Luận án TS. Trần Thị Huyền: Xác định gen, phân tử liên quan hội chứng SJS/TEN

Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN) là những phản ứng thuốc nặng có biểu hiện ở… 185 trang · Trường Đại Học Y Hà Nội · 2021.

• Tác giả: Trần Thị Huyền
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Thị Lan
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội Khoa (Da Liễu)
• Đề tài: Xác Định Một Số Gen, Phân Tử Có Liên Quan Đến Hội Chứng SJS/TEN Ở Người Việt Nam
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sỹ Y Học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái niệm, thuật ngữ
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của SJS/TEN
• 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 1.2.3. Tiên lượng và biến chứng
• 1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của SJS/TEN
• 1.3.1. Cơ chế bệnh sinh
• 1.3.2. Phân tử HLA và sự trình diện kháng nguyên
• 1.3.2.1. Sơ lược lịch sử về HLA
• 1.3.2.2. Cụm gen HLA, vai trò của phân tử HLA
• 1.3.3. Một số cytokin liên quan tới SJS/TEN
• 1.3.3.1. Khái niệm chung về cytokin
• 1.3.3.2. Một số cytokin liên quan tới SJS/TEN đã được nghiên cứu
• 1.4. Các nghiên cứu ở Việt Nam liên quan đến SJS/TEN
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Nhóm bệnh nhân SJS/TEN
• 2.1.2. Nhóm bệnh nhân EM
• 2.1.3. Nhóm chứng khỏe mạnh
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.4. Các bước nghiên cứu
• 2.2.5. Một số kỹ thuật xét nghiệm thực hiện trong nghiên cứu
• 2.2.6. Một số biến số, chỉ số trong nghiên cứu
• 2.2.7. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2.8. Thời gian nghiên cứu
• 2.2.9. Xử lý số liệu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.4. Hạn chế của nghiên cứu
• 2.5. Cách khống chế sai số trong nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Xác định một số gen (allele HLA-B) liên quan đến hội chứng SJS/TEN ở người Việt Nam
• 3.1.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân SJS/TEN
• 3.1.2. Xác định một số gen (allele HLA-B) liên quan đến hội chứng SJS/TEN ở người Việt Nam
• 3.2. Định lượng granulysin và 13 cytokin huyết thanh trong hội chứng SJS/TEN
• 3.2.1. Nồng độ granulysin huyết thanh
• 3.2.2. Nồng độ các cytokin huyết thanh
• 3.2.3. Mối tương quan giữa nồng độ granulysin, một số cytokin huyết thanh ở nhóm SJS/TEN
• 3.2.4. Thay đổi nồng độ huyết thanh một số cytokin trước và sau điều trị corticosteroid toàn thân ở nhóm SJS/TEN
• 3.2.5. Mối liên quan giữa nồng độ granulysin, một số cytokin huyết thanh với diện tích thương tổn da, điểm SCORTEN ở nhóm SJS/TEN
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Xác định một số gen (allele HLA-B) liên quan đến hội chứng SJS/TEN ở người Việt Nam
• 4.1.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân SJS/TEN
• 4.1.2. Xác định một số gen (allele HLA-B) liên quan đến hội chứng SJS/TEN ở người Việt Nam
• 4.2. Định lượng granulysin và 13 cytokin huyết thanh trong hội chứng SJS/TEN
• 4.2.1. Nồng độ granulysin huyết thanh
• 4.2.2. Nồng độ 13 cytokin huyết thanh
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Hiểu đúng về SJS TEN Mối nguy từ phản ứng thuốc nặng

Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN) là những phản ứng thuốc nặng có biểu hiện ở da (SCARs), tuy hiếm gặp nhưng lại có tỷ lệ tử vong rất cao, lên đến 30%. Đây là một trong những thách thức lớn nhất trong lĩnh vực da liễu và dị ứng miễn dịch lâm sàng. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng hoại tử và bóc tách thượng bì lan rộng, kèm theo tổn thương nghiêm trọng ở các niêm mạc như mắt, miệng và sinh dục. Nguyên nhân chính gây ra hội chứng SJS/TEN thường liên quan đến việc sử dụng một số loại thuốc nhất định, trong đó phổ biến là allopurinol (điều trị gout), carbamazepin (chống động kinh), và một số loại kháng sinh sulfonamid. Cơ chế bệnh sinh cốt lõi của hội chứng SJS/TEN là một đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, trong đó các tế bào lympho T độc (CTL) được hoạt hóa bởi phức hợp thuốc-kháng nguyên, dẫn đến quá trình chết theo chương trình (apoptosis) hàng loạt của tế bào sừng (keratinocyte). Sự kiện này gây ra tổn thương thượng bì trên diện rộng, làm mất hàng rào bảo vệ tự nhiên của cơ thể. Việc chẩn đoán sớm và xác định chính xác nguyên nhân là yếu tố sống còn, nhưng lại gặp nhiều khó khăn do các triệu chứng ban đầu thường không đặc hiệu. Việc hiểu rõ cơ chế phân tử và các yếu tố di truyền liên quan là chìa khóa để cải thiện tiên lượng và phát triển các phương pháp phòng ngừa hiệu quả, đặc biệt là các nghiên cứu gen tập trung vào dân số đặc thù như người Việt.

1.1. Định nghĩa hội chứng Stevens Johnson và TEN

Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN) được xem là hai thể bệnh trong cùng một phổ bệnh lý, phân biệt chủ yếu dựa trên diện tích da bị bóc tách. Theo phân loại của Bastuji-Garin, SJS được chẩn đoán khi diện tích bóc tách thượng bì dưới 10% diện tích cơ thể. Thể chồng lấp SJS/TEN (overlap SJS/TEN) có diện tích tổn thương từ 10-30%. TEN là thể nặng nhất với diện tích bóc tách trên 30% diện tích cơ thể. Cả hai đều có chung đặc điểm lâm sàng là các dát đỏ, ban ngứa, hình bia bắn không điển hình, nhanh chóng tiến triển thành bọng nước và trợt loét da, niêm mạc. Đặc điểm mô bệnh học đặc trưng là sự hoại tử toàn bộ chiều dày của lớp thượng bì.

1.2. Các loại thuốc nguy cơ cao gây ra hội chứng SJS TEN

Nhiều loại thuốc đã được ghi nhận là nguyên nhân gây ra hội chứng SJS/TEN. Các nhóm thuốc có nguy cơ cao nhất bao gồm: thuốc chống động kinh gốc thơm như carbamazepin, phenytoin; thuốc điều trị gout như allopurinol; các kháng sinh nhóm sulfonamid như cotrimoxazol; và một số thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) nhóm oxicam. Luận án của Trần Thị Huyền cũng ghi nhận các trường hợp SJS/TEN do thuốc nam, thuốc đông y không rõ thành phần. Thời gian từ khi bắt đầu dùng thuốc đến khi khởi phát bệnh thường dao động từ vài ngày đến 8 tuần. Việc xác định thuốc gây bệnh là bước quan trọng, thường dựa vào bảng điểm ALDEN (Algorithm for Drug Causality for Epidermal Necrolysis) để đánh giá mối quan hệ nhân quả.

