ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trứng cá thông thường (TCTT) là bệnh da thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng của thầy thuốc Da Liễu. Tại Mỹ, mỗi năm ước tính có 40– 50 triệu người bị bệnh TCTT [1]. Tại bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh, bệnh chiếm 13,4% tổng số bệnh nhân đến khám trong năm 2015, chỉ đứng thứ hai sau bệnh chàm. Trong đó, bệnh TCTT mức độ trung bình và nặng chiếm khoảng 20%.
Bệnh thường khởi phát vào đầu giai đoạn dậy thì, và có thể kéo dài cho đến những năm 30 tuổi hoặc muộn hơn [2]. Bệnh thường không ảnh hưởng lên sức khỏe tổng quát nhưng gây tác động xấu lên tâm lý và giao tiếp xã hội của người bệnh. Ước tính có khoảng 30-50% thanh thiếu niên có biểu hiện rối loạn tâm lý do bệnh. Nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân TCTT có mức độ rối loạn tâm lý, xã hội, tình cảm tương đương với bệnh nhân bị suyễn và động kinh.
Cơ chế bệnh sinh của bệnh TCTT bao gồm rất nhiều yếu tố, tuy nhiên, có 4 cơ chế chính gây bệnh là (1) tăng sừng hóa nang lông, (2) tăng tiết bã nhờn, (3) viêm, (4) sự hiện diện và hoạt động của vi khuẩn C. Bên cạnh đó, một số yếu tố khác cũng được xem là liên quan đến sự khởi phát và mức độ nặng của bệnh TCTT, trong đó có nồng độ vitamin D và IL-17 huyết thanh [3]. Khá nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ vitamin D huyết thanh với độ nặng và các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân TCTT [4], [5], cũng như chứng minh rằng C. acnes là vi khuẩn có thể kích thích biểu hiện của IL-17 liên quan đến các tế bào đơn nhân trong máu ngoại vi của con người và những tế bào có IL-17 được tìm thấy ở những vùng da tổn thương do bệnh TCTT [6].
Các thử nghiệm lâm sàng về vai trò của vitamin D trong điều trị bệnh TCTT cũng đã được tiến hành cho kết quả việc bổ sung thêm vitamin D trong phác đồ điều trị trứng cá tạo ra cải thiện khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh với nhóm đối chứng giả dược [4], [5]. Hơn nữa, các nghiên cứu trên thế giới cũng chứng minh tác động ức chế của Isotretinoin và Vit D trên quá trình sản sinh IL-17 do sự kích thích của C. Điều này cho thấy rằng Isotretinoin và Vit D có thể ứng dụng trong điều trị bệnh TCTT và những bệnh da liễu qua trung gian Th17 khác [4], [6]. Tại Việt Nam, sự liên quan giữa nồng độ vitamin D và IL-17 huyết thanh và một số bệnh da khác đã được khảo sát.
Tuy nhiên, theo hiểu biết của chúng tôi, hiện chưa có nghiên cứu nào về nồng độ vitamin D và IL-17 huyết thanh trên bệnh nhân TCTT. Đồng thời chưa có nghiên cứu nào về việc phối hợp Isotretinoin và vitamin D đường uống trong cùng một phác đồ điều trị bệnh TCTT. Chính vì vậy chúng tôi quyết định tiến hành đề tài “Nghiên cứu nồng độ vitamin D và IL-17 huyết thanh ở bệnh nhân trứng cá thông thường trước và sau điều trị bằng isotretinoin kết hợp vitamin D” nhằm những mục tiêu sau: 1. Khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh trứng cá thông thường tại Bệnh viện Da Liễu TP.
Hồ Chí Minh. Định lượng nồng độ vitamin D và IL-17 huyết thanh trước và sau điều trị và mối liên quan với biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân trứng cá thông thường mức độ trung bình và nặng. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh trứng cá thông thường mức độ trung bình và nặng bằng Isotretinoin kết hợp Vitamin D đường uống. CHƯƠNG1TỔNG QUANTÀILIỆU 1.
TổngquanvềbệnhTCTT Trứngcáthôngthườnglàmộtbệnhlýcủananglôngtuyếnbã,dosựtăngbàitiếtquámứcchấtbãnhờn,đikèmvớitìnhtrạngsừnghóananglôngvàsựviêmnhiễmởnanglôngtuyếnbã.Cótới80% ngườitrưởngthànhbịtrứngcá.Trongđócónhiềutrườnghợpcầnđiềutrị,dodiễntiếnbệnhquálâu,docónhiềubiếnchứng,haycókèmtheocácrốiloạnkhác[7]. CơchếbệnhsinhcủabệnhTCTT BệnhTCTThìnhthànhdosựtácđộngcủanhiềuyếutố,trongđóvaitròchínhlàtăngtiếtchấtbã,sừnghóananglôngvàtăngsinhvikhuẩngâyviêm.1 Sừnghóananglông SừnghóananglôngchínhlànguồngốcđưađếntổnthươngbanđầucủabệnhTCTT,đólànhântrứngcá(comedone).Phầntrêncủananglôngcódạnghìnhphễucóhiệntượngtăng sinhvàsựtăngkếtdínhcủacáctếbàosừngkhiếncholỗchânlôngbịtắcnghẽn[8]. Nútsừngnanglônggâytắcnghẽnnàykhiếnchochất sừng,chấtbã,vikhuẩnbịứlạitrongnanglông.Tấtcả nhữngchấttrênkếtthànhkhối,gâygiãnnanglôngvàhìnhthànhvinhânmụn(microcomedones). Nguyên nhâncủa hiệntượngtăngsinhtếbàosừngvàtăng kếtdínhhiện nayvẫncòn không hiểurõ.Cónhiềugiảthuyếtchorằngnguyênnhânlàdosựkíchthíchcủaandrogen,giảmacidlinoleic,tănghoạtđộngcủa interleukin1alpha(IL-1α)[9].
Quátrìnhsừnghóacổnanglôngtuyếnbãchịutácdụngcủamộtsốyếu tố:hormoneandrogen,tănghoạtđộngInterleukin-1α(IL-1α)thiếuhụtacidlinoleic,tăngacidbéotựdoởtuyếnbã,vikhuẩn,. Tăngtiếtbãnhờn SựsảnxuấtquámứcchấtnhờntừtuyếnbãcũnglàmộttrongnhữngnguyênnhângâyratìnhtrạngbệnhTCTT. Hormoneandrogenảnhhưởnglênquátrìnhbàitiếtchấtbãnhờn.Vàogiaiđoạnsớmcủatuổidậythì,cósựgiatăngandrogencủathượngthậnvàandrogensinhdục.Sựgiatăngnàyđạtđến đỉnhđiểmvàolứatuổi16–20.Sauđó,mứcđộnàyduytrìvàgiảmdầnvàolứatuổi40đốivớinữvà50đốivớinam.Ngoàira,tốcđộbàitiếtchấtbãnhờnởnamgiớicao hơnđángkểsovớinữ giới[10]. Viêm Sẩnviêm,mụnmủvànangcụclànhữngđặcđiểmlâmsàngđiểnhìnhcủamụnviêm.TheotácgiảLaytonvàcộngsự,bệnhTCTTlàbệnhlýviêm mạntính[1 ].
Hiệntượngviêmxuấthiệncảởgiaiđoạnsớmvàmuộncủatrứng cá.Nhiềubằngchứngchothấyhiệntượngviêmxuấthiệntừ rất sớmtrongquátrìnhsinhbệnhTCTT,hiện tượngviêmcótrướckhixuấthiệncácdấuhiệulâmsàng.Loạiđápứngviêmquyếtđịnhhìnhtháitổnthươngviêmtrênlâmsàng: đápứngviêmcónhiềubạchcầuđanhântrungtínhtrênlâmsàngchủyếulàmụnmủ; đápứngviêmcónhiềulymphobào,tếbàokhổnglồ,trênlâm sàngchủyếulàcục,nang.acnesvàthànhphầnchấtbãđóngmộtvaitròrấtquantrọngtrongquátrìnhviêmcủabệnhTCTTvàmộtsốyếutốgâyratăng sinhsừngnhưandrogens,cácyếutốtăngtrưởng,IL-1 α,cũngcóthểtrựctiếp gâyraviêm. Viêmtrongtrứngcácó3giaiđoạn.Tronggiaiđoạnđầu,giai đoạnkhởitạo,cácyếutốgâyviêmkhácnhauđượckíchhoạt,viêmkhôngđặchiệuchiếmưuthế.Tronggiaiđoạnthứhai,viêmđặc hiệuchiếmưuthế,dẫnđếnsựpháttriểncủaổviêmtrênlâmsàng.Giaiđoạncuốiđượcđặctrưngbằngsựphụchồimôsaunhữngtổnthươngdoviêm[12],[13].acnes CómộtsốvisinhthamgiavàosinhbệnhhọccủabệnhtrứngcánhưPityrosporumovale,Pityrosporumorbiculare,tụcầu,C.acnesđượccoilàvikhuẩnquantrọngnhất trongsinhbệnhhọcbệnhtrứngcá.acneslàmộtloạivikhuẩngramdươngkỵkhí,pháttriểntốtnhấttrongđiềukiệnpHbằng5–5,6;nhiệtđộ30–37oC.Trênnhữngcơđịatăngtiếtbãnhờn,códàysừng nanglôngtuyếnbãlàđiềukiệnchovikhuẩnkỵkhípháttriển.acnesgiữvaitròchínhtrongsựphátsinhbệnhtrứngcá[10]. ỞtuổithanhthiếuniênmắcbệnhTCTTthìcósựgiatăngsốlượngvikhuẩnnàysovớinhữngngườikhôngbệnh.Tuynhiênkhôngcósựliênquangiữasốlượngvikhuẩnhiệndiện tạinanglôngsovớimứcđộnặngcủabệnh[14]. Trongmộtnghiêncứugầnđây,ngườitađãchứngminhrằngC.acneslàmộtchấtgâycảmứngmạnhquatrunggianTh17,vàVitaminDứcchếsựbiểuhiệncủaTh17doC.acnesgâyra,vàdo đócóthểđượccoilàmộtcôngcụhiệuquảtrongđiềutrịbệnhTCTT[6].
TrongbệnhlýTCTT,cácyếutốtrong4cơchếbệnhsinhtrêncòncónhữngtươngtácvớinhau.Dođó,việcđiềutrịbệnhTCTTcầnđiềutrịđacơchế.Hiểuđược cơchếvàliệuphápđiềutrịđacơ chếsẽgiúp kếtquảđiều trịtốthơn. ĐặcđiểmlâmsàngcủabệnhTCTT VịtríthườnggặpnhấtcủabệnhTCTTlàởmặt,sauđóíthơnlàởngực,lưng,vai.Ởthânngười,tổnthươngdườngnhưcókhuynhhướngtậptrungởđườnggiữa. Bệnhđặctrưngbởisựđadạngtổnthương.Mặcdùcóthể 1dạngtổnthươngchiếmưuthế,tuynhiênnếunhìngầncóthểpháthiệnranhiềuloạitổnthươngkhácnhau[3]. Nhữngtổnthươngbaogồmtổnthươngviêmvàtổnthươngkhôngviêm.
