Tổng quan luận án
Bệnh mắt Basedow (còn gọi là bệnh mắt liên quan tuyến giáp - Graves' orbitopathy) là một bệnh lý tự miễn dịch tại hốc mắt, biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất ở bệnh nhân cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow, nhưng cũng có thể xuất hiện trên bệnh nhân bình giáp hoặc nhược giáp (viêm tuyến giáp Hashimoto). Trong diễn tiến tự nhiên của bệnh, có khoảng 3% đến 5% bệnh nhân tiến triển sang thể nặng đe dọa thị lực do thị thần kinh bị chèn ép tại đỉnh hốc mắt bởi các cơ vận nhãn phì đại (bệnh lý thị thần kinh do chèn ép - CON/DON) hoặc do lồi mắt nặng gây hở mi dẫn tới loét giác mạc. Khi điều trị nội khoa không mang lại đáp ứng hoặc khi thị lực bị đe dọa cấp tính, phẫu thuật giảm áp hốc mắt là biện pháp điều trị can thiệp có hiệu quả nhằm giải phóng áp lực chèn ép.
Mặc dù các phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt đã được nghiên cứu và ứng dụng trên thế giới từ đầu thế kỷ XX với nhiều kỹ thuật khác nhau, tại Việt Nam đến thời điểm thực hiện nghiên cứu, các đề tài về bệnh mắt Basedow chủ yếu tập trung vào đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và điều trị nội khoa, chưa có công trình nghiên cứu hệ thống nào về ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật giảm áp hốc mắt trong điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng.
Xuất phát từ thực tế điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Mắt Trung ương, tác giả Nguyễn Chiến Thắng đã thực hiện luận án tiến sĩ y học với hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:
- Đánh giá kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt.
- Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật.
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân mắc bệnh mắt Basedow mức độ nặng (lồi mắt mức độ nặng $\ge 21\text{ mm}$ hoặc có bệnh lý thị thần kinh do chèn ép) được chỉ định và thực hiện phẫu thuật giảm áp hốc mắt tại Bệnh viện 103 và Bệnh viện Mắt Trung ương trong khuôn khổ chương trình đào tạo nghiên cứu sinh chuyên ngành Nhãn khoa, Trường Đại học Y Hà Nội (nghiệm thu năm 2014).
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Luận án đã tổng kết lịch sử phát triển các kỹ thuật phẫu thuật giảm áp hốc mắt trên thế giới và phân tích các hệ thống phân loại bệnh học:
- Lịch sử các kỹ thuật phẫu thuật cắt thành xương: Kỹ thuật giảm áp mở rộng thành xương bắt đầu từ Dollinger (1911) với phương pháp cắt bỏ thành ngoài xương hốc mắt; Hirsch (1930) đề xuất cắt bỏ thành dưới; Naffziger (1931) thực hiện cắt bỏ trần hốc mắt qua đường sọ; Anderson R.L. (1981) mô tả kỹ thuật cắt kết hợp thành dưới và thành trong xương hốc mắt.
- Kỹ thuật Walsh và Ogura: Phương pháp giảm áp cắt thành dưới và thành trong qua đường xoang hàm của hai tác giả chuyên khoa tai mũi họng từng chiếm ưu thế trong thập niên 1980, nhưng nhược điểm lớn là tỷ lệ nhìn đôi (song thị) sau phẫu thuật lên tới 52%.
- Kỹ thuật Leone và cộng sự (1989): Đề xuất kỹ thuật giảm áp cân bằng bằng cách cắt thành trong và thành ngoài hốc mắt, để lại sàn hốc mắt nhằm giảm nguy cơ song thị.