II. Thách thức chẩn đoán gen SJS TEN ở người Việt Nam

Việc chẩn đoán và tiên lượng hội chứng SJS/TEN tại Việt Nam đối mặt với nhiều thách thức. Một trong những khó khăn lớn nhất là sự đa dạng về yếu tố di truyền trong dân số, dẫn đến các phản ứng thuốc khác nhau giữa các cá thể. Các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa một số allele kháng nguyên bạch cầu người (HLA) và nguy cơ mắc SCARs, tuy nhiên, dữ liệu này chưa được xác thực đầy đủ trên quần thể người Việt. Điều này tạo ra một khoảng trống kiến thức, hạn chế khả năng sàng lọc và cảnh báo sớm cho bệnh nhân có nguy cơ cao. Thêm vào đó, các dấu ấn sinh học phân tử như granulysin và các cytokine tiền viêm, dù đã được chứng minh có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh, vẫn chưa được ứng dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam để chẩn đoán sớm và theo dõi mức độ nặng của bệnh. Việc thiếu các nghiên cứu gen sâu rộng và đặc thù cho dân tộc đã làm chậm quá trình xây dựng các phác đồ phòng ngừa dựa trên dược lý di truyền (pharmacogenomics), một hướng đi tiên tiến của y học hiện đại. Do đó, việc xác định các gen và phân tử liên quan đến hội chứng SJS/TEN ở người Việt là một nhiệm vụ cấp thiết, hứa hẹn mang lại những bước đột phá trong việc cá thể hóa điều trị và giảm thiểu tỷ lệ tử vong do phản ứng thuốc.

2.1. Hạn chế trong tiên lượng sớm các phản ứng thuốc nặng

Tiên lượng sớm hội chứng SJS/TEN là một thách thức lớn vì các triệu chứng khởi phát thường không điển hình, dễ nhầm lẫn với các bệnh nhiễm virus hoặc dị ứng thuốc thông thường. Các thang điểm lâm sàng như SCORTEN rất hữu ích để đánh giá độ nặng và nguy cơ tử vong khi bệnh đã toàn phát, nhưng lại không có giá trị trong giai đoạn sớm. Nghiên cứu của Abe và cộng sự cho thấy nồng độ granulysin huyết thanh có thể tăng cao trước cả khi xuất hiện các tổn thương da và niêm mạc điển hình. Việc thiếu các xét nghiệm dấu ấn sinh học nhạy và đặc hiệu như vậy tại nhiều cơ sở y tế ở Việt Nam đã làm hạn chế khả năng can thiệp sớm, dẫn đến hậu quả nặng nề hơn cho người bệnh.

2.2. Sự cần thiết của nghiên cứu di truyền đặc thù dân tộc

Tần suất của các allele HLA khác nhau đáng kể giữa các chủng tộc. Ví dụ, HLA-B*15:02, một yếu tố nguy cơ mạnh của SJS/TEN do carbamazepin, rất phổ biến ở người Hán và Đông Nam Á, nhưng lại hiếm gặp ở người châu Âu. Tương tự, HLA-B*58:01 liên quan đến SJS/TEN do allopurinol cũng có tần suất khác nhau. Do đó, không thể áp dụng một cách máy móc kết quả nghiên cứu gen từ các quần thể khác cho người Việt. Một nghiên cứu đặc thù dân tộc là cực kỳ cần thiết để xây dựng bản đồ di truyền nguy cơ, cung cấp bằng chứng khoa học cho các khuyến cáo sàng lọc gen trước khi kê đơn các loại thuốc nguy cơ cao, phù hợp với đặc điểm di truyền của người Việt Nam.

III. Phương pháp xác định gen HLA B liên quan đến SJS TEN

Nghiên cứu về gen liên quan hội chứng SJS/TEN ở người Việt tập trung vào việc xác định các allele kháng nguyên bạch cầu người (HLA) lớp I, đặc biệt là locus HLA-B. Phân tử HLA đóng vai trò trung tâm trong việc trình diện kháng nguyên (trong trường hợp này là phức hợp thuốc-peptid) cho các tế bào T, khởi động chuỗi phản ứng miễn dịch. Giả thuyết chính là một số allele HLA nhất định có cấu trúc rãnh gắn peptid phù hợp một cách đặc hiệu với một số loại thuốc, tạo ra một phức hợp có tính sinh miễn dịch cao, kích hoạt các tế bào lympho T độc. Nghiên cứu của Trần Thị Huyền đã sử dụng các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại để định type HLA-B cho nhóm bệnh nhân SJS/TEN, nhóm chứng khỏe mạnh và nhóm đối chứng bệnh lý (hồng ban đa dạng). Phương pháp PCR-SSO (Sequence-Specific Oligonucleotide) trên nền tảng Luminex được lựa chọn vì độ chính xác cao và khả năng xử lý số lượng mẫu lớn. Kết quả từ các nghiên cứu này đã xác nhận mối liên quan mật thiết giữa các allele HLA-B đặc hiệu và nguy cơ phát triển hội chứng SJS/TEN do các thuốc như carbamazepin và allopurinol trong cộng đồng người Việt, cung cấp cơ sở khoa học vững chắc cho các ứng dụng lâm sàng sau này.

3.1. Vai trò của kháng nguyên bạch cầu người HLA lớp I

Kháng nguyên bạch cầu người (HLA) lớp I (bao gồm HLA-A, HLA-B, HLA-C) có vai trò trình diện các peptid nội sinh cho tế bào TCD8+. Trong cơ chế bệnh sinh của SJS/TEN, thuốc hoặc chất chuyển hóa của nó liên kết không đồng hóa trị với rãnh của phân tử HLA-B, làm thay đổi cấu trúc peptid được trình diện. Sự thay đổi này khiến phức hợp HLA-peptid-thuốc bị nhận diện là "lạ" bởi các thụ thể tế bào T (TCR), dẫn đến sự hoạt hóa và tăng sinh dòng tế bào lympho T độc đặc hiệu với thuốc. Quá trình này giải thích tại sao phản ứng chỉ xảy ra ở những cá nhân mang allele HLA cụ thể.

3.2. Mối liên hệ giữa allele HLA B 15 02 và carbamazepin

Nhiều nghiên cứu quốc tế và tại Việt Nam đã chứng minh một cách thuyết phục mối liên quan rất mạnh giữa allele HLA-B*15:02 và nguy cơ bị hội chứng SJS/TEN khi sử dụng carbamazepin. Những người mang allele này có nguy cơ cao hơn hàng trăm, thậm chí hàng nghìn lần so với người không mang gen. Phát hiện này có ý nghĩa lâm sàng to lớn, dẫn đến khuyến cáo của nhiều tổ chức y tế trên thế giới về việc sàng lọc HLA-B*15:02 trước khi bắt đầu điều trị bằng carbamazepin cho bệnh nhân gốc châu Á, bao gồm cả người Việt.