Tổnthươngkhôngviêmgồmnhântrứngcáđóng(mụnđầutrắng)vànhântrứngcámở(mụnđầuđen). Nhântrứngcámở:tổnthươngphẳnghayhơinhôcaotrênmặtda,vùngtrungtâmcóchỗhơigồcaocómàuđen,kíchthướctổnthươngtrungbình1–2mm. Nhântrứngcáđóng:sẩnnhỏmàutrắngngàhoặcmàuda,kíchthướckhoảng1mm,cóthểnhậnthấyrõhơnkhicăngbềmặtdavàkhôngthấyrõchỗđổrabềmặtda. Tổnthươngviêmgồmnhữngtổnthươngsẩn,mụnmủ,cục,nang,đường hầm.
Sẩn:nhôcaotrênmặtda,màuđỏhồng,đườngkínhthường1–5mm.Sẩncóthểtiếntriểndầnvàhìnhthànhmụnmủtrênbềmặt. Mụnmủ:thườnglàsựtiếntriểntừcáctổnthươngsẩn,thườngcókèmhồngban.Mụnmủmàutrắngđục,kíchthước<5mm. Cục:làtổnthươngđặc,cứng,chắc,thườngđau,kíchthướcthường >5mm.Tổnthươngcóthểhóamủ,mềmdần,tạoápxe,dễđểlạisẹoxấusaukhilành. Nang:tổnthươngbánđặc,kíchthướcthường>2cm,giớihạnkhárõvà dínhvớibềmặtda.
Đườnghầm:hìnhthànhdonhiềunangtiếntriểnhòalẫn vàonhau. -Sẹomụn:SẹomụnđượcxemnhưbiếnchứngcủabệnhTCTT.Cácdạngsẹomụnthườnggặplà: Thayđổisắctốsauviêm:tìnhtrạngtănghaygiảmsắctốhoặchồngbancòntồntạisaukhilànhsangthương.Hầu hếtcácthayđổisắctốnàyđều tựbiếnmấtsaunhiềutháng. Sẹolõm:tổnthươngteolõm,nằmởbêndướimặtda.SẹolõmlàbiếnchứngđángngạicủabệnhTCTT.Tổnthươnggâyảnhhưởng nghiêmtrọngvềmặtthẩmmỹvàcótác độngxấulêntâmlýbệnhnhân.Tùyhìnhdạngđáysẹo,sẹolõmđượcphânthànhsẹolõmlòngthuyền,sẹođáyvuôngvàsẹođáynhọn.Cáchphânchiagiúpphânđịnhđộnông,sâucủatổnthương vàgiúpquyếtđịnhloạiđiềutrịcầnápdụng[16]. Sẹolồi:dosựđápứngtạomôsợiquámứctrongquátrìnhlànhtổnthươngda,thườngxảyratrênmộtsốcơđịađặcbiệt.
Phânloạithểlâmsàngvàmứcđộnặngcủabệnhtrứngcáthôngthường CónhiềuphươngphápkhácnhauphânmứcđộnặngvàthểlâmsàngcủatrứngcáthôngthườngNhữngphươngphápphổbiếnnhấthiệnđangđượcsửdụnglà: BệnhTCTTcóthểđượcphânchiathành4thểlâmsàngtươngứngvớiloạitổnthươngchiếmưuthế[3] - Trứngcánhân - Trứngcásẩnmụnmủ - Trứngcánốtnang - Trứngcácụm Cáchphânloạinàycóưuđiểmlàđơngiản,dễápdụngtrênlâmsàngvàgiúpđịnhhướngđiềutrị. Năm1956,Pilsbury,ShellyvàKligmanđãcôngbốhệthốngphânloạiđộnặngbệnhTCTTsớmnhấtđượcbiếtđến[17].Trongđó,bệnhTCTTđượcchiathành4mức độnặngdựatrênloạitổnthương,sốlượngtổnthươngưuthếvàvịtrítổnthươngtrênlâmsàng. Năm1979,Cook,CentnervàMichaelsđãphânloạiđộnặngcủabệnhTCTTtrênthangđiểm0-8dựatrêncáctiêuchuẩn dạngtổnthươngcủahìnhảnhchụpbệnhnhân[18]. Năm1984,BurkevàCunlifeđãtrìnhbàykỹthuậtcủaLeeds[19].Thangđiểmtừ0(khôngcóbệnh)đến10(nặngnhất)đãđượcsửdụngđểchấmđiểm.
Năm1997,Doshi,ZaheervàStil erđềnghịmộthệthốngphânloạibệnhTCTT chotoàncầu(GAGS) [20].Đâylàmộttrongnhữnghệthốngđược sửdụngphổbiến nhấttrongthựchànhlâmsàng.Phươngphápđánhgiá dựatrên6khuvực(5khutrênmặt,1ởphầntrêncủalưng/ngực).Mứcđộtổnthươngmỗivùngđượcphântheothangđiểm:1nếunhiềuhơn 1nhântrứngcá,2nếunhiềuhơn1sẩn,3nếunhiềuhơn1mụnmủ,4nếunhiềuhơn1cục. Nếuvùngnàokhôngmắcbệnhtrứngcáthìsốđiểmlà 0.Sốđiểmmứcđộnặngmỗivùngsẽđượcchotheoloạitổnthươngcósố điểmcaonhất.Điểmnàysẽđượcnhânvớichỉ sốđiểmcủatừngvùng.Tổngđiểmcủacả6vùngsẽchotađiểmGAGS: -Nhẹ1≤GS≤18; - Trungbình19≤GS≤30; -Nặng31≤GS≤38; - RấtnặngGS>38. Ưuđiểmcủathangđiểmnàylàmứcđộchínhxáccao,tươngđốiđơngiản,dễápdụng,íttốnthờigianvàđánhgiáđượctổnthươngởcả vùnglưng vàngực[20].Chínhvìvậy,chúng tôiquyếtđịnhlựachọnthangđiểmGAGSnàyđểápdụngchonghiêncứucủamình. Năm2008,HayashivàcộngsựđãsửdụngcáchìnhảnhchụptiêuchuẩnvàđếmsốlượngtổnthươngviêmtrênmộtnửakhuônmặtđểphânđộnặngbệnhTCTTthành4 nhóm:nhẹ(0-5tổnthươngviêm),trungbình(6-20tổnthươngviêm),nặng(21-50tổnthươngviêm)vàrấtnặng(trên50tổnthươngviêm)[21].
Cácyếutốliênquanđếnbệnhtrứngcáthôngthường BệnhTCTTliênquanvớinhiềuyếutốlàmkhởiphátbệnhvàcũngcóthểlàmbệnhnặngthêm. o Tuổi:BệnhTCTTlàmộtbệnhlýrấtthườnggặpởnhiềuđộtuổikhácnhau,đặcbiệtlàtuổithanhthiếuniên.Bệnhthườngkhởiphátvàođầugiaiđoạn dậythì,vớisựxuấthiệnđầutiêncủanhântrứngcá.Khoảng90% bệnhkhởiphátởlứatuổitừ13-19,sauđóbệnhthuyêngiảmdần.Đôikhibệnhkhởiphátmuộnhơnởtuổi20-30,thậmchí50-59[22].Vàcũng cóthểxuấthiệnởđộtuổitrẻhơndodậythìsớmhơn[23].NghiêncứucủatácgiảTchiuBíchXuân vàcộngsựchothấytuổikhởiphátbệnhTCTTtậptrungnhiềunhấttrongnhómnghiêncứuvà nhómđốichứngtừ1 -15tuổi(46,3%) và16-20 tuổi(37,7%),tuổikhởipháttrungbìnhlà16,6±5,0[24].NghiêncứucủatácgiảDaeHunSuhvàcộngsựchothấytuổikhởiphátbệnhTCTTchủyếutậptrungtừ 1 -18tuổi(70,7%),trungbình17,2±5,5tuổi[25]. o Giới:Đasốđềuthấynữbịbệnhtrứngcánhiềuhơn namnhưngcáchìnhtháilâmsàngbiểuhiệnởnamnặnghơnsovớinữgiới.Ởnữ,bệnhTCTTthườngxuấthiện trướckinhnguyệt 1năm.cóthể kéodàichođếnnhữngnăm30tuổihoặcthậmchítrễhơn[2]. o Yếutốgiađình:NhiềunghiêncứuđãchỉrarằngcácyếutốditruyềnđóngvaitròquantrọngtrongsựpháttriểnbệnhTCTT[26],[27].HaitácgiảDrenovàPolibáocáorằngtiềnsử giađìnhcóbamẹbịbệnhTCTTcó liênquanđếnviệcgiatăngnguycơbịbệnhTCTTởconcáicủahọ[28].TácgiảSzaboKvàcộngsựnhậnxétlàyếutốditruyềnđãđược khẳngđịnh trongvaitròsinhbệnhhọctrứngcá[29].NhiềunghiêncứuchothấyngườicótiềnsửgiađìnhbịbệnhTCTT cóliên quanđếnsựxuấthiệnsớmcủabệnh,làmgiatăng sốtổnthươngtáiphátvàgâykhó khăntrongđiềutrị[30].ThanhthiếuniêncótiềnsửgiađìnhbịbệnhTCTTsẽcótuổikhởiphátbệnhsớmhơnthanhthiếuniênkhôngcó[31].