- Kỹ thuật lấy mỡ hốc mắt (orbital fat decompression): Khởi đầu từ Moore (1920) và được Olivari phát triển trong thập niên 1980 với báo cáo trên 75 bệnh nhân (147 mắt), ghi nhận mức giảm độ lồi trung bình $5{,}9\text{ mm}$ ($1\text{ ml}$ mỡ lấy bỏ tương ứng giảm $1\text{ mm}$ độ lồi). Trokel và cộng sự (1993) nghiên cứu trên 81 bệnh nhân (158 mắt) ghi nhận mức giảm lồi trung bình là $1{,}8\text{ mm}$. Adenis và cộng sự (2003) nghiên cứu kỹ thuật Olivari ghi nhận mức giảm lồi $4{,}7\text{ mm}$ nhưng tỷ lệ song thị mới mắc sau mổ là 22% đến 32%.
- Các hệ thống đánh giá và phân loại: Hệ thống phân loại NOSPECS của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (American Thyroid Association - ATA, 1969); bảng điểm hoạt độ lâm sàng (Clinical Activity Score - CAS) của Mourits (1989) gồm 10 dấu hiệu và bảng điểm CAS của EUGOGO gồm 7 tiêu chí; bảng phân loại mức độ nặng của Bartalena (1997); bảng phân loại 3 mức độ của Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu (EUGOGO, 2007).
- Chẩn đoán hình ảnh và chỉ số Barrett: Barrett và cộng sự (1988) thiết lập chỉ số Barrett trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT scan) với ngưỡng $\ge 67%$ để xác định chèn ép thị thần kinh; các nghiên cứu của Birchall, Nugent (ngưỡng chèn ép đỉnh hốc mắt $> 50%$), McKeag về giá trị của hình ảnh phì đại cơ vận nhãn đỉnh hốc mắt.
| Tác giả / Tổ chức | Năm | Đóng góp và nội dung chính |
|---|---|---|
| Dollinger | 1911 | Phẫu thuật cắt bỏ thành ngoài xương hốc mắt để giảm áp |
| Hirsch | 1930 | Phẫu thuật cắt bỏ thành dưới xương hốc mắt |
| Naffziger | 1931 | Phẫu thuật cắt bỏ trần hốc mắt qua đường mở sọ |
| American Thyroid Association (ATA) | 1969 | Bảng phân loại mức độ nặng NOSPECS (độ 0 đến độ VI) |
| Anderson R.L. | 1981 | Phẫu thuật cắt kết hợp thành dưới và thành trong xương hốc mắt |
| Walsh và Ogura | Thập niên 1980 | Phẫu thuật giảm áp thành dưới và thành trong qua đường xoang hàm |
| Barrett và cs | 1988 | Thiết lập chỉ số Barrett trên phim chụp CT chẩn đoán chèn ép thị thần kinh |
| Mourits và cs | 1989 | Thang điểm đánh giá hoạt độ viêm lâm sàng CAS (10 tiêu chí) |
| Leone và cs | 1989 | Đề xuất kỹ thuật giảm áp cân bằng (cắt thành trong và thành ngoài) |
| Bartalena | 1997 | Phân loại mức độ nặng dựa trên lồi mắt, song thị và tổn thương thị thần kinh |
| Olivari | Thập niên 1980–1991 | Báo cáo kỹ thuật phẫu thuật giảm áp bằng phương pháp lấy mỡ hốc mắt |
| Trokel và cs | 1993 | Đánh giá hiệu quả phẫu thuật lấy mỡ hốc mắt trên 81 bệnh nhân (158 mắt) |
| Adenis và cs | 2003 | Nghiên cứu hiệu quả và tỷ lệ song thị của kỹ thuật lấy mỡ hốc mắt |
| EUGOGO | 2007 | Phân loại bệnh mắt Basedow thành 3 mức độ (đe dọa thị lực, nặng, nhẹ) |
Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống thực hành lâm sàng tại Việt Nam bằng việc chuẩn hóa quy trình chẩn đoán chèn ép thị thần kinh (kết hợp lâm sàng và chỉ số Barrett trên CT scanner) và ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật giảm áp phối hợp (cắt thành xương kết hợp lấy mỡ hốc mắt) qua đường mổ mi dưới.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Cơ sở lý thuyết
Luận án dựa trên cơ chế sinh bệnh học tự miễn và giải phẫu hốc mắt:
- Sinh bệnh học phân tử và tế bào: Tế bào đích tại hốc mắt là nguyên bào sợi hốc mắt (orbital fibroblasts). Có hai tiểu quần thể nguyên bào sợi: tiểu quần thể sản sinh acid hyaluronic/prostanoid viêm và tiểu quần thể tiền tế bào mỡ có khả năng biệt hóa thành tế bào mỡ trưởng thành dưới tác động của thụ thể PPAR-$\gamma$. Hoạt động tự kháng thể kích thích gắn kết với thụ thể hormone tuyến giáp (TSHR) và thụ thể yếu tố phát triển giống insulin (IGF-1R) trên bề mặt nguyên bào sợi, kích hoạt giải phóng các chất trung gian hóa học (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-$\alpha$) và thúc đẩy tổng hợp glycosaminoglycan (chủ yếu là acid hyaluronic ưa nước). Quá trình này gây phù nề cơ vận nhãn và phì đại mô mỡ hậu nhãn cầu.
