ĐẶT VẤN ĐỀ Vảy nến đỏ da toàn thân (VNĐDTT) là một trong những thể nặng của bệnh vảy nến, chiếm khoảng 1-2,25% ở bệnh nhân vảy nến [1]. Lâm sàng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân đặc trưng là đa số có bệnh vảy nến thông thường trước đó và bệnh tiến triển nặng với ban đỏ có vảy khắp cơ thể bao gồm mặt, bàn tay, bàn chân, móng, thân mình và các chi, được chẩn đoán khi tổn thương chiếm trên 90% diện tích bề mặt của cơ thể, kèm theo các rối loạn về sinh hóa, nước, điện giải và thương tổn các cơ quan bộ phận, làm ảnh hưởng đến chức năng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [2], [3], [4]. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh vảy nến đỏ da toàn thân có xu hướng tăng do lạm dụng corticioid khi điều trị bệnh vảy nến, theo Đặng Văn Em và cộng sự gặp 6,8% [5]. Sinh bệnh học bệnh VNĐDTT vẫn chưa được hiểu đầy đủ so với bệnh vảy nến thông thường (VNTT).
Cơ chế bênh sinh bệnh VNTT được biết bắt nguồn từ sự tương tác bất thường giữa các tế bào lympho T, tế bào đuôi gai, tế bào sừng, bạch cầu trung tính và các cytokine tiền viêm, dẫn đến kích hoạt trục miễn dịch Th17/Th1 [6]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò của Th2 trong bệnh VNĐDTT với ba khám phá: (1) tỷ lệ Th1/Th2 thấp hơn so với VNTT; (2) nồng độ IL-4 và IL-10 cao hơn VNTT và người khỏe, (3) tỷ lệ IFN-γ/IL4 giảm dưới 1 [7] và tập hợp con tế bào T chiếm ưu thế sau Th2 trong các tổn thương VNĐDTT [8]. Như vậy, Th2 chiếm ưu thế trong VNĐDTT và các cytokine của Th2 (IL-4, IL-6, IL-10, IL-13) trong bệnh VNĐDTT tăng hơn các cytokine khác [8],[9],[10]. Điều trị bệnh VNĐDTT đã được Hội đồng y tế bệnh vảy nến Hoa Kỳ công bố các hướng dẫn đồng thuận điều trị và quản lý bệnh VNĐDTT.
Họ ủng hộ sử dụng cyclosporine hoặc infliximab như một liệu pháp đầu tay trong khi bệnh VNĐDTT cấp tính và không ổn định còn những trường hợp ổn định hơn thì methotrexate và acitretine là thuốc được ưu tiên [1]. Với một chiến lược điều trị bao gồm giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì, cùng với một chiến lược 2 dùng thuốc đơn độc-kết hợp luân chuyển và kế tiếp đã giúp cho người bệnh cải thiện được chất lượng cuộc sống ngày một tốt hơn [5]. Thực tế lâm sàng thì MTX rất hiệu quả, an toàn nếu sử dụng đúng phương pháp, đúng liều. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về bệnh VNĐDTT, về các cytokine trước điều trị nhưng chưa có nghiên cứu nào về cytokine sau điều trị.
Tại Việt Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu về mối liên quan của các cytokine (IL-2, IL- 4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF- γ) trong bệnh VNĐDTT trước điều trị và sau điều trị bẳng methotrexate. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu thay đổi một số cytokine và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng methotrexate” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương. Xác định một số nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF- γ huyết thanh của bệnh vảy nến đỏ da toàn thân trước và sau điều trị bằng methotrexate.
Đánh giá kết quả điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng methotrexate. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng về bệnh vảy nến đỏ da toàn thân 1. Tình hình bệnh vảy nến đỏ da toàn thân Bệnh vảy nến là bệnh viêm da mạn tính ảnh hưởng đến khoảng 2-3% dân số thế giới [11].
