nhân phần lớn do bất thường nhiễm sắc thể của thai. Thai CPTTTC thể không đối xứng (không cân đối), đầu thai phát triển to hơn bụng. Thường xuất hiện muộn sau tuần 20, do nguyên nhân mạch máu.
Tiên lượng thai CPTTTC thể không cân đối tốt hơn thể cân đối [13]. Nhiều trường hợp nếu không chắc chắn tuổi thai thì có thể chẩn đoán nhầm nhầm với thai non tháng với thai CPTTTC. 6 Phân biệt giữa thai CPTTTC sớm và thai CPTTTC muộn Dựa vào thời điểm thai bắt đầu chậm phát triển, giới hạn phân biệt hai nhóm thai CPTTTC này là 32 tuần [31]. Nguyên nhân thai CPTTTC Có nhiều nguyên nhân gây thai CPTTTC, phần lớn là do suy chức năng của rau thai.
Thường nhóm này có tỷ lệ sinh non nhiều hơn và tình trạng sơ sinh xấu hơn những thai ở nhóm thai CPTTTC do nguyên nhân khác. Một số nhóm nguyên nhân gây thai CPTTTC: do thai (dị dạng, bất thường nhiễm sắc thể, nhiễm trùng) [32]; do rau thai (u bánh rau, nhồi máu, bất thường vị trí bám của rau thai) [33]; do bệnh lý mẹ như cao huyết áp, đái tháo đường thai nghén, bệnh lý tim mạch [32]; do thuốc, nhiễm độc hóa chất, yếu tố miễn dịch và các yếu tố bên ngoài tác động làm ảnh hưởng đến tăng trưởng của thai [35]. Theo Zeitlin, trong các nguyên nhân gây thai CPTTTC thì có tới 30-50% là do bệnh lý liên quan đến mạch máu bao gồm cao huyết áp mãn tính hoặc tăng huyết áp liên quan đến thai nghén, tiền sản giật, thiếu máu, huyết khối động - tĩnh mạch [13]. Do thiếu dinh dưỡng hoặc độc tố (5%), các dị tật bẩm sinh (chiếm 5 đến 15%, thường là bất thường nhiễm sắc thể, tim bẩm sinh), hơn 20% trường hợp không tìm được nguyên nhân, các thai nhỏ xếp trong nhóm này [36].
Hậu quả của thai CPTTTC Nguy cơ thai chết lưu trong tử cung: Gardosi và cộng sự (2014) thấy thai CPTTTC có nguy cơ cao bị chết lưu trong buồng tử cung và khi thống kê các nguyên nhân thai lưu trong quá trình theo dõi thai tác giả nhận thấy có tới 42% là do thai CPTTTC [37]. 7 Nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh. Thai CPTTTC có nguy cơ tử vong, mắc bệnh cao hơn hẳn so với trẻ sơ sinh không phải là thai CPTTTC có cùng tuổi thai và thường để lại nhiều hậu quả ảnh hưởng đến phát triển thể chất, vận động, tâm thần kinh và sinh lý sau này của trẻ. Ngay sau đẻ, những trẻ sơ sinh này thường gặp một số bệnh lý về hô hấp (suy hô hấp, ngạt do hít phải phân su, viêm phổi), đa hồng cầu, xuất huyết, chảy máu phổi, viêm ruột hoại tử, các bệnh về võng mạc, hạ đường huyết, hạ canxi máu, hạ thân nhiệt [37].
Nguy cơ cao chậm phát triển về tinh thần, vận động. Về lâu dài, các trẻ trước là thai CPTTTC có nguy cơ cao chậm phát triển về tinh thần, vận động [38], [39]. Thornton và cộng sự từ năm 2000 đến 2008 nghiên cứu 113 phụ nữ tiền sản giật có thai nguy cơ chậm phát triển trong tử cung thấy 26% tử vong, 30% số thai sống có di chứng thần kinh và chỉ 44% trẻ bình thường [40]. Vì vậy, những trường hợp thai CPTTTC cần thiết phải đánh giá đúng tình trạng thai, phát hiện sớm những trường hợp có rối loạn tuần hoàn thai, suy thai mạn tính có ý nghĩa rất quan trọng, giúp tiên lượng và xác định chính xác thời điểm thích hợp cần ngừng thai nghén để tránh tình trạng lấy thai ra quá sớm làm tăng nguy cơ bệnh lý liên quan với thai non tháng hoặc những trường hợp cố theo dõi thêm, can thiệp quá muộn làm tăng nguy cơ tử vong, biến chứng, bệnh lý của thai, sơ sinh [19], [37], [38].
Sinh lý tuần hoàn thai nhi. Đặc điểm tuần hoàn thai. Hệ thống tuần hoàn của thai là các mạch máu lưu thông giữa mẹ và thai, bao gồm dây rốn, bánh rau, các mạch máu trong bánh rau và mạch máu thai. Tuần hoàn bánh rau với áp lực thấp, lưu lượng tuần hoàn cao chiếm 40% đến 60% lượng tuần hoàn tim.
Ngược lại tuần hoàn phổi có áp lực cao, lưu 8 lượng tuần hoàn thấp chiếm 10% đến 20% lưu lượng tuần hoàn thai. Vai trò tuần hoàn thai mang máu giàu oxy từ bánh rau đến não, tim và các phần khác của cơ thể thai. Tuần hoàn thai có thể lưu thông tốt nhờ các nhánh nối tắt sinh lý (Shunt), tham gia trong suốt thời kỳ phát triển của thai [40], [41], [42], [43], [44]. Máu trong tim thai và máu trong tuần hoàn thai là máu pha trộn, máu giàu oxy lẫn với máu ít oxy, có nhiều CO 2 và các chất chuyển hóa khác.
Vì phổi thai chưa hoạt động nên máu nhiều CO2 cần được thải trừ và tiếp nhận oxy không được thực hiện ở phổi thai mà trao đổi tại khoang nhung mao thuộc bánh rau như vậy khoang này có vai trò như phổi thai trong việc cung cấp oxy cho thai.