3.3. Mối liên hệ giữa allele HLA B 58 01 và allopurinol

Tương tự như carbamazepin, allopurinol cũng có mối liên kết di truyền mạnh mẽ. Allele HLA-B*58:01 được xác định là yếu tố nguy cơ chính gây ra SCARs, bao gồm cả hội chứng SJS/TEN, do allopurinol. Nghiên cứu tại Việt Nam đã khẳng định lại mối liên quan này trên dân số bản địa. Sàng lọc gen HLA-B*58:01 trước khi chỉ định allopurinol, đặc biệt cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ khác như suy thận, là một biện pháp dự phòng hiệu quả để tránh các phản ứng thuốc đe dọa tính mạng.

IV. Cách định lượng granulysin và cytokine trong SJS TEN

Bên cạnh yếu tố di truyền, các phân tử gây độc tế bào và các chất trung gian gây viêm đóng vai trò trực tiếp trong việc phá hủy thượng bì. Granulysin và các cytokine là hai nhóm phân tử quan trọng được tập trung nghiên cứu trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng SJS/TEN. Granulysin là một protein gây độc được giải phóng từ các hạt của tế bào lympho T độc và tế bào diệt tự nhiên (NK), được xem là tác nhân chính gây ra chết theo chương trình của tế bào sừng. Trong khi đó, các cytokine như Interferon-gamma (IFN-γ), Yếu tố hoại tử u-alpha (TNF-α), và các Interleukin (IL) khác tạo ra một môi trường tiền viêm mạnh mẽ, khuếch đại tổn thương mô. Nghiên cứu của Trần Thị Huyền đã tiến hành định lượng nồng độ granulysin và 13 loại cytokine khác nhau trong huyết thanh của bệnh nhân SJS/TEN bằng kỹ thuật ELISA và hệ thống Luminex. Việc đo lường nồng độ các phân tử này không chỉ giúp làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh mà còn mở ra tiềm năng ứng dụng chúng như những dấu ấn sinh học để chẩn đoán sớm, đánh giá độ nặng và theo dõi đáp ứng điều trị, góp phần cải thiện kết quả lâm sàng cho bệnh nhân SJS/TEN tại Việt Nam.

4.1. Granulysin Dấu ấn sinh học then chốt gây hoại tử da

Nghiên cứu của Chung và cộng sự đã xác định granulysin là phân tử gây độc tế bào chủ chốt trong hội chứng SJS/TEN. Nồng độ của nó trong dịch bọng nước và huyết thanh của bệnh nhân tăng cao đáng kể và có tương quan với mức độ nặng của bệnh. Granulysin hoạt động bằng cách phá vỡ màng tế bào đích, gây ra sự mất cân bằng ion và kích hoạt dòng thác caspase, dẫn đến chết theo chương trình. Luận án cho thấy nồng độ granulysin huyết thanh ở nhóm bệnh nhân SJS/TEN người Việt cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng. Đây là một dấu ấn sinh học đầy hứa hẹn cho việc chẩn đoán sớm và tiên lượng bệnh.

4.2. Phân tích vai trò của các cytokine huyết thanh

Một loạt các cytokine được định lượng để đánh giá mạng lưới điều hòa miễn dịch trong SJS/TEN. Các cytokine liên quan đến đáp ứng Th1 như IFN-γ và TNF-α được tìm thấy ở nồng độ cao, phù hợp với vai trò của miễn dịch qua trung gian tế bào. Nồng độ của các cytokine tiền viêm như IL-6, IL-8 cũng tăng mạnh, phản ánh tình trạng viêm hệ thống và có tương quan với điểm SCORTEN. Việc phân tích nồng độ các cytokine này trước và sau điều trị corticosteroid cho thấy sự thay đổi trong đáp ứng miễn dịch, cung cấp cái nhìn sâu sắc hơn về hiệu quả của liệu pháp điều trị.

V. Kết quả nghiên cứu gen SJS TEN trên người Việt Nam

Kết quả từ nghiên cứu gen về hội chứng SJS/TEN trên quần thể người Việt đã mang lại những phát hiện quan trọng, có giá trị ứng dụng thực tiễn cao. Nghiên cứu đã xác nhận và củng cố bằng chứng về mối liên quan chặt chẽ giữa các allele HLA-B*15:02 với SJS/TEN do carbamazepin và HLA-B*58:01 với SJS/TEN do allopurinol. Những phát hiện này khẳng định tầm quan trọng của việc sàng lọc gen trước khi sử dụng các loại thuốc có nguy cơ cao, mở đường cho y học cá thể hóa trong lĩnh vực dị ứng thuốc tại Việt Nam. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nồng độ granulysin huyết thanh là một chỉ dấu sinh học có giá trị, tăng cao đáng kể ở bệnh nhân SJS/TEN so với các nhóm chứng và có tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh. Các phân tích về cytokine cũng cho thấy một "cơn bão cytokine" với sự gia tăng của các phân tử tiền viêm, đặc biệt là IFN-γ và IL-8, có liên quan đến điểm tiên lượng SCORTEN. Những kết quả này không chỉ làm sâu sắc thêm hiểu biết về cơ chế bệnh sinh mà còn cung cấp các công cụ tiềm năng cho việc chẩn đoán, tiên lượng và quản lý bệnh nhân SJS/TEN hiệu quả hơn.

5.1. Ứng dụng sàng lọc gen HLA B trong thực tiễn lâm sàng

Với bằng chứng khoa học vững chắc từ các nghiên cứu gen trong nước, việc triển khai rộng rãi sàng lọc HLA-B*15:02 và HLA-B*58:01 là một chiến lược y tế công cộng khả thi và hiệu quả. Sàng lọc có thể giúp các bác sĩ xác định những cá nhân có nguy cơ cao và lựa chọn các loại thuốc thay thế an toàn hơn. Điều này không chỉ giúp ngăn ngừa các trường hợp SJS/TEN thương tâm mà còn giảm gánh nặng chi phí điều trị, thời gian nằm viện và các di chứng lâu dài cho bệnh nhân và hệ thống y tế.

5.2. Tiềm năng của granulysin trong chẩn đoán sớm và tiên lượng

Kết quả nghiên cứu cho thấy granulysin có thể trở thành một công cụ chẩn đoán sớm quý giá. Việc xét nghiệm nồng độ granulysin ở những bệnh nhân có biểu hiện sớm của dị ứng thuốc có thể giúp phân biệt những trường hợp có nguy cơ tiến triển thành SJS/TEN với các phản ứng da thông thường. Ngoài ra, nồng độ granulysin tương quan với điểm SCORTEN, cho thấy nó có thể được sử dụng như một dấu ấn tiên lượng khách quan để theo dõi diễn biến bệnh và đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp.

VI. Hướng đi tương lai cho y học cá thể hóa trong SJS TEN

Các kết quả từ nghiên cứu gen và phân tử liên quan đến hội chứng SJS/TEN ở người Việt đã đặt nền móng vững chắc cho sự phát triển của y học cá thể hóa trong phòng ngừa và điều trị các phản ứng thuốc nặng. Hướng đi trong tương lai sẽ tập trung vào việc tích hợp các xét nghiệm dược lý di truyền, như sàng lọc HLA-B, vào quy trình thực hành lâm sàng tiêu chuẩn. Điều này đòi hỏi sự phối hợp giữa các nhà hoạch định chính sách, các công ty bảo hiểm và các cơ sở y tế để xét nghiệm trở nên dễ tiếp cận và có chi phí hợp lý. Song song đó, việc nghiên cứu các dấu ấn sinh học như granulysin và các cytokine sẽ tiếp tục được đẩy mạnh nhằm phát triển các bộ xét nghiệm chẩn đoán nhanh tại giường. Xa hơn nữa, việc hiểu rõ vai trò của từng cytokine trong "cơn bão" miễn dịch có thể mở ra các liệu pháp điều trị đích mới, chẳng hạn như sử dụng các kháng thể đơn dòng để ức chế một cách có chọn lọc các con đường gây viêm quan trọng. Những nỗ lực này sẽ góp phần hiện thực hóa mục tiêu ngăn chặn và điều trị hiệu quả hội chứng SJS/TEN, bảo vệ an toàn tối đa cho người bệnh khi sử dụng thuốc.

