Tổng quan luận án

Tình trạng hẹp khí phế quản (KPQ) do lao là một biến chứng nghiêm trọng của lao nội phế quản, xuất hiện ở khoảng 10% đến 40% bệnh nhân lao phổi đang hoạt động, trong đó hơn một nửa trường hợp có độ tuổi dưới 35 và tỷ lệ nữ giới cao hơn nam giới. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2020, Việt Nam là một trong ba mươi quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất toàn cầu với khoảng 172.000 người mắc (tỷ lệ 176/100.000 dân). Dù thuốc kháng lao đã làm giảm tỷ lệ bệnh chung, tổn thương sẹo xơ sau viêm vẫn dẫn đến hẹp đường thở trong 60% đến 95% các trường hợp mắc lao KPQ. Tình trạng này gây ra xẹp phổi, nhiễm trùng hô hấp tái phát, giãn phế quản, suy hô hấp và khiến người bệnh trở thành nguồn lây nhiễm vi khuẩn lao mạn tính khó kiểm soát.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án chỉ ra là sự hạn chế về mặt y văn cả trong nước và quốc tế đối với can thiệp ngoại khoa điều trị sẹo hẹp KPQ do lao. Các nước phát triển ít ghi nhận bệnh lý này do chẩn đoán và điều trị nội soi can thiệp từ giai đoạn sớm, trong khi các can thiệp nội soi như nong bóng hay đặt stent silicon thường gặp tỷ lệ biến chứng cao (tăng sinh mô hạt lên tới 76%, di lệch stent 70%). Tại Việt Nam, phẫu thuật tạo hình KPQ chủ yếu được nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân chấn thương hoặc hẹp khí quản sau đặt nội khí quản/mở khí quản, thiếu các nghiên cứu toàn diện với cỡ mẫu đủ lớn về bệnh sinh lao, hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT), nội soi phế quản (NSPQ), mô bệnh học và kết quả phẫu thuật tạo hình.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

  1. Nhận xét đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực, NSPQ và mô bệnh học của bệnh hẹp KPQ do lao.
  2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp KPQ do lao.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng: Gồm 48 bệnh nhân được chẩn đoán hẹp KPQ do lao nặng (đường kính hẹp > 50% hoặc kích thước lòng đoạn hẹp ≤ 6mm có biến chứng tại phổi phía dưới) và được phẫu thuật tạo hình KPQ.
  • Không gian: Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Thời gian nghiên cứu: Thu thập và theo dõi bệnh nhân liên tục từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật chi tiết lịch sử và các công trình nghiên cứu về phẫu thuật khí phế quản và bệnh lý lao KPQ:

  • Về lịch sử phẫu thuật KPQ: Bigger (1932) thực hiện ca tạo hình KPQ đầu tiên. Griffith (1947) phẫu thuật cắt nối phế quản gốc trái do chấn thương. Price-Thomas (1947) mổ cắt nối phế quản gốc phải điều trị u carcinoid. Paulson và Shaw (1955) công bố loạt 16 ca tạo hình phế quản do viêm nhiễm và u nội phế quản (trong đó có 2 ca do lao). Mulliken và Grillo (1968) công bố các công trình kinh điển về giải phẫu học thực nghiệm, xác định các kỹ thuật giải phóng sức căng cho phép cắt bỏ trung bình 4,5 cm đến 5,9 cm khí quản.
  • Về phẫu thuật điều trị hẹp KPQ do lao trên thế giới: Các nghiên cứu tập trung chủ yếu từ các trung tâm tại Nhật Bản và một số quốc gia châu Á với quy mô mẫu nhỏ:
    • Kato (1993): Tổng kết 36 ca phẫu thuật tạo hình phế quản do lao trong 36 năm; ghi nhận tỷ lệ tử vong 5,6%, tái hẹp 19,4% và mô hạt 13,8%.
    • Kikuchi (1997): Báo cáo 39 ca phẫu thuật tạo hình KPQ do lao; tỷ lệ biến chứng chung là 12,8% (tử vong 2,6%, hẹp miệng nối 10,3%).
    • Kawamura (1999): Khảo sát 39 ca phẫu thuật tạo hình KPQ do lao; tỷ lệ tử vong 5,1% và 7,7% phải đặt stent chữ T.
    • Nakajima (1999): Báo cáo 10 ca phẫu thuật với 20% tái hẹp và 1 ca tử vong do đứt miệng nối.
    • Tsukioka (2015): Tổng kết 12 ca phẫu thuật tạo hình trong 10 năm; tỷ lệ tái hẹp 8,3%.
    • Li (2018): Báo cáo 8 ca phẫu thuật tạo hình phế quản gốc do lao, không ghi nhận tử vong.
    • Pulle (2021): Tổng kết 20 ca phẫu thuật tổn thương KPQ do lao, biến chứng chung 25% với rò khí kéo dài là phổ biến nhất.
  • Về tình hình nghiên cứu tại Việt Nam: Các công trình của Trần Quyết Tiến (2004, 14 ca vỡ KPQ do chấn thương), Nguyễn Duy Tân (2013, 132 ca tổn thương KPQ chấn thương), Nguyễn Đức Thắng (2021, 72 ca hẹp khí quản sau đặt nội khí quản/mở khí quản). Riêng về căn nguyên lao, Vũ Hữu Vĩnh (2019, 2020) báo cáo loạt ca ban đầu gồm 7 trường hợp hẹp KPQ sau lao được phẫu thuật tạo hình.

