Nghiên Cứu Thay Đổi Cytokine Và Hiệu Quả Điều Trị Bệnh Vảy Nến Đỏ Da Toàn Thân Bằng Methotrexate

Nghiên cứu nồng độ cytokine và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng methotrexate, cung cấp thông tin hữu ích cho điều trị.

• Tác giả: Phạm Thị Nga
• Người hướng dẫn: PGS.TS Đặng Văn Em
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Nội khoa/Da liễu
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Điều Trị Bệnh Vảy Nến Đỏ Da Toàn Thân Bằng Methotrexate
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương về bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
• 1.2. Tình hình bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
• 1.3. Sinh bệnh học bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
• 1.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
• 1.5. Mô bệnh học bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
• 1.6. Chẩn đoán bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
• 1.7. Cập nhật chiến lược điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
• 1.8. Vai trò cytokin trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
• 1.9. Vai trò cytokin trong bệnh vảy nến thông thường
• 1.10. Methotrexate trong điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
• 1.10.1. Cấu trúc methotrexate
• 1.10.2. Cơ chế tác dụng của methotrexate
• 1.10.3. Hấp thu và thải trừ
• 1.10.4. Liều và cách dùng
• 1.10.5. Chỉ định và chống chỉ đinh
• 1.10.6. Quá liều methotrexate
• 1.10.7. Tác dụng không mong muốn
• 1.10.8. Dạng sản phẩm
• 1.11. Các nghiên cứu về cytokin và điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng methotrexate trên Thế giới và Việt Nam
• 1.11.1. Các nghiên cứu trên Thế giới
• 1.11.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng và vật liệu nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Vật liệu nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Các bước tiến hành
• 2.2.4. Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu
• 2.2.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.4. Đạo đức nghiên cứu
• 2.5. Hạn chế của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh VNĐDTT
• 3.1.1. Một số yếu tố liên quan
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
• 3.2. Kết quả nồng độ IL-2, Il-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ huyết thanh của bệnh nhân VNĐDTT
• 3.2.1. Đặc điểm của 2 nhóm
• 3.2.2. Kết quả nồng độ IL-2, Il-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ huyết thanh trước điều trị của bệnh nhân VNĐDTT
• 3.2.3. Kết quả nồng độ IL-2, Il-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ huyết thanh sau điều trị của bệnh nhân VNĐDTT
• 3.3. Kết quả điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng methotrexate
• 3.3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
• 3.3.2. Kết quả điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng methotrexate
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh VNĐDTT
• 4.1.1. Một số yếu tố liên quan
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
• 4.2. Kết quả nồng độ IL-2, Il-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ huyết thanh của bệnh nhân VNĐDTT
• 4.2.1. Đặc điểm của 2 nhóm
• 4.2.2. Kết quả nồng độ IL-2, Il-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ huyết thanh trước điều trị của bệnh nhân VNĐDTT
• 4.2.3. Kết quả nồng độ IL-2, Il-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ huyết thanh sau điều trị của bệnh nhân VNĐDTT
• 4.3. Kết quả điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng methotrexate
• 4.3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
• 4.3.2. Kết quả điều trị bệnh VNĐDTT bằng methotrexate
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• ẢNH MINH HỌA
• PHIẾU NGHIÊN CỨU
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Bệnh Vảy Nến Đỏ Da Toàn Thân Cập Nhật 2024

Bệnh vảy nến đỏ da toàn thân (VNĐDTT) là một thể nặng của bệnh vảy nến, chiếm tỉ lệ khoảng 1-2,25% trong số bệnh nhân vảy nến. Đặc trưng lâm sàng là ban đỏ có vảy lan rộng khắp cơ thể, bao gồm mặt, tay, chân, móng, thân mình và các chi. Chẩn đoán khi tổn thương chiếm trên 90% diện tích bề mặt cơ thể, kèm theo các rối loạn về sinh hóa, nước, điện giải và thương tổn các cơ quan, ảnh hưởng lớn đến chức năng và chất lượng cuộc sống. Tỷ lệ VNĐDTT tại Việt Nam có xu hướng tăng do lạm dụng corticoid. Sinh bệnh học VNĐDTT chưa được hiểu đầy đủ so với vảy nến thông thường (VNTT). Cơ chế bệnh sinh VNTT bắt nguồn từ sự tương tác bất thường giữa các tế bào lympho T, tế bào đuôi gai, tế bào sừng, bạch cầu trung tính và các cytokine tiền viêm, dẫn đến kích hoạt trục miễn dịch Th17/Th1. Điều trị VNĐDTT cần chiến lược bao gồm giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì, sử dụng thuốc đơn độc, kết hợp hoặc luân chuyển để cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh. Nghiên cứu về thay đổi cytokine và hiệu quả điều trị bằng Methotrexate là cần thiết.

1.1. Tình Hình Dịch Tễ Bệnh Vảy Nến Đỏ Da Toàn Thân Toàn Cầu

Bệnh vảy nến là một bệnh viêm da mãn tính ảnh hưởng đến khoảng 2-3% dân số thế giới. VNĐDTT được chẩn đoán khi tổn thương da chiếm trên 90% diện tích cơ thể. Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm khác nhau giữa các quốc gia. Theo Rasnik và cộng sự (2016), VNĐDTT chiếm 1-2,25% tổng số bệnh nhân vảy nến. Các nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ này biến động, từ 1% theo Goeckerman đến 6,8% theo Đặng Văn Em và cộng sự tại Việt Nam. Tuổi khởi phát bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu là nam giới. Nghiên cứu của Hawilo (2011) trên 60 bệnh nhân VNĐDTT, cho thấy 76,7% là nam và tuổi trung bình là 53,7.

1.2. Yếu Tố Nguy Cơ và Bệnh Kết Hợp Liên Quan Vảy Nến Đỏ Da

Tiền sử gia đình có người mắc vảy nến dao động từ 15-45% trong các nghiên cứu khác nhau. Các bệnh phối hợp trong VNĐDTT tương tự như VNTT, bao gồm lupus ban đỏ hệ thống, pemphigus, bạch biến. Đặc biệt, VNĐDTT thường đi kèm với tăng huyết áp, xơ gan, đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa. Hội chứng chuyển hóa là một tập hợp các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường và bệnh tim mạch. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân VNĐDTT rất cao, làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, đặc biệt là xơ vữa động mạch. Bệnh nhân VNĐDTT cũng có nguy cơ cao mắc các bệnh thần kinh như suy nhược, dễ bị kích thích, cáu gắt và lo lắng.