- Giải phẫu hốc mắt xương và mô mềm: Hốc mắt gồm 7 xương (hàm trên, gò má, sàng, bướm, khẩu cái, trán, lệ) tạo thành khoang hình tháp có thể tích khoảng $30\text{ cm}^3$ (nhãn cầu chiếm $7\text{ cm}^3$). Khi thể tích tổ chức sau nhãn cầu tăng lên trong một thể tích xương cố định, áp lực hốc mắt tăng cao gây cản trở hồi lưu tĩnh mạch, đẩy lồi nhãn cầu ra trước và chèn ép bó mạch thần kinh thị giác tại đỉnh hốc mắt.
Bảng phân loại và thang điểm áp dụng
| Hệ thống | Tiêu chí đánh giá chính | Phân loại / Ngưỡng can thiệp |
|---|---|---|
| NOSPECS (ATA 1969) | Các tổn thương giải phẫu và chức năng từ nhẹ đến nặng | N (0): Không tổn thương; O (I): Chỉ rối loạn chức năng mi; S (II): Tổn thương phần mềm; P (III): Lồi mắt $> 3\text{ mm}$; E (IV): Tổn thương cơ vận nhãn/song thị; C (V): Tổn thương giác mạc; S (VI): Giảm/mất thị lực do tổn thương thị thần kinh. |
| CAS (EUGOGO 2007) | 7 dấu hiệu viêm hoạt tính (đau tự phát, đau khi vận động, đỏ mi, cương tụ kết mạc, phù kết mạc, sưng cục lệ, phù mi) | Mỗi dấu hiệu tính 1 điểm. Tổng điểm $> 3/7$ điểm được xác định là bệnh mắt đang ở giai đoạn viêm hoạt tính. |
| Bartalena (1997) | Độ lồi mắt, mức độ song thị, chức năng thị thần kinh | Nhẹ: Lồi $19\text{--}20\text{ mm}$, song thị khi mệt mỏi, thị lực $\ge 9/10$; Vừa: Lồi $21\text{--}23\text{ mm}$, song thị khi liếc, thị lực $5/10\text{--}8/10$; Nặng: Lồi $> 23\text{ mm}$, song thị khi nhìn thẳng/đọc sách, thị lực $< 5/10$. |
| EUGOGO (2007) | Tình trạng đe dọa thị lực, mức độ ảnh hưởng sinh hoạt và công việc | 1. Mức độ đe dọa thị lực: Có bệnh lý thị thần kinh (DON) hoặc loét giác mạc; 2. Mức độ nặng: Co rút mi $\ge 2\text{ mm}$, phù nề phần mềm vừa-nặng, độ lồi $\ge 3\text{ mm}$, song thị mức 2 hoặc 3; 3. Mức độ nhẹ: Co rút mi $< 2\text{ mm}$, phù nề nhẹ, độ lồi $< 3\text{ mm}$, không song thị hoặc song thị mức 1. |
Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng tiến cứu, theo dõi dọc trước và sau phẫu thuật.
- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh mắt Basedow theo tiêu chuẩn lâm sàng có chỉ định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh (giảm thị lực, tổn hại thị trường, rối loạn sắc giác, có tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng RAPD, phù hoặc teo gai thị, chỉ số Barrett $\ge 67%$) hoặc do lồi mắt nặng (độ lồi $\ge 21\text{ mm}$ ở người châu Á).
- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắc bệnh lý thị thần kinh hoặc đáy mắt do nguyên nhân khác; có chống chỉ định phẫu thuật toàn thân; không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không theo dõi được sau mổ.
- Khám nghiệm lâm sàng: Đo thị lực bằng bảng thị lực quốc tế (chuyển đổi sang LogMAR); đo độ lồi mắt bằng thước Hertel; đo nhãn áp; đánh giá co rút mi dưới bằng khoảng cách từ bờ mi dưới đến điểm phản quang giác mạc (MRD); đánh giá nhìn đôi (song thị); khám sắc giác và phản xạ đồng tử; soi đáy mắt đánh giá gai thị; đo thị trường.
- Khám nghiệm cận lâm sàng (CT scanner): Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt lớp cắt đứng ngang và cắt ngang song song trục thị thần kinh. Đánh giá độ phì đại cơ vận nhãn tại đỉnh hốc mắt và tính chỉ số Barrett: $$\text{Chỉ số Barrett chiều đứng} = \frac{\text{Tổng độ dày các cơ theo chiều đứng}}{\text{Chiều cao hốc mắt}} \times 100%$$ $$\text{Chỉ số Barrett chiều ngang} = \frac{\text{Tổng độ dày các cơ theo chiều ngang}}{\text{Chiều rộng hốc mắt}} \times 100%$$ (Lấy giá trị lớn hơn giữa hai chiều; chỉ số $\ge 67%$ xác định có chèn ép thị thần kinh).
- Quy trình phẫu thuật: Áp dụng đường mổ qua kết mạc cùng đồ dưới hoặc đường mổ lật toàn bộ mi dưới (swinging eyelid approach). Phẫu tích bộc lộ bờ dưới hốc mắt, bóc tách màng xương, cắt bỏ thành dưới hốc mắt (bảo tồn rãnh thần kinh dưới ổ mắt) thông vào xoang hàm trên; phá bỏ thành trong (mảnh giấy xương sàng) thông vào xoang sàng; bộc lộ và phẫu tích lấy bớt tổ chức mỡ hốc mắt phì đại (đo lượng mỡ lấy ra bằng $\text{ml}$); đặt dẫn lưu và khâu phục hồi mi dưới kéo lên.
- Xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất, phân tích số liệu bằng các thuật toán thống kê y học (kiểm định tham số và phi tham số, tính tỷ số chênh OR, độ nhạy, độ đặc hiệu).
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Tổng quan tài liệu
Chương 1 hệ thống hóa cơ chế sinh bệnh học tự miễn của bệnh mắt Basedow, cấu trúc giải phẫu 7 xương hốc mắt và hệ thống phần mềm hậu nhãn cầu. Tác giả phân tích các hệ thống phân loại bệnh học, chỉ rõ ưu điểm và nhược điểm của thang phân loại NOSPECS, sự cần thiết của việc tách biệt giữa đánh giá hoạt độ viêm (thang điểm CAS của Mourits và EUGOGO) với đánh giá mức độ nặng của bệnh (theo Bartalena và EUGOGO 2007). Chương này tổng kết các phương pháp chẩn đoán chèn ép thị thần kinh (DON/CON), nhấn mạnh tầm quan trọng của chụp cắt lớp vi tính và chỉ số Barrett khi bệnh nhân khó hợp tác đo thị trường. Đồng thời, tác giả tổng quan các phương pháp điều trị nội khoa (Glucocorticoids liều cao tĩnh mạch theo phác đồ xung với tổng liều an toàn $< 8\text{ g}$ methylprednisolone, xạ trị hốc mắt tổng liều $20\text{ Gy}$) và 18 phương pháp phẫu thuật giảm áp thành xương và lấy mỡ hốc mắt trên thế giới.