o Chếđộăn:Mộtđánhgiáhệthốngthựchiệnvàonăm2005trên7 nghiêncứutrongđócó1nghiêncứuthửnghiệmngẫunhiêncóđốichứng,kếtluậnrằngkhôngcóbằngchứngrõràngvà thuyếtphụcnàochothấythànhphầntrongchếđộănuốnglàmtăngnguycơgâybệnhTCTT[32].Mộtnghiêncứu kháccũngđãchỉrarằngviệcsửdụngnhiềusocolavàchấtbéokhônglàmthayđổithànhphầnvàsốlượngbãnhờnvàkhônglàmtrầmtrọngthêmtìnhtrạngbệnhTCTT[33].Tuynhiên,cũngcónhiềunghiêncứu đãchứngminh chếđộănlàmtăngglucosetrongmáu,sữavàcácchếphẩmtừsữalàmnặnglênbệnhtrứngcá.Sữavàthứcăngiàuchấtbộtđườnglàmgiatăngnồngđộinsulinvàinsulin‐likegrowthfactor‐1 (IGF‐1)tronghuyếtthanh.ỞbệnhnhânTCTT,cómốiliênhệgiữanồngđộIGF‐1tăngtronghuyếtthanhvớisốlượngthươngtổnvàsựbàitiếtchấtbãtrênmặt [34].IGF-1 cũngkích thích sựtổnghợpnộitiếttốandrogencủabuồngtrứngvàtinhhoànvàứcchếgantổnghợpglobulinliênkếtvớihormonegiớitínhlàmtăngsinhkhảdụngcủaandrogen.CảIGF-1vàandrogenđềukích thíchsảnxuấtbãnhờn,làmộttrongnhữngyếutốgâyhìnhthànhbệnhTCTT[35]. o Yếutốmàuda:BệnhTCTTxuấthiệnởtấtcảmọingườitrênthếgiới,thuộcmọichủngtộcvàmọiloạidakhácnhau[1].Vàdùthuộcchủngtộchaysắctộcnào,bệnhlýnày cũngđượcghinhậnlàloạibệnhlý daliễu phổbiếnnhất[1].Mặcdùcơchếbệnhsinhđayếutố củabệnhTCTTđượccholàtươngtựnhauởcácchủngtộckhácnhau[1],[36],tuynhiênvẫncòn nhiều tranhcãi vềviệcliệucácđặcđiểmsinhhọcnhấtđịnhchẳnghạnnhưviệcsảnxuấtbãnhờncókhácnhauởnhữngbệnhnhânthuộccácchủngtộckhácnhauhaykhông[36].Mộtsốtàiliệughinhậnnhững bệnhnhândasẫmmàucótỷlệmắchaidichứngcủabệnhTCTTcaohơn,đólàtăngsắctốsauviêmvàsẹolồi[1].KếtquảcủaviệcgiảitrìnhtựgenngườivàođầuthếkỷXXIcàngủnghộthêm chođiềunày[37],[38]vàchínhnhữnghiểubiếtvềtrìnhtựgensẽgiúp tốiưuhóaquátrìnhđiềutrịchotừngcánhân[39]. o Yếutốnộitiết:BệnhTCTTcóthểđikèmvớirấtnhiềutìnhtrạngrốiloạnnộitiếtbấtthường.Cácrốiloạnnộitiết,nhưhộichứngbuồngtrứngđanang,CAH, tânsinhthượngthậnvàbuồngtrứngcóthểđikèmvớitìnhtrạng bệnhTCTT[40].Hormoneandrogencũngcókhảnăngkíchthíchtăngsinhtế bàosừngvùngnanglông.Dihydrotestosterone(DHT) là mộtandrogen mạnhcóthểđóngvaitròtrongcơchếbệnhsinhcủabệnh TCTT.MộtbằngchứngchothấyvaitròcủaandrogenlànhữngngườikhôngnhạycảmhoàntoànvớiandrogenthìkhôngbịbệnhTCTT[41].Hormoneandrogen cũngảnhhưởnglênquátrìnhbàitiếtchất bãnhờn.NhữngbệnhnhânTCTTcónồngđộtrungbìnhcủaandrogencaohơnnhữngngườikhôngbệnh,mặcdùvẫnnằm trong giátrịbìnhthường[41].Cáchormonenhưfolitropin(FSH),lutropin (LH),testosteronetoànphần(T),globulinliênkếthormonegiới tính(SHBG),dehydroepiandrosteronesulphate(DHEAS),17OH-progesterone,thyrotropin(TSH)vàprolactin(PRL)đượccho rằngcóliênquanđếntìnhtrạngbệnhTCTTkhángtrị.Dovậy,trongtrườnghợpkhángtrị,bệnhnhânsẽđượcchỉđịnhcácxétnghiệmđịnhlượngcácloạihormonetrên[42]. o Yếutốtâmlý:CácyếutốtâmlýgâyrasựgiảiphóngcácneuropeptidevàhormonekíchhoạtcáctếbàothamgiavàocơchếbệnhsinhbệnhTCTT [43].Córấtnhiềubệnhnhânghinhậnbệnh TCTTbịbùngphátkhihọbịstress.Mặcdùnhữngchứngcứcòngiớihạnnhưngstressđượcxemnhư1yếutốkíchthíchtiếtsteroidsthượngthậngâyảnhhưởnglênhoạtđộngcủatuyếnbã[44].
o Yếutốmôitrường - Yếutốthờitiết:SựkhácbiệtvềnhiệtđộvàđộẩmởcácmùavàcáckhuvựckhácnhaucóthểdẫnđếntỷlệbệnhTCTTkhácnhau. - Ônhiễmkhôngkhí:Cácnghiêncứulâmsàngbáocáorằngcácchấtônhiễmkhôngkhíảnhhưởngcóhạiđếndabởilàmmấtcânbằngoxihóa,dẫn đếnsựthayđổinghiêmtrọngcácchứcnăngcủacácchấtnhưlipid,axitdeoxyribonucleicvà/hoặcproteincótrongda[46].Hiện tượngnàyrõrànghơnởbệnhnhânTCTT.Vìởnhómdânsốnày, lớp mànglipid trên bềmặtcủadabịthayđổithôngquasựgiatăngthànhphầnsqualenebịoxyhóagiảmaxitlinoleic[47]. - Tiếpxúcvớiánhnắng:Trongtấtcảcácyếutốmôitrườngảnhhưởng đếnbệnhTCTTthìánhnắnglàyếutốđược đềcập đếnrất nhiềukhinghiêncứuvềbệnhlý bệnhTCTT.ÁnhnắngđượccholàcóvaitròquantrọngảnhhưởngđếnmứcđộnặngcủabệnhTCTT[28],[48],[49],[50].Khôngchỉvậy,việctiếpxúcnhiềuhơnvớitiacựctímcóthểlàmoxi hóalớplipidbềmặtda,làmhỏngcácchứcnănghàngràocủada[48]. o Yếutốthuốc:Cónhiềubằngchứngchorằngtrongthuốctránhthaithếhệthứnhấtvàthứhaithìprogestinbịthayđổitrongquátrìnhchuyểnhóatestosterone,điềunàycóthểlàmtrầmtrọngthêmtình trạngbệnhTCTTởthanhthiếuniênvàchủyếuởphụnữtrưởngthành.Các hoạt chất sauđâyđãđượcxácđịnhlàgâyrahoặclàmtrầmtrọngthêmbệnhTCTT:desogestrelvà3‐cetodesogestrel, levonorgestrel,lynestrenol,norgestrienone,norethisterone,norgestrel,Pregodene,norgestimatevàetonogestrel[51],[52].Nhiềuloạithuốc đượcbáocáocóthểlàmkhởipháthoặclàmbệnhTCTTnặnghơnnhư:corticoid,isoniazid,nhómhalogen(bromidem,iod.),androgen,lithium,hydantoin[53].
o Mỹphẩm:CácyếutốkíchthíchkhởiphátbệnhTCTTtrongmỹphẩmbaogồmcácthànhphầngâymụnnhưisopropylpalmitate,isopropylmyristate,butylstearate,isopropylisostearate,decyloleate,isostearyl neopentanoate,isocetylstearate,parafin,stearylalcoholnatrilaurylsulfatevàpetrolatum[54].Bêncạnhđó,phấntrangđiểm,sữarửamặtcóchấttẩyrửamạnhvàxàphòngcóđộpH8,0cũnglàyếutốkíchthíchkhởiphátbệnh[55]. o Yếutốcơhọc:Việcvệsinhdamặt,chàxát,nặnbópkhôngđúngphươngphápcóthểlàmảnhhưởngđếnbệnhTCTT[56].Ngoàira,tẩy rửaquákỹcó thểdẫnđếnphávỡ hàngràobiểubì,tăngmấtnướcqualớpbiểubì,dathôráp vàbịkíchứng,tăngsựxâmnhậpcủavikhuẩn,tănghìnhthànhbệnhTCTT[57]. Tómlại,bệnhTCTTlàmộttìnhtrạngbệnhlýcóliênquanđếnrấtnhiềuyếutốnhưtuổi,giới,yếutốgiađình,chếđộăn,màuda,yếutốnộitiết,tâmlý,môitrường,việctiếpxúcvới ánhsánghaymộtsốyếutốtạichỗkhác(mỹ phẩm,tácđộngcơhọctạida).Nhữngyếutốnàycóthểlàmkhởiphátbệnhvàcũngcóthểlàmnặngthêmtìnhtrạngbệnh.Cácnghiêncứu liên quanđếnchủđề nàyvẫncònđượctiếptụcmởrộngđểgópphầnhoànthiệnnhữnghiểubiết vềtìnhtrạngbệnhlýnày. ĐiềutrịbệnhTCTT Theoýkiếnđồngthuậncủanhiềutácgiả, điều trịbệnhTCTT phảitheocơchếbệnhsinh:tiêusừng,giảmtiếtbã,diệtkhuẩn,chốngviêm,điềutrịphảinhắmtrúngđíchcàngnhiềuyếu tốcàngtốt.
Điềutrịtạichỗ ThuốcbôitạichỗđượckhuyếncáochođiềutrịbệnhTCTTmứcđộnhẹhoặctrungbình.Cácthuốcbôiđượcsửdụngnhiềunhấtlàkhángsinh,retinoidvàcácchấtkhácnhưbenzoyl peroxide,acidazelaic,acidsalicylicvàdapsone[58].Cácthuốcbôinàythườngđượcphốihợpvớinhauđểđiềutrịnhằmgiảiquyếtcàngnhiềuyếutốtrongcơchếbệnhsinhcàngtốt[59]. Làmsạchda:LàndabệnhTCTTlàdanhạycảm,rấtdễbịkíchthíchbởicáchóachấttrongcácsảnphẩmrửamặtthôngthường.Nhữngsảnphẩmrửadùngtrongykhoacó chứachấtđiềutrịbệnhTCTTnhưkhángsinh,benzoylperoxide,beta-hydroxyacidhoặcsalicylicacidrấttiệnlợitrongsửdụng,đặcbiệtđểdùngchonhữngvùngkhóvớitớiđượcnhưvùnglưng[60]. Bảo vệ da: Bảo vệ da bao gồm dưỡng ẩm da và chống lại những tổn hại từ môi trường bên ngoài. Những sản phẩm dưỡng ẩm da dành cho làn da mắc bệnh TCTTphảikhôngcókhảnăngsinhnhântrứngcá.Sửdụngkemchốngnắngvôcùngquantrọngvìkemchốngnắnggiúpbảovệdatránhtăngsắctốsauviêm,lãohóadadoánhnắngmặttrời.Dạngđược khuyêndùngchodadầulàloạidungdịch,gelvàdạngxịt.
