ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mắt Basedow (cũng được gọi là bệnh mắt liên quan tuyến giáp, bệnh mắt Grave) cho tới nay vẫn còn là một thách thức về mặt chẩn đoán và điều trị [11]. Đây là một bệnh do rối loạn miễn dịch và cũng là biểu hiện thường gặp nhất của cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow. Mặt khác, bệnh mắt Basedow cũng có thể gặp trên bệnh nhân bình giáp hoặc nhược giáp (bệnh Hashimoto) gây khó khăn trong việc chẩn đoán. Mặc dù sinh bệnh lý của bệnh mắt Basedow vẫn còn chưa hoàn toàn rõ ràng nhưng việc điều trị bệnh mắt Basedow cần phải kết hợp điều trị rối loạn hormone giáp và những bệnh lý tại hốc mắt [11].
Trong số những bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow thì có khoảng 3-5% bệnh nhân có bệnh mắt mức độ nặng đe dọa thị lực (thị thần kinh bị chèn ép tại đỉnh hốc mắt do cơ vận nhãn phì đại gây giảm thị lực hoặc lồi mắt nặng gây hở mi và loét giác mạc) [132]. Đối với những bệnh nhân này thì phẫu thuật giảm áp hốc mắt là biện pháp điều trị duy nhất có hiệu quả [11]. Mục đích của phẫu thuật giảm áp hốc mắt là làm giảm áp lực trong hốc mắt để giải phóng chèn ép bằng cách cắt thành xương hốc mắt và/hoặc lấy bớt tổ chức mỡ hốc mắt phì đại nhằm làm tăng thể tích hốc mắt. Trên thế giới, phẫu thuật giảm áp hốc mắt đã được áp dụng để điều trị bệnh mắt Basedow từ lâu như Dollinger (1911) cắt bỏ thành ngoài xương hốc mắt, Hirsch (1930) cắt bỏ thành dưới, Naffziger (1931) cắt bỏ thành trên, Anderson RL (1981) cắt bỏ thành dưới và thành trong xương hốc mắt.
Đến nay có tới 18 phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt khác nhau đã và đang được áp dụng [11]. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về bệnh mắt Bassedow [1] [2], [3], [4], [5] nhưng chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật giảm áp hốc mắt. 2 Bệnh viện 103 là nơi có khá nhiều bệnh nhân được điều trị bệnh Basedow do đó nhu cầu điều trị bệnh mắt Basedow cũng ngày càng tăng cao. Một số bệnh nhân bệnh mắt Basedow mức độ nặng có những biểu hiện như co rút mi và lồi mắt nặng gây hở mi dẫn tới loét giác mạc, phì đại cơ vận nhãn gây song thị và chèn ép thị thần kinh dẫn tới giảm thị lực nghiêm trọng.
Xuất phát từ các vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng" với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt. Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Sinh bệnh học của bệnh mắt Basedow: Đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt Basesdow có thể được gịải thích qua cơ chế là do sự tăng lên về thể tích của tổ chức hậu nhãn cầu bị viêm trong hốc mắt với một thể tích không đổi giới hạn bởi xương hốc mắt. Tổ chức viêm đẩy nhãn cầu ra phía trước và chèn ép vào các tĩnh mạch dẫn máu ra khỏi hốc mắt. Những thay đổi này cùng với các cytokine và các chất trung gian hóa học khác của viêm làm cho bệnh nhân thấy đau mắt, lồi mắt, phù nề quanh hốc mắt, cương tụ và phù nề kết mạc. Trên phim chụp CT cho thấy hầu hết bệnh nhân có phì đại tổ chức mỡ của hốc mắt và phì đại các cơ vận nhãn, một số khác chỉ có phì đại tổ chức mỡ hoặc của cơ vận nhãn mà thôi.
