Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu học vùng bẹn và ứng dụng trong phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo qua ổ phúc mạc Vùng bẹn bụng là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nông đến sâu: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân cơ chéo bụng ngoài, cân cơ chéo bụng trong, cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúc mạc cuối cùng là phúc mạc thành. Tại vùng này, có một khe hở nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng gọi là ống bẹn [11],[12]. Giải phẫu học ống bẹn 1.
Khái niệm: Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng vùng bẹn theo hướng chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, đi từ lỗ bẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm. Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong lúc phôi thai; khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh. Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn. Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy ra thoát vị bẹn đặc biệt là ở nam giới [13],[14].
Thiết đồ cắt đứng dọc qua ống bẹn phải của Nyhus “Nguồn: Malangoni, 2012” [15] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Cấu tạo Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành: thành trước, thành sau, thành trên, thành dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [11],[12],[13]. * Thành trước: phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chỗ này cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn) [11],[12],[13]. * Thành sau: được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang, một ít thớ của cân cơ ngang bụng, mô ngoài phúc mạc và phúc mạc [11],[12],[13].
* Thành dưới: là dây chằng bẹn, còn gọi là cung đùi (hay dây chằng Poupart), không phải là một cấu trúc biệt lập mà chính là phần dày lên ở phía dưới của cân cơ chéo ngoài bám từ gai chậu trước trên đến củ mu [11],[12],[13]. * Thành trên: được tạo nên bởi bờ dưới của cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng [11],[12],[13]. Tại vùng bẹn, cân cơ chéo bụng trong có cấu tạo phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít. Trong suốt lộ trình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bên dưới, trong trường hợp phần trong cùng của cơ ngang bụng là mô cơ thì các thớ của hai cơ này đan xen vào nhau gần như tạo nên một lớp cơ hoạt động như nhau gọi là gân kết hợp [16].
Trong một nghiên cứu ở Việt Nam, Dương Văn Hải cho biết tỉ lệ hiện diện của gân kết hợp là 10% [17]. * Các lỗ của ống bẹn: cách xa nhau theo chiều dài của ống bẹn, nằm trong hai mặt phẳng khác nhau, do đó so le nhau. - Lỗ bẹn nông: là lỗ nằm ở giữa hai cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài. Lỗ bẹn nông nằm ngay dưới da, sát phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi từ ống bẹn xuống bìu.
Qua ngón tay đội da bìu lên ta có thể dò tìm được lỗ bẹn nông ngay dưới da [13],[14],[18]. - Lỗ bẹn sâu: đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5-2 cm [13],[14],[18]. Lỗ bẹn sâu là một chỗ lõm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 của mạc ngang, nơi các thành phần của thừng tinh sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn [13],[14]. Thành phần chứa trong ống bẹn: ống bẹn cho thừng tinh (ở nam giới), dây chằng tròn (ở nữ giới) và vài nhánh thần kinh đi qua: * Thừng tinh được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm mạc tinh ngoài, cơ bìu và mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo.
Đặc biệt, trong thừng tinh còn có túi phúc mạc vốn sẽ teo đi để trở thành dây chằng phúc tinh mạc. Trong một số trường hợp, túi này không teo đi mà tồn tại một ống gọi là ống phúc tinh mạc, là đường đi của thoát vị bẹn gián tiếp [11],[13],[18]. * Các thần kinh đi qua vùng ống bẹn gồm: thần kinh chậu bẹn, thần kinh chậu hạ vị và thần kinh sinh dục đùi [2]. Giải phẫu học vùng bẹn qua nội soi ổ bụng Hình 1.
Giải phẫu toàn bộ vùng bẹn qua nội soi ổ bụng “ Nguồn Skandalakis, 2004”[11] Nếu nhìn vùng bẹn từ phía trong bụng (từ trong ra ngoài), chúng ta sẽ thấy các lớp phẫu thuật, các hố bẹn và các cấu trúc trong khoang ngoài phúc mạc như sau: LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Các lớp phẫu thuật theo thứ tự gồm - Phúc mạc: là lớp trong cùng của thành bụng, có cấu tạo là một màng mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạng trong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị [11]. Vì có lớp mỡ ngoài phúc mạc nên nó dễ tách rời khỏi mạc ngang ở hầu hết các nơi, trừ lỗ bẹn sâu [19]. - Mạc ngang: là một lớp mạc liên tục lót mặt trong ổ bụng, gồm lá trước và lá sau.
Tại vùng bẹn, mạc ngang lót mặt trong của cân và cơ ngang bụng, ngăn cách nó với tổ chức mỡ ngoài phúc mạc và phúc mạc [11]. - Cân và cơ ngang bụng: nửa ngoài của cơ ngang bụng là cơ, nửa trong là cân. Ngang qua phần giữa vùng bẹn có một đường nhìn thấy rõ đó là cung cân cơ ngang bụng [11],[20]. Các hố bẹn Tại vùng bẹn, phúc mạc có những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn.