Thuốcbôitạichỗ - Acidazelaic:AcidazelaiclàmgiảmmụnviêmdocótácdụngứcchếsựtăngtrưởngcủaC.Nócũngđảongượcquátrìnhsừnghóadođócótácdụngtiêusừngvàlygiảinhântrứngcá. Tácdụngchốngviêmcủaacidazelaicmạnhhơntiêunhântrứngcávàcótácdụnggiảmtăngsắctốsauviêm.Cáctácdụngngoạiýthườnggặpnhấtlàsưngvàngứaran.Nổimềđay,khô,giảmsắctốvàtăngsắc tốcũngđãđượcbáocáo. - Benzoylperoxide:Cótácdụngchốngnhiễmkhuẩnmạnh,làmgiảmđángkểsựpháttriểncủaC.acnesvàđượcchỉđịnhđầutiêntrongđiềutrịtrứngcáthểnhẹvàtrungbình[62].Nócó hiệuquảứcchếvikhuẩnnhanhhơnvàlớnhơnkhángsinhtạichỗ[63].Benzoylperoxidecótácdụngtiêusừngnhẹvàđặcbiệthiệuquảkhisửdụngkếthợpvớicácliệuphápkhác.Ngượcvớikhángsinhbôitại chỗ,vikhuẩnkhángbenzoylperoxidekhôngđượcbáocáo.Tácdụngphụthườnggặpnhấtlàkíchứngdavàtẩytrắnglôngtóc,quầnáo. - Kháng sinhbôitại chỗ: Mộtsốkháng sinhcóthể đượcsửdụng đơn độc hoặc phối hợp nhưtetracycline, erythromycin, vàclindamycin.
Cả haithuốcerythromycin vàclindamycin đã đượcchứngminhcóhiệuquảvàdungnạptốt,cótácdụnglàmgiảmsựpháttriểncủaC.Vìvậy2loạinàylànhữngkhángsinhbôitạichỗthườngđượcdùngnhấttrong điềutrịbệnhTCTT. Cơchếchínhcủahoạtđộngkhángsinhtạichỗlàứcchếsựviêmdovikhuẩngâyrachứkhôngphảilàtácdụngdiệtkhuẩntrựctiếp.Cácnghiên cứuđãchứngminhrằngkhángsinhtạichỗcóthể làmgiảmtỷlệaxitbéotựdotronglipidbềmặtbằngcáchứcchếcảhoạttínhlipasevàsảnxuấtlipasebởi C.Tácdụngphụquantrọngnhấtcủakhángsinhbôilàsựsinhravikhuẩnkhángthuốchoặcsinhrađềkhángchéo.Dovậy,điềutrịphốihợphiệnnayrấtđượcưachuộnghơnlàđơntrịliệu[66]. - Retinoidsbôitạichỗ:Retinoidsgắnvàhoạthóacácthụthểretinoicacid(RARs),tácđộnglênquátrìnhdịchmã,gâyracácđápứngsinhhọc.Retinoidslàmbìnhthườnghóalớpsừngvàsựgắnkết giữacáctếbàosừng,giảmnhântrứngcávàngănchặnsựhìnhthànhnhântrứngcámới[67].Ngoàira,sửdụngkếthợpvớimộtretinoidtạichỗcóthểnângcaohiệuquảcủabenzoylperoxidevàkhángsinhtạichỗbằngcách tăngsựxâmnhậpcủacácloạithuốcđóvàocácnanglông.RetinoidsbôisửdụngchobệnhTCTTbaogồmtretinoin,adapalene,tazarotene. - Salicylicacid:Salicylicacidlàmộtthuốcsửdụngrộngrãichốngviêmnhẹvàtiêunhântrứngcá.Nócũnglàmộtchấthóahọcgâykíchứngdanhẹlàmkhôtổnthươngđangviêm.
- VitaminB3:NiacinamidelàdẫnchấtcủaVitaminB3cótácdụngdịuda,giảmviêmvàgiảmsảnxuấtbãnhờn. -Dapsone:cótínhchấtkhángkhuẩnvàchốngviêmhiệuquảtrongmộtsốtrườnghợpbệnhTCTTnangcục[68]. Điềutrịtoànthân ĐiềutrịtoànthânthườngđượckhuyếncáoởnhữngbệnhnhâncóbệnhTCTTmứcđộtrungbìnhđếnnặng,trứngcákhángcác phương phápđiều trịtạichỗvàtrongtrường hợptrứngcácókhảnănggâysẹo[69],[70].ThuốcđiềutrịtoànthânchobệnhTCTTbaogồmkhángsinh,isotretinoinvàhormon. -Khángsinh:Thuốckhángsinhhoạtđộngchủyếuthôngquaviệcgiảm vikhuẩnkýsinhtrênda.Nhiềutácdụngcủathuốckhángsinhđộclậpvớitínhchấtkhángkhuẩncủachúngnhưtácdụngức chếlipasevikhuẩnlàenzymechuyểnđổidiglyceridesvàtriglyceridesthànhcácaxitbéotựdovàtácdụngchốngviêmdoứcchếbạchcầutrungtính,giảmcáccytokingâyviêm(TNF-α,IL-1,IL-6),tăngtiếtcytokinchốngviêm (IL-10).
+Tetracyclines:cóthểlàmgiảmlượngacidbéotựdotrongkhilượng acidbéoesterhóađượcgiatăng.acnes,vàmộtphầntácdụngnàylàdotínhchấtkháng viêmcủathuốc[71]. +Doxycycline:làloạithuốcthaythếtetracyclinevớiliều100mg/ngày.Thuốcứcchế sựpháttriểncủaC.acnes,làmgiảmcác acid béotựdotrongchấtbãnhờnvàlipasengoạibào,làmgiảmhóahướng độngbạchcầu,ứcchếtácdụngcủacytokintiềnviêmnhiễmvàMMP-9. +Minocycline:cơchếtácdụnggiốngdoxycyclin.Liều dùng:100mg/ngày(cóthểtăngliều150mg-200mg/ngày).Cóthểgâynêntìnhtrạngtăngsắctố,nhưngthườngbiếnmấttrongvòng18thángsaukhi ngưngđiềutrị. +Macrolides:Trướcđây,erythromycineđượcdùngrộngrãiđiềutrịTCTTởnhữngbệnhnhânkhôngdungnạpđượctetracyclinekhiuốngbụngđói,tuynhiên,dotầnsuấtkhángthuốc ngàycàngcao,dođó,hiệnnay thuốc chỉđượcdùnggiớihạnởtrẻemvàphụnữmangthai [66].Gần đâynhiều bácsĩưachuộngsửdụngazithromycinđểđiềutrịbệnhnày,liềulà 250-500mg uống3lần/tuần.
Thuốcchuyểnhóaquagan vàtácdụngphụthườnggặp nhấtlàgâykhóchịuđườngtiêuhóa,gâytiêuchảy. +Trimethoprim-sulfamethoxazol(TMP-SMZ):ThuốcvẫncònhiệuquảtrongđiềutrịTCTT.Tuynhiên,dophảicânnhắcgiữalợiíchvàtácdụngphụnênthuốcchỉdùngtrong trườnghợpbệnhTCTTnặng,khôngđápứngvớinhữngkhángsinhkhác.Cóthểxảyratìnhtrạngphátbandothuốc. - Hormone:Liệuphápnộitiếtcóchỉđịnhởnhữngphụnữkhôngđápứngđiềutrịthôngthường,cócácdấuhiệulâmsàngcủabệnhtăngandrogen,hộichứngbuồngtrứngđananghoặc bệnhTCTTmuộnởphụnữvàđểtránhthaitrongquátrìnhđiềutrịbằngisotretinoin. MụctiêucủaliệupháphormonetrongđiềutrịTCTTlàlàmmấttácdụngcủaandrogentrêntuyếnbã.Liệuphápnàysửdụngnhữngthuốcđốikhángandrogenhoặcnhữngthuốcgiảmsự sảnxuấtnộisinhandrogenbởibuồngtrứnghaytuyếnthượngthận.Nhữngthuốcnàybaogồm:thuốcngừathaiuống,glucocorticoids,chấtđốikhángvớigonadotropin-releasinghormone[66].
Chốngchỉđịnhliệupháphormonechonhữngphụnữmuốncóthai, tiềnsửhuyếtkhốihoặcphổitắcnghẽn,tănghuyếtáp,tiểuđường,đauđầuvàbệnhgan[69]. Liệuphápánhsángvàlaser Rấtnhiềudạngliệuphápánhsángđangđượcnghiêncứutrongđiềutrị bệnhTCTT.Ánhsángtiacựctím(UV)từlâuđãđượcbiếtđếnlàcótácdụngđiềutrịbệnhnày.Tia cựctímcótácdụngkhángviêmdoứcchếhoạtđộngcủacáccytokin.NhữngdạngkháccủaliệuphápánhsánglàsửdụngporphyrinnộisinhdoC.acnestiếtrahoặclàcungcấp từbên ngoàivào.CoproporphyrinIIIlà porphyrinchínhcủaC.acnes,chấtnàyhấpthụánhsánggầnUVvàphổánhsángxanh415nm.Trongthínghiệm,chiếuánhsángxanhsẽtạoraporphyrin nộisinh,phóngthíchoxygenvàgiếtchếtvikhuẩn.Nguồn ánhsángkhả kiến,cóthểlàxanhhayđỏ,haycảhaiđềucóthểkíchthíchtạoporphyrinnộisinh.Ánhsángxanhdảihẹp,nănglượngcaotăngcường(407-420nm)đãđượcFDAchấpnhậnnhưlà1phươngphápđiều trịmụnviêmmứcđộtrungbình[66]. GiớithiệuvềIL-17,vitaminDvàvaitròcủachúngtrongbệnhTCTT 1. GiớithiệuvềIL-17vàvaitròcủaIL-17trongbệnhTCTT 1.
VaitròcủacytokintrongbệnhTCTT Trướcđây,ngườitađãbáocáorằngviệcgiảiphóngcytokinIL-1αbởicáctếbàosừnglàyếutốthenchốttrongquátrìnhgâyrabệnhTCTT, làm trunggianchocảsựpháttriểnvàsựphân giảitựphátcủanó.Tuynhiên,đếnhiệnnay,đãcóbằngchứngrõràngrằngC.Saukhibãnhờnđượcsảnxuấtra, C. acnescưtrúở cácnangbãnhờn,giảiphónglipasevàcácchấttrunggiantiềnviêmcytokin.acnescóthểgâyraphảnứngmiễn dịchtựnhiênthôngquaviệckíchhoạtthụthểTLR2[72],[73],[74].Cụthể,khiTLRđượchoạthóa,nó sẽkíchhoạtcácgenđápứngmiễndịch,baogồmcảcácgenmãhóachocáccytokinvàchemokinekhácnhau[75].TLRcóthểkíchhoạtcácphảnứngmiễndịchtựnhiênthôngquatếbàosừng,bạchcầutrungtính,bạchcầuđơn nhân/đạithựcbào,tếbàoNKvàtếbàođuôigai.SựkíchthíchTLR2củaC.acneslàmtăngnồngđộIL-4,IL-8,IL-10vàIL-12[72],[73],[76]. TổngquanvềIL-17 IL-17làmộtgiađìnhcytokingồmcó6thànhviên,từIL-17AđếnIL-17F,trongđóthuậtngữIL-17thườnglàđềcậpđếnIL-17A.TrongkhiIL-17Acótácdụnggâyviêmvới cườngđộkhácnhau;cònIL-17B,IL-17C,IL-17Dlàcáccytokintiềnviêmhiệnnaychưarõvaitrò[77]. Nơisản xuấtIL-17A chủyếu bởitế bào T hỗtrợ loại17 (Th17).