Các cơ vận nhãn không bị tổn thương trong giai đoạn đầu của viêm chứng tỏ rằng bản thân các cơ này không phải là đích tấn công của phản ứng tự miễn. Ngoài ra sự phì đại của thân cơ vận nhãn là do các glycosaminoglycan ưa nước, đặc biệt là acid hyaluronic tập trung tại các tổ chức liên kết quanh cơ vận nhãn gây phù [44]. Trong giai đoạn cuối của bệnh, quá trình viêm tại cơ giảm đi, cơ vận nhãn bị xơ hóa dẫn tới lác. Mức độ trầm trọng của lồi mắt dường như là do phì đại tổ chức mỡ và tổ chức liên kết của hốc mắt hơn là do sự phì đại của cơ vận nhãn [44].
Sự phì đại của tổ chức mỡ hốc mắt này là do axit hyaluronic gây phù và do sự xuất hiện của quần thể tế bào mỡ mới được biệt hóa tại hốc mắt [44]. Vai trò của nguyên bào sợi: Trong bệnh mắt Basedow, những biến đổi mô học đặc trưng tại hốc mắt đã đề cập ở trên cho thấy nguyên bào sợi của hốc mắt chính là tế bào đích. Thay vì là một quần thể tế bào thuần nhất, các nguyên bào sợi có tính không 4 thuần nhất rất rõ về mặt hình thái. Một tiểu quần thể của những tế bào này có thể sản sinh ra acid hyaluronic và các prostanoid viêm được thấy ở tổ chức liên kết bao quanh cơ vận nhãn.
Một tiểu quần thể khác gọi là “nguyên bào sợi tiền tế bào mỡ” hoặc “tiền tế bào mỡ” có thể biệt hóa thành tế bào mỡ trưởng thành được thấy chủ yếu tại tổ chức mỡ hốc mắt. Sự khác nhau giữa các tiểu quần thể này giúp giải thích tại sao một số bệnh nhân tổn thương cơ vận nhãn là chủ yếu và những bệnh nhân khác thì phì đại tổ chức mỡ hốc mắt là chủ yếu [123]. Nguyên bào sợi cũng có nhiều kiểu hình thái đặc hiệu mô khác nhau, hình thái đặc hiệu này có ảnh hưởng chọn lọc đến da mặt trước xương chày, phù mặt trước xương chày được gọi là “bệnh lý da tuyến giáp”. Phù trước xương chày gặp trong khoảng 15% bệnh nhân Basedow có bệnh mắt Basedow mức độ nặng và ít hơn rất nhiều trên bệnh nhân cường giáp nói chung.
Trong thực tế, phù trước xương chày là dấu hiệu lâm sàng cho thấy bệnh mắt đang ở mức độ nặng [47]. Những biến đổi về mô bệnh học trong tổ chức liên kết đưới da trước xương chày của bệnh nhân giống như những biến đổi tại hốc mắt nhưng không có phì đại tổ chức mỡ. Nhiều nghiên cứu lúc đầu về nguyên bào sợi tập trung vào các cytokine, những tác động của cytokine lên nguyên bào sợi và sự khác nhau về mặt sinh học và mặt hình thái giữa nguyên bào sợi tại hốc mắt và tại da [31]. Thí dụ, khi nguyên bào sợi tại hốc mắt được xử lý với interferon-γ hoặc leukoregulin sẽ sinh tổng hợp nhiều acid hyaluronic, nhưng xử lý tương tự với nguyên bào sợi ở tổ chức dưới da thì thu được rất ít acid này [124].
Nhiều nghiên cứu gần đây tập trung vào tính nhạy cảm đặc biệt của các nguyên bào sợi tại hốc mắt dưới kích thích của CD40 với interferon-. Thụ thể này là một phân tử hoạt hóa tế bào lympho B quan trọng được gắn bởi CD154 là một thụ thể được bộc lộ ở mức cao bởi lympho T. CD40/CD154 gắn vào nhau làm cho nguyên bào 5 sợi sản xuất ra một vài loại mediator viêm bao gồm interleukin (IL)-1, IL-6, IL-8 và nhiều acid hyaluronic [125]. Các nguyên bào sợi tiền tế bào mỡ ở vị trí khác nhau có sự khác nhau trong mức độ biểu hiện gen đặc hiệu tế bào mỡ và trong tiềm năng sinh mỡ; chất đồng vận thụ thể hoạt hóa tăng sinh (PPAR-) của peroxisome thúc đẩy biệt hóa các nguyên bào sợi tiền tế bào mỡ ở tổ chức dưới da, nhưng những nguyên bào sợi từ màng nối không chịu ảnh hưởng của tác nhân này [10].