II. Phân Tích Nguyên Nhân Gây Bệnh Vảy Nến Đỏ Da Toàn Thân

Nhiều yếu tố có thể kích hoạt VNĐDTT, bao gồm nhiễm khuẩn, ánh nắng, chấn thương tâm lý, nghiện rượu, bệnh hệ thống, tiếp xúc với thuốc và hóa chất. Tiền sử sử dụng corticoid đường toàn thân có thể nhanh chóng chuyển đổi VNTT thành VNĐDTT. Việc phân biệt các yếu tố kích hoạt đôi khi khó khăn, cần xem xét cả các bệnh kèm theo. Một nguyên nhân quan trọng là hiện tượng bật bóng sau khi dừng đột ngột thuốc ức chế miễn dịch hoặc thuốc sinh học. Theo Nguyễn Hữu Sáu, 13,2% bệnh nhân VNĐDTT là do sử dụng corticoid đường toàn thân và 48,5% do dùng thuốc nam. Việc lạm dụng corticoid là một trong những yếu tố thúc đẩy VNĐDTT và gây nhiễm trùng nặng.

2.1. Các Yếu Tố Kích Hoạt Bệnh Vảy Nến Đỏ Da Toàn Thân Cần Lưu Ý

Các yếu tố kích hoạt môi trường bao gồm cháy nắng, chấn thương da, căng thẳng cảm xúc, nghiện rượu và nhiễm trùng. Các yếu tố hóa học: chất sử dụng chụp cắt lớp vi tính, hắc ín bôi ngoài, thuốc lá, sử dụng Bupropion. Bệnh toàn thân: HIV, bệnh bạch cầu, u lympho tế bào T, bệnh goutte, bệnh tiền ung thư. Các loại thuốc: thuốc chống sốt rét, trimethoprim/sulfamethoxazole, lạm dụng corticoid đường toàn thân. Điều quan trọng là nhận biết và tránh các yếu tố kích hoạt này để kiểm soát bệnh hiệu quả hơn.

2.2. Vai Trò Của Hệ Miễn Dịch Trong Sinh Bệnh Học Vảy Nến Đỏ Da

Sinh bệnh học của VNĐDTT chưa được làm sáng tỏ, nhưng một số nghiên cứu cho thấy liên quan chủ yếu đến T helper 2 (Th2). Mặc dù HLA-CW6, HLA-B57, HLA-B13, và HLA-B17 có liên quan đến đột biến VNTT và đột biến IL36RN gắn liền với vảy nến mụn mủ, yếu tố di truyền ít được biết đến trong VNĐDTT. Nghiên cứu của Li và cộng sự (2005) cho thấy sự gia tăng Immunoglobulin E (IgE) trong huyết thanh bệnh nhân VNĐDTT so với nhóm chứng, do sự mất cân bằng Th1/Th2. IgE là một kháng thể do tế bào lympho B tiết ra sau tác động của Th2, cụ thể là tế bào tương tác với những tế bào B và tiết IL-4 kết hợp với thụ thể bề mặt của tế bào lympho B.

2.3. Cytokine Th2 và Vai Trò Trong Vảy Nến Đỏ Da Toàn Thân

Các cytokine Th2 có thể gắn liền với sinh bệnh học của VNĐDTT, và sự thay đổi từ VNTT thành VNĐDTT có thể do sự mất cân bằng Th1/Th2. IL-10 có thể kích thích sự tăng sinh và sự khác biệt của tế bào lympho B và thúc đẩy khả năng miễn dịch dịch thể. Nồng độ IL-4, IL-10, IL-2 và IFN-γ trong bệnh nhân VNĐDTT tăng lên so với nhóm chứng khỏe mạnh và bệnh nhân VNTT. Có sự đảo ngược tỷ lệ IFN-γ/IL-4 ở bệnh nhân vảy nến, cho thấy cả cytokine Th1 và Th2 tham gia vào sinh bệnh học của VNĐDTT, đặc biệt vai trò của Th2 nổi bật hơn so với Th1.

III. Methotrexate Trong Điều Trị Vảy Nến Đỏ Da Toàn Thân Hướng Dẫn

Methotrexate (MTX) là một loại thuốc ức chế miễn dịch thường được sử dụng trong điều trị VNĐDTT. Nó hoạt động bằng cách ức chế acid folic, từ đó làm giảm sự tăng sinh tế bào và viêm nhiễm. MTX có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các liệu pháp khác như retinoids hoặc liệu pháp quang học. Hiệu quả của MTX đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu lâm sàng, cho thấy nó có thể làm giảm đáng kể mức độ nghiêm trọng của bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, việc sử dụng MTX cần được theo dõi chặt chẽ do các tác dụng phụ tiềm ẩn.

3.1. Cơ Chế Tác Dụng Của Methotrexate Đối Với Bệnh Vảy Nến

MTX hoạt động bằng cách ức chế dihydrofolate reductase, một enzyme quan trọng trong quá trình tổng hợp acid nucleic. Sự ức chế này làm giảm sự tăng sinh của các tế bào viêm và tế bào sừng, từ đó giảm viêm và cải thiện các triệu chứng của bệnh vảy nến. MTX cũng có tác dụng điều hòa miễn dịch, giúp kiểm soát phản ứng miễn dịch quá mức trong bệnh vảy nến. Cấu trúc hóa học và cơ chế tác động phức tạp của MTX đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả điều trị của nó.

3.2. Liều Lượng Và Cách Sử Dụng Methotrexate Hiệu Quả An Toàn

Liều MTX thường được sử dụng trong điều trị VNĐDTT là 7.5-25 mg mỗi tuần, uống hoặc tiêm. Liều lượng cụ thể cần được điều chỉnh dựa trên đáp ứng của bệnh nhân và khả năng dung nạp thuốc. Điều quan trọng là phải theo dõi chức năng gan và thận thường xuyên trong quá trình điều trị MTX, vì thuốc có thể gây độc cho các cơ quan này. Bệnh nhân nên được thông báo về các tác dụng phụ tiềm ẩn và cần liên hệ với bác sĩ nếu có bất kỳ triệu chứng bất thường nào.

IV. Nghiên Cứu Thay Đổi Cytokine và Hiệu Quả Methotrexate Kết Quả

Nghiên cứu này tập trung vào việc khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh VNĐDTT được điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương. Mục tiêu chính là xác định nồng độ các cytokine như IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ trong huyết thanh của bệnh nhân VNĐDTT trước và sau khi điều trị bằng Methotrexate. Kết quả điều trị VNĐDTT bằng Methotrexate cũng được đánh giá chi tiết. Nghiên cứu này cung cấp dữ liệu quan trọng về mối liên quan giữa các cytokine và hiệu quả điều trị bằng Methotrexate.

4.1. So Sánh Nồng Độ Cytokine Trước Và Sau Điều Trị Bằng MTX

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự thay đổi đáng kể về nồng độ các cytokine sau khi điều trị bằng MTX. Cụ thể, một số cytokine tiền viêm như IL-6, IL-17 và TNF-α giảm đáng kể, trong khi các cytokine điều hòa miễn dịch như IL-10 có xu hướng tăng. Sự thay đổi này cho thấy MTX có tác dụng điều hòa hệ miễn dịch, giảm viêm và cải thiện tình trạng bệnh của bệnh nhân VNĐDTT.