Ngoài ra, nócòn được sản xuấtbởicáctế bàokhácnhư: tế bào T CD8 +, tế bàoγδT, tế bào T giết tựnhiên (iNKT),tếbàogiếttựnhiên(NK),vàtếbàocảmứngmôlympho(LTi).IL-17thựchiệnnhiềuchứcnăngsinhlýbaogồm:hướngđộngbạchcầutrungtính,kíchthíchtếbàoTh2đểbiểuhiệncác phảnứngchốnglạicácvisinhvật,kíchthíchsảnxuấtIL-1βvàTNF-αtừđạithựcbào,kíchthíchtạoracácchemokinesvàmentiêuhủycấutrúcnền[78].2:CơchếtácđộngcủaIL-17trongbộhệthốngmiễndịch MặcdùIL-17Ađóngvaitròquantrọngtrongviệcđiềuchỉnhhệthốngmiễndịchtựnhiênvàthíchứng,tuynhiênviệcsảnxuấtquámứccủanócóthểcóliênquanđếnmộtsốvấnđềsức khỏe. TếbàoTh17vàIL-17Ađãđượcxácđịnhlàcóliên quanđếnbệnhsinh củamộtsốbệnhtựmiễnởngười,chẳnghạnnhưviêmkhớpdạngthấp,đaxơcứng,bệnhviêmruột, xơcứnghệthống,HộichứngSjogrennguyênphát,Trênhết,mộtnghiêncứugầnđâyđãbáocáocómốitươngquangiữanồngđộIL-17Atronghuyếtthanhvàmộtsốbệnhdabóngnướctựmiễn, chẳnghạnnhưviêmdadạngHerpes,bệnhbọngnướcPemphigoid,vàbệnhpemphigusvulgaris.Ngoàira,đãcónhiềunghiêncứubáocáocómốiliênquangiữaconđườngIL-17vàcácbệnhdaliễuthườnggặp, baogồm:bệnhvẩynến,viêm dadịứng,bệnhTCTT,bệnhbạchbiến,rụngtóctừngmảng,ungthưdakhôngtếbàohắctốvàungthưtếbàohắctố[80]. VaitròcủaIL-17trongbệnhTCTT Trongmột nghiên cứu đánhgiá về khảnăngkíchhoạtmiễn dịchthíchứngvàbẩm sinhtrongcáctổn thươngmụn viêm,đượcthựchiện trên hai nhóm bệnhnhân độclập,quátrìnhsinhthiết da đượctiếnhànhởvùngdatổnthươngvàkhôngbịtổnthươngcủabệnhnhânTCTT[81].NghiêncứusửdụngphươngphápAffymetrixGenechips,đãquansátthấysựgiatăngđángkểcủacác cytokinđặctrưngcủadòngTh17ởcáctổnthươngdobệnhTCTTsovớidakhôngbịtổnthương.SựgiatăngbiểuhiệncủaIL-17AđãđượcxácnhậnởcấpđộRNAvà protein bằng kỹ thuật RT-PCR và Luminex. Các cytokin tham gia vào quá trình biệt hóa dòng Th17 (IL-1β, IL-6, TGF-β, IL23p19) được tạo ra một cách đáng kể ở cấp độ RNA.Ngoàira,cáccytokintiềnviêmvàcácchemokine(TNF-α,IL-8,CSF2vàCCL20),biểuhiệncủatếbàoTh1(IL12p40,CXCR3,T-bet,IFN-γ),biểuhiệncủatế bào Tđiều hòa(Foxp3,IL-10, TGF- β)vàcácpeptidekhángkhuẩnliênquanđếnIL-17A(S100A7, S100A9,lipocalin,hBD2,hBD3,hCAP18)cũngđượcsảnxuấtra.Quan trọnglàhóamômiễndịchchothấysốlượngtếbàoTsảnxuấtIL-17AvàtếbàođuôigaiCD83tănglênđángkểtrongtổnthươngbệnhTCTT.Tómlại,kếtquảcủanghiêncứunàyđã chứngminhsựhiệndiệncủatếbàoTsảnxuấtIL-17AvàsựkíchhoạtcáccytokincóliênquanđếnconđườngTh17trongtổnthươngbệnhTCTTcóthểđóngmộtvaitròquantrọngtrongquátrình bệnh[81].
NghiêncứucủaAgakvàcộngsựnăm2014,đãcủngcốpháthiệncủa nghiêncứutrên,chứngminhkhảnăngcủaC.acnestrongviệckíchthíchtếbàoTh17vàTh1sảnxuấtIL-17AvàINFtrongcáctếbàođơnnhânmáungoạivicủangười(PBMC)đượcthí nghiệmtrongốngnghiệm[6]. Hơnnữa,khikiểmtratrênxétnghiệmhóamômiễndịch,cáctếbàobiểuhiệnIL-17cóthểđượcpháthiệntronglớpbiểubìcủabệnhnhân TCTT. Tế bàoTCD4,CD25, Foxp3,tếbàoTđiềuhòa(Tregs),biểuhiệntếbàoTh17, tănglênđángkểtrongcáctổnthươngdobệnhTCTT.SựbiệthóacủacảtếbàoTh17vàtếbàoTđiềuhòaphụthuộcvàocáccytokincótrongmôitrường[82].Trongmộtnghiêncứunăm2015,Kistowska vàcộngsựchorằngbệnhTCTTcóthểlàmộtbệnhquatrunggianconđườngTh17vìC. acneslàchấtcảmứngmạnhcủaIL-17AvàIFN-gammatừtếbàoTCD4vàtếbàoTh-17có mặttrongthâmnhiễmquanhnanglôngtrongcácmẫusinhthiếtcủatổnthương mụnviêm[83].
Nhiều nghiên cứu trên thếgiớichokết luậncósựgiatăngcóýnghĩathốngkê nồngđộ IL-17A huyếtthanhở bệnhnhânTCTT sovớingườibìnhthườngkhỏe mạnh. Năm2017,mộtnghiêncứukhácđãlàmnổibậtmộtsốýnghĩađiềutrịbệnhTCTTkhitácđộngquaconđườngTh17[84].Mộtsốloạithuốc,chẳnghạnnhưdihydroxyvitaminD3,retinoids,vitamin Avàkẽm,cóthểcóvaitròquantrọngtrongviệcđiềutrịbệnhTCTTvìchúngứcchếbiểuhiệnviêmcủaconđườngTh17vàtănghoạtđộngtếbàoTđiềuhòa[85],[86]. TổngquanvềVitaminD VitDhaycalciferollàtêngọichungcủamộtnhómchấtcócấutrúcsecosterol,làvitamintrongdầu.VitaminDchialàmhaidạngchính: VitaminD2(ergocalciferol)cómặttrongmộtsốloạinấm. VitaminD3(cholecalciferol)cótrongcáhồi,cángừ,dầugancá,…vàđượctạorakhicơthểtiếpxúcvớiánhnắngmặttrời.
CảhailoạivitaminD2vàvitaminD3đềucóthểđượchấpthuvàchuyểnhóathànhdạngcóhoạttínhtrongcơthể. Nguồnbổsung:có3nguồnchínhgiúpcơthểbổsungvitaminD: Tổnghợptrêndakhitiếpxúcvớiánhnắng:CácyếutốảnhhưởnglàmgiảmkhảnăngtổnghợpvitaminDtựnhiênliênquanđếnviệcgiảm lượngánhnắngtớidanhưmùa,vĩđộ,mứcđộtiaUV,thóiquensửdụngkemchốngnắng… BổsungvitaminDtừthựcphẩm:mộtsốthựcphẩmcóhàmlượng vitaminDlàcácloạicábéonhư:cáhồi,cángừ,cáthuvàdầugancá. BổsungvitaminDtừviênuốngchứcnăng:làmộtlựachọnkháphổbiếngầnđây. QuátrìnhhấpthuvàchuyểnhóavitaminDtrongcơthể Hấpthu:CảhaidạngvitaminD2vàD3đượckhuếchtánquaniêmmạcruộtcùngvớidầuvàmỡtrongbữaăn.Saukhiđượchấpthu,vitaminDcùngcáctriglycerid,cholesterol,…tạothànhcáchạt chylomicronđượcvậnchuyểntrongmáu.Khicácchylomicronnàytớicácmômỡvàcơxương,vitaminDmộtphầnđượctíchlũytạiđây,mộtphầnkhácliênkếtvớiproteindichuyểntrongmáu.
Chuyểnhoá:CảhaidạngvitaminD2vàD3khivàotrongvòngtuầnhoànđềutrơvềmặtsinhlý,dovậychúngcần2quátrìnhhydroxylhóađểthànhchấtcóhoạttínhsinhhọc.Trướctiên,phứchợp vitaminD –proteinđượcvậnchuyểntớigan đểquátrìnhhydroxylhóađầutiên xảyrachuyểnđổivitaminDthành25-hydroxyvitaminD[25(OH)D]hay“Calcidiol”.Calcidiolsẽđượcvận chuyểntớithậnvàxảyraquátrìnhhydroxylthứ2đểchuyểnthành1,25-dihydroxyvitaminD[1,25(OH) 2D]cóhoạttínhsinhlý,cònđượcgọilà“Calcitriol”. Calcitriol là dạngcóhoạttínhcủavitaminD trongcơthể,vàđượcđiềuhòanhờnồngđộcanxitrongmáu.DạngCalcidiolthìliênkếtvớiproteinhuyếttươngvàlưuhànhtrongmáu. Thảitrừ:trongcơthể,dạngCalcidioltồntạitrong15ngày,vàCalcitriolthờigiantồntạichỉtrongvàigiờ.EnzymCYP24A1tạicácmôlàenzymephânhủyCalcitriol,Calcidioltrongcơthể.3:ChuyểnhóavitaminDtrongcơthể ChứcnăngcủavitaminDđốivớihoạtđộngsinhlýcủacơthể Cânbằngnồngđộcanxivàphosphotrongmáu Điềuhòagen Thamgiavàohệthốngmiễndịch CáchđịnhlượngvitaminDtrongcơthể VớiviệcCalcitriolchỉtồntạiítgiờtrongmáukhôngthểlàmộtthướcđođịnhlượngvitaminDtrongcơthể.NhiềutổchứcuytíntrênthếgiớithốngnhấtviệcsửdụngCalcidiolhay(25 [OH]D)giúpđịnhlượngnồngđộvitaminDtrongmáu.1:NgưỡngnồngđộvitaminDhuyếtthanh[87] HộiNộitiếtHoaKỳ HộiđồngthựcphẩmvàdinhdưỡngHoaKỳ ViệnYhọcHoaKỳ Thiếunặng:≤12 Thiếunặng:≤20 Thiếunặng:≤20ng/mL ng/mL ng/mL Thiếunhẹ:12–20 Thiếunhẹ:20–29 Thiếunhẹđếnvừa:20–30 ng/mL ng/mL ng/mL Đủ:≥20ng/mL Đủ:≥30ng/mL Đủ30–50ng/mL Nguồn: NhucầubổsungvitaminD TheoỦybanchuyêngiacủaHộiđồngThực phẩmvàDinh dưỡng HoaKỳ(FNB)đãđưaramộtbảngkhuyếnnghịbổsungvitaminDhàngngàychongườikhỏemạnhqua chếđộdinhdưỡngnhưsau[88]. VaitròcủaVitDtạida Vaitròbiệthoáda DalàcơquanduynhấtkhôngchỉlànguồncungcấpvitaminDchocơthểmàcòncókhảnăngđápứngvớicácchấtchuyểnhóacóhoạttínhcủavitamin D.CảvitaminDvàthụthểcủanóvitaminDreceptor(VDR)đóngvaitròthiếtyếutrongda.VitaminDthựchiệncácchứcnăngquantrọngđiềuchỉnhquátrìnhbiệthoádathôngquaviệclàmtăngsựbiểuhiện củainvolucrin,transglutaminase,loricrinvàfilaggrinvàlàmtăngsựhìnhthànhlớpvỏkeratinocyte.