6.1. Xây dựng phác đồ dự phòng dựa trên dược lý di truyền

Tương lai của việc phòng ngừa SJS/TEN nằm ở việc xây dựng các phác đồ dựa trên dược lý di truyền (pharmacogenomics). Dựa trên hồ sơ gen HLA của mỗi cá nhân, các bác sĩ có thể đưa ra quyết định kê đơn an toàn và hiệu quả hơn. Mục tiêu là tạo ra các hướng dẫn lâm sàng quốc gia, khuyến nghị sàng lọc bắt buộc hoặc có điều kiện đối với các loại thuốc có nguy cơ cao như carbamazepin và allopurinol. Điều này sẽ là một bước tiến lớn trong y học dự phòng tại Việt Nam.

6.2. Các liệu pháp điều trị đích mới nhắm vào cytokine

Hiểu biết về vai trò của các cytokine cụ thể như TNF-α, IL-6, hay IL-17 trong cơ chế bệnh sinh của SJS/TEN mở ra cơ hội phát triển các liệu pháp sinh học. Thay vì sử dụng corticosteroid ức chế miễn dịch toàn thân, các liệu pháp đích có thể nhắm vào việc trung hòa một hoặc vài cytokine then chốt, giúp kiểm soát phản ứng viêm một cách hiệu quả hơn và ít tác dụng phụ hơn. Các nghiên cứu lâm sàng về các chất ức chế TNF-α hoặc IL-6 trong điều trị SJS/TEN đang được tiến hành trên thế giới và hứa hẹn sẽ là một hướng đi đột phá trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Hội chứng Stevens-Johnson (Stevens-Johnson syndrome - SJS) và hoại tử thượng bì nhiễm độc (toxic epidermal necrolysis - TEN) là những phản ứng dị ứng thuốc nặng có biểu hiện ở da (severe cutaneous adverse drug reactions - SCARs). Mặc dù tần suất mắc trong quần thể dân số thấp (khoảng 2/1.000 người), tỷ lệ tử vong do bệnh lý này rất cao, có thể lên tới 30%. Các thuốc thường được ghi nhận gây bệnh gồm allopurinol, carbamazepin, cotrimoxazol, abacavir, các thuốc chống viêm không steroid, cùng một số trường hợp sử dụng thuốc nam, thuốc bắc, đông y chưa rõ thành phần.

Về cơ chế bệnh sinh, SJS/TEN đặc trưng bởi hiện tượng chết theo chương trình (apoptosis) và hoại tử lan rộng của các tế bào biểu mô sừng (keratinocyte), khởi phát bởi sự đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào lympho T gây độc (TCD8+) và tế bào diệt tự nhiên (NK). Quá trình này có sự tham gia của phức hợp hòa hợp mô chủ yếu lớp I (HLA lớp I), các phân tử gây độc tế bào như granulysin, FasL, perforin, granzym B, cũng như mạng lưới các cytokin tiền viêm và điều hòa miễn dịch. Tại Việt Nam, đa số các công trình trước đây chỉ tập trung vào việc mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thông thường, còn thiếu các dữ liệu phân tích chuyên sâu về kiểu gen HLA-B, nồng độ phân tử granulysin và hệ thống các cytokin huyết thanh.

Xuất phát từ khoảng trống nghiên cứu trên, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Trần Thị Huyền thực hiện đề tài "Xác định một số gen, phân tử có liên quan đến hội chứng SJS/TEN ở người Việt Nam" nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Xác định một số gen (allele HLA-B) liên quan đến hội chứng SJS/TEN ở người Việt Nam.
2. Định lượng granulysin và 13 cytokin huyết thanh trong hội chứng SJS/TEN.

Nghiên cứu được triển khai trên các nhóm đối tượng gồm bệnh nhân SJS/TEN, bệnh nhân hồng ban đa dạng (EM) làm nhóm chứng bệnh lý và người tình nguyện khỏe mạnh làm nhóm chứng chuẩn. Địa bàn thu thập mẫu và triển khai xét nghiệm bao gồm Bệnh viện Da liễu Trung ương, Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn Miễn dịch thuộc Học viện Quân y và Viện Huyết học và Truyền máu Trung ương. Luận án được hoàn thành và bảo vệ tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2021 thuộc chuyên ngành Nội khoa (Da liễu), mã số 9720107, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Thị Lan và GS. Riichiro Abe.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các mốc lịch sử nghiên cứu, cơ sở miễn dịch học và di truyền học phân tử liên quan đến SJS/TEN:

• Lịch sử phân loại bệnh lý: Giai đoạn trước năm 1993, việc phân biệt giữa hồng ban đa dạng (EM) thể nặng và SJS/TEN còn chưa thống nhất. Đến giai đoạn 1993-1994, Bastuji-Garin và Roujeau đã đề xuất tiêu chuẩn phân loại tách rời EM khỏi phổ bệnh SJS/TEN. EM được xác định chủ yếu liên quan đến nhiễm trùng (đặc biệt là virus herpes simplex - HSV và Mycoplasma pneumoniae), tổn thương dạng bia bắn điển hình ở đầu chi; trong khi SJS/TEN chủ yếu do thuốc, đặc trưng bởi các dát đỏ hoại tử phẳng phân bố ở thân mình và mặt, kèm theo trợt niêm mạc nhiều hốc tự nhiên. Phổ bệnh SJS/TEN được phân chia thành 4 thể dựa trên diện tích bóc tách thượng bì: SJS (<10%), Overlap SJS/TEN (10-30%), TEN dạng điểm (spot) (>30%) và TEN dạng mảng (>30%).
• Mô hình tiên lượng SCORTEN: Năm 2000, Bastuji-Garin và cộng sự đã công bố thang điểm SCORTEN gồm 7 yếu tố lâm sàng và sinh hóa độc lập để dự báo nguy cơ tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân TEN.
• Phân tử gây độc tế bào và cơ chế hoại tử thượng bì: Các công trình của Chung và cộng sự (2004, 2008) đã phát hiện nồng độ granulysin 15-kDa tăng rất cao trong dịch bọng nước của bệnh nhân TEN, cao gấp nhiều lần so với perforin, granzym B và sFasL, chứng minh vai trò then chốt của phân tử này trong việc làm tế bào keratin chết theo chương trình. Abe và cộng sự (2009) ghi nhận nồng độ granulysin huyết thanh tăng sớm ngay từ giai đoạn khởi phát trước khi xuất hiện bóc tách da. Bên cạnh đó, Saito và cộng sự (2014) làm sáng tỏ cơ chế hoại tử theo chương trình (necroptosis) thông qua tương tác giữa annexin A1 và thụ thể formyl peptide receptor 1 (FPR1), mở ra hướng can thiệp bằng chất ức chế necrosulfonamid (NSA).
• Dược lý di truyền học (Pharmacogenomics) và HLA: Nghiên cứu của Chung và cộng sự (2004) tại Đài Loan xác định mối liên quan giữa allele HLA-B*15:02 với SJS/TEN do carbamazepin ở người Hán; Hung và cộng sự (2005) xác định mối liên quan giữa HLA-B*58:01 với allopurinol. Nhiều nghiên cứu quốc tế sau đó tại Thái Lan, Hàn Quốc, Nhật Bản và châu Âu đã mở rộng khảo sát các allele như HLA-B*57:01 (abacavir), HLA-A*31:01 (carbamazepin), HLA-B*59:01 (methazolamid). Tại Việt Nam, một số nghiên cứu bước đầu đã ghi nhận mối liên quan của HLA-B*58:01 với allopurinol và HLA-B*15:02 với carbamazepin trên các nhóm cỡ mẫu nhỏ.