4.2. Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị Vảy Nến Đỏ Da Toàn Thân Bằng Methotrexate

Đánh giá hiệu quả điều trị bằng các chỉ số lâm sàng như PASI (Psoriasis Area and Severity Index) cho thấy MTX có hiệu quả trong việc giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh. Nhiều bệnh nhân đạt được PASI 50, PASI 75 và PASI 90 sau một thời gian điều trị. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng hiệu quả điều trị có thể khác nhau giữa các bệnh nhân, và một số bệnh nhân có thể cần liều lượng cao hơn hoặc kết hợp với các liệu pháp khác để đạt được kết quả tốt nhất.

4.3. Tác Dụng Không Mong Muốn Khi Điều Trị MTX Cần Lưu Ý

Mặc dù MTX có hiệu quả trong điều trị VNĐDTT, nó cũng có thể gây ra một số tác dụng phụ, bao gồm buồn nôn, chán ăn, mệt mỏi, tăng men gan và giảm số lượng tế bào máu. Việc theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Trong một số trường hợp, cần phải điều chỉnh liều lượng hoặc ngừng thuốc nếu tác dụng phụ quá nghiêm trọng. Bác sĩ cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng MTX trong điều trị VNĐDTT.

V. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về MTX Và Vảy Nến

Nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng về hiệu quả của MTX trong điều trị VNĐDTT. Kết quả cho thấy MTX có thể làm giảm viêm, điều hòa hệ miễn dịch và cải thiện tình trạng bệnh của bệnh nhân. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để hiểu rõ hơn về cơ chế tác dụng của MTX và xác định các yếu tố dự đoán hiệu quả điều trị. Các nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc tìm kiếm các biomarker giúp dự đoán đáp ứng với MTX và phát triển các phác đồ điều trị cá nhân hóa cho bệnh nhân VNĐDTT.

5.1. Đánh Giá Tổng Quan về Ưu và Nhược Điểm của Methotrexate

MTX là một lựa chọn điều trị hiệu quả và kinh tế cho VNĐDTT, nhưng cần phải cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ. Ưu điểm của MTX bao gồm hiệu quả đã được chứng minh, chi phí thấp và dễ sử dụng. Nhược điểm của MTX bao gồm tác dụng phụ tiềm ẩn và cần phải theo dõi chặt chẽ. Quyết định sử dụng MTX cần được đưa ra dựa trên tình trạng bệnh cụ thể của từng bệnh nhân và sự tư vấn của bác sĩ.

5.2. Tiềm Năng Phát Triển Các Liệu Pháp Thay Thế Methotrexate

Trong những năm gần đây, đã có nhiều tiến bộ trong điều trị VNĐDTT, bao gồm sự ra đời của các thuốc sinh học nhắm mục tiêu vào các cytokine cụ thể như TNF-α, IL-17 và IL-23. Các thuốc này có thể hiệu quả hơn và ít tác dụng phụ hơn so với MTX, nhưng chi phí thường cao hơn. Nghiên cứu tiếp tục được tiến hành để tìm kiếm các liệu pháp mới và cải thiện các liệu pháp hiện có cho VNĐDTT.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Vảy nến đỏ da toàn thân (VNĐDTT) là một trong những thể lâm sàng nặng và nghiêm trọng nhất của bệnh vảy nến, chiếm tỷ lệ khoảng 1% đến 2,25% trong tổng số các thể bệnh vảy nến. Bệnh tiến triển với tổn thương ban đỏ kèm tróc vảy bao phủ trên 90% diện tích bề mặt cơ thể (một số phân loại lấy mốc trên 75%), tác động đa cơ quan, làm rối loạn hàng rào bảo vệ da, rối loạn điều hòa thân nhiệt, mất nước, rối loạn điện giải và tiềm ẩn các biến chứng đe dọa tính mạng. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc VNĐDTT có xu hướng tăng cao, ghi nhận chiếm 6,8% số bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú, với nguyên nhân thường gặp là do lạm dụng thuốc corticoid đường toàn thân hoặc sử dụng các loại thuốc nam không rõ nguồn gốc.

Về mặt sinh bệnh học, nếu như bệnh vảy nến thông thường (VNTT) được xác định rõ là do sự kích hoạt bất thường của trục miễn dịch Th1/Th17 thì cơ chế bệnh sinh của VNĐDTT phức tạp hơn và chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Các nghiên cứu gần đây cho thấy có sự dịch chuyển và chiếm ưu thế của đáp ứng miễn dịch tế bào lympho T hỗ trợ type 2 (Th2) thông qua sự gia tăng các cytokine như IL-4, IL-6, IL-10, IL-13 cùng sự đảo ngược tỷ lệ Th1/Th2 và IFN-γ/IL-4. Về mặt điều trị, mặc dù các liệu pháp sinh học mới đã ra đời, methotrexate (MTX) vẫn giữ vai trò là thuốc điều trị toàn thân kinh điển được các hiệp hội da liễu quốc tế khuyến cáo. Tuy nhiên, các y văn thế giới chủ yếu tập trung khảo sát nồng độ cytokine tại thời điểm trước điều trị mà chưa đánh giá sự biến đổi của hệ thống cytokine sau can thiệp điều trị. Tại Việt Nam, chưa có công trình nào khảo sát đồng bộ mối liên quan giữa 8 cytokine huyết thanh (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ) trước và sau điều trị bằng methotrexate trên bệnh nhân VNĐDTT. Do đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Phạm Thị Nga tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 được thực hiện nhằm giải quyết các khoảng trống nghiên cứu này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm ba nội dung:

1. Khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.
2. Xác định nồng độ một số cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ) huyết thanh của bệnh vảy nến đỏ da toàn thân trước và sau điều trị bằng methotrexate.
3. Đánh giá kết quả điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng methotrexate.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Gồm bệnh nhân được chẩn đoán xác định VNĐDTT và nhóm người khỏe mạnh đối chứng.
  • Nhóm nghiên cứu lâm sàng (Mục tiêu 1): 112 bệnh nhân VNĐDTT điều trị nội trú và ngoại trú.
  • Nhóm nghiên cứu miễn dịch và điều trị (Mục tiêu 2 và Mục tiêu 3): 30 bệnh nhân VNĐDTT đủ tiêu chuẩn sử dụng MTX và 30 người khỏe mạnh làm nhóm đối chứng (tương đồng về tuổi và giới tính, không mắc bệnh tự miễn hay nhiễm trùng).
• Không gian nghiên cứu: Bệnh viện Da liễu Trung ương (thu thập lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, huyết học và điều trị) phối hợp với Bộ môn Miễn dịch - Học viện Quân y (thực hiện định lượng cytokine bằng hệ thống Bio-Plex).
• Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/01/2017 đến ngày 30/06/2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về dịch tễ, sinh bệnh học miễn dịch, biểu hiện lâm sàng và các phương pháp can thiệp đối với bệnh VNĐDTT:

Về dịch tễ học và các yếu tố khởi phát:

• Dịch tễ học quốc tế ghi nhận tỷ lệ mắc VNĐDTT dao động: Rasnik và cộng sự (2016) ghi nhận tỷ lệ 1 - 2,25%; Goeckerman ghi nhận 1%; Huriez ghi nhận 6,3%. Tại Việt Nam, Đặng Văn Em và cộng sự ghi nhận tỷ lệ 6,8% trên tổng số bệnh nhân vảy nến nội trú.
• Đặc điểm giới tính và tuổi: Hawilo và cộng sự (2011) khảo sát 60 bệnh nhân VNĐDTT cho thấy 76,7% là nam giới (46 bệnh nhân) và 23,3% là nữ giới (14 bệnh nhân), tuổi trung bình là 53,7. Boyd và cộng sự (1989) ghi nhận tỷ lệ nam/nữ là 3/1 và tiền sử gia đình chiếm 50%. Viguier và cộng sự (2012) nghiên cứu 28 bệnh nhân VNĐDTT (20 nam, 8 nữ; tuổi trung bình khởi phát vảy nến là 23, tuổi bị VNĐDTT là 40; 32% có tiền sử gia đình).
• Các yếu tố kích hoạt và bệnh kèm theo: Rasnik và cộng sự (2016) chia các yếu tố khởi phát thành 4 nhóm: môi trường (cháy nắng, căng thẳng, nghiện rượu, nhiễm trùng), hóa chất (hắc ín, thuốc lá, bupropion), bệnh toàn thân (HIV, ung thư, gout) và thuốc (chống sốt rét, trimethoprim/sulfamethoxazole, corticoid toàn thân). Nguyễn Hữu Sáu ghi nhận 13,2% bệnh nhân bị VNĐDTT sau khi dùng corticoid toàn thân và 48,5% sau dùng thuốc nam; tiền sử gia đình chiếm 15% (hoặc 6% tùy nhóm thống kê), tăng huyết áp chiếm 25%. Stinco và cộng sự (2015) ghi nhận tỷ lệ mắc kèm mày đay là 12%, viêm mũi dị ứng và hen phế quản là 14%.

Về vai trò của mạng lưới cytokine:

• Li và cộng sự (2005) nghiên cứu trên 16 bệnh nhân VNĐDTT nhận thấy sự gia tăng có ý nghĩa thống kê của IgE huyết thanh so với nhóm chứng (p < 0,001), chứng minh vai trò của các cytokine Th2 (IL-4, IL-13) kích thích tế bào lympho B chuyển lớp tổng hợp IgE.
• Deeva và cộng sự (2010) chứng minh nồng độ IL-4, IL-10, IL-2 và IFN-γ ở bệnh nhân VNĐDTT tăng cao hơn nhóm chứng khỏe mạnh và nhóm VNTT (p < 0,01), đồng thời ghi nhận sự đảo ngược tỷ lệ IFN-γ/IL-4 dưới 1,0.
• Zhang P và cộng sự (2014) khảo sát 16 bệnh nhân VNĐDTT, 20 bệnh nhân VNTT và 15 người khỏe mạnh; kết quả khẳng định nồng độ IL-4 và IL-10 ở nhóm VNĐDTT cao hơn có ý nghĩa (p < 0,05), tỷ lệ Th1/Th2 thấp hơn (p < 0,01), các tỷ số IFN-γ/IL-4 và T-bet/GATA-3 đều nhỏ hơn 1,0.
• Moy và cộng sự phát hiện tiểu quần thể Th17 chiếm ưu thế thứ hai sau Th2 trong tổn thương mô của bệnh nhân VNĐDTT. Groves và cộng sự (1995) ghi nhận nồng độ các phân tử kết dính ICAM-1, VCAM-1 và E-selectin trong huyết tương bệnh nhân VNĐDTT tăng cao hơn người khỏe mạnh.

Về hiệu quả điều trị bằng methotrexate:

• Collins và Rogers (1992) điều trị 7 bệnh nhân VNĐDTT bằng MTX liều 10 mg/tuần, đạt kết quả 4 ca rất tốt, 2 ca tốt và 1 ca không đáp ứng.
• Haustein và Rytter (2000) điều trị 36 bệnh nhân với liều tấn công 7,5 - 40 mg/tuần và liều duy trì 7,5 - 15 mg/tuần, ghi nhận 28 bệnh nhân đạt kết quả tốt và 6 bệnh nhân đạt mức trung bình.
• Van Dooren-Greebe ghi nhận 9/10 bệnh nhân đạt kết quả tốt với liều MTX 7,5 - 15 mg/tuần. Khaled và cộng sự (2012) điều trị 21 bệnh nhân với liều 5 - 7,5 mg/tuần trong 14 tháng, đạt 62% thuyên giảm hoàn toàn và 28,5% thuyên giảm một phần.

Vị trí và khoảng trống nghiên cứu của luận án: Luận án định vị trọng tâm vào việc phân tích biến thiên đồng thời của một tổ hợp đa dạng gồm 8 cytokine huyết thanh đại diện cho các trục miễn dịch Th1 (IFN-γ, IL-2, TNF-α), Th2 (IL-4, IL-6, IL-10), Th17 (IL-17) và hóa ứng động (IL-8) trước và sau can thiệp điều trị chuẩn bằng methotrexate trong thời gian 12 tuần, qua đó làm sáng tỏ cơ chế điều hòa miễn dịch của MTX trên bệnh nhân VNĐDTT tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Khung phân tích của luận án được xây dựng dựa trên lý thuyết miễn dịch bệnh học da liễu hiện đại về bệnh vảy nến:

• Thuyết miễn dịch qua trung gian tế bào lympho T: Cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến xuất phát từ sự tương tác phức tạp giữa các tế bào trình diện kháng nguyên (APC), tế bào đuôi gai, tế bào lympho T (Th1, Th2, Th17, Th22), đại thực bào, bạch cầu trung tính và tế bào sừng (keratinocyte).
• Thuyết chuyển dịch kiểu hình Th1 sang Th2: Trong thể VNĐDTT, phản ứng miễn dịch có sự ưu thế vượt trội của các cytokine Th2 (IL-4, IL-6, IL-10, IL-13), ức chế một phần đáp ứng Th1 nhưng làm tăng mẫn cảm với nhiễm khuẩn (đặc biệt là Staphylococcus aureus) và thúc đẩy phản ứng viêm toàn thân lan tỏa.
• Dược lý học methotrexate: MTX là chất đối kháng acid folic có tên khoa học là 4-amino-N10 methyl pteroylglutamic acid. Thuốc ức chế men dihydrofolate reductase, ngăn chặn sự tổng hợp acid tetrahydrofolic dẫn đến ức chế tổng hợp acid thymidylic và deoxyribonucleic acid (ADN) ở pha S của chu kỳ tế bào. Bên cạnh tác dụng ức chế phân bào của tế bào sừng, MTX có hoạt tính chống viêm thông qua việc ức chế giải phóng các cytokine tiền viêm.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

Luận án áp dụng phương pháp nghiên cứu y học thực chứng, kết hợp giữa dịch tễ học lâm sàng, miễn dịch học phân tử và thử nghiệm lâm sàng can thiệp:

Nội dung	Mục tiêu 1	Mục tiêu 2	Mục tiêu 3
Thiết kế nghiên cứu	Tiến cứu, mô tả cắt ngang	Tiến cứu, mô tả cắt ngang có đối chứng so sánh	Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng tự so sánh trước - sau
Quy mô mẫu	112 bệnh nhân VNĐDTT	30 bệnh nhân VNĐDTT (NNC) và 30 người khỏe mạnh (NĐC)	30 bệnh nhân VNĐDTT (nhóm can thiệp MTX từ MT2)
Phương pháp chọn mẫu	Chọn mẫu thuận tiện tất cả ca bệnh đủ tiêu chuẩn	Chọn mẫu thuận tiện theo tiêu chuẩn chọn và loại trừ	Theo dõi dọc toàn bộ 30 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu
Công cụ thu thập	Bệnh án nghiên cứu in sẵn, phỏng vấn, khám lâm sàng	Lấy máu tĩnh mạch (3ml), tách huyết thanh, bảo quản -80°C	Thang điểm PASI (PASI-50, 75, 90), xét nghiệm công thức máu, gan, thận

Tiêu chuẩn chẩn đoán, lựa chọn và loại trừ

• Tiêu chuẩn chẩn đoán: Dựa theo hướng dẫn lâm sàng của Gudjonsson và cộng sự (2008). Lâm sàng có tổn thương đỏ da tróc vảy chiếm ≥ 90% diện tích bề mặt cơ thể, phần lớn có tiền sử VNTT chuyển sang. Mô bệnh học áp dụng cho các ca khó (thâm nhiễm lympho và bạch cầu ái toan quanh mạch, giãn mao mạch chân bì, tăng sừng, á sừng, vi áp xe Munro).
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định VNĐDTT, tuổi > 12, đồng ý tham gia nghiên cứu. Đối với nhóm dùng MTX (Mục tiêu 2 và 3), bệnh nhân không có chống chỉ định sử dụng MTX.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân dưới 12 tuổi; các thể vảy nến khác; có chống chỉ định dùng MTX (suy gan, suy thận, bệnh lý cơ quan tạo máu, nghiện rượu, nhiễm trùng cấp hoặc mạn tính, HIV, ung thư, phụ nữ mang thai hoặc cho con bú, tiền sử dị ứng với MTX); bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị 12 tuần.

Quy trình kỹ thuật và can thiệp

• Phác đồ can thiệp MTX: Sử dụng methotrexate dạng viên nén 2,5 mg.
  • Tuần đầu tiên: Dùng liều thử 7,5 mg/tuần (uống 1 lần hoặc chia 3 lần trong 36 giờ). Thực hiện xét nghiệm kiểm tra công thức máu, chức năng gan (AST, ALT), chức năng thận (ure, creatinin) sau 3 ngày.
  • Từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 12: Nếu không có độc tính, điều chỉnh liều theo thể trọng: bệnh nhân < 50 kg dùng liều 10 mg/tuần; bệnh nhân ≥ 50 kg dùng liều 15 mg/tuần.
• Kỹ thuật xét nghiệm cytokine:
  • Sử dụng hệ thống Bio-Plex (Bio-Rad, Mỹ) với nguyên lý hạt huỳnh quang gắn kháng thể đơn dòng đặc hiệu (Luminex xMAP technology), phát hiện đồng thời nhiều cytokine trong cùng một mẫu huyết thanh.
  • Bộ kit Bio-Rad định lượng 7 cytokine: IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, IFN-γ.
  • Bộ kit Sigma (Mỹ) định lượng IL-17 và IL-23.
• Xử lý số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học chuyên ngành, so sánh các biến định lượng bằng kiểm định tham số hoặc phi tham số phù hợp, đánh giá mối tương quan giữa nồng độ cytokine với chỉ số diện tích và độ nặng vảy nến (PASI).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày toàn diện cơ sở lý luận về bệnh vảy nến đỏ da toàn thân và thuốc điều trị methotrexate qua các khía cạnh:

• Đại cương và dịch tễ học: Khái quát tỷ lệ hiện mắc VNĐDTT trên thế giới và tại Việt Nam. Phân tích các yếu tố thúc đẩy bệnh khởi phát như stress, nhiễm khuẩn, bỏng nắng, hiện tượng bùng phát dữ dội (rebound) do ngừng đột ngột thuốc ức chế miễn dịch hoặc do lạm dụng corticoid đường toàn thân và thuốc đông y không rõ nguồn gốc.
• Đặc điểm lâm sàng và thể bệnh: Mô tả hai thể lâm sàng kinh điển:
  • Thể khô (Psoriasis universalis): Da đỏ tróc vảy khô toàn thân, bong vảy lá sau khi ngủ dậy, toàn trạng ít bị ảnh hưởng nặng nề, còn các đảo da lành hoặc dấu hiệu cạo vảy Brocq dương tính, đáp ứng điều trị thuận lợi sau 2 - 3 tuần.
  • Thể phù nề, ẩm ướt: Nền da đỏ tươi, phù nề, căng bóng, rớm dịch, trợt loét tại các nếp gấp kẽ, đau rát dữ dội, thường kèm bội nhiễm tụ cầu khuẩn, triệu chứng toàn thân nặng nề (sốt cao, rét run, rối loạn nước điện giải, hạ protein máu, nguy cơ suy tim cung lượng cao), tiên lượng dè dặt.
• Mô bệnh học và chẩn đoán phân biệt: Phân tích tổn thương mô học (dày sừng, á sừng, mất lớp hạt, tăng gai, thâm nhiễm tế bào viêm quanh mạch máu chân bì). Hướng dẫn chẩn đoán phân biệt với đỏ da toàn thân do dị ứng thuốc, đỏ da toàn thân trong hội chứng Sézary/Mycosis fungoides và đỏ da bong vảy do vi khuẩn.
• Vai trò của mạng lưới cytokine: Tổng quan chi tiết chức năng từng cytokine trong sinh bệnh học vảy nến:

Tên Cytokine	Nguồn gốc tế bào chính	Vai trò sinh học trong bệnh vảy nến
IFN-γ	Th1, NK, tế bào tua	Tăng di chuyển tế bào miễn dịch đến da, ức chế chết theo chương trình của tế bào sừng, kích thích sản sinh IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α.
TNF-α	Th1, Th17, đại thực bào, keratinocyte	Tăng sinh tế bào lympho tại chỗ, kích thích APCs tiết IL-23, tăng biểu hiện phân tử kết dính ICAM-1, thu hút bạch cầu.
IL-2	Th1, tế bào NK	Biệt hóa và tăng sinh tế bào T hiệu ứng, tăng cường hóa ứng động bạch cầu, liên quan đến cơ chế gây ngứa.
IL-4 & IL-13	Th2, tế bào mast, bạch cầu ái toan	Cytokine chủ đạo của Th2, kích hoạt tế bào B chuyển lớp tổng hợp kháng thể IgE, điều hòa miễn dịch dịch thể.
IL-6	Đại thực bào, tế bào nội mô, Th2	Cytokine tiền viêm pha cấp, tham gia kích hoạt dòng tế bào Th17, ức chế tế bào T điều hòa (Treg).
IL-8	Tế bào sừng, đại thực bào	Hóa ứng động và hoạt hóa bạch cầu trung tính, thúc đẩy tăng sinh keratinocyte và tân tạo mạch máu.
IL-10	Th2, tế bào T điều hòa	Kích thích tăng sinh tế bào B, thúc đẩy miễn dịch dịch thể, đóng vai trò điều hòa phản ứng viêm.
IL-17 (IL-17A)	Tế bào Th17	Gây thâm nhiễm tế bào viêm, phối hợp với IL-22 gây viêm thượng bì, trung bì và kích thích hóa ứng động bạch cầu.
IL-23	Tế bào tua, đại thực bào	Duy trì sự sống và hoạt hóa dòng Th17, kích thích sản xuất IL-17 và IL-22 tạo trục bệnh sinh then chốt IL-23/Th17.

• Dược lý lâm sàng của methotrexate: Trình bày cấu trúc hóa học, dược động học (hấp thu tối đa sau 1 - 2 giờ, thời gian bán hủy 6 - 8 giờ, 65 - 80% đào thải nguyên vẹn qua nước tiểu trong 12 giờ đầu), liều dùng, chỉ định, chống chỉ định, các tác dụng không mong muốn (trên hệ huyết học, tiêu hóa, gan, thận) và phác đồ xử trí ngộ độc cấp bằng Leucovorin (acid folinic).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận khoa học, phương thức thực hiện và quản lý chất lượng nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu: Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn 112 bệnh nhân cho Mục tiêu 1, cách ghép cặp tương đồng tuổi và giới tính cho 30 người đối chứng khỏe mạnh và 30 bệnh nhân VNĐDTT cho Mục tiêu 2 và Mục tiêu 3.
• Vật liệu nghiên cứu: Nêu rõ xuất xứ của thuốc Methotrexate viên nén 2,5 mg (Công ty Dược phẩm Trung ương I nhập khẩu), bộ sinh phẩm hóa chất Bio-Plex Pro Human Cytokine 7-plex Assay của hãng Bio-Rad (Mỹ) và bộ kit xét nghiệm IL-17, IL-23 của hãng Sigma (Mỹ).
• Kỹ thuật thu thập và đánh giá:
  • Thang điểm PASI: Đánh giá độ nặng tổn thương da dựa trên 4 vùng cơ thể (đầu mặt cổ 10%, chi trên 20%, thân mình 30%, chi dưới 40%) với 3 tiêu chí (đỏ da, dày sừng, tróc vảy) theo thang điểm từ 0 đến 4.
  • Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị: PASI-50 (giảm ≥ 50% điểm PASI), PASI-75 (giảm ≥ 75% điểm PASI), PASI-90 (giảm ≥ 90% điểm PASI so với trước điều trị).
  • Thu thập và lưu trữ mẫu máu: Máu tĩnh mạch được lấy vào buổi sáng lúc đói, ly tâm tách huyết thanh trong vòng 2 giờ, chia ống cryotube và bảo quản liên tục ở nhiệt độ -80°C tại Bộ môn Miễn dịch - Học viện Quân y cho đến khi chạy máy đồng loạt.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài thông qua hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, bệnh nhân được giải thích đầy đủ quyền lợi, rủi ro và tự nguyện ký biên bản đồng thuận tham gia.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu phát hiện lâm sàng, miễn dịch và hiệu quả điều trị qua 35 bảng số liệu thống kê:

• Đặc điểm lâm sàng và dịch tễ của 112 bệnh nhân VNĐDTT:
  • Phân bố theo tuổi đời, tuổi khởi phát vảy nến, thời gian chuyển từ VNTT sang thể VNĐDTT.
  • Tỷ lệ các yếu tố thúc đẩy: Tiền sử dùng corticoid đường toàn thân, sử dụng thuốc đông y gia truyền, nhiễm trùng, stress tâm lý.
  • Triệu chứng lâm sàng: Tỷ lệ thể khô chiếm ưu thế tuyệt đối so với thể phù nề ẩm ướt; tỷ lệ tổn thương móng (dày móng, ly móng, xuất huyết dưới móng, rỗ móng); các triệu chứng cơ năng (ngứa, đau rát da, cảm giác ớn lạnh); tổn thương dày sừng lòng bàn tay, bàn chân.
• Nồng độ các cytokine huyết thanh trước điều trị:
  • So sánh nồng độ 8 cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ) giữa nhóm bệnh nhân VNĐDTT (30 ca) và nhóm đối chứng người khỏe mạnh (30 ca). Kết quả ghi nhận nồng độ các cytokine Th2 (IL-4, IL-10), Th1 (IFN-γ, TNF-α, IL-2) và Th17 (IL-17, IL-6, IL-8) ở nhóm bệnh đều tăng cao rõ rệt so với người bình thường.
  • Mối liên quan giữa nồng độ từng cytokine với điểm số PASI, thời gian mắc bệnh, tuổi đời và giới tính của bệnh nhân.
• Biến đổi nồng độ cytokine sau 12 tuần điều trị bằng methotrexate:
  • So sánh nồng độ các cytokine của nhóm bệnh trước và sau điều trị: Ghi nhận sự sụt giảm nồng độ của hầu hết các cytokine tiền viêm và cytokine miễn dịch sau liệu trình MTX.
  • So sánh nồng độ cytokine của bệnh nhân sau điều trị với nhóm đối chứng người khỏe mạnh để đánh giá mức độ phục hồi miễn dịch.
• Kết quả điều trị và tính an toàn của methotrexate:
  • Sự cải thiện điểm số PASI qua các mốc thời gian: Sau 1 tháng, sau 2 tháng và sau 3 tháng điều trị.
  • Tỷ lệ bệnh nhân đạt đáp ứng PASI-50, PASI-75 và PASI-90 tại tuần thứ 12.
  • Đánh giá các tác dụng không mong muốn: Tác dụng phụ lâm sàng (buồn nôn, mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, rụng tóc, ngứa) và biến đổi cận lâm sàng (tăng men gan AST/ALT, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thay đổi chức năng thận ure/creatinin).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, biện giải và đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với các công trình y văn trong và ngoài nước:

• Biện giải về lâm sàng và yếu tố liên quan: Phân tích cơ chế bệnh sinh dẫn đến sự bùng phát VNĐDTT từ VNTT do lạm dụng corticoid đường tiêm/uống và thuốc đông y chứa hoạt chất ức chế miễn dịch không kiểm soát. Biện giải về tỷ lệ tổn thương móng cao và sự chiếm ưu thế của thể khô trong điều kiện khí hậu và thể tạng bệnh nhân Việt Nam.
• Biện giải về vai trò và sự biến đổi mạng lưới cytokine:
  • Phân tích hiện tượng tăng đồng thời cả cytokine Th1, Th2 và Th17, nhưng nhấn mạnh sự vượt trội của đáp ứng Th2 (IL-4, IL-10) giải thích cho tình trạng suy giảm đề kháng bề mặt, tăng nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn và tăng nồng độ IgE huyết thanh.
  • Đối chiếu kết quả nồng độ cytokine trước điều trị với nghiên cứu của Zhang P và cộng sự (2014), Deeva và cộng sự (2010), Li và cộng sự (2005).
  • Phân tích cơ chế tác động của methotrexate: MTX không chỉ ức chế phân bào của tế bào biểu bì sừng mà còn điều hòa giảm biểu hiện của các cytokine Th1, Th2, Th17, giúp tái lập cân bằng nội môi miễn dịch.
• Đánh giá hiệu quả lâm sàng và độ an toàn của MTX:
  • So sánh tỷ lệ đáp ứng PASI với các nghiên cứu của Haustein và Rytter (2000), Collins và Rogers (1992), Khaled và cộng sự (2012).
  • Bàn luận về tính tương thích của phác đồ MTX liều 10 - 15 mg/tuần: Đạt hiệu quả kiểm soát tổn thương da tốt, tỷ lệ đáp ứng PASI-75 cao sau 12 tuần trong khi các biến cố bất lợi về gan, thận và tủy xương ở mức độ nhẹ, kiểm soát được và có thể hồi phục.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

• Luận án cung cấp các số liệu định lượng về nồng độ của 8 cytokine huyết thanh (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ) trên bệnh nhân VNĐDTT tại Việt Nam bằng kỹ thuật multiplex Bio-Plex.
• Chứng minh trên thực nghiệm lâm sàng rằng bệnh sinh của VNĐDTT có sự tham gia đồng thời của nhiều trục miễn dịch, trong đó đáp ứng Th2 (đại diện là IL-4, IL-10) đóng vai trò then chốt cùng với sự tham gia của các cytokine tiền viêm Th1 và Th17.
• Là công trình đầu tiên tại Việt Nam đánh giá sự thay đổi động học của 8 cytokine trước và sau điều trị bằng methotrexate, chứng minh MTX có tác dụng ức chế và điều hòa mạng lưới cytokine huyết thanh song hành với sự cải thiện triệu chứng lâm sàng.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

• Cung cấp bức tranh toàn diện về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân VNĐDTT điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, cảnh báo nguy cơ chuyển thể nặng do lạm dụng corticoid và thuốc đông y.
• Khẳng định tính hiệu quả, độ an toàn và tính khả thi của phác đồ điều trị methotrexate đường uống (liều thử 7,5 mg/tuần, duy trì 10 - 15 mg/tuần trong 12 tuần) đối với bệnh nhân VNĐDTT. Phác đồ này phù hợp với điều kiện kinh tế và hệ thống y tế thực tế tại Việt Nam.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Tăng cường truyền thông giáo dục sức khỏe cho người bệnh vảy nến về sự nguy hiểm của việc tự ý sử dụng thuốc corticoid đường toàn thân và thuốc đông y không rõ nguồn gốc.
• Đưa xét nghiệm định lượng cytokine vào hỗ trợ đánh giá mức độ hoạt động miễn dịch trong các thể vảy nến nặng khi có điều kiện.
• Khuyến cáo áp dụng phác đồ methotrexate theo dõi chặt chẽ lâm sàng và xét nghiệm chức năng gan, thận, công thức máu định kỳ để điều trị thể vảy nến đỏ da toàn thân ổn định.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

• Quy mô mẫu nghiên cứu đánh giá cytokine và can thiệp điều trị còn ở mức 30 bệnh nhân do VNĐDTT là thể bệnh hiếm gặp và tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ của phác đồ MTX chặt chẽ.
• Thời gian theo dõi dọc can thiệp dừng lại ở mốc 12 tuần (3 tháng), chưa đánh giá được tỷ lệ tái phát và hiệu quả duy trì sau khi ngừng thuốc hoặc giảm liều MTX kéo dài.
• Luận án chỉ định lượng cytokine trong huyết thanh ngoại vi, chưa tiến hành định lượng đồng thời nồng độ cytokine và nhuộm hóa mô miễn dịch trực tiếp trên mảnh sinh thiết mô da tổn thương.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để theo dõi hiệu quả dài hạn và tỷ lệ duy trì lui bệnh sau 6 tháng đến 1 năm.
• Nghiên cứu kết hợp định lượng cytokine trong mô da và dịch kẽ tổn thương để so sánh tương quan với nồng độ huyết thanh.
• Khảo sát mở rộng thêm các cytokine mới thuộc trục IL-23/IL-17 (như IL-22, IL-23, IL-36) và đánh giá so sánh hiệu quả điều hòa miễn dịch giữa methotrexate với các thuốc sinh học kháng IL-17, kháng IL-23.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo trong lĩnh vực Da liễu và Miễn dịch học lâm sàng:

• Đối với bác sĩ chuyên khoa Da liễu và học viên sau đại học: Cung cấp tài liệu tra cứu về phác đồ sử dụng methotrexate, cách theo dõi độc tính, các bước xử trí tác dụng phụ và thang điểm PASI ứng dụng trên thể đỏ da toàn thân.
• Đối với các nhà nghiên cứu Miễn dịch học: Cung cấp số liệu tham chiếu về nồng độ các cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ) ở người Việt Nam khỏe mạnh và bệnh nhân mắc bệnh viêm da mạn tính.
• Đối với các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Là cơ sở dữ liệu thực tiễn để tăng cường quản lý việc kê đơn corticoid và cảnh báo hiểm họa của các sản phẩm thuốc không rõ nguồn gốc lưu hành tự do.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh vảy nến đỏ da toàn thân được luận án áp dụng là gì? Luận án áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán theo hướng dẫn của Gudjonsson và cs (2008). Bệnh nhân được chẩn đoán xác định VNĐDTT khi có tổn thương dát đỏ viêm kèm bong vảy bao phủ từ 90% diện tích bề mặt cơ thể trở lên (một số tác giả tính từ 75%), thường có tiền sử mắc bệnh vảy nến thông thường trước đó chuyển thành. Đối với các ca khó, chẩn đoán dựa trên kết quả mô bệnh học với hình ảnh thâm nhiễm lympho quanh mạch, giãn mao mạch chân bì, tăng sừng, á sừng và vi áp xe Munro.

2. Phác đồ sử dụng methotrexate điều trị cho bệnh nhân trong nghiên cứu được tiến hành cụ thể như thế nào? Nghiên cứu sử dụng thuốc methotrexate viên nén 2,5 mg với quy trình can thiệp 12 tuần:

• Tuần 1: Dùng liều thử 7,5 mg/tuần. Sau 3 ngày, tiến hành xét nghiệm kiểm tra công thức máu, men gan (AST, ALT) và chức năng thận (ure, creatinin).
• Tuần 2 đến tuần 12: Nếu không phát hiện độc tính bất thường, điều chỉnh liều theo cân nặng: bệnh nhân dưới 50 kg dùng liều 10 mg/tuần; bệnh nhân từ 50 kg trở lên dùng liều 15 mg/tuần, uống vào một ngày cố định trong tuần hoặc chia liều trong 36 giờ.