Những hố này được tạo nên và giới hạn bởi những nếp [11],[12],[13]: - Nếp rốn giữa, do dây chằng rốn giữa tạo nên. Dây chằng rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang, là di tích của ống niệu mạc trong thời kỳ phôi thai. - Nếp rốn trong, do dây chằng rốn tạo nên. Dây chằng này vốn là động mạch rốn trong thời kỳ phôi thai và bị tắc sau khi sinh.
- Nếp rốn ngoài, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới. Những nếp bẹn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn, từ trong ra ngoài: - Hố trên bàng quang: nằm giữa nếp rốn giữa và nếp rốn trong. Thành bụng ở đây chắc chắn, vì có cơ và bao cơ thẳng bụng che chở, nên rất hiếm khi xảy ra thoát vị. - Hố bẹn trong: nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứng với khoảng yếu của thành bụng trong đó có tam giác Hesselbach và ống đùi.
Hố bẹn trong là nơi yếu nhất của thành bụng vì hầu như chỉ có mạc ngang, là nơi thường xảy ra thoát vị bẹn trực tiếp hay thoát vị đùi, tùy theo túi thoát vị đi ra ở trên hay ở dưới dây chằng bẹn [18]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 - Hố bẹn ngoài: ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, tương ứng với lỗ bẹn sâu, đây là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp. Các cấu trúc trong khoang ngoài phúc mạc a) Khoang ngoài phúc mạc: là một khoang mỡ nằm giữa phúc mạc và lá sau của mạc ngang, gồm hai khoang [11]. - Khoang Retzius hay khoang sau xương mu: là một khoang ảo nằm giữa mạc ngang, xương mu ở phía trước và bàng quang ở phía sau, trong khoang này chứa nhiều mô liên kết lỏng lẻo và mỡ.
- Khoang Bogros: là khoang nằm ở phía ngoài và phía trên của khoang Retzius, khoang này được chia thành hai bởi lá sau của mạc ngang: phần trước là khoang mạch máu, phần sau được gọi là khoang Bogros thật, được Bogros, nhà giải phẫu và phẫu thuật người Pháp mô tả năm 1923. Các lớp cơ của thành bụng vùng bẹn và khoang Bogros “ Nguồn Skandalakis, 2004” [11] b) Các cấu trúc trong khoang ngoài phúc mạc của vùng bẹn Để thực hiện một phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị TVB đòi hỏi phẫu thuật viên phải có sự hiểu biết về giải phẫu khoang ngoài phúc mạc. Đối với những PTV mới thực hiện kỹ thuật này, khoang ngoài phúc mạc có thể hơi khó hiểu và có sự khác nhau đáng kể khi so sánh với các cấu trúc giải phẫu khi phẫu thuật mở thoát vị bẹn qua ngả trước. Do đó, việc xác định các LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 mốc giải phẫu trong khoang ngoài phúc mạc chắc chắn sẽ giúp ích cho các PTV có được sự định hướng đầu tiên khi thực hiện phẫu thuật thoát vị bẹn bằng phương pháp nội soi [21].
Khoang ngoài phúc mạc chứa tổ chức mỡ, hạch lympho, nhiều mạch máu, thần kinh, ống dẫn tinh và một số cấu trúc cơ mạc [11],[22]. * Các dây thần kinh chủ yếu trong khoang ngoài phúc mạc gồm: Hình 1. Các thần kinh chủ yếu trong khoang ngoài phúc mạc vùng bẹn “ Nguồn Schwartz, 2010”[2] - Thần kinh bì đùi ngoài: bắt nguồn từ rễ thần kinh thắt lưng 2 và thắt lưng 3, nó đi ngang qua cơ chậu theo hướng chếch lên gai chậu trước trên, sau đó đi dưới dây chằng bẹn và chi phối da mặt ngoài của đùi [2]. - Thần kinh sinh dục đùi: bắt nguồn từ rễ thần kinh thắt lưng 1 và thắt lưng 2, đi ở sau phúc mạc ở mặt trước cơ thắt lưng và chia hai nhánh: + Nhánh sinh dục: đi theo hướng của của các mạch máu chậu và dải chậu mu, sau đó đi vào ống bẹn ở phía ngoài của mạch máu thượng vị dưới.
Ở nam giới, nhánh thần kinh này đi qua ống bẹn đến lỗ bẹn nông và chi phối cho bìu và cơ bìu [2]. + Nhánh đùi: đi theo hướng của bao đùi, chi phối cho da mặt trước trên của tam giác đùi [2]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 - Thần kinh đùi: hợp bởi nhánh sau của ngành trước các dây thần kinh thắt lưng II, III và IV. Thần kinh này đi từ trên xuống dưới, lúc đầu đi giữa 2 bó của cơ thắt lưng to, rồi dọc theo bờ ngoài cơ này chui dưới dây chằng bẹn trong bao cơ thắt lưng chậu xuống đùi, chi phối vận động cho các cơ mặt trước đùi và cảm giác cho da mặt trước trong của đùi [23].
* Các mạch máu sâu vùng bẹn Hình 1.