Vị trí của luận án được xác định là công trình phân tích đồng thời cả yếu tố di truyền (allele HLA-B) và các chất chỉ điểm sinh học miễn dịch (granulysin, hệ thống 13 cytokin huyết thanh) trên bệnh nhân SJS/TEN người Việt Nam, đánh giá sự biến thiên của các chỉ số này theo giai đoạn bệnh và đáp ứng điều trị corticosteroid toàn thân.

Thuốc liên quan	Allele HLA ghi nhận	Dạng dị ứng SCARs	Quần thể dân tộc và năm công bố
Abacavir	B*57:01	DIHS	Người da trắng (2008), Thái và Campuchia (2013)
Allopurinol	B*58:01	SJS/TEN/DIHS	Người Hán (2005), Thái (2009), Nhật (2008), Hàn Quốc (2011), châu Âu (2008)
Carbamazepin	B*15:02	SJS/TEN	Người Hán (2004, 2007), Thái (2008), Ấn Độ (2009), Malaysia (2013)
Carbamazepin	B*15:11	SJS/TEN	Nhật Bản (2010), Hàn Quốc (2011), người Hán (2012, 2013)
Carbamazepin	A*31:01	SJS/TEN/DIHS/MPE	Nhật Bản (2011, 2012), người Hán (2006, 2014), châu Âu (2011, 2014), Hàn Quốc (2011)
Phenytoin	B*15:02 / CYP2C9*3	SJS/TEN / DIHS	Người Hán (2010, 2013), Thái (2008), Nhật, Malaysia (2014)
Oxcarbazepin	B*15:02	SJS/TEN	Người Hán (2010)
Methazolamid	B*59:01, Cw*01:02	SJS/TEN	Hàn Quốc và Nhật Bản (2010)

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

Luận án dựa trên lý thuyết đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đối với dị nguyên thuốc (phản ứng quá mẫn typ IV theo Coombs và Gell). Các mô hình hoạt hóa tế bào T được tổng quan gồm:

1. Thuyết hapten/tiền hapten (pro-hapten): Thuốc hoặc chất chuyển hóa gắn đồng hóa trị với protein nội sinh tạo thành phức hợp kháng nguyên hoàn chỉnh trình diện qua phân tử HLA.
2. Khái niệm tương tác dược lý p-i (pharmacological interaction): Thuốc gắn trực tiếp, không qua liên kết hóa trị, vào phân tử HLA hoặc thụ thể tế bào T (TCR) để kích hoạt tín hiệu miễn dịch.
3. Mô hình các peptid biến đổi (altered peptide repertoire): Thuốc làm thay đổi cấu trúc khe gắn kháng nguyên của phân tử HLA, dẫn đến trình diện các peptid tự thân mới.
4. Mô hình TCR biến đổi: Thuốc gắn trực tiếp lên TCR, làm thay đổi ái lực gắn với HLA.

Cơ chế gây chết tế bào sừng thượng bì được phân tích qua 2 trục chính:

• Con đường chết theo chương trình (apoptosis): Kích hoạt bởi granulysin (phá hủy màng tế bào, gây tổn thương ty thể và giải phóng dòng thác caspase), kết hợp cùng perforin, granzym B, hệ thống Fas-FasL và TNF-α.
• Con đường hoại tử theo chương trình (necroptosis): Kích hoạt bởi phức hợp protein annexin A1 gắn lên thụ thể FPR1 độc lập với caspase, có thể bị ức chế bởi chất necrosulfonamid (NSA).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc có nhóm chứng.
• Đối tượng nghiên cứu:
  • Nhóm bệnh nhân SJS/TEN: Chẩn đoán xác định dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng của Bastuji-Garin, đánh giá diện tích trợt da, thương tổn niêm mạc và mô bệnh học.
  • Nhóm bệnh nhân EM: Làm nhóm chứng bệnh lý da có bọng nước/thương tổn niêm mạc.
  • Nhóm người tình nguyện khỏe mạnh (Health controls - HCs): Làm nhóm chứng sinh học chuẩn.
• Công cụ và kỹ thuật xét nghiệm:
  • Định type gen HLA-B: Sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử PCR-SSO (Polymerase Chain Reaction - Sequence-Specific Oligonucleotide) phân tích trên hệ thống mảng hạt từ Luminex.
  • Định lượng Granulysin huyết thanh: Sử dụng phương pháp miễn dịch gắn enzym (ELISA) với bộ kit chuyên dụng.
  • Định lượng 13 cytokin huyết thanh: Đo nồng độ đồng thời 13 cytokin bằng bộ kit đa phân tích Luminex/ELISA, bao gồm:
    • Nhóm cytokin Th1: IFN-γ, IL-2, TNF-α.
    • Nhóm cytokin Th2: IL-4, IL-5, IL-13.
    • Nhóm cytokin tiền viêm và hóa ứng động: IL-1β, IL-6, IL-8.
    • Nhóm cytokin khác: GM-CSF, IL-12, IL-17A, IL-10.
  • Mô bệnh học da: Sinh thiết tổn thương da nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) và nhuộm hóa mô miễn dịch để đánh giá hiện tượng hoại tử tế bào sừng, bọng nước dưới thượng bì và thâm nhiễm viêm trung bì.
• Thang điểm và tiêu chuẩn lâm sàng:
  • Thang điểm SCORTEN: Đánh giá 7 yếu tố nguy cơ (mỗi yếu tố 1 điểm): tuổi $\ge 40$, có bệnh ác tính, nhịp tim $\ge 120$ lần/phút, diện tích da trợt $\ge 10%$, ure máu $> 10\text{ mmol/l}$, glucose máu $> 14\text{ mmol/l}$, bicarbonat máu $< 20\text{ mmol/l}$.
  • Thang điểm ALDEN: Thuật toán xác định mức độ quy kết của từng loại thuốc gây hoại tử thượng bì qua 6 tiêu chí với thang điểm từ -12 đến 10 (từ mức $\ge 6$: rất có khả năng, đến $< 0$: rất không thể).
• Xử lý số liệu: Số liệu được quản lý và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học, so sánh biến số định tính bằng kiểm định Chi-bình phương hoặc Fisher's exact test, so sánh biến số định lượng bằng các kiểm định tham số hoặc phi tham số phù hợp, phân tích tương quan tuyến tính giữa nồng độ phân tử sinh học với diện tích thương tổn và điểm SCORTEN.

