MỞ ĐẦU Theo tổ chức y tế thế giới, lao vẫn là một trong những nguyên nhân chính của bệnh tật và là một trong mƣời bệnh gây tử vong nhiều nhất trên thế giới. Năm 2020, toàn cầu ƣớc tính có khoảng 10 triệu ngƣời mắc bệnh lao. Lao ảnh hƣởng tới cả 2 giới nam và nữ, ở mọi lứa tuổi. Việt Nam là một trong ba mƣơi quốc gia có gánh nặng về bệnh lao cao nhất trên toàn cầu và có khoảng 172.000 ngƣời mắc bệnh lao, với tỷ lệ khoảng 176 ngƣời trên 100.
Lao khí phế quản (KPQ) là một “dạng đặc biệt của bệnh lao phổi”, xảy ra ở khoảng 10-40% bệnh nhân lao phổi đang hoạt động, hơn một nửa bệnh nhân có tuổi đời dƣới 35 tuổi và nữ nhiều hơn nam. Lao KPQ vẫn là nguyên nhân chính gây nên hẹp KPQ và xẹp phổi [27], [28], [30], [31], [47], [58], [70], [99], [109], [111], [112], [118], [130]. Mặc dù, bệnh lao phổi đã giảm đi với sự ra đời của thuốc kháng lao, nhƣng hẹp KPQ do lao vẫn tiếp tục đƣợc ghi nhận và thƣờng bị chẩn đoán nhầm với những bệnh hô hấp khác nhƣ hen phế quản, dãn phế quản, ung thƣ phổi… [32], [77]. Hẹp KPQ nặng gây ra các biến chứng ở phổi nhƣ viêm phổi, xẹp phổi, dãn phế quản, và thậm chí tử vong do suy hô hấp.
Ngoài ra, hẹp KPQ có thể dẫn đến bệnh lao khó điều trị và làm cho bệnh nhân trở thành nguồn lây nhiễm lao mãn tính [115], [130]. Khi tìm hiểu các phƣơng pháp điều trị hẹp KPQ do lao trong các y văn trên thế giới, chúng tôi nhận thấy bên cạnh sự phát triển mạnh mẽ trong những năm gần đây của nội soi phế quản (NSPQ) can thiệp nhƣ đốt điện, đốt laser, áp lạnh trị liệu, nong KPQ bằng bóng, nong KPQ bằng que và đặt stent, thì phẫu thuật tạo hình KPQ đã đƣợc chấp nhận nhƣ là một trong những phƣơng thức tốt nhất để điều trị sẹo hẹp KPQ do lao [36], [79], [105], [121]. Tạo hình KPQ đạt đƣợc đầu tiên bởi Bigger vào năm 1932, từ đó hàng loạt các kỹ thuật mới đƣợc áp dụng trong nhiều bệnh hẹp KPQ khác nhau từ những tổn thƣơng lành tính cho đến ác tính bởi nhiều phẫu thuật viên trên thế giới [54]. luan an 2 Trên thế giới hiện nay, số lƣợng công trình nghiên cứu về điều trị hẹp KPQ do lao bằng phẫu thuật tạo hình KPQ còn tƣơng đối ít.
Điều này có thể do phẫu thuật tạo hình KPQ là một phẫu thuật phức tạp và nguy hiểm, bệnh nhân có thể đối diện với tử vong nếu phẫu thuật thất bại. Bên cạnh đó, hẹp KPQ do lao hiếm gặp ở những nƣớc phát triển, nơi có đầy đủ phƣơng tiện chẩn đoán và NSPQ can thiệp điều trị sớm. Riêng tại Việt Nam, chúng tôi ghi nhận số công trình nghiên cứu về điều trị hẹp KPQ do lao còn hạn chế. Hẹp KPQ do lao chẩn đoán dễ nhầm lẫn, diễn tiến phức tạp và điều trị rất khó khăn, đòi hỏi sự phối hợp giữa các chuyên ngành nội khoa, chẩn đoán hình ảnh, NSPQ, gây mê hồi sức và phẫu thuật lồng ngực [122].
Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là bệnh viện tuyến cuối chuyên về lao và bệnh phổi tại miền nam Việt Nam, vì vậy hẹp KPQ do lao thƣờng gặp hơn so với các bệnh viện khác. Trƣớc đây, hẹp KPQ do lao đƣợc điều trị bằng NSPQ can thiệp thất bại thì phẫu thuật cắt phổi hoặc mở khí quản. Từ năm 2007, Khoa ngoại lồng ngực tiến hành phẫu thuật tạo hình hẹp KPQ do lao cho kết quả tốt. Chính vì vậy, câu hỏi đƣợc đặt ra là chẩn đoán hẹp KPQ do lao nhƣ thế nào và hiệu quả của điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp KPQ do lao là bao nhiêu? Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật hẹp khí phế quản do lao” với các mục tiêu sau: 1.
Nhận xét đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực, NSPQ và mô bệnh học của bệnh hẹp KPQ do lao. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp KPQ do lao. luan an 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu phẫu thuật khí phế quản 1.
Giải phẫu phẫu thuật khí quản Khí quản (KQ) là một ống mặt sụn ở trƣớc và mặt màng ở sau, nối với thanh quản bởi sụn nhẫn. Đầu trên KQ sụn nhẫn ngang vị trí đốt sống cổ 6 hoặc cổ 7, đầu dƣới carina ngang vị trí đốt sống ngực 4 hoặc ngực 5. Ở ngƣời trƣởng thành, chiều dài KQ dao động từ 10 - 13 cm (nam dài hơn nữ), rộng khoảng 13 - 25mm ở nam và 10 - 21mm ở nữ, khoảng 5cm nằm ở phần cổ trên hõm ức, thành dày khoảng 3mm [2], [26], [33], [66]. Hình dạng cắt ngang của KQ có thể là hình elip (đƣờng kính ngang lớn hơn đƣờng kính trƣớc-sau), hình chữ C (đƣờng kính ngang và trƣớc sau bằng nhau), hoặc hình chữ U (đƣờng kính ngang nhỏ hơn đƣờng kính trƣớc-sau).
Trong một nghiên cứu giải phẫu tử thi, Mehta và Myatt cho thấy KQ hình chữ U là phổ biến ở nam giới trƣởng thành và hình elip phổ biến nhất ở phụ nữ trƣởng thành. Khi ngửa cổ tối đa, KQ có một nửa nằm ở cổ và một nửa trong lồng ngực nhƣng khi gập cổ hoàn toàn thì sụn nhẫn có thể đƣợc kéo xuống ngang mức hõm ức và khi đó KQ gần nhƣ hoàn toàn nằm trong lồng ngực. Phẫu thuật viên thƣờng gập cổ tối đa sau phẫu thuật nhằm giảm thiểu sự căng miệng nối sau phẫu thuật cắt nối KQ [33]. Liên quan giải phẫu của khí quản: mặt trƣớc là tuyến giáp ở đoạn cổ và các mạch lớn trung thất ở đoạn trong lồng ngực.
Động mạch vô danh ngang qua đoạn giữa khí quản từ vị trí xuất phát cung động mạch chủ và các tĩnh mạch vô danh phải và bên trái nằm ở trƣớc động mạch vô danh. Ở nữ trẻ, động mạch vô danh thƣờng ở vị trí cao hơn nền cổ và do đó có thể thực hiện các miệng nối KQ ở cổ. Sự liên quan giải phẫu đặc biệt này đôi khi có thể dẫn đến rò KQ mạch máu sau phẫu thuật. Tĩnh mạch chủ trên ở trƣớc và bên phải của KQ.
Mặt sau, KQ màng liên quan thực quản bên trái và thân đốt sống ở bên phải [2], [3], [8], [33], [40], [127]. luan an 4 Hình 1. Cây khí phế quản 2 bên và cấu tạo của nó “Nguồn: Netter F. Sự cung cấp máu nuôi khí quản và mạch máu vi tuần hoàn Hầu hết các biến chứng xảy ra sau khi tái tạo KQ đều liên quan đến sự gián đoạn cung cấp máu nuôi ở miệng nối, phẫu thuật viên phải hiểu rõ sự cung cấp máu nuôi cho KQ.