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương 2 trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu không đối chứng. Tác giả chuẩn hóa các tiêu chuẩn chọn mẫu cho hai nhóm chỉ định: nhóm giảm áp do chèn ép thị thần kinh và nhóm giảm áp do lồi mắt nặng ($\ge 21\text{ mm}$). Quy trình phẫu thuật được mô tả tỉ mỉ từng bước: gây mê nội khí quản, đường vào hốc mắt qua kết mạc cùng đồ dưới hoặc lật mi dưới, kỹ thuật tách màng xương, kỹ thuật cắt bản xương thành dưới và thành trong, kỹ thuật phẫu tích lấy mỡ hốc mắt an toàn, cách đo thể tích mỡ lấy bỏ bằng ống tiêm chia vạch. Quy trình theo dõi sau mổ được chuẩn hóa tại các thời điểm nhằm đánh giá thị lực (thập phân và LogMAR), độ lồi mắt (Hertel), nhãn áp, mức độ co rút mi dưới (MRD), điểm nhìn đôi và ghi nhận các biến chứng phẫu thuật.
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Chương 3 trình bày các số liệu nghiên cứu thu thập được trên nhóm bệnh nhân phẫu thuật:
- Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Thống kê phân bố về độ tuổi, giới tính, tình trạng chức năng tuyến giáp trước mổ (các biện pháp đã điều trị: thuốc kháng giáp, Iốt phóng xạ, phẫu thuật bướu giáp) và tỷ lệ mắc bệnh một bên mắt hoặc hai bên mắt.
- Hoạt độ viêm và chức năng thị giác trước mổ: Phân tích điểm viêm CAS trên nhóm mắt phẫu thuật do lồi mắt (22 mắt) và nhóm phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh (43 mắt). Đánh giá thị lực ban đầu của hai nhóm, ghi nhận nhóm chèn ép thị thần kinh có tổn thương chức năng thị giác nặng nề.
- Chẩn đoán chèn ép thị thần kinh: Thống kê tỷ lệ các dấu hiệu lâm sàng (giảm thị lực, tổn hại phản xạ đồng tử RAPD, rối loạn sắc giác, phù/teo gai thị) và cận lâm sàng trên 43 mắt có chỉ định chèn ép thị thần kinh. Phân tích giá trị chẩn đoán của chỉ số Barrett trên CT scanner: xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và tỷ số chênh (odds ratio) giữa nhóm có và không có bệnh lý thị thần kinh.
- Kết quả sau phẫu thuật:
- Thị lực: Thị lực LogMAR cải thiện rõ rệt trên nhóm mắt bị chèn ép thị thần kinh sau khi giải phóng áp lực đỉnh hốc mắt; nhóm mổ do lồi mắt duy trì thị lực ổn định hoặc cải thiện nhẹ.
- Độ lồi mắt: Độ lồi giảm rõ rệt sau phẫu thuật trên cả hai nhóm chỉ định; thể tích mỡ lấy bỏ trung bình đạt mức tương quan với mức độ giảm lồi.
- Song thị và các chỉ số khác: Điểm song thị được theo dõi trước và sau mổ 3 tháng; ghi nhận sự thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật giảm áp; đánh giá kết quả cải thiện co rút mi dưới sau đường mổ lật mi dưới; thống kê tỷ lệ tai biến và biến chứng sau mổ (chảy máu, nhiễm trùng, tê bì vùng thần kinh dưới ổ mắt, song thị mới mắc).
Chương 4: Bàn luận
Chương 4 tập trung thảo luận sâu về 4 nhóm vấn đề chính:
- Đặc điểm bệnh nhân và yếu tố nguy cơ: Phân tích mối liên quan giữa bệnh mắt Basedow với giới tính, độ tuổi, tiền sử điều trị bướu giáp (đặc biệt là nguy cơ nặng lên sau điều trị bằng Iốt phóng xạ nếu không có điều trị dự phòng bằng Glucocorticoids), và các trường hợp biểu hiện bệnh một bên mắt.
- Hiệu quả giải phóng chèn ép và giảm độ lồi: Bàn luận về cơ chế phục hồi chức năng thị giác sau khi mở rộng thành trong và thành dưới; so sánh mức giảm độ lồi mắt đo bằng thước Hertel của kỹ thuật phối hợp cắt xương và lấy mỡ trong luận án với các nghiên cứu quốc tế của Olivari, Trokel, Adenis, Walsh-Ogura.