Tácdụngkhángkhuẩntạida VitaminDvàthụthểcủanóđiềuchỉnhquátrìnhxử lýcácchuỗiglycosylceramiddàicóvaitròquantrọngđốivớisựhìnhthànhhàngràodalàyếutốquantrọngtrongviệcbảovệda.Hơnnữa,chúngtạorathụ thể2(TLR2)vàđồngthụthểCD14,kíchhoạtđápứngmiễndịchtự nhiêntrongda. KíchhoạtcácthụthểnàydẫnđếnsựcảmứngcủaCYP27B1,tạoracathelicidin đểtiêudiệtcácsinhvậtxâm lấn. VitaminDvàhệmiễndịchtựnhiênởda VitaminD,cóthểảnhhưởngđếncảhệthốngmiễndịchtựnhiênvàthích ứngthôngquatácđộnglêntếbàolymphoTvàB,tếbàođuôigaivàđạithựcbào[15],[91].MốiliênhệgiữavitaminDvà chứcnăngmiễndịchtựnhiênbắtnguồntừviệcsửdụngdầugancátuyếtđểđiềutrịbệnhlaoMycobacteriumtuberculosis(M.Cácnghiêncứugầnđâychothấyrằngcác tế bàođơn nhânthúc đẩyhoạthóacụcbộcủavitaminDđểđápứngvớiM.Bằng cách này,vitaminDcóthểđiềuchỉnhbiểuhiệngenđểđápứng vớitháchthứcmiễndịchM.tuberculosistheomộtcơchếđápứngmiễndịchcổđiển.PhântíchchứcnăngchothấycảmứngcathelicidinquatrunggianvitaminDliênquanđếnviệcgiatăngM.tuberculosistrongcáctế bàođơnnhân.Cácbiếnthểtựnhiên tronghuyếtthanhcủavitaminDđãđượcchứngminhlàtươngquanvớisựbiểuhiệncủacathelicidin[92]. VitaminDvàhệmiễndịchthíchứngtạida NhữngnghiêncứubanđầuvềvitaminDvàhệthốngmiễndịchnhậnthấybiểuhiệnVDRởcảhaitếbàoTvàB.Đángchúý,biểuhiện VDR củacáctếbàonàychỉcóchứcnăng miễndịchtrongcáctếbàohoạtđộng,tăngsinh.Thelper(Th)làmụctiêuchínhchovitaminD,đểngănchặnsựpháttriểntếbào Thcũngnhưđiềutiếtsựsảnxuấtcytokincủacáctếbàonày.Trongphòngthí nghiệm,vitaminDứcchếcáccytokinTh1,đồngthờithúcđẩycáccytokinTh2vàTđiềuhòa.MộtnhómthứbacủacáctếbàoTh đượcbiếtlàbịảnh hưởngbởivitaminDlàIL-17A-giảiphóng bởicáctếbàoTh17.Cácnghiêncứu đãchỉrarằngvitaminDứcchếsảnxuấtIL-17AthôngquasựứcchếphiênmãtrựctiếpcủagenbiểuhiệnIL-17[93].
MộtnhómtếbàoTkhácđượccholàảnhhưởngbởivitaminDlà các tếbàoTđiềuhòa(Tregs).MặcdùlàmộtphầncủagiađìnhtếbàoTh,Tregshoạtđộngđểđiềuhoàphản ứngmiễndịchcủacáctếbàoTkhácđểngănchặnphảnứngquámứchoặctựmiễndịch.Cácnghiêncứugầnđâyđãnhấnmạnhtầm quantrọngcủaTregstrongviệctrunghòacáchoạtđộngmiễndịchquatácđộngcủavitaminD.ViệcbổsungvitaminDmộtcáchhệthốngcho nhữngbệnhnhântrảiquacấyghépthậnđãđượcchứngminhgiúp mởrộngquầnthểTreglưuhành[94]. MặcdùthựctếrằngbiểuhiệncủaVDRliênquanđếntếbàoBđãđượccôngnhậntrongnhiềunăm,khảnăngcủavitaminDđểngănchặnsựpháttriểntếbàoBvàsảnxuất immunoglobulin(Ig)đượccoilàmộttác độnggiántiếpquatrunggianquatếbàoTh.Tuynhiên,cácnghiêncứugần đâyđãxác nhậntácđộngtrựctiếpcủavitaminDtrênsựcânbằngnộimôcủatếbàoB,với cáchiệuứngđángchúýbaogồmứcchếtếbàoplasmavàphânlớptếbàobộnhớ.NhữnghiệuứngnàyhỗtrợthêmchovaitròcủavitaminDtrongtựmiễndịchliênquanđếntếbàoB[95]. VaitròcủaVitaminDtrongbệnhTCTT DựatrênnhữngthôngtinvềvaitròcủavitaminDtạida,sựthiếuhụtvitaminDliênquanđếnnhiềuloạirốiloạnvàbệnhlýtạidabaogồm ungthưda,bệnhvẩynến,cácrốiloạndatựmiễnnhư bạchbiến,xơcứngbìvàlupus banđỏhệthống,cũngnhưtìnhtrạngviêmdadịứng,bệnhTCTT,rụngtóc,nhiễmtrùngda.Tuynhiên,chưarõkếtluậnchoviệcthiếuhụtvitamin Dlàtácnhânchủyếugóp phầnvàocơchếbệnhsinhhaysựsụtgiảmvitaminDnàychỉđơnthuầnlàmộtbiểuhiệncóliênquanđếncácquátrìnhviêmtạida.Theođánhgiáhệthốnggầnđâybaogồm290nghiêncứutiềncứuvà172thử nghiệmngẫunhiên,kếtluậnviệcthiếuhụtvitaminDdườngnhưlàmộtdấuhiệuliênquanbệnhlýdathôngquaphảnứngviêm[94]. BệnhTCTTlàchứngrốiloạndaphổbiếnnhấtảnhhưởngđếnhàngtriệungườitrêntoànthếgiới.acnescóvaitròquantrọngtrongsinhbệnh.Trong mộtnghiêncứugầnđây,ngườitađãchứngminhrằngC.acneslàmộtchấtgâycảmứngmạnhquatrunggianTh17,vàvitaminDứcchếsựbiểu hiệncủaTh17doC.acnesgâyra,vàdođócóthểđượccoilàmộtcôngcụhiệuquảtrongđiềutrịTCTT[6].Hơnnữa,cáctếbàobãnhờnđượcxácđịnhlàcáctếbàođíchđápứngvitaminD.Trong mộtnghiêncứukhácgầnđây,biểuhiệncủacácdấuấnsinhhọcviêmđãđượcchứngminhlàbịảnhhưởngbởiviệcđiềutrịbằngvitaminDtrongcáctếbàobãnhờnnuôicấy,nhưngkhôngquaVDR[96].
VaitròđiềutrịcủaIsotretinoin SửdụngisotretinointrongđiềutrịbệnhTCTTkhángtrị đãmởramộtbướcngoặtmớichođiềutrịbệnhTCTT.Thuốcnàyđượcdùngchobệnhtrứngcánặng,khángtrị,nangnốt. Ngoàira,isotretinoincònđượcdùngchonhữngtrườnghợpbệnhTCTTkhôngđápứngvớiđiềutrị.Thuốccũnghiệuquảtrongđiềutrịviêmnanglôngdotrùnggramâm.Điềutrịvớiisotretinoinuống đem lạihiệuquảđápứnghoàntoànvàkéodàiđượcgiaiđoạnluibệnhtừnhiềuthángđếnnhiềunămtrongđạiđasốtrườnghợp[66]. +Cơchếtácdụng:IsotretinoinlàmộtdẫnxuấtcủavitaminA,có tác dụnglàmgiảmkíchthướctuyếnbã,giảm80% tốcđộtiết bã,bìnhthườnghoásựsừnghóananglôngvàgiảmquátrìnhsinhnhân trứngcá,ứcchếC.acnestrongvòng4-8tuầnđiềutrị.Cáctácđộngcủathuốcđược duytrìtrongsuốt quátrìnhđiềutrịvàvàithángsauđó,thayđổitheoliềudùngvàthờigianđiềutrị.Ngoàira,isotretinoincòncótác độngkhángviêmbằngcáchứcchếhóahướngđộngbạchcầuđanhântrungtínhvàđiềuhòacácyếutốsaomã,ảnhhưởngđếncácyếutốtăngtrưởng(yếutốtăngsinhnộimômạchmáu)vàcácmengiánghóa (metaloprotease)[97]. IsotretinointrongđiềutrịbệnhTCTTtácđộngtrêntấtcảcáccơchếkhácnhaucủabệnh.Thuốcgâyứcchếhoạtđộngtuyếnbã,ởmộtsốbệnhnhântácdụngnàykéodàiítnhất1năm nhưnghầuhếtbệnhnhânđượcbìnhthườnghóachứcnăngtuyếnbãsau2-4tháng[3].