Nghiên cứu những khác biệt về kiểu hình của nguyên bào sợi tại vị trí đặc biệt giúp giải thích tại sao bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow có phì đại tổ chức mỡ hốc mắt mà tổ chức mỡ tại những nơi khác không phì đại và tại sao da trước xương chày hay bị ảnh hưởng hơn da những nơi khác. Ngoài những khác biệt về kiểu hình giữa các nguyên bào sợi, đặc điểm giải phẫu riêng của hốc mắt và xương chày cũng đóng một vai trò quan trọng trong bệnh mắt Basedow [118]. Xương hốc mắt có thể chèn ép cản trở các tĩnh mạch dẫn máu ra khỏi hốc mắt gây tăng áp lực sau nhãn cầu và phù tổ chức quanh nhãn cầu. Cũng tương tự, khi ta đứng lâu, các mạch máu chi dưới bị chèn ép gây phù chi dưới giống như phù trước xương chày trong bệnh mắt Basedow.
Ngoài ra, đặc điểm giải phẫu của riêng từng cá nhân như là hình dạng của hốc mắt, phân bố của tĩnh mạch và bạch mạch cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc xuất hiện bệnh mắt Basedow mức độ nặng và phù trước xương chày. Vai trò của thụ thể hóc môn tuyến giáp: Mối liên quan chặt chẽ giữa cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow với bệnh mắt Basedow [18] và nồng độ tự kháng thể kích thích giáp với biểu hiện viêm của bệnh mắt Basedow trên lâm sàng [54] cho thấy rằng hoạt động miễn dịch chống lại thụ thể hormone tuyến giáp (TSHR) có 6 thể có vai trò trong cả hai mối liên quan này. Việc cho rằng tổ chức mỡ hốc mắt có bộc lộ thụ thể hormone giáp có thể là đích trong bệnh mắt Basedow được rút ra từ những nghiên cứu trước đây. Những nghiên cứu này cho thấy hormone giáp gắn với tế bào mỡ và tổ chức hậu nhãn cầu của chuột lang hoặc gắn với các màng của tổ chức liên kết trong nhãn cầu của lợn.
Thụ thể hormone giáp có mặt trong tổ chức mỡ hốc mắt của người cũng được đề cập đến [91]. Một điều kiện tiên quyết để cho thụ thể hormone giáp được coi như một tự kháng nguyên trong bệnh mắt Basedow đó là protein này được bộc lộ trong tổ chức hốc mắt bị bệnh. Các nghiên cứu cho thấy tế bào mỡ hốc mắt có TSHR mRNA trong mẫu sinh thiết [126]. Những nghiên cứu tiếp theo cho thấy nồng độ của thụ thể hormone giáp trong tổ chức mỡ hốc mắt của bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow cao hơn những bệnh nhân không bị bệnh mắt, điều đó chứng tỏ sự tăng bộc lộ thụ thể hormone giáp trong hốc mắt có thể liên quan tới sự phát triển của bệnh [32].
Giả thiết này cũng được củng cố bởi sự liên quan tỉ lệ thuận giữa nồng độ của tế bào mỡ hốc mắt có TSHR mRNA trong tổ chức mỡ hốc mắt của bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow được cắt lọc trong phẫu thuật giảm áp và điểm số dùng để đánh giá mức độ viêm của bệnh mắt Basedow [147]. Cũng giống như vậy, thụ thể hormone giáp có mặt nhiều hơn ở trước xương chày của bệnh nhân bị phù trước xương chày so với da trước xương chày bình thường [118].