- Giá trị của chỉ số Barrett và chẩn đoán sớm: Phân tích độ tin cậy của chỉ số Barrett $\ge 67%$ trên phim CT scanner trong việc phát hiện sớm chèn ép thị thần kinh ở đỉnh hốc mắt, hỗ trợ bác sĩ ra quyết định can thiệp ngoại khoa kịp thời khi khám nghiệm thị giác chức năng gặp khó khăn.
- Kỹ thuật phẫu thuật và đường vào hốc mắt: Đánh giá ưu điểm của đường mổ lật toàn bộ mi dưới và qua kết mạc cùng đồ dưới (không để lại sẹo mặt, bộc lộ rộng rãi phẫu trường thành dưới - thành trong, giảm thiểu biến chứng song thị mới mắc) và tính hiệu quả của chiến lược kết hợp cắt thành xương với lấy mỡ hốc mắt.
Kết quả và những đóng góp mới
Đóng góp về mặt lý luận và khoa học
- Hệ thống hóa cơ sở lý luận về sinh bệnh học tự miễn của bệnh mắt Basedow, làm rõ vai trò của nguyên bào sợi hốc mắt và các thụ thể TSHR, IGF-1R trong cơ chế phì đại cơ và tăng sinh mỡ hậu nhãn cầu.
- Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán toàn diện bệnh mắt Basedow mức độ nặng tại Việt Nam, kết hợp phân loại mức độ nặng theo EUGOGO, đánh giá giai đoạn viêm theo thang điểm CAS và xác định chèn ép thị thần kinh đỉnh hốc mắt dựa trên chỉ số Barrett trên phim chụp cắt lớp vi tính.
- Cung cấp bằng chứng khoa học khẳng định chỉ số Barrett $\ge 67%$ trên phim CT có giá trị chẩn đoán cao, là tiêu chuẩn khách quan để phát hiện bệnh lý thị thần kinh do chèn ép.
Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng
- Ứng dụng thành công kỹ thuật phẫu thuật giảm áp hốc mắt phối hợp (cắt bản xương thành dưới và thành trong kết hợp lấy mỡ hốc mắt) trong điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng tại Việt Nam.
- Chứng minh phẫu thuật giảm áp giải quyết hiệu quả tình trạng chèn ép thị thần kinh, phục hồi thị lực cho bệnh nhân dọa mất thị lực và làm giảm độ lồi mắt trên nhóm bệnh nhân lồi mắt nặng.
- Áp dụng thành công đường mổ lật toàn bộ mi dưới và đường mổ qua kết mạc cùng đồ dưới, đảm bảo tính thẩm mỹ (không để lại sẹo ngoài da vùng mặt), hỗ trợ điều chỉnh co rút mi dưới và hạn chế tỷ lệ biến chứng nhìn đôi mới mắc sau mổ.
Kiến nghị và giải pháp
- Áp dụng chụp cắt lớp vi tính hốc mắt và tính chỉ số Barrett như một quy trình thường quy cho tất cả các bệnh nhân bệnh mắt Basedow có giảm thị lực hoặc nghi ngờ có chèn ép thị thần kinh.
- Chỉ định phẫu thuật giảm áp hốc mắt sớm cho các trường hợp bệnh lý thị thần kinh do chèn ép không đáp ứng với điều trị Glucocorticoids đường tĩnh mạch sau 1 đến 2 tuần.
- Phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa Nội tiết và chuyên khoa Nhãn khoa trong quá trình theo dõi, quản lý bệnh nhân Basedow nhằm phát hiện sớm các tổn thương mắt mức độ nặng.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
- Hạn chế của nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân mức độ nặng tại các bệnh viện tuyến cuối (Bệnh viện 103 và Bệnh viện Mắt Trung ương), cỡ mẫu ở nhóm tổn thương thị thần kinh nặng còn bị giới hạn bởi tính chất hiếm gặp của thể bệnh ($3%\text{--}5%$); thời gian theo dõi sau mổ tập trung chủ yếu vào kết quả ngắn và trung hạn; kỹ thuật phẫu thuật đòi hỏi trang thiết bị phẫu thuật chuyên khoa và phẫu thuật viên có kinh nghiệm vi phẫu hốc mắt.
- Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục theo dõi dọc dài hạn chức năng vận nhãn, độ lồi và sự ổn định thị lực của bệnh nhân sau phẫu thuật; nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật giảm áp nội soi qua đường mũi xoang kết hợp giảm áp thành ngoài hốc mắt; nghiên cứu sâu hơn về các dấu ấn miễn dịch phân tử trong tổ chức mỡ và cơ hốc mắt thu thập trong phẫu thuật.
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu tham khảo chuyên ngành cho các nhóm đối tượng:
- Bác sĩ chuyên khoa Nhãn khoa và Phẫu thuật tạo hình mắt: Cung cấp quy trình khám, chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật phẫu thuật mở rộng thể tích hốc mắt (cắt xương thành dưới, thành trong và lấy mỡ) qua đường mổ mi dưới; các tiêu chuẩn đo đạc chỉ số lồi mắt, chỉ số Barrett và thang điểm nhìn đôi.
- Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết: Cung cấp tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng (EUGOGO), thang điểm hoạt độ viêm (CAS) và các dấu hiệu cảnh báo đe dọa thị lực để phối hợp điều trị nội - ngoại khoa và chuyển tuyến đúng thời điểm.
- Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Cung cấp tài liệu tổng quan hệ thống về bệnh học tự miễn hốc mắt, giải phẫu học ứng dụng hốc mắt và phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng trong nhãn khoa.
- Phần đáng tham khảo nhất: Quy trình phẫu thuật giảm áp phối hợp và đường vào mi dưới tại Chương 2; phương pháp tính và phân tích giá trị chẩn đoán của chỉ số Barrett trên phim CT tại Chương 2 và Chương 3; phân tích các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật tại Chương 4.
Câu hỏi thường gặp
1. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt được chỉ định trong những trường hợp nào của bệnh mắt Basedow?
Phẫu thuật giảm áp hốc mắt được chỉ định trong hai nhóm trường hợp chính:
- Mức độ đe dọa thị lực: Bệnh nhân bị bệnh lý thị thần kinh do chèn ép (CON/DON) tại đỉnh hốc mắt không đáp ứng hoặc đáp ứng kém sau 1 đến 2 tuần điều trị bằng Glucocorticoids liều cao đường tĩnh mạch, hoặc bệnh nhân có tổn hại giác mạc nặng (viêm loét giác mạc do hở mi) không đáp ứng với điều trị bảo tồn.
- Mức độ nặng (phục hồi chức năng): Bệnh nhân có lồi mắt mức độ nặng ($\ge 21\text{ mm}$ ở người châu Á), bệnh đã chuyển sang giai đoạn mạn tính, hết viêm ổn định ít nhất 6 tháng, phẫu thuật nhằm mục đích giảm lồi mắt, phục hồi chức năng thẩm mỹ và cải thiện thị giác.
2. Chỉ số Barrett trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT scan) được xác định như thế nào và có ngưỡng chẩn đoán là bao nhiêu?
Chỉ số Barrett được đo trên lát cắt đứng ngang (coronal) của phim chụp CT hốc mắt, tại vị trí đi qua điểm giữa mặt sau nhãn cầu và đỉnh hốc mắt. Chỉ số theo chiều đứng bằng tổng độ dày của cơ thẳng trên và cơ thẳng dưới chia cho chiều cao hốc mắt; chỉ số theo chiều ngang bằng tổng độ dày của cơ thẳng trong và cơ thẳng ngoài chia cho chiều rộng hốc mắt. Giá trị tính toán lấy theo chiều có tỷ lệ cao hơn; khi chỉ số Barrett đạt từ $67%$ trở lên, bệnh nhân được chẩn đoán xác định có bệnh lý thị thần kinh do chèn ép.