Bệnh vảy nến đỏ da toàn thân là một thể nặng của bệnh vảy nến. Vảy nến đỏ da toàn thân được chẩn đoán xác định ở những bệnh nhân vảy nến có tổn thương da trên 90% (có tác giả 75%) diện tích cơ thể [1]. Tại Việt Nam, hiện nay có rất ít nghiên cứu về bệnh VNĐDTT 1.Tỷ lệ mắc bệnh Theo Rasnik và cộng sự [1], vảy nến đỏ da toàn thân chiếm 1-2,25% tổng số bệnh nhân vảy nến. Tỷ lệ hàng năm thay đổi theo từng quốc gia.
Theo Goeckerman bệnh vảy nến đỏ da toàn thân chiếm 1% {trích dẫn theo [5]} Theo Huriez chiếm 6,3% tổng số bệnh vảy nến{trích dẫn theo [12]}. Theo Đăng Văn Em và công sự gặp 6,8% tổng số bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú [5] 1.Tuổi và giới mắc bệnh Bệnh vảy nến đỏ da toàn thân được quan sát ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu là nam giới. Theo Hawilo và công sự -2011, với 60 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân thì có 46 nam (76,7%), nữ 14 (23,3%), tuổi trung bình 53,7 [13], theo Boy và cộng sự cho thấy tỷ lệ nam nữ là 3/1 [14]. Theo Viguier và cộng sự-2012, trong 28 bệnh nhân bệnh vảy nến đỏ da toàn thân có 20 nam, 8 nữ trong đó bệnh nhân da trắng có 13, Bắc phi có 6, châu Á có 4, da đen có 2.
Tuổi trung bình bị vảy nến là 23, tuổi trung bình bị vảy nến đỏ da toàn thân là 40 [2].Tiền sử gia đình Tiền sử gia đình gặp trong bệnh vảy nến có khác nhau ở các nghiên của các tác giả chiếm từ 15-45% [1], [15]. Theo Viguier và cộng sự, tiền sử gia đình có người bị bệnh vảy nến có 9 trường, hợp chiếm 32% [2] Theo Boyd và cộng sự -1989, tiền sử gia đình chiếm 50% [14], theo Nguyễn Hữu Sáu, tiền sử gia đình chiếm 15% [16]. Bệnh kết hợp Các bệnh phối hợp trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân cũng giống như bệnh vảy nến thể thông thường, thường kèm theo các bệnh lupus ban đỏ hệ thống, pemphigus, bạch biến. Ngoài ra, đặc biệt bệnh vảy nến đỏ da toàn thân thường kèm theo các bệnh tăng huyết áp, xơ gan, đái tháo đường và có rối loạn chuyển hóa.
Hội chứng chuyển hóa là tập hợp một số yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, bệnh tim mạch. Theo Bhakrao và cộng sự, tỷ lệ bị bệnh suy nhược thần kinh trong những bệnh nhân vảy nến cao hơn người bình thường, thực tế phần lớn bệnh nhân vảy nến thuộc type thần kinh dễ bị kích thích, dễ cáu gắt và hay lo lắng [17]. Theo Stinco và cộng sự-2015, bệnh mày đay gặp 12%, bệnh viêm mũi dị ứng, hen phế quản gặp 14% trong tổng số bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân [18]. Bệnh vảy nến kết hợp với cao huyết áp có thể được giải thích bởi những yếu tố do dùng thuốc, ngoài ra tác động của lối sống cũng có thể được coi như liên quan đến tính chất mạn tính của bệnh.
Những yếu tố nguy cơ chính của hội chứng chuyển hóa là béo phì, kháng insulin, tăng đường huyết lúc đói, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp. Trong đó nhiều nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới đều cho thấy rằng rối loạn lipid ở bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân nói riêng và vảy nến nói chung chiếm tỷ lệ rất cao. Rối loạn lipid là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid máu hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotein trọng lượng phân tử cao, tăng nồng độ lipoprotein trọng lượng phân tử thấp làm tăng quá trình xơ vữa động mạch. Việc 5 rối loạn lipid máu phổ biến ở các bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân cũng làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, đặc biệt là xơ vữa động mạch.