Tiêu chí nguy cơ SCORTEN	Điểm 0	Điểm 1	Tỷ lệ tử vong dự báo theo điểm số
Tuổi	$< 40$	$\ge 40$	0 - 1 điểm: 3,2%
Bệnh ác tính kèm theo	Không	Có	2 điểm: 12,1%
Nhịp tim	$< 120\text{ ck/phút}$	$\ge 120\text{ ck/phút}$	3 điểm: 35,3%
Diện tích da bị trợt loét	$< 10%$	$\ge 10%$	4 điểm: 58,3%
Ure máu	$\le 10\text{ mmol/l}$	$> 10\text{ mmol/l}$	$\ge 5$ điểm: 90,0%
Đường máu	$\le 14\text{ mmol/l}$	$> 14\text{ mmol/l}$	-
Bicarbonat máu	$\ge 20\text{ mmol/l}$	$< 20\text{ mmol/l}$	-

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này cung cấp hệ thống cơ sở lý luận về hội chứng SJS/TEN:

• Phân tích ranh giới chẩn đoán giữa EM, SJS, Overlap SJS/TEN và TEN theo diện tích bóc tách thượng bì và đặc điểm tổn thương hình bia bắn.
• Trình bày bức tranh lâm sàng toàn diện: tổn thương niêm mạc gặp ở 97% bệnh nhân (miệng 93%, mắt 78%, sinh dục 63%), dấu hiệu Nikolsky dương tính, các biến chứng đa cơ quan (suy thận cấp, viêm phế quản, suy hô hấp, tăng men gan).
• Khái quát các xét nghiệm cận lâm sàng: hình ảnh mô bệnh học tế bào keratin hoại tử bắt màu hồng đồng nhất, bọng nước dưới thượng bì; giá trị và hạn chế của các test dị ứng quá mẫn muộn (test áp da, phản ứng chuyển dạng lympho bào - LTT).
• Trình bày sâu về cấu trúc cụm gen HLA trên cánh ngắn nhiễm sắc thể số 6, cơ chế tương tác synap miễn dịch phức hợp thuốc - HLA - TCR kích hoạt dòng lympho TCD8+ và tế bào NK.
• Tổng kết chức năng sinh học của granulysin, granzym B, perforin, Fas-FasL, annexin A1-FPR1, cùng mạng lưới 13 cytokin và chemokin CCL27 trong đáp ứng viêm và hoại tử thượng bì.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp thực nghiệm và thu thập số liệu:

• Tiêu chuẩn tuyển chọn và tiêu chuẩn loại trừ cụ thể cho 3 nhóm đối tượng: nhóm bệnh nhân SJS/TEN, nhóm bệnh nhân EM và nhóm người tình nguyện khỏe mạnh (HCs).
• Quy trình lấy mẫu máu ngoại vi, kỹ thuật tách chiết huyết thanh và DNA để bảo quản phục vụ phân tích.
• Chi tiết quy trình xét nghiệm genotype HLA-B bằng kỹ thuật PCR-SSO trên hệ thống Luminex sử dụng các chuỗi dò gắn hạt từ tính huỳnh quang.
• Quy trình chuẩn của bộ kit ELISA định lượng granulysin huyết thanh và bộ kit đa phân tích định lượng 13 cytokin huyết thanh (IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-13, IL-17A, IFN-γ, TNF-α, GM-CSF).
• Các chỉ số đánh giá lâm sàng: cách tính diện tích da tổn thương theo quy tắc số 9, cách phân loại điểm SCORTEN 7 chỉ số, cách tính điểm ALDEN xác định thuốc nghi ngờ.
• Các quy định về đạo đức nghiên cứu y sinh học, phê duyệt của hội đồng đạo đức, cùng các phương pháp kiểm soát và hạn chế sai số trong xét nghiệm và thu thập lâm sàng.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này trình bày các phát hiện thực nghiệm trên nhóm đối tượng nghiên cứu (bao gồm phân tích trên 48 bệnh nhân SJS/TEN):

• Đặc điểm lâm sàng và căn nguyên: Phân bố các nhóm thuốc nghi ngờ gây bệnh thông qua bảng điểm ALDEN (allopurinol, carbamazepin, kháng sinh nhóm sulfonamid/cotrimoxazol, NSAIDs, thuốc nam/thuốc bắc); thời gian từ khi dùng thuốc tới khi khởi phát triệu chứng; tỷ lệ thương tổn niêm mạc mắt, miệng, sinh dục; phân bố điểm SCORTEN lúc nhập viện.
• Kết quả xác định kiểu gen HLA-B: Kết quả phân tích genotype HLA-B bằng PCR-SSO chỉ ra tần suất xuất hiện của các allele nguy cơ, trong đó ghi nhận sự hiện diện ưu thế của allele HLA-B*15:02 ở nhóm bệnh nhân dùng carbamazepin và HLA-B*58:01 ở nhóm bệnh nhân dùng allopurinol.
• Nồng độ Granulysin huyết thanh:
  • Nồng độ granulysin tại thời điểm nhập viện ở nhóm SJS/TEN tăng cao rõ rệt so với nhóm EM và nhóm HCs.
  • So sánh nồng độ giữa thể SJS và TEN cho thấy mức độ tăng tương ứng với mức độ lan rộng của tổn thương thượng bì.
  • Nồng độ granulysin giảm có ý nghĩa thống kê tại thời điểm tái tạo thượng bì (TTTB) so với thời điểm nhập viện.
  • Phân tích tương quan nồng độ granulysin theo thời gian khởi phát, giới tính và nhóm tuổi.
• Nồng độ 13 cytokin huyết thanh:
  • Nồng độ các cytokin Th1 (IFN-γ, IL-2, TNF-α), Th2 (IL-4, IL-5, IL-13), cytokin tiền viêm (IL-1β, IL-6, IL-8) và các cytokin khác (GM-CSF, IL-12, IL-17A, IL-10) tại thời điểm nhập viện có sự khác biệt giữa ba nhóm (SJS/TEN, EM, HCs).
  • So sánh nồng độ cytokin giữa hai phân nhóm SJS và TEN tại thời điểm nhập viện.
  • Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokin ở bệnh nhân có và không sử dụng corticosteroid toàn thân trước nhập viện, cũng như sự suy giảm nồng độ cytokin sau giai đoạn điều trị lúc tái tạo thượng bì.
  • Mối tương quan tuyến tính giữa nồng độ granulysin với IFN-γ; giữa GM-CSF với IL-1β; giữa IL-2 với IL-1β.
  • Mối tương quan thuận giữa diện tích thương tổn da với nồng độ IFN-γ, cũng như mối tương quan giữa điểm SCORTEN với nồng độ granulysin, IL-8 và IFN-γ.