3. Luận án đã áp dụng kỹ thuật phẫu thuật giảm áp nào và ưu điểm của đường mổ được chọn là gì?
Luận án áp dụng kỹ thuật phẫu thuật giảm áp phối hợp bao gồm: cắt bỏ thành dưới hốc mắt (thông vào xoang hàm trên, bảo tồn rãnh và thần kinh dưới ổ mắt), phá bỏ thành trong hốc mắt (mảnh giấy xương sàng thông vào xoang sàng) và phẫu tích lấy bớt tổ chức mỡ hốc mắt phì đại (chủ yếu ở 1/4 dưới ngoài). Kỹ thuật tiếp cận qua đường mổ lật toàn bộ mi dưới (swinging eyelid approach) hoặc qua kết mạc cùng đồ dưới. Ưu điểm của đường mổ này là bộc lộ phẫu trường rộng rãi, không để lại sẹo xấu ngoài da mặt, hỗ trợ xử lý tình trạng co rút mi dưới và giảm thiểu nguy cơ xuất hiện nhìn đôi mới mắc sau phẫu thuật.
4. Thang điểm hoạt độ lâm sàng (CAS) theo EUGOGO gồm những tiêu chí nào và có ý nghĩa gì trong lựa chọn điều trị?
Thang điểm CAS theo EUGOGO gồm 7 tiêu chí đánh giá các dấu hiệu viêm cấp tính: (1) Đau tự phát phía sau nhãn cầu; (2) Đau khi vận động mắt; (3) Ban đỏ ở mi mắt; (4) Xung huyết kết mạc; (5) Phù nề kết mạc; (6) Sưng cục lệ; (7) Mi mắt phù nề hoặc dày lên. Mỗi dấu hiệu có mặt được tính 1 điểm. Tổng điểm $> 3/7$ điểm xác định mắt đang ở giai đoạn viêm hoạt tính, ưu tiên điều trị chống viêm bằng Glucocorticoids hoặc xạ trị. Khi điểm CAS $\le 3/7$, bệnh ở giai đoạn mạn tính không hoạt tính, là thời điểm thích hợp để thực hiện các phẫu thuật phục hồi chức năng (phẫu thuật giảm áp do lồi mắt, phẫu thuật chỉnh lác, phẫu thuật tạo hình mi).
5. Vai trò của liệu pháp Glucocorticoids liều cao tĩnh mạch trong xử trí chèn ép thị thần kinh trước khi quyết định phẫu thuật là gì?
Trong giai đoạn viêm có chèn ép thị thần kinh, Glucocorticoids đường tĩnh mạch liều cao theo phác đồ xung (pulse therapy) là lựa chọn điều trị nội khoa ban đầu nhằm giảm nhanh tình trạng phù nề tổ chức cơ và mỡ đỉnh hốc mắt, với tổng liều an toàn cho một đợt điều trị dưới $8\text{ g}$ methylprednisolone. Chức năng thị thần kinh thường cải thiện sau 1 đến 2 tuần điều trị. Nếu bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng kém sau thời gian này, hoặc có chống chỉ định sử dụng thuốc kéo dài, phẫu thuật giảm áp hốc mắt phải được tiến hành ngay lập tức để giải phóng áp lực cơ học tại đỉnh hốc mắt, ngăn chặn tổn thương mất thị lực không hồi phục.
Kết luận
Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Chiến Thắng là công trình nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt trong điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng tại Việt Nam. Tác giả đã chuẩn hóa quy trình chẩn đoán dựa trên sự phối hợp giữa đánh giá lâm sàng và định lượng mức độ phì đại cơ vận nhãn qua chỉ số Barrett trên phim chụp cắt lớp vi tính. Kết quả nghiên cứu chứng minh kỹ thuật phẫu thuật giảm áp phối hợp cắt thành xương (thành dưới, thành trong) và lấy mỡ hốc mắt qua đường mổ mi dưới mang lại hiệu quả giải phóng chèn ép thị thần kinh, phục hồi thị lực, giảm độ lồi mắt và đảm bảo tính an toàn trong điều trị.