Nghiên cứu của Viguier và cộng sự, có một bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân bị chết đột ngột nguyên nhân nghĩ nhiều đến là nhồi máu cơ tim [15]. Sinh bệnh học bệnh vảy nến đỏ da toàn thân 1. Yếu tố khởi động bệnh vảy nến đỏ da toàn thân Bệnh vảy nến thể thông thường đã có những thông tin về sinh bệnh học khá phong phú và đầy đủ còn sinh bệnh học bệnh vảy nến đỏ da toàn thân đến nay còn rất ít thông tin được công bố. Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng với các bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân có nhiều yếu tố kích hoạt làm phát bệnh:nhiễm khuẩn, ánh nắng, chấn thương tâm lý, nghiện rượu, bệnh hệ thống, tiếp xúc với thuốc, tiếp xúc với hóa học, đặc biệt tiền sử sử dụng cortioid đường toàn thân có thể kích hoạt nhanh chóng vảy nến thông thường thành vảy nến đỏ da toàn thân [19], [20], [21].
Các nguyên nhân kích hoạt vảy nến đỏ da toàn thân đôi khi rất khó để phân biệt kích hoạt từ các bệnh kèm theo sau vảy nến đỏ da toàn thân hay nguyên phát ban đầu. Theo Nguyễn Hữu Sáu, số lượng bệnh nhân sau dùng corticoid đường toàn thân dẫn đến vảy nến đỏ da toàn thân là 13,2%, sau dùng thuốc nam là 48,5% [16]. Một nguyên nhân quan trọng nữa là hiện tượng bật bóng sau khi dừng đột ngột thuốc ức chế miễn dịch hoặc thuốc sinh học, trong đó việc sử dụng corticoid là một trong những yếu tố thúc đẩy vảy nến thành vảy nến đỏ da toàn thân và gây nên hiện tượng nhiễm trùng nặng [22]. Các yếu tố kích hoạt bệnh vảy nến đỏ da toàn thân, được Rasnik và cộng sự-2016 xác định gồm: -Yếu tố kích hoạt môi trường được ghi nhận cháy nắng, chấn thương da, căng thẳng cảm xúc, nghiện rượu và nhiễm trùng.
-Yếu tố kích hoạt là các hóa chất: chất sử dụng chụp cắt lớp vi tính, hắc ín bôi ngoài, thuốc lá, sử dụng Bupropion. 6 -Yếu tố kích hoạt do bệnh toàn thân kết hợp: HIV, bệnh bạch cầu, u lympho tế bào T, bệnh goutte, bệnh tiền ung thư. -Yếu tố kích hoạt là thuốc: thuốc chống sốt rét, trimethoprim/sulfamethoxazole, lạm dụng cortiocoid đường toàn thân. Vai trò của miễn dịch trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân Sinh bệnh học bệnh đỏ da toàn thân vảy nến cho đến nay chưa được làm sáng tỏ.
Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy bệnh có liên quan tới chủ yếu là T helper 2 (Th2). Mặc dù lớp I của kháng nguyên HLA-CW6, HLA-B57, HLA- B13, và HLA-B17 có liên quan đến đột biến bệnh vảy nến thông thường và đột biến IL36RN đã được chứng minh gắn liền với bệnh vẩy nến mụn mủ nhưng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân rất ít được biết đến liên quan đến yếu tố di truyền. Li và cộng sự-2005, nghiên cứu trên 16 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân cho thấy sự gia tăng Immunoglobulin E trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến so với nhóm chứng với p<0,001 [36]. Sự chênh lệch này được được giải thích do sự mất cân bằng Th1/Th2.
IgE là một kháng thể do tế bào lympho B tiết ra sau tác động của Th2, cụ thể tế bào tương tác với những tế bào B và tiết IL-4 kết hợp với thụ thể bề mặt của tế bàolympho B.