Nhóm cytokin	Cytokin khảo sát	Nguồn tiết chính	Tác động sinh học trong phản ứng miễn dịch
Nhóm Th1	IFN-γ, IL-2, TNF-α	Th1 hoạt hóa, TCD8+, NK	Hoạt hóa đại thực bào, độc tế bào, trung gian gây viêm và hoại tử mô
Nhóm Th2	IL-4, IL-5, IL-13	Tế bào Th2, mast, NK	Biệt hóa Th2, điều hòa tế bào ái toan, đáp ứng miễn dịch dịch thể
Tiền viêm & Hóa ứng động	IL-1β, IL-6, IL-8	Tế bào dạng tủy, mono, đại thực bào	Khởi phát đáp ứng pha cấp, hóa ứng động bạch cầu trung tính
Các cytokin khác	GM-CSF, IL-10, IL-12, IL-17A	APC, Th17, Treg, tế bào miễn dịch	Kích thích dòng bạch cầu, ức chế miễn dịch (IL-10), trung gian viêm tự miễn

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích và đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về tính đa dạng của căn nguyên dùng thuốc tại Việt Nam, đặc biệt lưu ý nguy cơ từ việc sử dụng các chế phẩm thuốc y học cổ truyền, thuốc nam, thuốc bắc không rõ thành phần hoạt chất.
• Phân tích cơ chế liên kết đặc hiệu giữa cấu trúc túi gắn kháng nguyên của các allele HLA-B (như HLA-B*15:02, HLA-B*58:01) với cấu trúc phân tử thuốc, giải thích tính nhạy cảm di truyền của người Việt Nam tương đồng với một số quần thể châu Á khác (người Hán, người Thái).
• Luận giải vai trò chỉ điểm chẩn đoán và theo dõi của granulysin huyết thanh: mức độ tăng nồng độ phản ánh cường độ hoạt hóa của tế bào lympho T độc và tế bào NK gây hoại tử tế bào sừng; sự giảm nồng độ song hành với quá trình tái tạo thượng bì.
• Phân tích vai trò của bão cytokin huyết thanh, sự cân bằng giữa đáp ứng Th1 và Th2, mối liên quan giữa các cytokin tiền viêm (IL-8, IFN-γ) với thang điểm SCORTEN và diện tích tổn thương da, từ đó giải thích cơ chế tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch của liệu pháp corticosteroid toàn thân trong giai đoạn cấp.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã nêu các kết quả và đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn:

1. Về mặt di truyền học: Cung cấp dẫn liệu thực nghiệm về mối liên quan giữa các allele HLA-B đặc hiệu (đặc biệt là HLA-B*15:02 và HLA-B*58:01) với hội chứng SJS/TEN do các thuốc phổ biến (carbamazepin, allopurinol) ở bệnh nhân người Việt Nam, đóng góp dữ liệu dược lý di truyền học cho quần thể trong nước.
2. Về mặt sinh học phân tử và miễn dịch học: Định lượng và làm sáng tỏ sự thay đổi nồng độ của phân tử độc tế bào granulysin cùng hệ thống 13 cytokin huyết thanh ở các thời điểm nhập viện và khi tái tạo thượng bì; chứng minh granulysin huyết thanh là dấu ấn sinh học phản ánh tình trạng hoại tử thượng bì trong pha cấp của SJS/TEN.
3. Về mặt lâm sàng và tiên lượng: Xác lập mối tương quan giữa nồng độ một số phân tử miễn dịch (granulysin, IFN-γ, IL-8) với diện tích thương tổn da và điểm số tiên lượng độ nặng SCORTEN; ghi nhận sự biến thiên của các chỉ số cytokin trước và sau điều trị corticosteroid toàn thân.
4. Kiến nghị ứng dụng: Đề xuất áp dụng kỹ thuật định type HLA-B nhằm sàng lọc các cá thể mang gen nguy cơ cao trước khi chỉ định các thuốc có nguy cơ dị ứng nặng như carbamazepin và allopurinol; đồng thời ứng dụng xét nghiệm định lượng granulysin huyết thanh để hỗ trợ chẩn đoán sớm và theo dõi tiến triển bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Cỡ mẫu bệnh nhân còn hạn chế do SJS/TEN là bệnh lý hiếm gặp trong lâm sàng da liễu.
  • Nghiên cứu tập trung chủ yếu vào locus gen HLA-B, chưa khảo sát toàn diện các locus HLA lớp I khác (HLA-A, HLA-C) hoặc HLA lớp II ở mức độ phân giải cao.
  • Do yêu cầu an toàn và đạo đức y sinh học, không thể thực hiện các thử nghiệm dùng lại thuốc nghi ngờ để xác định độ nhạy và độ đặc hiệu tuyệt đối của các test dị ứng trên từng ca bệnh.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn trên các phân nhóm thuốc gây dị ứng khác nhau.
  • Nghiên cứu sâu hơn về cơ chế hoại tử theo chương trình (necroptosis) liên quan đến trục annexin A1-FPR1 và đánh giá tiềm năng điều trị của các phân tử ức chế đặc hiệu như necrosulfonamid.
  • Nghiên cứu ứng dụng các liệu pháp sinh học kháng cytokin đích (kháng TNF-α, kháng IL-17, kháng IL-6) trong kiểm soát đợt cấp của SJS/TEN.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị tham khảo cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ chuyên khoa Da liễu, Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng và Hồi sức cấp cứu: Cung cấp quy trình tiếp cận lâm sàng chuẩn mực, phương pháp phân loại thể bệnh theo Bastuji-Garin, cách tính điểm tiên lượng tử vong SCORTEN, quy tắc xác định thuốc gây bệnh theo thang điểm ALDEN và cơ sở theo dõi điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch.
• Các nhà nghiên cứu Dược lý di truyền và Sinh học phân tử: Tham khảo phương pháp ứng dụng kỹ thuật PCR-SSO trên hệ thống Luminex trong định type gen HLA, kỹ thuật ELISA định lượng granulysin và công nghệ mảng hạt phân tích đa cytokin.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa lâm sàng da liễu với các kỹ thuật sinh học phân tử và miễn dịch học thực nghiệm.

Câu hỏi thường gặp

1. Hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể được đặt ra trong luận án là gì?
Luận án xác định 2 mục tiêu: (1) Xác định một số gen (allele HLA-B) liên quan đến hội chứng SJS/TEN ở người Việt Nam; (2) Định lượng granulysin và 13 cytokin huyết thanh trong hội chứng SJS/TEN.

2. Thang điểm SCORTEN sử dụng những chỉ số nào để đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân SJS/TEN?
SCORTEN đánh giá 7 yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng (mỗi yếu tố tính 1 điểm nếu thỏa mãn): tuổi $\ge 40$, có mắc bệnh ác tính, nhịp tim $\ge 120$ lần/phút, diện tích da bị trợt loét $\ge 10%$, nồng độ ure máu $> 10\text{ mmol/l}$, nồng độ đường máu $> 14\text{ mmol/l}$ và nồng độ bicarbonat máu $< 20\text{ mmol/l}$.