+ Chỉ định điều trị: năm 1997, trong điều trị bệnh TCTT, isotretinoin đã được mở rộng sử dụng trong nhiều trường hợp: bệnh TCTT trung bình và nặng, bệnh TCTTkhôngđápứngvớitrịliệuthườngqui,bệnhTCTTcónhiềusẹo,bệnhTCTTcóảnhhưởngvềtâmlý,cácbiếnthểbấtthườngcủabệnhTCTTnhưviêmnanglôngdovi khuẩngramâm,trứngcáđỏbộcphát[10],[98],[99]. +Liều lượngcủaisotretinointrongđiềutrịbệnhTCTT:Liều lượngvà thờigiansửdụngisotretinoinuốngthayđổitùytheotừngtácgiả khácnhau.Liềukhuyếncáohàngngàycủa isotretinoin uốnglà 0,5-1mg/kg/ngày. Liềutổngcộngchođợtđiềutrịlà120-150mg/kg [3].Liều tổngcộngnàysửdụngchobệnhnhâncóchếđộđiềutrịngắtquãnghoặcthayđổiliều,mụcđíchnhằmnângcao tốiđahiệuquảluibệnhlâudài. Tổnthươngởlưngvàngựcítđápứngvớithuốchơnởmặtnênliềucóthểcaođến2mg/kg/ngàychonhữngbệnhnhâncónhiềutổnthươngnặngởthânmình.
NhữngbệnhnhânvớibệnhTCTTnặng,đặcbiệtlàtổnthươngdạngnang nốtthườngbùngphátbệnhkhiliệuphápisotretinoinbắtđầu.Dođó,liềukhởiđầunênthấp,thậmchíthấphơn0,5mg/kg/ngày.Nhữngbệnhnhânnàynên đượcđiềutrịtrướcvớiprednisone(40-60mg/ngày), sauđókéodàiđiềutrịphốihợpvớiisotretinointrong2tuầnđầu.Liệutrìnhđiềutrị chuẩncủa isotretinoinlà20tuần,tuynhiênthờigianđiềutrịkhôngbắtbuộc,nếubệnhnhânkémđápứng,thờigiancóthểkéodài hơn.Cảithiệntrênlâmsàngsẽtiếptụcdiễnrasau1-2thángngưngthuốc,dođó,sạchhoàntoàntổnthươngkhôngphảilàcáiđíchcầnthiếtđểquyếtđịnhngưngđiềutrị. +Tácdụngkhôngmongmuốn:Isotretinoinlàmộtdẫn xuấtcủavitaminA,cóthểsinhranhiềutácdụngphụgiốngnhưhộichứngtăngvitaminAmạntính.Nhưnghầuhếtcáctácdụngphụnày mangtínhchấttạmthờivàđượcgiảiquyếtsaukhingưngthuốc. Cáctácdụngkhôngmongmuốnthườnggặpnhấtlàliênquanđếndavàniêmmạc.Viêmmôinhiềumứcđộgặpởgầnnhưtấtcảbệnhnhân.Nhữngtácdụngphụkhácgặpở>50%bệnhnhân baogồmkhôniêmmạc,khôda, ngứada.Tìnhtrạngviêmdadạngchàmđôikhicũngđượcghinhận,nhấtlàtrongthờitiếtkhô,lạnh. Nhữngtácdụngphụvềmắtbaogồmmấtthịlựcbanđêm,viêmthầnkinhthịvàmấtthínhgiáccũngđãđượcbáocáo.
Cốthóasớmđầuxươngcũnglàmộttácdụngphụgâylongại.Dùngliềutrungbình0,5-1mg/kg/ngàytrong3-18thángítảnhhưởngđếntầmvóc.Tuynhiên,nhằmgiảmthiểunguycơ,bệnhnhân trẻnênđượcđiềutrịbằngliềuthấpnhấtcóhiệuquảtrongkhoảngthờigianngắnnhấtvàtheodõisựthayđổicủaxương. Giảunãocòngọilàtăngáplựcnộisọlànhtínhbiểuhiệnbởiđauđầunặng,nônói,thayđổithịlực.Nguycơnàytăngkhidùngchungvớitetracyclines,dođó,khôngdùngisotretinoinvớitetracyclines[3]. Trầmcảm:mốiliênquangiữaisotretinoinvàtácdụngtrêntâmthần hiệntạivẫnđangđượcnghiêncứu.Ởmộtsốnghiêncứunguycơtrầmcảm,tựtử, tâmthần,hànhvibạolựchiệnđược coilànhữngtácdụngphụcủathuốc.Tuynhiên,mộtsốnghiêncứukhácchothấy:Isotretinoinuốnglàmgiảmbớttriệuchứngtrầmcảm,cảithiệnchấtlượngcuộcsốngbệnhnhântrứngcá[100],[101].Dođó,mối liênquangiữaisotretinoinvàtácdụngtrêntâmthầnhiệntạivẫnđangđượcnghiêncứu. Triệuchứngtiêuhóaítgặp,tuynhiênnônói,viêmthựcquản,viêm dạ dàyvàviêmđạitràngcóthểxảyra.Viêmgancấpthìhiếmgặp,tuynhiênphảitheodõichứcnăngganthườngxuyênvìtăngmengan cóthể gặp ởkhoảng15%bệnhnhân[3].
Đaucơvàkhớplàtriệuchứngthườnggặpnhấtcủatác dụngphụtrênhệcơxương,gặpkhoảng15%bệnhnhân.Cóthểdùngkhángviêmkhôngsteroidđểgiảmđaucơvàkhớp.Trường hợpnặngcóthểngưngisotretinoin,CPKnênđượcđođểkiểmtranguycơligiảicơvân[3]. Chậmlànhvếtthươngda,mômềm:Mộtsốbáocáochorằngthuốcgâybàomòndanênlàmchậmlànhvếtthương.Khuyếncáonênngưngthuốc4tuầntrướckhiphẫuthuật. CơnbùngphátbệnhTCTTxảyraở2-3%bệnhnhân.acnes,hậuquảdẫnđếnsựbàitiếtnhiềukhángnguyêngâyviêm,khởiđộng sựbùngpháttrứngcádữdội[10]. Tăngtriglyceridehuyếttươngvàtăngmengancóthểgặp ởbệnhnhân điềutrịvớiisotretinoin.Thườnggặpởbệnhnhâncóbệnhlý vềgan, tiền căngiađìnhbịrốiloạnlipid,béophì,đáitháo đường,nghiện rượuhoặchútthuốclá.Hiệntượngnàyphụthuộc liều, thườngxảy ratrongvòng4tuầnđầuđiều trị.Cầnphảiđiềuchỉnhliềuhoặcngưngthuốckhimengan tăngtrên3lần giátrị thôngthường[66].
Isotretinoinlàthuốccóthểgâyảnhhưởngđếnthainhi(gây dịtật mắt,não,thầnkinh,sẩythai,sinhnon,thainhẹcân…)nênkhuyếncáolàkhông dùngchophụnữcóthai.Nênngừngthuốctrướckhimangthaiít nhất1thángvàtốtnhấtlà3thángtheomộtsốtácgiả[3] 1. VaitròđiềutrịcủaVitaminD DựatrêncácbằngchứngkhoahọchiệncóvềvaitròchínhcủacanxivàvitaminDđốivớisứckhỏecủaxương,HọcviệnYkhoaquốcgiaHoaKỳkhuyếncáolượngvitaminDtừchếđộănuống cầnthiếtlà: +400đơnvịquốctếchotrẻsơsinh/trẻem0-1tuổi. +600IUchotrẻem,thanhthiếuniênvàngườilớn1-70tuổi. +800IUchongườilớntrên71tuổi[91] ĐốivớibệnhdaliễunóichungvàbệnhTCTTnóiriêng,vitaminD3chưaphảilàthuốcđượcđưavàophácđồđiềutrịchínhthức,màchỉcóvaitròhỗtrợđiềutrị[102].Liềulượngthôngthường dànhchongườilớnbịthiếuVitamin Dlàuốngtừ400-1000đơnvịquốctếmỗingàymộtlần,cóthểđượcápdụngtronghỗtrợđiềutrịbệnhTCTT,bệnhvẩynến…[4] DùngvitaminDthườngkhônggâyratácdụngphụ.Tuynhiên,sửdụngvitaminDtrongmộtthờigiandàihoặcdùngquáliềuvitaminDcóthểgâyramộtsốtácdụngphụsauđây:tănghuyếtáp,sốtcao, nhịptimkhôngđều,đau bụng,đauxương,táobón,tiêuchảy,khátnước,tăngsốlầnđitiểu,chánăn,miệngcóvịkimloại…[88] 1.
NghiêncứuvềIsotretinoin Isotretinoinuốnglàmgiảmnồngđộcácthụcảmandrogenvàngănchặnsảnxuất5alpha-dihydrotestosteroneởnhữngbệnhnhântrứngcá [97].Phần lớncácbệnhnhânđượccảithiệntừ9-12tuần điềutrị.Kếtquảđiềutrịsẽđượctiếptụcghinhậnsauđó.Thuốccóthểđượctiếptụcsửdụnghàngthángnhằmngănngừasựxuấthiệncủacáctổnthươngmới[103]. Liều lượngsửdụngđượckhuyến cáocủaIsotretinoin là0.5-1 mg/kg/ngày. Tuynhiênliềulượngnàythườnggâyracáctác dụngkhôngmongmuốn, dođótrên lâm sàngnhiều thầythuốccóxu hướnglựa chọnliều thấphơntrongđiềutrị,thườnglà20mg/ngày.Nghiêncứu củaAmichai Bchothấy: Isotretinoinliềuthấp20mg/ngàycóhiệuquảtrongđiềutrịtrứngcáthôngthườngmứcđộ trungbình.Vớiliềunàyítxảyratácdụngkhôngmongmuốnvàgiáthành rẻhơnliềucao[104].NghiêncứucủaStraussJScho thấymức độnặngcủacáctácdụngkhôngmongmuốncủaisotretinoincóliênquanđến liềulượngcủathuốc[105]. VềhiệuquảcủaIsotretinoin,rấtnhiềunghiêncứutrongnướcvàtrênthếgiớiđãchỉrarằngđâylàphươngphápđiềutrịcanthiệptrêntấtcảcáccơchếcủabệnhTCTTdođópháthuy hiệu quảđiều trị tốt.