Vị trí của luận án: Đây là công trình nghiên cứu tiến cứu chuyên sâu đầu tiên tại Việt Nam thực hiện trên 48 bệnh nhân phẫu thuật tạo hình sẹo hẹp KPQ do lao, giải quyết đồng bộ các khoảng trống về đối chiếu hình ảnh học (CLVT dựng hình 3D, NSPQ), đánh giá giải phẫu bệnh lý thành phế quản, chuẩn hóa chỉ định phẫu thuật và đánh giá kết quả điều trị can thiệp ngoại khoa từ giai đoạn sớm đến trung hạn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên các cơ sở giải phẫu học, sinh bệnh học và hệ thống phân loại học thuật chuẩn quốc tế:

  • Sinh bệnh học lao KPQ: Năm giả thuyết lây nhiễm thành KPQ gồm: xâm lấn trực tiếp từ nhu mô, vi khuẩn từ đờm xâm nhập, lan truyền đường máu, rò hạch lao vào lòng phế quản và dẫn truyền bạch huyết quanh phế quản (theo Chung, Lee và các cộng sự). Sự thâm nhiễm tế bào lympho gây hoại tử bã đậu, loét niêm mạc, lắng đọng mô hạt và tiến triển xơ hóa thành phế quản.
  • Phân loại hình thái NSPQ: Hệ thống 7 dạng tổn thương của Chung và Lee (2000) gồm hoại tử bã đậu (actively caseating), phù nề sung huyết (hyperemic), xơ hóa sẹo hẹp (fibrostenotic), khối u (tumorous), mô hạt (granular), loét (ulcerative), viêm phế quản không đặc hiệu (nonspecific bronchitis). Phân loại hoạt lực của Moon (2001) chia thành thể lao hoạt động và lao xơ hóa.
  • Phân loại mức độ và vị trí hẹp: Phân loại vị trí từ I đến V (khí quản trên, giữa, dưới, phế quản gốc phải, phế quản gốc trái) và mức độ hẹp theo Freitag (2007, thang từ độ 0 đến độ 5 tương ứng mức giảm khẩu kính 0%, ≤25%, 26-50%, 51-75%, 76-90%, 91-100%); Phân loại mức độ hẹp theo Myer-Cotton (1994, độ I đến IV).
  • Kỹ thuật giảm sức căng miệng nối: Các nguyên lý phẫu tích và huy động của Mulliken, Grillo (gập cổ, giải phóng rốn phổi, cắt dây chằng phổi dưới, mở màng ngoài tim quanh tĩnh mạch phổi).
Hệ thống / Thang đo Tác giả & Năm Tiêu chí phân loại / Điểm cắt
Vị trí hẹp KPQ Freitag (2007) Vị trí I (1/3 trên KQ), II (1/3 giữa KQ), III (1/3 dưới KQ), IV (PQ gốc phải), V (PQ gốc trái)
Mức độ hẹp KPQ Freitag (2007) Độ 0 (0%), Độ 1 (≤25%), Độ 2 (26-50%), Độ 3 (51-75%), Độ 4 (76-90%), Độ 5 (91-100%)
Phân độ hẹp lòng đường thở Myer-Cotton (1994) Độ I (0-50%), Độ II (51-70%), Độ III (71-99%), Độ IV (Tắc hoàn toàn)
Thể tổn thương qua NSPQ Lee & Chung (2000) 7 dạng: Bã đậu, Phù nề sung huyết, Xơ hóa, Khối u, Mô hạt, Loét, Viêm không đặc hiệu
Hoạt lực mô bệnh học Moon (2001) Lao hoạt động (hoại tử bã đậu, cấy/vi thể (+)), Lao xơ hóa (sẹo xơ, vi thể âm tính)
Khó thở lâm sàng mMRC Thang điểm đánh giá mức độ khó thở từ độ 0 đến độ 4
Thang điểm thể trạng Karnofsky Thang điểm từ 0% đến 100% đánh giá mức độ hoạt động thể lực