3. Phân tử granulysin đóng vai trò gì trong cơ chế bệnh sinh của SJS/TEN theo tài liệu tổng quan?
Granulysin 15-kDa là phân tử độc tế bào có trong các hạt của tế bào lympho TCD8+ và tế bào NK. Khi được giải phóng, granulysin cắt qua màng tế bào sừng (keratinocyte), gây rối loạn cân bằng ion, tổn thương ty thể và kích hoạt dòng thác caspase dẫn đến hiện tượng tế bào sừng chết theo chương trình trên diện rộng. Nồng độ granulysin huyết thanh tăng cao trong pha cấp và tương quan với mức độ nặng của bệnh.

4. Thang điểm ALDEN đánh giá mức độ quy kết của thuốc gây dị ứng dựa trên những tiêu chí nào?
Thang điểm ALDEN đánh giá điểm số từ -12 đến 10 dựa trên 6 tiêu chí: (1) thời gian từ khi dùng thuốc đến khi khởi phát triệu chứng; (2) sự hiện diện của thuốc trong cơ thể vào ngày khởi phát; (3) tiền sử dùng thuốc trước đó hoặc dùng nhắc lại; (4) sự có mặt của thuốc ngoài pha tiến triển của bệnh; (5) tần suất gây dị ứng của thuốc theo y văn đã công bố; (6) sự có mặt hay không của các nguyên nhân gây bệnh khác.

5. Các allele HLA-B nào thường được ghi nhận có liên quan chặt chẽ với SJS/TEN do allopurinol và carbamazepin?
Theo các nghiên cứu được tổng quan và phân tích trong luận án, allele HLA-B*58:01 có mối liên quan chặt chẽ với SJS/TEN do allopurinol, trong khi allele HLA-B*15:02 có mối liên quan mật thiết với SJS/TEN do carbamazepin ở các quần thể người châu Á, bao gồm người Việt Nam.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Thị Huyền đã hoàn thành việc khảo sát đặc điểm kiểu gen HLA-B, nồng độ granulysin và 13 cytokin huyết thanh trên nhóm bệnh nhân SJS/TEN người Việt Nam. Kết quả nghiên cứu chứng minh mối liên quan của các allele HLA-B nguy cơ với các thuốc gây dị ứng phổ biến, đồng thời xác lập vai trò của granulysin và các cytokin tiền viêm như những dấu ấn sinh học phản ánh mức độ hoại tử thượng bì, độ nặng SCORTEN và đáp ứng điều trị. Công trình cung cấp cơ sở khoa học phục vụ công tác sàng lọc gen dự phòng dị ứng thuốc nặng và nâng cao hiệu quả chẩn đoán, theo dõi điều trị bệnh nhân SJS/TEN trong thực hành lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng Stevens-Johnson (Stevens-Johnson syndrome, SJS) và hoại tử thượng bì nhiễm độc (toxic epidermal necrolysis, TEN) là những phản ứng nặng, thường do thuốc, có biểu hiện ở da (severe cutaneous adverse drug reactions, SCARs), tuy ít gặp nhưng nguy hiểm, đe dọa tính mạng người bệnh [1]. Tần suất của bệnh trong dân số chỉ khoảng 2/1.000 người nhưng tỷ lệ tử vong rất cao, có thể tới 30% [2],[3],[4],[5]. Các thuốc hay gây SJS/TEN là allopurinol, carbamazepin, cotrimoxazol, abacavir [6],[7]. Khi thuốc có mặt trong cơ thể, triệu chứng xuất hiện đầu tiên là ban đỏ, ngứa, khu trú, sau đó lan rộng hơn, trợt da, hoại tử thượng bì, hình thành bọng nước.

Thương tổn niêm mạc (miệng, mắt, mũi, sinh dục, hậu môn) hay gặp. Ở niêm mạc mắt có thể để lại các di chứng như sẹo, dính kết mạc, loét giác mạc [8]. Đặc điểm sinh bệnh học chính của SJS/TEN là hiện tượng hoại tử, chết theo chương trình (CTCT) lan rộng của các tế bào keratin [9], quá trình được khởi động bởi các tế bào lympho T độc gây ra do thuốc [10],[11]. Sự trình diện thuốc giới hạn bởi phức hợp hòa hợp mô chủ yếu (major histocompatibility, MHC) hay kháng nguyên bạch cầu người (human leukocyte antigen, HLA) lớp I dẫn tới tăng sinh dòng TCD8+ [7], chúng sẽ xâm nhập vào da, sản xuất các yếu tố hòa tan làm cho các tế bào keratin CTCT [9],[12].

Các phân tử liên quan tới CTCT, bao gồm yếu tố hoại tử u anpha (TNF-α), interferon gamma (IFN-γ), nitric oxid (NO) cảm ứng, là cầu nối giữa đáp ứng miễn dịch gây ra do thuốc với thương tổn tế bào keratin [13],[14]. Các yếu tố như Fas phối tử (ligand) (FasL) hòa tan [15], perforin và granzym B [16] đều được nhấn mạnh trong cơ chế CTCT của các tế bào keratin nhưng nghiên cứu gần đây nhất ủng hộ vai trò quan trọng của granulysin. Chung và cộng sự phát hiện nồng độ cao của granulysin 15-kDa 2 trong dịch bọng nước bệnh nhân TEN, và khi tiêm chất này vào da chuột thì các tế bào keratin của chuột CTCT theo mô hình giống SJS/TEN [9]. Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa HLA lớp I và các phản ứng tăng nhạy cảm do thuốc (drug-induced hypersensitivity syndrome, DIHS) [7],[12],[17].

Ở các bệnh nhân SJS/TEN người Hán, có mối liên quan chặt chẽ giữa các chất thơm chống động kinh như carbamazepin, phenytoin với HLA-B*15:02 [18], giữa allopurinol với HLA-B*58:01 [17],[19]. Ở Việt Nam, đã có nghiên cứu chứng tỏ mối liên quan giữa HLA-B*58:01 với SCARs do allopurinol [20], giữa HLA-B*15:02 với SCARs do carbamazepin [21]. Nhiều trường hợp SJS/TEN không rõ thuốc gây bệnh, một số bệnh nhân sử dụng thuốc bắc, thuốc nam, thuốc đông y [22],[23]. Thực tế, các thuốc đó gây SJS/TEN ở người này nhưng lại gây phản ứng thuốc dạng hồng ban đa dạng (erythema multiform, EM) hoặc DIHS ở người khác [7].

Điều này có thể phụ thuộc vào allele HLA của mỗi cá thể. Ngoài ra, đánh giá vai trò then chốt của một vài cytokin có thể giúp tiên lượng bệnh và hứa hẹn liệu pháp điều trị mới, ví dụ interleukin (IL)-17 [24], TNF-α [25] và yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt [26]. Các nghiên cứu ở Việt Nam chủ yếu liên quan tới đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng [22],[23],[27], ít nghiên cứu đi sâu vào các gen, phân tử và các cytokin đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của SJS/TEN. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Xác định một số gen, phân tử có liên quan đến hội chứng SJS/TEN ở ngƣời Việt Nam” với hai mục tiêu: 1.

Xác định một số gen (allele HLA-B) liên quan đến hội chứng SJS/TEN ở người Việt Nam. Định lượng granulysin và 13 cytokin huyết thanh trong hội chứng SJS/TEN. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.