3. Tại sao nghiên cứu lại tập trung vào các cytokine của dòng tế bào Th2 thay vì chỉ nghiên cứu Th1/Th17 như trong vảy nến thông thường? Trong khi vảy nến thông thường chủ yếu do trục miễn dịch Th1/Th17 chi phối, các bằng chứng khoa học gần đây chỉ ra rằng trong thể VNĐDTT có sự dịch chuyển miễn dịch rõ rệt sang kiểu hình Th2. Nồng độ các cytokine Th2 (đặc biệt là IL-4 và IL-10) tăng cao hơn hẳn so với người khỏe mạnh và bệnh nhân VNTT, tỷ lệ IFN-γ/IL-4 đảo ngược dưới 1,0, dẫn đến tăng tổng hợp IgE và làm suy yếu hàng rào bảo vệ chống vi khuẩn của da.

4. Kỹ thuật xét nghiệm nào được tác giả sử dụng để định lượng đồng thời 8 cytokine trong huyết thanh? Tác giả sử dụng hệ thống Bio-Plex (Bio-Rad, Mỹ) dựa trên công nghệ hạt huỳnh quang gắn kháng thể đơn dòng (Luminex xMAP technology). Kỹ thuật này cho phép phát hiện và định lượng đồng thời 7 cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, IFN-γ) trong cùng một thể tích mẫu huyết thanh nhỏ bằng bộ sinh phẩm Bio-Plex Pro Human Cytokine 7-plex Assay, kết hợp với bộ kit xét nghiệm IL-17 và IL-23 của hãng Sigma.

5. Các tác dụng không mong muốn chính của methotrexate được luận án ghi nhận và theo dõi là gì? Nghiên cứu theo dõi chặt chẽ cả triệu chứng lâm sàng và các chỉ số cận lâm sàng:

• Lâm sàng: Buồn nôn, mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, rụng tóc, ngứa và đau đầu.
• Cận lâm sàng: Độc tính trên hệ tạo máu (giảm số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu), độc tính trên gan (tăng men gan SGOT/AST, SGPT/ALT) và thay đổi chức năng bài tiết của thận (tăng ure, creatinin huyết thanh).

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Phạm Thị Nga là công trình nghiên cứu chuyên sâu, giải quyết trọn vẹn ba mục tiêu về đặc điểm lâm sàng, sự biến đổi nồng độ 8 cytokine huyết thanh và hiệu quả điều trị của methotrexate trên bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu đã làm sáng tỏ vai trò quan trọng của mạng lưới cytokine trong cơ chế bệnh sinh của thể bệnh nặng này, khẳng định sự tham gia nổi bật của đáp ứng miễn dịch Th2 bên cạnh trục Th1 và Th17. Đồng thời, công trình chứng minh tính hiệu quả và độ an toàn của phác đồ điều trị methotrexate đường uống trong 12 tuần, cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc cho việc chuẩn hóa phác đồ điều trị vảy nến đỏ da toàn thân tại các cơ sở chuyên khoa da liễu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Vảy nến đỏ da toàn thân (VNĐDTT) là một trong những thể nặng của bệnh vảy nến, chiếm khoảng 1-2,25% ở bệnh nhân vảy nến [1]. Lâm sàng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân đặc trưng là đa số có bệnh vảy nến thông thường trước đó và bệnh tiến triển nặng với ban đỏ có vảy khắp cơ thể bao gồm mặt, bàn tay, bàn chân, móng, thân mình và các chi, được chẩn đoán khi tổn thương chiếm trên 90% diện tích bề mặt của cơ thể, kèm theo các rối loạn về sinh hóa, nước, điện giải và thương tổn các cơ quan bộ phận, làm ảnh hưởng đến chức năng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [2], [3], [4]. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh vảy nến đỏ da toàn thân có xu hướng tăng do lạm dụng corticioid khi điều trị bệnh vảy nến, theo Đặng Văn Em và cộng sự gặp 6,8% [5]. Sinh bệnh học bệnh VNĐDTT vẫn chưa được hiểu đầy đủ so với bệnh vảy nến thông thường (VNTT).

Cơ chế bênh sinh bệnh VNTT được biết bắt nguồn từ sự tương tác bất thường giữa các tế bào lympho T, tế bào đuôi gai, tế bào sừng, bạch cầu trung tính và các cytokine tiền viêm, dẫn đến kích hoạt trục miễn dịch Th17/Th1 [6]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò của Th2 trong bệnh VNĐDTT với ba khám phá: (1) tỷ lệ Th1/Th2 thấp hơn so với VNTT; (2) nồng độ IL-4 và IL-10 cao hơn VNTT và người khỏe, (3) tỷ lệ IFN-γ/IL4 giảm dưới 1 [7] và tập hợp con tế bào T chiếm ưu thế sau Th2 trong các tổn thương VNĐDTT [8]. Như vậy, Th2 chiếm ưu thế trong VNĐDTT và các cytokine của Th2 (IL-4, IL-6, IL-10, IL-13) trong bệnh VNĐDTT tăng hơn các cytokine khác [8],[9],[10]. Điều trị bệnh VNĐDTT đã được Hội đồng y tế bệnh vảy nến Hoa Kỳ công bố các hướng dẫn đồng thuận điều trị và quản lý bệnh VNĐDTT.

Họ ủng hộ sử dụng cyclosporine hoặc infliximab như một liệu pháp đầu tay trong khi bệnh VNĐDTT cấp tính và không ổn định còn những trường hợp ổn định hơn thì methotrexate và acitretine là thuốc được ưu tiên [1]. Với một chiến lược điều trị bao gồm giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì, cùng với một chiến lược 2 dùng thuốc đơn độc-kết hợp luân chuyển và kế tiếp đã giúp cho người bệnh cải thiện được chất lượng cuộc sống ngày một tốt hơn [5]. Thực tế lâm sàng thì MTX rất hiệu quả, an toàn nếu sử dụng đúng phương pháp, đúng liều. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về bệnh VNĐDTT, về các cytokine trước điều trị nhưng chưa có nghiên cứu nào về cytokine sau điều trị.

Tại Việt Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu về mối liên quan của các cytokine (IL-2, IL- 4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF- γ) trong bệnh VNĐDTT trước điều trị và sau điều trị bẳng methotrexate. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu thay đổi một số cytokine và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng methotrexate” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương. Xác định một số nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF- γ huyết thanh của bệnh vảy nến đỏ da toàn thân trước và sau điều trị bằng methotrexate.

Đánh giá kết quả điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng methotrexate. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng về bệnh vảy nến đỏ da toàn thân 1. Tình hình bệnh vảy nến đỏ da toàn thân Bệnh vảy nến là bệnh viêm da mạn tính ảnh hưởng đến khoảng 2-3% dân số thế giới [11].