Phương pháp nghiên cứu thực tế:

  • Thiết kế: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp lâm sàng. Tác giả luận án trực tiếp thực hiện phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu và theo dõi định kỳ.
  • Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện gồm toàn bộ 48 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2019 tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Đã điều trị kháng lao tối thiểu 3 tháng, xét nghiệm AFB đờm âm tính; chẩn đoán hẹp KPQ nặng (đường kính hẹp > 50% hoặc kích thước lòng hẹp ≤ 6mm trên CLVT/NSPQ kèm biến chứng phổi); có chỉ định và đồng ý phẫu thuật tạo hình KPQ.
  • Công cụ và phương tiện thu thập:
    • Máy chụp CLVT đa lát cắt độ phân giải cao dựng hình cây khí phế quản 3D và nội soi ảo.
    • Hệ thống nội soi phế quản ống mềm Olympus CV-170.
    • Dụng cụ phẫu thuật lồng ngực, máy đo chức năng hô hấp (CNHH), thước đo milimet trong mổ.
    • Xét nghiệm AFB đờm, PCR lao, nhuộm mô bệnh học Ziehl-Neelsen.
  • Xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích bằng các phần mềm thống kê y học chuyên dụng; so sánh các biến số định lượng trước - sau mổ, phân tích các yếu tố liên quan đến hẹp miệng nối sớm và trung hạn.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng:

  • Giải phẫu học ứng dụng phẫu thuật: Khí quản dài 10-13 cm, rộng 13-25 mm ở nam và 10-21 mm ở nữ; nguồn máu nuôi dưỡng đoạn trên từ động mạch giáp dưới và nhánh khí - thực quản, đoạn dưới và carina từ động mạch phế quản. Phế quản gốc phải dài 2,0-2,5 cm, rộng 15 mm; phế quản gốc trái dài 4,0-6,0 cm, rộng 13 mm. Mạng mạch máu vi tuần hoàn nằm ở lớp dưới niêm mạc màng sụn, đòi hỏi phẫu thuật viên không được bóc tách chu vi quá 1-2 cm quanh miệng nối để bảo tồn máu nuôi.
  • Bệnh học lao KPQ: Tổng quan cơ chế bệnh sinh, 5 đường lây truyền, vai trò của các cytokine như TGF-beta và Interferon-gamma trong quá trình hình thành sẹo hẹp.
  • Chẩn đoán: Phân tích độ nhạy của xét nghiệm AFB đờm (16-53%), giá trị của CLVT đa lát cắt tái tạo 3D trong việc xác định chiều dài, đường kính và nhu mô phổi đầu xa; vai trò tiêu chuẩn vàng của NSPQ ống mềm.
  • Các phương pháp điều trị: So sánh nội khoa (phác đồ A1: 2RHZE/4RHE, A2: 2RHZE/4RH), nội soi can thiệp (nong bóng, đốt laser, áp lạnh, đặt stent silicon Dumon/kim loại) và phẫu thuật tạo hình tái tạo đường thở (cắt nối tận - tận, phẫu thuật tạo hình phế quản bảo tồn nhu mô phổi, kỹ thuật trượt slide tracheoplasty).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết phương pháp luận nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu tiến cứu trên 48 bệnh nhân tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong giai đoạn 2015 - 2019.
  • Quy chuẩn định nghĩa biến số: Thời gian chẩn đoán lao trước mổ; chiều dài và đường kính lòng đoạn hẹp (đo lường đồng thời qua CLVT, NSPQ và đo trực tiếp bằng thước chuyên dụng 0,5 mm trên bệnh phẩm cắt bỏ trong mổ).
  • Kỹ thuật vô cảm và kiểm soát đường thở: Thông khí chọn lọc qua ống nội khí quản hai nòng hoặc thông khí qua trường mổ (cross-field ventilation) bằng ống nội khí quản vô trùng đưa trực tiếp vào đoạn phế quản xa.
  • Kỹ thuật phẫu thuật chuẩn hóa: Mở ngực sau bên khoang liên sườn 4 hoặc 5; phẫu tích bảo tồn tối đa mạch máu nuôi; thực hiện miệng nối tận - tận hoặc cắt thùy tạo hình bằng chỉ tan chậm (PDS, Vicryl 4-0/3-0) theo kỹ thuật mũi rời hoặc mũi liên tục; bọc tăng cường miệng nối bằng vạt màng phổi hoặc màng ngoài tim.
  • Quy trình theo dõi sau mổ: Đánh giá lâm sàng, CNHH (FVC, FEV1, FEF25-75, PEF), chụp X-quang phổi, chụp CLVT lồng ngực và nội soi phế quản kiểm tra miệng nối tại các thời điểm sớm và theo dõi trung hạn.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Phần kết quả phân tích số liệu thu thập trên 48 bệnh nhân:

  • Phân nhóm bệnh nhân: Nhóm bệnh nhân hẹp khí quản do lao và nhóm bệnh nhân hẹp phế quản gốc do lao (chiếm ưu thế ở phế quản gốc trái).
  • Đặc điểm lâm sàng và chức năng trước mổ: Bệnh nhân chủ yếu là nữ giới trẻ tuổi; triệu chứng nhập viện phổ biến gồm ho khan kéo dài kiểu ho sủa, khó thở khi gắng sức, thở khò khè; chỉ số mMRC và thang điểm Karnofsky ghi nhận suy giảm rõ rệt. Đa số có hội chứng tắc nghẽn hoặc hạn chế trên kết quả đo CNHH.
  • Đặc điểm hình ảnh học và nội soi:
    • CLVT lồng ngực: Đoạn hẹp có hình ảnh dày thành đồng chu vi hoặc dạng phễu, chiều dài đoạn hẹp được xác định chính xác tương quan chặt chẽ với kích thước đo thực tế trong mổ.
    • NSPQ: Ghi nhận hình thái xơ sẹo hẹp (fibrostenotic) chiếm tỷ lệ chủ yếu, lòng phế quản hẹp khít (Myer-Cotton độ III, IV; Freitag độ 3, 4, 5).
  • Kết quả phẫu thuật và miệng nối:
    • Các kỹ thuật phẫu thuật thực hiện: Cắt nối khí quản tận - tận, cắt nối phế quản gốc tận - tận, phẫu thuật cắt thùy trên kèm cắt nối phế quản trung gian - phế quản gốc.
    • Kích thước đường kính miệng nối sau mổ tăng lên rõ rệt so với kích thước đoạn hẹp trước mổ.
    • Các chỉ số CNHH (FVC, FEV1) sau mổ cải thiện có ý nghĩa thống kê so với trước mổ.
  • Biến chứng và theo dõi trung hạn: Tỷ lệ biến chứng sớm và muộn được ghi nhận và xử trí thành công (mô hạt miệng nối, hẹp tái phát mức độ nhẹ được can thiệp nội soi, tràn khí/rò khí màng phổi).
Nhóm biến số đánh giá Thời điểm trước phẫu thuật Thời điểm sau phẫu thuật (Sớm / Trung hạn)
Đường kính lòng đường thở ≤ 6 mm (Hẹp khít Myer-Cotton độ III - IV) Phục hồi khẩu kính thông thoáng miệng nối
Chức năng hô hấp (FEV1, FVC) Rối loạn thông khí tắc nghẽn/hạn chế nặng Cải thiện đáng kể lưu lượng và dung tích sống
Điểm khó thở mMRC Tăng cao (Độ 2 - 4) Giảm rõ rệt, cải thiện khả năng gắng sức
Hình ảnh X-quang / CLVT phổi Xẹp phổi, ứ đọng dịch, tổn thương nhu mô Phổi nở tốt, giải phóng tình trạng tắc nghẽn
Hình thái nội soi phế quản Lòng hẹp xơ dính, bít tắc đường thở Miên mạc miệng nối liền tốt, lòng phế quản thông

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích sâu các phát hiện nghiên cứu đối chiếu với y văn quốc tế:

  • Về đặc điểm dịch tễ và chẩn đoán: Bàn luận về tỷ lệ mắc bệnh cao ở nữ trẻ tuổi, cơ chế ho tiếng sủa đặc trưng và nguy cơ chẩn đoán nhầm kéo dài với hen phế quản hoặc giãn phế quản. Khẳng định sự phối hợp bắt buộc giữa CLVT dựng hình 3D và NSPQ trong lập kế hoạch mổ.
  • Về kiểm soát đường thở và gây mê: Thảo luận kinh nghiệm thông khí chọn lọc, kỹ thuật luồn ống nội khí quản qua trường mổ bảo đảm an toàn oxy hóa máu trong suốt thời gian cắt mở đường dẫn khí.
  • Về kỹ thuật tạo hình và giảm sức căng: Phân tích ưu nhược điểm của mũi khâu rời so với mũi khâu liên tục bằng chỉ tan (PDS/Vicryl); tầm quan trọng của việc bọc phủ màng ngoài tim/màng phổi trung thất để ngăn ngừa rò mạch máu.
  • Về biến chứng và yếu tố nguy cơ: So sánh tỷ lệ mô hạt, hẹp miệng nối của luận án với các nghiên cứu của Kato, Kikuchi, Tsukioka và Grillo; chứng minh việc sử dụng chỉ tiêu tổng hợp đơn sợi và hạn chế bóc tách thiếu máu nuôi là yếu tố then chốt giảm biến chứng miệng nối.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn của luận án:

  • Về khoa học và chẩn đoán:
    • Cung cấp dẫn liệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (CLVT 3D) và nội soi phế quản có hệ thống trên nhóm bệnh nhân hẹp KPQ do lao lớn nhất tại Việt Nam (48 trường hợp).
    • Xác lập mối tương quan giữa hình ảnh cắt lớp vi tính độ phân giải cao và kích thước đo trực tiếp trong mổ, khẳng định vai trò của CLVT trong việc đo đạc chiều dài đoạn hẹp khi NSPQ không vượt qua được vị trí hẹp khít.
    • Làm rõ đặc điểm mô bệnh học của đoạn phế quản sẹo hẹp sau điều trị lao, cung cấp cơ sở cho quyết định thời điểm can thiệp ngoại khoa an toàn.
  • Về thực tiễn điều trị ngoại khoa:
    • Chuẩn hóa chỉ định phẫu thuật tạo hình tái tạo khí phế quản cho bệnh nhân hẹp do lao nặng sau khi điều trị nội khoa ổn định (AFB đờm âm tính).
    • Xây dựng quy trình phối hợp phẫu thuật - gây mê hồi sức thông khí qua trường mổ chuẩn mực cho các phẫu thuật cắt nối khí quản và phế quản gốc phức tạp.
    • Chứng minh phẫu thuật tạo hình bảo tồn phổi là phương pháp điều trị triệt để, an toàn, có tỷ lệ thành công cao, cải thiện rõ rệt chức năng hô hấp và chất lượng sống, giúp tránh được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ phổi cho các bệnh nhân trẻ tuổi.
  • Kiến nghị giải pháp:
    • Đề xuất đưa chụp CLVT lồng ngực dựng hình 3D và NSPQ vào quy trình chẩn đoán sớm cho mọi bệnh nhân lao phổi có triệu chứng hô hấp dai dẳng (ho khan kéo dài, khò khè, xẹp phổi).
    • Phổ biến kỹ thuật cắt nối khí phế quản bằng chỉ tan chậm và các thao tác giải phóng sức căng miệng nối tại các trung tâm phẫu thuật lồng ngực tuyến chuyên sâu.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa tuyến cuối (Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch), phương pháp chọn mẫu thuận tiện nên tính đại diện có thể tập trung vào nhóm bệnh nặng.
  • Thời gian theo dõi trung hạn (từ 2015 đến 2019) cần được tiếp tục kéo dài để theo dõi kết quả dài hạn (trên 10 năm) về độ ổn định của miệng nối và chức năng hô hấp của người bệnh.
  • Chưa áp dụng rộng rãi các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn (phẫu thuật nội soi lồng ngực video-assisted thoracic surgery - VATS hay phẫu thuật có robot hỗ trợ) do tính chất tổn thương sẹo dính sau lao rất phức tạp.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Tiếp tục theo dõi dài hạn nhóm bệnh nhân đã phẫu thuật để đánh giá sự thay đổi CNHH và biến chứng muộn.
  • Mở rộng nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực ít xâm lấn trong tạo hình khí phế quản cho các trường hợp tổn thương chọn lọc.
  • Nghiên cứu ứng dụng các chất chống tăng sinh (như Mitomycin C) hoặc các vật liệu sinh học trong xử trí bổ trợ sẹo hẹp đường thở.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao đối với:

  • Bác sĩ phẫu thuật lồng ngực và học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại Lồng ngực: Tham khảo chi tiết về các đường tiếp cận phẫu thuật, kỹ thuật phẫu tích bảo tồn mạch nuôi, các thao tác giải phóng giảm sức căng rốn phổi/xương móng, và kỹ thuật khâu miệng nối khí phế quản.
  • Bác sĩ gây mê hồi sức: Tham khảo quy trình kiểm soát đường thở khó và kỹ thuật thông khí qua trường mổ trong phẫu thuật mở đường dẫn khí lớn.
  • Bác sĩ chuyên khoa Lao, Bệnh Phổi và Nội soi hô hấp: Nắm vững các hình thái tổn thương lao nội phế quản, chỉ định chụp CLVT 3D và thời điểm chuyển can thiệp ngoại khoa kịp thời nhằm bảo tồn tối đa nhu mô phổi.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân hẹp KPQ do lao vào nghiên cứu phẫu thuật là gì? Bệnh nhân có tiền căn lao phổi hoặc lao KPQ đã được điều trị thuốc kháng lao ít nhất 3 tháng và có xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao (AFB) âm tính; được xác định hẹp KPQ nặng trên CLVT và NSPQ với đường kính hẹp > 50% hoặc kích thước lòng đoạn hẹp ≤ 6mm kèm biến chứng nhu mô phổi bên dưới; đồng ý tham gia và tuân thủ theo dõi sau phẫu thuật.

2. Phương pháp kiểm soát đường thở và gây mê nào được áp dụng trong phẫu thuật cắt nối khí quản và phế quản gốc? Trong phẫu thuật tạo hình khí phế quản, gây mê sử dụng ống nội khí quản hai nòng cho phép thông khí một phổi chọn lọc (đối với phế quản gốc) hoặc kỹ thuật thông khí qua trường mổ (cross-field ventilation). Khi phẫu thuật viên cắt mở đường thở, một ống nội khí quản vô trùng được đặt trực tiếp từ trường mổ vào đầu xa khí phế quản để duy trì thông khí liên tục; sau khi khâu hoàn tất các mũi nối, ống vô trùng được rút ra và ống nội khí quản ban đầu được đẩy qua miệng nối.

3. Luận án áp dụng các kỹ thuật nào để giải phóng sức căng miệng nối trong phẫu thuật khí quản? Dựa trên nguyên lý giải phẫu của Mulliken và Grillo, các kỹ thuật gồm: tư thế gập cổ (15-35 độ) giúp tăng chiều dài cắt nối thêm trung bình 4,5 cm; phẫu tích di động mặt trước khí quản; giải phóng rốn phổi và cắt dây chằng phổi dưới (tăng thêm 1,4 cm); mở bao màng ngoài tim quanh tĩnh mạch phổi; và kỹ thuật hạ thanh quản/cắt giải phóng xương móng đối với các tổn thương đoạn cao.

4. Vì sao việc bảo tồn mạng mạch máu quanh khí phế quản lại mang tính quyết định đối với sự liền miệng nối? Máu nuôi dưỡng khí phế quản bắt nguồn từ các nhánh động mạch giáp dưới và động mạch phế quản, tạo thành mạng lưới mạch vi tuần hoàn chạy dọc thành bên và chui qua màng liên vòng sụn. Bóc tách chu vi quanh khí phế quản vượt quá mức cần thiết (> 1-2 cm quanh đầu cắt) sẽ cắt đứt nguồn máu nuôi tại chỗ, dẫn đến thiếu máu cục bộ, hoại tử miệng nối, bục miệng nối hoặc hình thành mô hạt xơ chai gây tái hẹp.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trương Thanh Thiết là công trình nghiên cứu tiến cứu quy mô trên 48 bệnh nhân hẹp khí phế quản do lao được điều trị bằng phẫu thuật tạo hình tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ năm 2015 đến năm 2019. Tác giả đã phân tích toàn diện các đặc điểm hình ảnh CLVT đa lát cắt dựng hình 3D, nội soi phế quản và mô bệnh học sẹo hẹp thành phế quản, đồng thời chuẩn hóa chỉ định và quy trình phẫu thuật tái tạo đường dẫn khí. Kết quả nghiên cứu khẳng định phẫu thuật tạo hình khí phế quản là phương pháp điều trị triệt để, an toàn, giúp phục hồi lưu thông đường thở, cải thiện rõ rệt chức năng hô hấp và bảo tồn tối đa nhu mô phổi cho người bệnh.