Nghiên cứu của tácgiảDươngThị Lan điều trị 31 bệnhnhânTCTT bằngIsotretinoin liều 20 mg/ngàychothấyđiểm GAGSgiảm từ22,77 ±3,03 trước điềutrịxuốngcòn6,52±4,35sau4thángđiềutrị[106]. VềmứcđộcảithiệnbệnhTCTTvớiIsotretinoin,nghiêncứucủatácgiảĐặngVănEmchothấyđiềutrị37bệnhnhântrứngcáthôngthườngmứcđộ vừavànặngbằngacnotinvớiliều0,5mg/kg/ngàysau2thángchokếtquảtốt48,65%,khá32,43%,vừa18,92%vàkhôngcótrườnghợpnàokhôngkếtquả[107].NghiêncứucủatácgiảTrầnDiệuLinh:điềutrị47bệnh nhânTCTTmứcđộvừavànặngbằngIsotretinoinvớiliều0,2-0,5mg/kg/ngàysau3thángchokếtquảtốt72,3%,khá14,9%,trungbình8,5%vàkém4,3%[108]. VềcáctácdụngkhôngmongmuốncủaIsotretinointrênlâmsàng,thườnggặpnhấtlàcácbiểuhiệnkhômôi,khôdavàniêmmạc,cáctácdụngphụkhácgặpvớitầnsuấtíthơnnhưngđánglưuýlàcácdấu hiệubùngphátTCTTtrongthờigianđầuđiềutrị.NghiêncứucủatácgiảNguyễnThịTràMytrêncácbệnhnhânTCTTsửdụngIsotretinoinliềuthayđổitừ10-40 mg/ngàychokếtquả khômôilàtácdụngphụthườnggặpnhất,chiếm99%;khôda,bùngphátmụn,táobón,khátnướcquámức,trócvảydacũngchiếmtỉlệđángkể(17,7%-28,1%)vàítgặphơnlàđaucơxươngkhớp,chảymáucam,mấtngủ, mệtmỏi,chảymáunướu,nhạycảmánhsáng,đauđầu,rụngtóc(1%-1 ,5%)[109].NghiêncứucủatácgiảDươngThịLanchokếtquảkhômôi,khôda,ngứa,đỏmặtvàbongvảydalàcáctácdụngkhôngmong muốnthườnggặp[106].NghiêncứucủatácgiảVũNguyệtMinhchothấyhầuhếtcácbệnhnhânđềugặptác dụngphụkhômôitrongthờigianđầusửdụngisotretinoinlênđến95%,kếđếnlàkhôda vớibiểuhiệndamặtkhôcăng,bongvảytrắngmỏnglàtácdụngphụphổbiếnthứ2[1 0]. Tácdụngkhôngmongmuốntrênchứcnănggan,thận,mỡmáusaudùng isotretinointrongđiềutrịtrứngcáđãđượcnhiềutácgiảtrongvàngoàinướctheodõi,hầuhếtđềukhôngthấyhoặcthấytỉlệrấtnhỏcótăngAST,ALThoặctăngcholesterol,triglyceridởmứcđộ nhẹvàtrở vềbìnhthường sau đó.TácgiảNguyễnThịMinhHồngtheodõisau1thángvàsau3thángđiềutrịisotretinoinliều20mg/ngàycho62bệnhnhântrứngcáthôngthườngmứcđộnặng,khôngthấycó trườnghợpnàoxảyratácdụngphụtrên cáccơquannày [1 1].NghiêncứucủatácgiảVũNguyệtMinhkhôngghinhậntrườnghợpnàotăngmengantrongvàsauquátrìnhđiềutrị,tăngmỡmáugặp ở8,3%bệnhnhân[1 0].TácgiảNguyễn ThịTràMy ghi nhậnmức tăngmỡmáu>20% sau4tuầnvà16tuầnchiếm4,8%và7,4%,khôngcótrườnghợpnàorốiloạnmỡmáunặngphảingưngđiềutrị;tấtcảcáctrườnghợptăngmenganchỉtăngnhẹ ởmứcdưới2 lầngiớihạntrênbìnhthường,chiếm8,1%sau4tuầnvà1 ,1%sau16tuầnđiềutrị[109] 1.
NghiêncứuvềvitaminD Các nghiên cứu chỉ ra vai trò của vitamin D trong bệnh TCTT có thể được giải thích bởi mối quan hệ giữa vitamin D và sự giảm tổng hợp IL-6, IL-8 và metaloproteinase-9 (MMP-9)[96].NghiêncứucủaWeonJuLeevàcộngsựđượccôngbốvàonăm2013,vớimụctiêuđánhgiásựthayđổibiểu hiện củacácdấuấnsinhhọcviêmtừcáctế bàohuyếtthanh được nuôicấysau khiđiềutrịbằngvitaminD. Phương pháp ELISA cho thấy giảm đángkểtrongsựbiểuhiệncủaIL-6,IL-8vàMMP-9,nhưnglạicó sựgia tăng đáng kể trong sựbiểuhiệncủaMMP-1vàMMP-3,saukhiđiều trịbằngvitamin D [96]. Ngoàira,nghiêncứucủatácgiảAgakvàcộngsựđượccôngbốnăm2014đãchothấyvitaminDcótácđộngvàosựbiểuhiệncủaIL-17AquaviệcứcchếhoạtđộngcủatếbàoTh17 [6]. MộtnghiêncứucủaZouboulisvàcộngsựđãmôtảtácđộngcủavitamin DtrêncáctuyếnbãvàsựgiatăngquátrìnhlipogenesiskhihàmlượngvitaminDbịthiếuhụt,cáctácđộngnàylàmthúcđẩy biểuhiệnviêmcủabệnhTCTT[1 2].
Mặtkhác,khánhiềunghiêncứutrênthếgiớiđãchỉrasựkhácbiệtcóýnghĩathốngkêvềnồngđộvitaminDtronghuyếtthanhngườibịbệnhTCTTkhisosánhvớinhómngườibình thườngkhôngmắcbệnh. NghiêncứucủaGhadahAlhethelivàcộngsự đượccôngbốnăm 2020, baogồm68bệnhnhânbịbệnhTCTTvà50 bệnhnhânkhỏemạnhphùhợp.Kếtquảnghiêncứuchothấynồng độvitaminDtronghuyếtthanhởbệnhnhânTCTTthấphơnsovớinhómđốichứngkhỏemạnhcóýnghĩathốngkêvớip=0,003.Vềđộtuổi,giớitínhvàmứcđộtiếp xúc vớiánhnắngmặt trời, khôngcósựthayđổiđángkểnàovềnồngđộvitaminDtronghuyếtthanh.Ngoàira,khôngcósựkhácbiệtđángkểgiữamứcđộnghiêmtrọngcủabệnhTCTTvànồngđộvitaminDtronghuyết thanh[1 3]. TrongmộtnghiêncứucủatácgiảMostafaYildizgorevàcộngsựcôngbốnăm2015,cáctácgiảsosánhnồngđộvitaminDtronghuyếtthanhởmộtnhómbệnhnhânTCTTvớimứcvitaminD trongmộtnhómđốitượngkiểmsoátđểxácđịnhmốiquanhệgiữavitaminDvàbệnhTCTT.NồngđộvitaminDđượcđoở43bệnhnhâncóbệnhTCTTnangnốtmớiđược chẩnđoánvà46đốitượngkiểmsoátkhỏemạnh.ỞnhữngbệnhnhânTCTT,nồngđộvitaminDhuyếtthanhtrungbìnhlà1 ,2(±5,9)ng/mlthấphơnđángkểsovớicácđốitượngtrongnhómchứnglà 19,7(±8,1)ng/mlvớip<0,05[94]. NghiêncứucủatácgiảSeul-KiLim vàcộngsự tại Hàn Quốccôngbốnăm2016làmộtnghiêncứucanthiệplâmsàngngẫunhiêncóđốichứng[4].
TácgiảđánhgiánồngđộvitaminD huyếtthanhởnhữngbệnhnhânTCTTđểxácđịnhảnhhưởngcủaviệcbổsungvitaminDtrongđiềutrịbệnhTCTT.Đốitượngnghiêncứubaogồm80bệnhnhânTCTTvà80 ngườikhỏemạnhđốichứng.NồngđộvitaminDhuyếtthanhđượcđovàdữliệudịchtễhọcđượcthuthập.CácbệnhnhânthiếuvitaminDđượcđiềutrịbằngcholecalciferolđường uốngliều1000 IU/ngàytrong2 tháng. Kết quả ghinhận sựthiếu hụt vitamin D đãđượcpháthiện ở 48,8% bệnhnhân TCTT, nhưngchỉ ở 22,5%cácngườikhoẻ mạnhthuộcnhóm chứng. NồngđộvitaminDcóliênquannghịchvớimứcđộnghiêmtrọngcủabệnhTCTT,vàcómộtmốitươngquannghịchđángkể vớitổnthươngviêm.Trongthửnghiệmcanthiệplâmsàngtiếptheo,sự cảithiệncáctổnthươngviêmđãđượcghinhậnsaukhibổsungvitaminDở39bệnhnhânmắcTCTTđượcghinhận thiếuhụtvitaminD.BổsungvitaminDtrong2thángdẫnđếnsựgiatăngcóýnghĩathốngkênồngđộvitaminD(p<0,001)vàcảithiệnlâmsàngsovớigiảdược.Khôngcósựkhácbiệtvềsốlượngtổn thươngkhôngviêmvàtổngsốtổnthươnggiữacácnhóm.Tuynhiên,tổnthươngviêmchothấysựcảithiệncóýnghĩathốngkêtrongnhómvitamin D sovớinhómchứng(p<0,05)[4]. TácgiảEl-HamdMAvàcộngsựcôngbốnăm2019nghiêncứuđánhgiánồngđộVitaminDhuyếtthanhtrênbệnhnhânTCTTđiềutrịvớiIsotretinoinuống[1 4].90bệnhnhân TCTTvà60ngườiđốichứngkhỏemạnhtươngđồngđộtuổivàgiớitínhthamgiavàonghiêncứu.Bệnhnhânđược điều trị bằng0,75mg/kg/ngàyisotretinointrong3tháng.Nồngđộvitamin Dhuyếtthanhđãđượcđotạithờiđiểmbanđầuvàsaukhiđiềutrị.KếtquảghinhậnnồngđộvitaminDhuyếtthanhcaohơnđángkểởnhữngbệnhnhânTCTTsovớinhómchứng (p=0,001).CómộttươngquannghịchcóýnghĩathốngkêgiữanồngđộvitaminDhuyếtthanhvàmứcđộnghiêmtrọngcủabệnhTCTTtrướckhiđiềutrị(p=0,001).NồngđộvitaminDhuyếtthanh tănglênđángkểsaukhiđiềutrịbằngisotretinoinởbệnhnhâncóbệnhTCTT(p=0,001).CáctácgiảcủanghiêncứunàykếtluậnrằngvitaminDcóthểđóngmộtvaitròquantrọngtrongsinhbệnhhọccủabệnh TCTThoặcbệnhTCTTcóthểcótácđộngtiêucựcđếnsựtổnghợpvitaminD.Cầnnghiêncứuthêmđểxácnhậnrõrệtmốiliênquannày[1 4].
Từnhữngnghiêncứutrên,hiệnnayviệcsửdụngvitaminDtrongđiềutrịbệnhTCTTđanglàchứngcứcấpB(dữliệutừ1nghiêncứulâmsàngngẫunhiên hoặccácnghiêncứulớnkhôngngẫunhiên) vàkhuyếncáocấpIIb(bằngchứngchothấyítcóhiệuquảđiềutrịnhưngcóthểchỉđịnh)[1 5].Theohiểubiếtcủa chúngtôi,trênthếgiớinóichungvàViệtNamnóiriêng,hiệnchưacónghiêncứunàođánhgiávaitròvàhiệuquảđiềutrịphốihợpcủaIsotretinoin vàvitaminDtrongbệnhlýbệnhTCTT.