Các động mạch giáp dƣới và các nhánh khí quản thực quản cung cấp máu cho KQ đoạn trên, trong khi các động mạch phế quản cung cấp máu cho KQ đoạn dƣới, carina và phế quản gốc [5], [33]. Ngoài ra, KQ cũng đƣợc cung cấp máu bởi các nhánh nhỏ có nguồn gốc từ động mạch dƣới đòn, động mạch vú trong và động mạch vô danh. Các nhánh KQ chính đi vào thành bên KQ phân chia thành các nhánh trên và dƣới bao bọc toàn bộ chiều rộng của những vòng sụn KQ tạo thành đƣờng nối mạch máu thành bên KQ. Dọc suốt chiều dài của KQ, có một đám rối mạch dƣới niêm mạc đƣợc hình thành bởi các động mạch trong sụn, chúng chui vào phần màng giữa các vòng sụn KQ và chạy ra trƣớc.
Khi chúng đến đƣờng giữa, các động mạch này chạy sâu hơn và tận cùng trong các đám rối mao mạch dƣới niêm mạc. Các sụn KQ nhận đƣợc nguồn cung cấp máu từ các đám rối này trong khi KQ màng phía sau đƣợc cung cấp mạch máu thông qua các nhánh phụ có nguồn gốc từ các động mạch thực quản chính [33], [40]. luan an 5 Máu tĩnh mạch dẫn về Azygos và hệ tĩnh mạch bán đơn. Hệ bạch huyết đổ vào các hạch cạnh KQ trên và dƣới, sau đó đổ về các hạch cổ sâu [33], [40].
Sự cung cấp máu nuôi khí quản “ Nguồn: Drevet G. Giải phẫu phẫu thuật carina và phế quản gốc Nơi thấp nhất của KQ – chỗ chia 2 phế quản gốc – gọi là carina, nằm hơi lệch phải đƣờng giữa, ngang mức cột sống ngực T4 hay T5 ở phía sau và chỗ nối giữa cán và thân xƣơng ức ở trƣớc. Lòng KQ hẹp lại một chút khi tới Carina. Góc giữa hai phế quản (PQ) gốc khác nhau tùy thuộc mỗi ngƣời và góc này thƣờng lớn hơn ở trẻ em so với ngƣời lớn.
Hình thể của sụn tại carina cũng khá thay đổi [33]. PQ gốc bao gồm PQ gốc phải và PQ gốc trái. Mỗi PQ gốc chia thành các PQ thùy. PQ thùy chia thành những PQ phân thùy.
PQ phân thùy lại chia thành các PQ hạ phân thùy. PQ hạ phân thùy tiếp tục chia nhiều lần nữa để tạo thành PQ tiểu thùy dẫn khí cho một tiểu thùy phổi [2]. Phế quản gốc phải: PQ gốc phải rộng hơn, ngắn hơn và thẳng đứng hơn PQ gốc trái, dài khoảng 2 - 2,5 cm và rộng khoảng 15mm. Một vật từ bên ngoài thƣờng đi vào PQ gốc bên phải hơn PQ gốc bên trái.
PQ gốc phải tách ra PQ thùy trên rồi đi vào phổi phải. Cung tĩnh mạch đơn nằm trên PQ và động mạch phổi phải lúc đầu nằm dƣới, sau đó luan an 6 nằm trƣớc PQ. Tại rốn phổi, nơi động mạch phổi phải nằm dƣới PQ thùy trên và trƣớc PQ gốc, PQ chia thành PQ thùy giữa và PQ thùy dƣới [2], [33], [40]. Phế quản thùy trên: tách ra từ mặt ngoài PQ gốc và chạy về phía trên- ngoài để đi vào rốn phổi.
Khi đi đƣợc 1 cm, tách ra ba PQ phân thùy: PQ phân thùy đỉnh cho đỉnh phổi, PQ phân thùy sau cho phần sau-dƣới của thùy trên và PQ phân thùy trƣớc cho phần còn lại của thùy trên [2]. Phế quản thùy giữa: bắt đầu ở 2 cm dƣới PQ thùy trên, từ mặt trƣớc của PQ gốc. PQ đi về phía trƣớc-bên và sớm chia thành một PQ phân thùy bên và một PQ phân thùy giữa đi tới các phần giữa và bên của thùy giữa [2]. Phế quản thùy dƣới: PQ này chạy tiếp theo PQ gốc bắt đầu từ nguyên ủy của PQ thùy giữa, ở tại hoặc ngay dƣới chỗ bắt đầu, PQ tách ra một PQ phân thùy trên.
Nhánh này chạy về phía sau tới phần trên của thùy dƣới.